PENGARUH UJI PROVOKASI TERHADAP ONSET NYERI DAN JARAK BERJALAN PADA KASUS LUMBAL SPINAL STENOSIS DEGENERATIF

Transkripsi

1 PENGARUH UJI PROVOKASI TERHADAP ONSET NYERI DAN JARAK BERJALAN PADA KASUS LUMBAL SPINAL STENOSIS DEGENERATIF (STUDI DI RS ORTHOPAEDI PROF DR R SOEHARSO SURAKARTA) TESIS Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai Derajat Magister Program Studi Kedokteran Keluarga Disusun oleh : Abdul Basith Al Lathif S Pembimbing : dr. Pamudji Utomo, Sp.OT (K) Prof. Dr. dr. Muchsin Doewes, AIFO PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2014

2 KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya ilmiah akhir dengan judul : PENGARUH UJI PROVOKASI TERHADAP ONSET NYERI DAN JARAK BERJALAN PADA KASUS LUMBAL SPINAL STENOSIS DEGENERATIF Karya ilmiah akhir ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Biomedik Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta. Karya ilmiah ini tidak akan terselesaikan tanpa dukungan dari berbagai pihak, dan penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Dr. dr. Hari Wujoso Sp.F MM. sebagai KPS Magister Kedokteran Keluarga dan Penguji, yang telah meluangkan waktu, memberikan kesempatan dan saran serta arahan selama penyusunan karya akhir ini. 2. dr. Ismail Mariyanto Sp.OT (K) sebagai KPS IPDS Orthopaedi dan Traumatologi FK UNS yang telah meluangkan waktu, memberikan kesempatan dan saran serta arahan selama penyusunan karya akhir ini. 3. dr. Pamudji Utomo Sp.OT (K) sebagai pembimbing I, yang telah meluangkan waktu, memberikan saran, pengarahan dan perbaikan selama penyusunan karya akhir ini. ii

3 4. Prof. Dr. dr. Muchsin Doewes AIFO sebagai pembimbing II, yang telah meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan selama penyusunan karya akhir ini. 5. Prof Dr. dr. Harsono Salimo Sp.A (K) sebagai Penguji, yang telah meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan selama penyusunan karya akhir ini. 6. Seluruh staf konsultan Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta / RSO Prof Dr. R. Soeharso Surakarta. 7. Seluruh keluarga di rumah yang selalu setia menanti. 8. Seluruh teman sejawat Residen Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. 9. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung. Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-nya kepada kita semua. Kami berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi semua pihak demi kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, khususnya di bidang Orthopaedi dan Traumatologi. Amin. Terima kasih. Surakarta, 11 Desember 2014 Penulis iii

4 iv

5 v

6 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL...i KATA PENGANTAR...ii LEMBAR PENGESAHAN.iv DAFTAR ISI vi DAFTAR GAMBAR..viii DAFTAR TABEL...ix DAFTAR SINGKATAN...x ABSTRAK....xi BAB I PENDAHULUAN.. 1 A. Latar Belakang Masalah. 1 B. Perumusan Masalah C. Tujuan Penelitian D. Manfaat Penelitian.. 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...7 A. Kajian Teori 7 A.1 Tinjauan Historis Lumbal Spinal Stenosis A.2 Anatomi Klinis Dan Biomekanika Vertebra Lumbalis A.3 Klasifikasi Lumbal Spinal Stenosis...12 A.4 Patofisiologi Lumbal Spinal Stenosis A.5 Gejala Klinis Lumbal Spinal Stenosis...21 A.6 Pemeriksaan Fisik...22 A.7 Uji Provokasi Pada Lumbal Spinal Stenosis. 23 A.8 Pemeriksaan Penunjang.27 A.9 Diagnosis Diferensial 31 B. Kerangka Teori.32 C. Hipotesis...34 BAB III METODE PENELITIAN 35 vi

7 A. Jenis Penelitian. 35 B. Lokasi Penelitian..35 C. Subyek Penelitian D. Besar Subyek E. Identifikasi Variabel. 36 F. Definisi Operasional Variabel...37 G. Alat Dan Bahan Penelitian...37 H. Langkah-Langkah Penelitian I. Analisis Data J. Kerangka Penelitian...40 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN.41 A. Hasil B. Pembahasan BAB V KESIMPULAN DAN SARAN..46 A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA vii

