PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA DAN PARIWISATA

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA DAN PARIWISATA Jl. Teuku Umar Kajen Telp.( 0285) Kode Pos Website : dinporapar@gmail.com Kajen, November 2017 Kepada Nomor : 005 /880/2017 Yth. 1. Kepala Dindikbud Kab. Pekalongan Lampiran : - 2. Kepala Kemenag Kab. Pekalongan Perihal : Lomba Lari Kajen K 5 3. Kepala Dinparbudpora Kota Pekalongan Tahun Kepala Disdikpora Kab. Batang 5. Kepala Dindikpora Kab. Pemalang 6. Kepala Dinporabudpar Kota. Tegal 7. Kepala Dinporabudpar Kab. Tegal 8. Kepala Dindikpora Kab. Brebes Minat :... Di Tempat Dengan ini kami sampaikan bahwa dalam rangka mengolahragakan masyarakat dan memasyaraktkan olahraga, Dinas Kepemudaan dan Olahraga dan Pariwisata akan menyelenggarakan kegiatan Lomba Lari Kajen K 5 Tahun 2017 yang akan dilaksanakan, pada : Hari, tanggal : Minggu, 26 Nopember 2017 Pukul Route : WIB. : Start Finish di Alun-Alun Kajen : 1. Umum meliputi Eks Karesidenan Pekalongan 2. Pelajar SMP dan Pelajar SMA/SMK Khusus Kab. Pekalongan Pendaftaran : Waktu : Sampai dengan tanggal 24 Nopember 2017 Tempat : Dinas Kepemudaan dan Olahraga dan Pariwisata Kab. Pekalongan Jl. Teuku Umar Kajen. Biaya : 1. Umum sebesar Rp ,- 2. Pelajar sebesar Rp ,- Penukaran Kaos dan Nomor peserta tanggal Nopember 2017 di Dinporapar Kab. Pekalongan Ketentuan : 1. lomba harus berbadan sehat dan dalam kondisi bugar 2. Suatu kejadian yang timbul pada saat berlangsungnya lomba akibat dari kondisi peserta yang tidak sehat dan bugar bukan menjadi tanggung jawab panitia penyelenggara.

2 -2-3. Mengisi Formulir Pendaftaran dengan melampirkan foto kopi KTP atau kartu pelajar Fasilitas : Kaos lari + nomor dada bagi pendaftar pertama + asuransi Kesehatan Sehubungan hal tersebut diminta partisipasi Saudara untuk menyebarluaskan informasi dan mengirimkan atletnya guna mengikuti kegiatan dimaksud. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Dinas Kepemudaan dan Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Pekalongan ( Contact Person : Sdr. Vateh Al Amein, S.Si. Telp. : (0285) , HP : ) dan dapat dilihat di website : Demikian atas partisipasi dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Tembusan : 1. Bupati Pekalongan; 2. Sekretaris Daerah Kab. Pekalongan;

3 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA DAN PARIWISATA Jl. Teuku Umar Kajen Telp.( 0285) Kode Pos Website : dinporapar@gmail.com Kajen, 1 November 2017 Kepada Nomor : 005 /880/2017 Yth. 1. Kepala Dindikbud Kab. Pekalongan Lampiran : - 2. Kepala Kemenag Kab. Pekalongan Perihal : Lomba Lari Kajen K 5 3. Kepala Dinparbudpora Kota Pekalongan Tahun Kepala Disdikpora Kab. Batang 5. Kepala Dindikpora Kab. Pemalang 6. Kepala Dinporabudpar Kota. Tegal 7. Kepala Dinporabudpar Kab. Tegal 8. Kepala Dindikpora Kab. Brebes Minat :... Di Tempat Dengan ini kami sampaikan bahwa dalam rangka mengolahragakan masyarakat dan memasyaraktkan olahraga, Dinas Kepemudaan dan Olahraga dan Pariwisata akan menyelenggarakan kegiatan Lomba Lari Kajen K 5 Tahun 2017 yang akan dilaksanakan, pada : Hari, tanggal : Minggu, 26 Nopember 2017 Pukul Route : WIB. : Start Finish di Alun-Alun Kajen : 1. Umum meliputi Eks Karesidenan Pekalongan 2. Pelajar SMP dan SMA/SMK Khusus Kab. Pekalongan Pendaftaran : Waktu : Sampai dengan tanggal 24 Nopember 2017 Tempat : Dinas Kepemudaan dan Olahraga dan Pariwisata Kab. Pekalongan Jl. Teuku Umar Kajen. Biaya Asuransi : 1. Umum sebesar Rp ,- 2. Pelajar sebesar Rp ,- Penukaran Kaos dan Nomor peserta tanggal Nopember 2017 di Dinporapar Kab. Pekalongan Ketentuan : 1. lomba harus berbadan sehat dan dalam kondisi bugar 2. Suatu kejadian yang timbul pada saat berlangsungnya lomba akibat dari kondisi peserta yang tidak sehat dan bugar bukan menjadi tanggung jawab panitia penyelenggara.

4 -2-3. Mengisi Formulir Pendaftaran dengan melampirkan foto kopi KTP atau kartu pelajar Fasilitas : Kaos lari + nomor dada bagi pendaftar pertama + asuransi Kesehatan Sehubungan hal tersebut diminta partisipasi Saudara untuk menyebarluaskan informasi dan mengirimkan atletnya guna mengikuti kegiatan dimaksud. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Dinas Kepemudaan dan Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Pekalongan ( Contact Person : Sdr. Vateh Al Amein, S.Si. Telp. : (0285) , HP : ) dan dapat dilihat di website : Demikian atas partisipasi dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Tembusan : 1. Bupati Pekalongan; 2. Sekretaris Daerah Kab. Pekalongan;

5 FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Telpon : Alamat / Sekolah : Golongan Darah : Dengan ini menyatakan bahwa saya berbadan sehat dan dalam kondisi bugar untuk mengikuti Lomba Lari Kajen 5 K Tahun 2017 yang akan dilaksanakan tanggal 26 Nopember 2017 di Kajen. Suatu kejadian yang timbul pada saat berlangsungnya lomba akibat dari kondisi peserta yang tidak sehat dan bugar bukan menjadi tanggung jawab panitia penyelenggara. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Telpon : Alamat / Sekolah : Golongan Darah : Dengan ini menyatakan bahwa saya berbadan sehat dan dalam kondisi bugar untuk mengikuti Lomba Lari Kajen 5 K Tahun 2017 yang akan dilaksanakan tanggal 6 Nopember 2017 di Kajen. Suatu kejadian yang timbul pada saat berlangsungnya lomba akibat dari kondisi peserta yang tidak sehat dan bugar bukan menjadi tanggung jawab panitia penyelenggara. Kajen, Kajen,

6 STAR / FINISH RUTE LOMBA LARI KAJEN 5 K TAHUN 2017 SMA PGRI DINPORPAR ALUN ALUN KAJEN POM BENSIN KETERANGAN = MERUPAKAN AREA YANG MEMBUTUHKAN PENGAMANAN = Jalur Lari