8 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Tiga bentuk foramen vertebrale Gambar 2.2. Distribusi beban pada diskus yang normal (gambar kiri) dan diskus degeneratif (gambar kanan)... 8 Gambar 2.3. Perubahan anatomi dan susunan facet joint pada berbagai segmen tulang belakang.10 Gambar 2.4. Potongan sagital menunjukkan diskus yang dehidrasi 11 Gambar 2.5. Gambar MRI T2-weighted potongan sagital menunjukkan stenosis multilevel akibat bulging disc dan hipertrofi ligamentum flavum...11 Gambar 2.6. CT scan menunjukkan lokasi stenosis..13 Gambar 2.7. Perbedaan nerve root dan nervus perifer secara mikroskopik.15 Gambar 2.8. Gambar skematis model kompresi nerve root eksperimental..15 Gambar 2.9. (A) nerve root terpapar lemak. (B) nerve root terpapar autologous nucleus pulposus...18 Gambar Gambar skematis mekanisme tumor necrosis factor (TNF)..20 Gambar Proses yang terlibat pada neurogenic claudication 21 Gambar Nomenklatur anatomik dari MRI potongan aksial.28 Gambar Potongan sagital vertebra lumbalis melalui titik tengah Gambar Gambaran vertebra lumbalis potongan aksial pada level L4.30 Gambar Potongan aksial vertebra lumbalis setinggi L1..30 Gambar Kerangka Teori..33 Gambar 3.1. Kerangka Penelitian..40 Gambar 4.1. Contoh MRI subyek dengan lumbal spinal stenosis 41 Gambar 4.2. Contoh pelaksanaan uji provokasi 42 Gambar 4.3. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin 43 Gambar 4.4. Distribusi pasien berdasarkan perkiraan jarak berjalan maksimal pada aktivitas sehari-hari dan jarak berjalan pada uji provokasi...43 viii

9 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Dimensi kanalis spinalis lumbalis...11 Tabel 2.2. Klasifikasi lumbal spinal stenosis 13 Tabel 3.1. Indeks massa tubuh..38 Tabel 4.1. Karakteristik data pasien..43 Tabel 4.2. Tabel uji t onset nyeri...44 Tabel 4.3. Tabel uji t jarak berjalan..44 ix

10 DAFTAR SINGKATAN AP CT DCSA EMG ICAM IL MMP MRI NCSs PBB SSEPs TAT TF TGF TNF VCAM : Anterior-posterior : Computerized tomography : Dural cross-sectional area : Electromyography : Intercellular adhesion molecules : Interleukin : Matrix metalloproteinase : Magnetic Resonance Imaging : Nerve conduction studies : Perserikatan Bangsa-Bangsa : Somatosensory evoked potentials : Total ambulation time : Time to first symptoms : Transforming growth factor : Tumor necrosis factor : Vascular cell adhesion molecules x

11 PENGARUH UJI PROVOKASI TERHADAP ONSET NYERI DAN JARAK BERJALAN PADA KASUS LUMBAL SPINAL STENOSIS DEGENERATIF (STUDI DI RS ORTHOPAEDI PROF DR R SOEHARSO SURAKARTA) Abdul Basith Al Lathif*, Pamudji Utomo**, Muchsin Doewes*** *Mahasiswa Program Studi Magister Kedokteran Keluarga-Minat Utama Biomedik,Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret,Surakarta. **Staff Pengajar Departemen Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret RSO Prof DR.R. Soeharso,Surakarta. ***Staff Pengajar Program Studi Magister Kedokteran Keluarga,Program Pascasrajana Universitas Sebelas Maret,Surakarta. ABSTRAK Latar Belakang : Lumbal spinal stenosis degeneratif merupakan penyakit umum pada populasi lanjut usia. Meskipun definisinya sering mengacu hasil pencitraan, diagnosis klinis dan penilaian beratnya stenosis sangat tergantung deskripsi pasien dan pemeriksaan fisik. Penelitian ini menilai pengaruh uji provokasi terhadap parameter yang sering menjadi tolok ukur status fungsional pasien, yaitu munculnya rasa nyeri dan kapasitas berjalan. Keuntungan uji provokasi yaitu mengurangi recall bias, nyeri neurogenic claudication dapat diobservasi secara langsung, menilai status fungsional secara kuantitatif, bahan catatan medis, dan mudah dilakukan. Metode : Penelitian ini adalah penelitian analitik eksperimental pada subyek dengan lumbal spinal stenosis degeneratif yang memenuhi kriteria inklusi menggunakan uji provokasi berupa uji treadmill tanpa pembebanan dan uji treadmill dengan pembebanan. Menggunakan rumus Fleiss didapatkan 18 subyek. Pada kedua uji dicatat waktu pasien pertama kali menyatakan muncul rasa nyeri (onset nyeri) dan jarak berjalan maksimal yang dapat ditoleransi oleh pasien saat berjalan pada alat treadmill. Hasil Penelitian : Analisis t-test menunjukkan onset nyeri uji treadmill tanpa pembebanan dan uji treadmill dengan pembebanan berbeda secara signifikan (p<0,05) dan jarak berjalan maksimal uji treadmill tanpa pembebanan dan uji treadmill dengan pembebanan berbeda secara signifikan (p<0,05). Kesimpulan : Ada pengaruh uji provokasi terhadap onset nyeri dan jarak berjalan pada pasien dengan lumbal spinal stenosis degeneratif. Pada uji treadmill dengan pembebanan onset nyeri muncul lebih cepat dan jarak berjalan lebih pendek dibandingkan pada uji treadmill tanpa pembebanan. Kata Kunci : Lumbal spinal stenosis degeneratif, uji provokasi, uji treadmill tanpa pembebanan, uji treadmill dengan pembebanan. xi

12 THE EFFECT OF PROVOCATION TEST TO PAIN ONSET AND WALKING DISTANCE IN DEGENERATIVE LUMBAR SPINAL STENOSIS (STUDY IN SOEHARSO ORTHOPEDIC HOSPITAL SURAKARTA) Abdul Basith Al Lathif*, Pamudji Utomo**, Muchsin Doewes*** *Student of Family Medicine Master Program-Biomedic, Postgraduate School, Sebelas Maret University, Surakarta. **Teaching Staff of Department of Orthopedic and Traumatology, Faculty of Medicine Sebelas Maret University-Soeharso Orthopedic Hospital, Surakarta. ***Teaching Staff of Family Medicine Master Program-Biomedic, Postgraduate School, Sebelas Maret University, Surakarta ABSTRACT Background : Degenerative lumbar spinal stenosis is common disorder in elderly. Despite the definition needs to confirm with imaging study, the clinical diagnosis and the severity of stenosis is dependent to patient descriptions and physical examination. This study evaluate the effect of provocation test to the usual parameter of patient s functional status, pain and walking capacity. The advantages of provocation test include reducing the chance of recall bias, directly observing the neurogenic claudication, evaluate the functional status quantitatively, good medical record and easy to perform. Method : This is experimental analytic study on degenerative lumbar spinal stenosis subject that fulfill the inclusion criteria using provocation test, that is treadmill test and loading treadmill test. Eighteen subject was enrolled in the study based on Fleiss equation. In both of the test, the subject walked on the treadmill equipment and the first time to clinical symptoms (pain onset) and maximum walking distance tolerated by the subject were recorded. Results : T-test analysis showed that the pain onset was statistically different between treadmill test and loading treadmill test (p<0,05) and the maximum walking distance was statistically different between treadmill test and loading treadmill test (p<0,05). Conslusion : There was different effect of provocation test to pain onset and walking distance in patient with degenerative lumbar spinal stenosis. In loading treadmill test the pain onset is significantly faster and the walking distance is significantly shorter than treadmill test. Keywords : Degenerative lumbar spinal stenosis, provocation test, treadmill test, loading treadmill test. xii

13 LAMPIRAN 1. INSTRUMEN DATA DAN HASIL PENELITIAN DATA PASIEN Nama No CM Usia. tahun Jenis kelamin laki laki perempuan Lamanya keluhan. bulan Lokasi nyeri Punggung pantat tungkai Semua Perkiraan jarak berjalan maksimal. meter HASIL UJI Berat badan Tinggi badan Indeks massa tubuh Uji treadmill Uji treadmill dengan pembebanan Onset nyeri Lama berjalan Jarak tempuh jalan Alasan penghentian tes Onset nyeri Lama berjalan Jarak tempuh jalan Alasan penghentian tes. kg. cm.kg/m2 detik detik. m. detik detik. m.

14 Nama Sex Usia Lama keluhan Perkiraan jarak berjalan maks BB TB IMT Onset nyeri Uji treadmill Lama jalan Jarak jalan Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan Lama jalan Jarak jalan Daliman L 57 9 bln ,64 19, , ,2 Dewi N P 53 1 th ,53 21, , ,7 Lanjar L bln ,62 20, , ,0 Jasmani L 54 3 bln ,71 21, , ,2 Nurul P 51 Paikem P 53 Ponco M L 63 Ramelan L 62 Samroni L 62 Hastutik P 56 Sugito L 59 Sukino L 58 Umar L 61 Renggo S L 58 Joko U L 52 Ginem P 62 Djiyem P 55 Jainem P bln ,50 21, , ,0 4 bln ,51 21, , ,4 6 bln ,66 21, , ,6 4 bln ,52 20, , ,8 3 bln ,68 22, , ,3 7 bln ,55 22, , ,8 1 th ,59 20, , ,9 1,5 th ,61 22, , ,5 8 bln ,64 22, , ,8 1 th ,62 22, , ,6 9 bln ,58 22, , ,7 6 bln ,48 20, , ,9 4 bln ,51 21, , ,6 8 bln ,54 21, , ,4

15 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN Peneliti : dr. Abdul Basith Al Lathif, dr. Pamudji Utomo Sp.OT(K), Prof. Dr. dr. Muchsin Doewes, AIFO Instansi : PPDS Orthopaedi dan Traumatologi FK UNS, RS Orthopaedi Prof Dr R Soeharso Solo Informasi : Saya dr. Abdul Basith Al Lathif mengajak bapak / ibu untuk turut berpartisipasi dalam penelitian saya mengenai penyempitan saraf tulang belakang. Dalam penelitian ini bapak / ibu diberikan pilihan setuju maupun tidak setuju untuk ikut berpartisipasi. Penelitian ini dilakukan dengan beberapa tahap. Tahap pertama adalah wawancara, diharapkan saat wawancara tersebut bapak / ibu memberikan jawaban sesuai dengan kondisi yang bapak / ibu alami saat ini atau dalam kondisi sehari hari. Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan terhadap bapak / ibu. Tahap selanjutnya dari penelitian ini adalah uji provokasi yang berupa uji latihan menggunakan alat jalan statis (treadmill) yang terdiri dari 2 bagian, bagian pertama bapak / ibu saya minta berjalan tanpa beban dan bagian kedua berjalan dengan memakai rompi dengan berat sebesar 5 kg. Uji seperti ini sudah lazim digunakan dalam penelitian penelitian mengenai penyempitan (stenosis) pada saraf tulang belakang dan terbukti aman. Keterlibatan bapak / ibu dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela (tanpa dibayar) dan juga tidak membayar. Apabila dalam perjalanannya bapak / ibu ingin keluar dari penelitian maka bapak / ibu berhak untuk berhenti. Apabila ada pertanyaan terhadap peneliti selama proses penelitian maka bapak / ibu juga berhak untuk bertanya. Proposal penelitian ini telah melalui proses pengujian di Komite Etik RS Orthopaedi Prof Dr R Soeharso dan dinyatakan dapat dilanjutkan. Juga telah disetujui oleh Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Orthopaedi dan Traumatologi FK UNS di bawah bimbingan dr. Pamudji Utomo Sp.OT(K) dan Prof. Dr. dr. Muchsin Doewes, AIFO. Persetujuan : Saya telah membaca informasi di atas dan saya memiliki kesempatan untuk bertanya sebelum memutuskan untuk ikut berpartisipasi. Oleh karenanya saya secara sadar dan sukarela ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Nama : Tanggal : Tanda tangan :

16 Frequency Table Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Usia (Tahun) Lama Keluhan (Bulan) Perkiraan Jalan (Meter) Onset nyeri Uji treadmill (Detik) Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik) Jarak jalan Uji treadmill (Meter) Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Detik) Valid N (listwise) Sex Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-Laki Perempuan Total Lama Keluhan (Bulan) Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Perkiraan Jalan (Meter) Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

17 Valid Total T-Test One-Sample Statistics N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Perkiraan Jalan (Meter) Jarak jalan Uji treadmill (Meter) One-Sample Test Test Value = 0 95% Confidence Interval of the Sig. Mean Difference t df (2-tailed) Difference Lower Upper Perkiraan Jalan (Meter) Jarak jalan Uji treadmill (Meter) One-Sample Statistics N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Jarak jalan Uji treadmill (Meter) Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Meter) One-Sample Test Test Value = 0 t df Sig. (2-tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper

18 Jarak jalan Uji treadmill (Meter) Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Meter) One-Sample Statistics N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Onset nyeri Uji treadmill (Detik) Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik) One-Sample Test Test Value = 0 Onset nyeri Uji treadmill (Detik) Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik) t df Sig. (2- tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper