SKENARIO KATA KUNCI : PERTANYAAN

Transkripsi

1 SKENARIO Seorang laki-laki umur 79 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan selalu ngompol dan buang air kecil sedikit-sedikit. Namun walaupun buang air kecilnya berlangsung lama, tetapi selesai buang air kecil ia merasa tidak puas. Keadaan ini dialaminya 7 hari yang lalu. Penderita mengeluh sakit pada kedua lutunya.menurut keluarganya, setahun terakhir ini, watak bapak ini selalu marah dan sering lupa setelah mengerjakan sesuatu yang baru saja dilakukannya. Sejak 7 tahun terakhir ini penderita mengkomsumsi obat-obatan kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung dan rematik. Tiga tahun yang lalu penderita mendapat serangan stroke KATA KUNCI : Identitas : Laki-laki 79 tahun Keluhan Utama : 1. Sering ngompol 2. BAK sedikit-sedikit 3. Tidak puas saat berkemih 4. Dialami sejak tujuh hari yang lalu Autoanamnesis: Sakit pada kedua lutut Alloanamnesis: 1. Watak pemarah 2. Sering lupa pekerjaan yang baru dilakukan Riwayat penyakit dan pengobatan : Diabetes Melitus Stroke 3 tahun yang lalu Tekanan darah tinggi Penyakit jantung Reumatik PERTANYAAN 1. Apa yang dimaksud dengan Inkontinensia Urin? Apa penyebab dan Tipe-ipenya? 2. Apa kaitan antara kondisi kejiwaan pasien dengan keluhan yang dialami? 3. Obatan apa saja yang berpengaruh pada keluhan pasien? 4. Hubungan antara riwayat penyakit dengan keluhan pasien? 5. Bagaimna langkah-langkah diagnosis (Anamnesis dan pemeriksaan yang diperlukan), dan penatalaksanaan bagi penderita (Comprehensive Geriatric Assessment)?

2 JAWAB : 1. Apa yang dimaksud dengan Inkontinensia Urin? Apa penyebab dan Tipe-ipenya? Inkontinensia urine adalah pengeluaran urin tanpa disadari dalam jumlah dan frekuensi yang cukup sehingga mengakibatkan masalah gangguan kesehatan dan atau sosial.variasi dari inkontinensia urin meliputi keluar hanya beberapa tetes urin saja, sampai benar-benar banyak, bahkan terkadang juga disertai inkontinensia alvi (disertai pengeluaran feses). Klasifikasi Inkontinensia Urin 1. Inkontinensia Urin Akut/Reversibel Pasien delirium mungkin tidak sadar saat mengompol atau tak dapat pergi ke toilet sehingga berkemih tidak pada tempatnya. Bila delirium teratasi maka inkontinensia urin umumnya juga akan teratasi. Setiap kondisi yang menghambat mobilisasi pasien dapat memicu timbulnya inkontinensia urin fungsional atau memburuknya inkontinensia persisten, seperti fraktur tulang pinggul, stroke, arthritis dan sebagainya. Resistensi urin karena obat-obatan, atau obstruksi anatomis dapat pula menyebabkan inkontinensia urin. Keadaan inflamasi pada vagina dan urethra (vaginitis dan urethritis) mungkin akan memicu inkontinensia urin. Konstipasi juga sering menyebabkan inkontinensia akut. Berbagai kondisi yang menyebabkan poliuria dapat memicu terjadinya inkontinensia urin, seperti glukosuria atau kalsiuria. Gagal jantung dan insufisiensi vena dapat menyebabkan edema dan nokturia yang kemudian mencetuskan terjadinya inkontinensia urin nokturnal. Berbagai macam obat juga dapat mencetuskan terjadinya inkontinensia urin seperti Calcium Channel Blocker, agonist adrenergic alfa, analgesic narcotic, psikotropik, antikolinergik dan diuretic. Untuk mempermudah mengingat penyebab inkontinensia urin akut reversible dapat dilihat akronim di bawah ini : D --> Delirium R --> Restriksi mobilitas, retensi urin I --> Infeksi, inflamasi, Impaksi P --> Poliuria, pharmasi 2. Inkontinensia Urin Persisten Inkontinensia urin persisten dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara, meliputi anatomi, patofisiologi dan klinis. Untuk kepentingan praktek klinis, klasifikasi klinis lebih bermanfaat karena dapat membantu evaluasi dan intervensi klinis. Kategori klinis meliputi :

3 a. Inkontinensia urin stress (stres inkontinence) Tak terkendalinya aliran urin akibat meningkatnya tekanan intraabdominal, seperti pada saat batuk, bersin atau berolah raga. Umumnya disebabkan oleh melemahnya otot dasar panggul, merupakan penyebab tersering inkontinensia urin pada lansia di bawah 75 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita tetapi mungkin terjadi pada laki-laki akibat kerusakan pada sfingter urethra setelah pembedahan transurethral dan radiasi. Pasien mengeluh mengeluarkan urin pada saat tertawa, batuk, atau berdiri. Jumlah urin yang keluar dapat sedikit atau banyak. b. Inkontinensia urin urgensi (urgency inkontinence) Keluarnya urin secara tak terkendali dikaitkan dengan sensasi keinginan berkemih. Inkontinensia urin jenis ini umumnya dikaitkan dengan kontraksi detrusor tak terkendali (detrusor overactivity). Masalah-masalah neurologis sering dikaitkan dengan inkontinensia urin urgensi ini, meliputi stroke, penyakit Parkinson, demensia dan cedera medula spinalis. Pasien mengeluh tak cukup waktu untuk sampai di toilet setelah timbul keinginan untuk berkemih sehingga timbul peristiwa inkontinensia urin. Inkontinensia tipe urgensi ini merupakan penyebab tersering inkontinensia pada lansia di atas 75 tahun. Satu variasi inkontinensia urgensi adalah hiperaktifitas detrusor dengan kontraktilitas yang terganggu. Pasien mengalami kontraksi involunter tetapi tidak dapat mengosongkan kandung kemih sama sekali. Mereka memiliki gejala seperti inkontinensia urin stress, overflow dan obstruksi. Oleh karena itu perlu untuk mengenali kondisi tersebut karena dapat menyerupai ikontinensia urin tipe lain sehingga penanganannya tidak tepat. c. Inkontinensia urin luapan / overflow (overflow incontinence) Tidak terkendalinya pengeluaran urin dikaitkan dengan distensi kandung kemih yang berlebihan. Hal ini disebabkan oleh obstruksi anatomis, seperti pembesaran prostat, faktor neurogenik pada diabetes melitus atau sclerosis multiple, yang menyebabkan berkurang atau tidak berkontraksinya kandung kemih, dan faktor-faktor obat-obatan. Pasien umumnya mengeluh keluarnya sedikit urin tanpa adanya sensasi bahwa kandung kemih sudah penuh. d. Inkontinensia urin fungsional Memerlukan identifikasi semua komponen tidak terkendalinya pengeluaran urin akibat faktor-faktor di luar saluran kemih. Penyebab tersering adalah demensia berat, masalah muskuloskeletal berat, faktor lingkungan yang menyebabkan kesulitan untuk pergi ke kamar mandi, dan faktor psikologis. Seringkali inkontinensia urin pada lansia muncul dengan berbagai gejala dan gambaran urodinamik lebih dari satu tipe inkontinensia urin. Penatalaksanaan yang tepat memerlukan identifikasi semua komponen.

4 2. Apa kaitan antara kondisi kejiwaan pasien dengan keluhan yang dialami? Demensia yang diderita oleh pasien merupakan komplikasi dari riwayat penyakit metaboliknya yang dapat bersifat nonreversibel akibat stroke, yaitu demensia vaskuler. Kondisi tersebut menimbulkan gangguan fungsional untuk berkemih. Demensia adalah sindrom klinis meliputi hilangnya fungsi intelektual dan ingatan seseorang yang menyebabkan disfungsi dalam kehidupan sehari-hari. Adapun dua karakteristik dari sindrom ini adalah: 1. Perjalanan penyakit yang bertahap (bulanan hingga tahunan). 2. Tidak disertai gangguan kesadaran. Pasien mengalami demensia akibat konsumsi obat-obatan dalam jangka panjang. Mengingat riwayat obat-obatan yang diindikasikan untuk penyakit yang diderita termasuk dalam daftar obat-obatan yang dapat menyebabkan demensia. Demensia yang dialami dapat tergolong reversibel. Pasien mengalami demensia akibat stroke pada tiga tahun lalu. Dalam hal ini pasien termasuk dalam demensia nonreversibel khususnya demensia vaskuler. Gangguan pada susunan saraf pusat dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia urin. Inkontinensia urin adalah antara keluhan pasien demensia tahap intermediate atau tahap pertengahan. Inkontinensia urin ini dikategorikan inkontinensia tipe urgensi. Gangguan patologik pada pusat koordinasi saraf simpatetik maupun parasimpatetik di otak, batang otak dan pons yang disebabkan oleh lesi pasca stroke, degenerasi dan atrofi korteks serebri sendiri akan menggangu proses miksi yang normal. Pada penderita demensia tahap lanjut, apabila terjadi kerusakan lobus frontal. Keadaan ini mengakibatkan penderita tidak sadar terhadap sensasi maupun keperluan untuk buang air kecil. Kerusakan pada lobus parietal dan occipital akan menurunkan atau mengganggu kebolehan penderita untuk mengenal pasti persekitaran kamar mandi sebagai contoh sinki dan mangkuk tandas. Kerusakan pada lobus frontal dan parietal akan menurunkan kebolehan penderita untuk mengendalikan aktiviti seperti menanggalkan pakaian, duduk dan menggunakan kamar kecil seperti biasa. Kerusakan pada struktur kortikal dalam seperti insula korteks bisa mengganggu keupayaan penderita untuk mengenal pasti sensasi internal seperti distensi kandung kemih atau rasa penuh pada kandung kemih. Dalam scenario inkontinensia urin pada pasien lebih kepada patomekanisme yang melibatkan gangguan neurology untuk proses miksi yang normal pada pasien geriatric. Seperti kita sedia maklum pada pasien usia lanjut 50% dari fungsi neuron diotak akan berkurang kerana proses atrofi dan proses degeneratif. Inkontinensia ini juga dikaitkan dengan riwayat stroke yang pernah dihidapi pasien 3 tahun yang lalu. (vascular demensia). Demensia pada pasien ini masih

5 pada tahap pertengahan kerana masih belum menunjukkan tanda-tanda gangguan memori berat, immobilitas dan sebagainya. 3. Obatan apa saja yang berpengaruh pada keluhan pasien? Obat-obat yang kemungkinan dikonsumsi oleh pasien antara lain diuretik dan calcium channel blocker untuk menangani penyakit jantung dan Analgesik Opioid untuk menangani nyeri pada rematik. Diuretik merupakan salah satu obat dalam menangani penyakit jantung, namun kerja obat tersebut meningkatkan absorbsi di tubulus ginjal sehingga kecepatan produksi urin pun meningkat. Pada pasien yang juga memiliki riwayat stroke, muskulus detrusor pada kandung kemih mengalami kelemahan akibat serangan stroke. Oleh karena itu lemahnya muskulus detrusor ditambah peningkatan produksi urin semakin mempermudah pasien untuk berkemih tanpa disadari. Sedangkan Calcium Channel Blocker yang juga merupakan salah satu terapi medikamentosa pada penyakit jantung memiliki efek samping relaksasi otot kandung kemih, sehingga pada saat kandung kemih penuh, tidak ada kontraksi yang menahan aliran urin keluar melalui urethra. Begitupula dengan Analgesik Opioid, obat ini berefek pada peningktan kontraksi kandung kemih dan ureter dan juga berefek pada berkemih tanpa disadari. 4. Hubungan antara riwayat penyakit dengan keluhan pasien? Hubungan antara sakit jantung dengan terjadinya inkontinensia urin yaitu: Ada beberapa aspek yang dapat dianalisa dari penyakit jantung sebagai salah satu penyebab inkontinensia urine, yaitu: a. Kecenderungan seorang lansia untuk mengalami hipertrofi ventrikel kiri jantung menyebabkan resiko terjadinya gagal jantung meningkat. Kegagalan jantung untuk memompa darah ke perifer menimbulkan peningkatan tahanan perifer yang akan memberi gejala edema pada penderitanya. Edema dapat menyebabkan pasien mengalami frekunsi dan nokturia. Namun inkontinensia yang diakibatkannya bersifat akut sehingga tidak dapat dijadikan sebagai kemungkinan penyebab inkontinensia sesuai skenario. b. Untuk mengatasi edema diberikan obat jenis diuretik. Obat-obatan jenis ini dapat menyebabkan inkontinensia urin. Namun jenis inkontinensia urin dalam hal ini adalah reversibel/akut, sedangkan gejala pasien dalam skenario tergolong inkontinensia urin yang persisten, tepatnya tipe overflow. Dengan demikian, kemunngkinan inkontinensia urin akibat obat dapat disingkirkan pada kasus ini. c. Obat jantung seperti Ca chanel Bloker juga dapat menyebabkan inkontinensia, yaitu kontraksi kandung kemih juga tergantung pada kerja ion kalsium, sehingga penghambat kalsium juga dapat menganggu kontraksi kandung kemih. Diuretic

6 yang diberikan pada pasien hipertensi dapat menyebabkan akumilasi urine yang berlebihan, akibat retensi na dan air yang dihambat, sehingga pasien selalu merasa ingin BAK. Pengaruh Nyeri lutut dan bengkak dengan keluhan pada pasien Ada banyak sekali jenis dari rematik tetapi, pada lansia rematik yang sering terjadi ada 3 yaitu Osteoarhtritis, Gout, dan Reumatoid Atrithis. Salah satu penyakit yang memberi gambaran klinis bengkak dan sakit pada lutut yaitu osteoarthritis. Osteoarthritis merupakan penyakit degeneratif sendi, yang berkaitan dengan usia lanjut terutama pada sendi- sendi tangan dan sendi sendi besar yang menanggung beban dan secara klinis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi dan hambatan gerak. Hambatan gerak ini terjadi meskipun pada OA yang masih dini. Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur. Selain itu dapat terjadinya perubahan gaya berjalan yang berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Dari semua keluhan/masalah nyeri tulang/sendi yang terjadi pada pasien dengan penyakit osteoarthritis yang dideritanya menyebabkan kesulitan untuk pergi ke kamar mandi. Sehingga penderita umumnya menunda keinginannya untuk miksi. Jika penderita sering menunda keinginan untuk miksi tersebut maka bisa menyebabkan penderita juga mengalami inkontinensia urin. Dilihat dari pembagian tipe inkontinensia, dapat digolongkan pada tipe inkontinensia fungsional. Yaitu tidak terkendalinya pengeluaran urin akibat faktor-faktor diluar saluran kemih. Penyebab tersering yaitu masalah muskuloskeletal. Selain itu Efek samping dari obat rematik, yaitu golongan NSAID. Obat ini merupakan agen anti prostaglandin yang dapat menghambat kemampuan otot-otot detrussor untuk berkontraksi dengan baik sehingga timbulah inkontinensia urin tipe overflow. Pengaruh Diabetes Melitus Adanya riwayat DM dan penggunaan obat-obat yang dapat menyebabkan inkontinensia, sekalipun bukan merupakan penyebab utama dalam skenario ini, namun turut mengambil peran sebagai faktor yang memperburuk kondisi yang dialami pasien. Diabetes Melitus diabetic neuropathy Autonom neuropathy Hilangnya sensasi berkemih

7 Menurunnya kontraksi otot detrusor Sulit mengosongkan vesica urinaria (neurogenic bladder) Inkontinensia tipe overflow Hubungan riwayat stroke dengan inkontinensia urin Pada pasien yang mengalami stroke, terjadi gangguan pada korteks serebri yang divaskularisasi oleh arteri meningea media, dimana korteks sersbri merupakan kontrol volunteer (yang disadari). Mekanisme miksi secara normal, jika kandung kemih terisi, maka reseptor α mengalami regangan, terjadi refleks supresi dari saraf parasimpatis dan kemudian kandung kemih akan berkontraksi. Secara mekanis, sfingter urethra internum kandung kemih akan selalu terbuka sewaktu kandung kemih berkontraksi. Sedangkan untuk sfingter urethra eksternum, bila neuron motorik mengalami inhibisi, maka sfingter ini akan tertutup, tetapi bila neuron motorik terangsang, maka sfingter ini akan terbuka. Pengaruh stroke terhadap gangguan miksi pasien tergantung dari lokasi lesinya. Korteks serebri - jika lesi pada bagian frontal korteks serebri, akan menimbulkan rasa ketidakpuasan pada saat miksi - jika lesi pada bagian pre-sentral akan menyebabkan kesulitan pada awal miksi - jika lesi pada bagian post-sentral akan menyebabkan kehilangan rasa/sensasi penuh pada kandung kemih Batang otak - Lesi UMN bilateral (pada traktus pyramidal) akan menyebabkan polimiksi dan inkontinensia urin. - Lesi LMN (lesi pada sacrum) akan menyebabkan aflaksid, atonik dari kandung kemih, dimana terjadi pengeluaran miksi yang berlebihan (overflow) tanda adanya tanda-tanda akan miksi.

8 6. Bagaimna langkah-langkah diagnosis (Anamnesis dan pemeriksaan yang diperlukan), dan penatalaksanaan bagi penderita (Comprehensive Geriatric Assessment)? Berdasarkan pembahasan mengenai kemungkinan penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan inkontinensia urin sesuai dengan skenario, untuk sampai ke diagnosis pasti membutuhkan berbagai pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu, berikut ini merupakan uraian mengenai tahap-tahap untuk mengevaluasi dan menangani pasien tersebut. Anamnesis yang dibutuhkan : a. Tanyakan berapa banyak urin yang dikeluarkan pada saat inkontinensia. Keluarnya tetesan-tetesan urin menandakan inkontinensia overflow, sementara keluarnya urin dalam jumlah sedang dijumpai pada overaktifitas detrusor. b. Tanyakan frekuensi miksi dalam sehari c. Tanyakan adanya faktor pencetus seperti batuk, bersin, atau aktivitas lain yang mendahului inkontinensia. d. Tanyakan adanya diare, konstipasi, dan inkontinensia alvi kecurigaan kelainan neurologis. e. Tanyakan kesulitan dalam mencapai kamar mandi, tingkat keparahan imobilitas pasien f. Tanyakan riwayat demam ataupun riwayat infeksi saluran kemih dapat mengarah ke inkontinensia tipe urgency g. Tanyakan riwayat operasi maupun radiasi di daerah pelvis dan abdomen Pemeriksaan Fisis 1. Mobilitas pasien : Status fungsional dibandingkan dengan kemampuan untuk ke toilet sendiri, Cara berjalan, ada tidaknya kesulitan bergerak. 2. Status mental pasien : Fungsi kognitif dibandingkan dengan kemampuan untuk ke toilet sendiri, Motivasi, Mood dan efek-efeknya. 3. Neurologis : Tanda-tanda fokal (terutama di ekstremitas bawah), Tanda Parkinson, Refleks sakralis buli-buli, Pemeriksaaan segmen saraf yg menginervasi vesikouretra: ankle jerk reflex (S1 dan S2), flexi toe dan arch the feet (S2 dan S3). 4. Abdomen : Distensi buli-buli tanda inkontinensia overflow, Suprapubic tenderness, Massa di system urogenital (abdomen bagian bawah), Ada tidaknya jaringan parut bekas operasi. 5. Rektum : Sensasi perianal, Tonus sfingter, Impaksi, Massa, RT ukuran dan kontur prostat 6. Pelvis : Prolaps pelvis, Massa pelvic, Abnormalitas anatomi lainnya.

9 Laboratorium Pemeriksaan urinalisis, kultur urine untuk menyingkirkan kemungkinan adanya proses inflamasi/infeksi atau keganasan pada saluran kemih. Pemeriksaan Lain Pemeriksaan urodinamik: uroflometri, pengukuran profil tekanan uretra, sistometri, valsava leak point pressure, serta video urodinamika. Pencitraan: pielografi intravena, sistografi miksi Pemeriksaan residu urine: kateterisasi atau USG sehabis miksi

10 ANALISIS SKENARIO Berdasarkan gejala utama dari pasien dimana pasien buang air kecil sedikit-sedikit, berlangsung lama, disertai rasa tidak puas setelah BAK, kelompok kami berpendapat bahwa pasien mengalami inkontinensia urin persisten tipe overflow, dikarenakan keseuaian gejala klinisnya. Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan inkontinensia tipe overflow. Setelah menganalisa berdasarkan keterangan yang ada, kelompok kami memilih Hipertrofi Prostat sebagai Diagnosis Utama, sebab: 1. Dari segi Prevalensi, hipertrofi prostat memiliki prevalensi yang sangat tinggi pada laki-laki usia lanjut. Skenario mencantumkan bahwa pasien adalah seorang laki-laki berusia 79 tahun, suatu umur dimana prevalensi hipertrofi prostat mencapai 80% secara umum. 2. Patofisiologi Hipetrofi prostat Obstruksi di leher vesica urinaria Susah memulai berkemih Aliran kemih lemah Pengosongan yang tidak sempurna Meningkat frekuensi Kontraksi detrusor meningkat karena melawan sphincter Urin masuk ke urethra Inkontinensia 3. Gejala-gejala yang ditunjukkan pasien cocok dengan gejala obstruktif pada penderita Hiperplasia prostat, yaitu: 1. Hesistancy (keluar kemih terputus-putus) di skenario dikatakan BAK sedikitsedikit 2. Mengejan untuk mengeluarkan urin Butuh Anamnesis tambahan

11 3. Aliran Urin lemah di skenario dikatakan waktu berkemih lama, secara logika tidak mungkin aliran urinnya kuat dan waktu berkemih juga lama, pasti alirannya lemah, namun untuk memastikan kita butuh Anamnesis tambahan. 4. Lama kemih berkepanjangan Cocok dengan scenario 5. Perasaan tak tuntas saat berkemih Cocok dengan scenario 6. Retensi Urin (dapat mengakibatkan inkontinensia overflow). DAFTAR MASALAH Daftar Masalah Laki-laki umur 79 thn yang mengalami buang air kecil sedikit-sedikit Akibat 80% mengalami inkontinesnisa urin yang bersifat obstruktif Penggunaan obat-obat jantung dan reumatik Stroke Diabetes Melitus Osteoarthritis Demensia Hipertensi, gagal Mengganggu aktivitas kerja dari saluran kemih Lesi pada otak yang menyebabkan gangguan saraf Terjadi diabetic neuropathy Kesulitan berjalan Gangguan fungsional berkemih PRIORITAS MASALAH 1. Atasi Inkontinensia Urin akibat BPH 2. Diabetes Melitus 3. Demensia 4. Stroke 5. Osteostrithis 6. Jantung 7. Hipertensi SKALA PRIORITAS TATALAKSANA PASIEN

12 1. Evaluasi penyebab dari inkontinensia (BPH) 2. Mengatasi Inkontinensia Urine Behavioral interventions Rehabilitasi medik Penggunaan obat-obatan untuk mengatasi inkontinensia urine Obat Dosis Tipe Inkontinensia Efek Samping Hyoscamin 3 x 0,125 mg Urge atau mix Mulut kering, mata kabur, glaucoma, delirium, konstipasi Teltoridin 2 x 4 mg Urgensi Mulut kering, konstipasi Imipramin 3 x mg Urgensi Delirium, hipotensi ortostatik Pseudoefedrin 3 x mg Stress Sakit kepala, takikardi, tek.darah tinggi Doxazosin 4 x 1-4 mg BPH dengan urgensi Hipotensi postural Injeksi Periuretra Pembedahan Pemasangan kateter 3. Mengatasi hipertensi,reumatik dan diabetes melitus 4. Evaluasi penggunaan obat yang digunakan 5. Penyesuaian lingkungan PENATALAKSANAAN PRIMER UNTUK PASIEN : Tindakan bedah untuk mengatasi penyebab obstruksi saluran kemih. Dalam kasus ini yang dilakukan adalah reseksi prostate. Latihan buli-buli (bladder retraining), bertujuan untuk mengembalikan pola berkemih normal dan kontinensia setelah usai pemakaian indwelling catheterization. Kateterisasi intermiten, yang dapat membantu mengatasi pasien dengan retensi urin dan inkontinensia overflow akibat buli-buli yang tidak dapat berkontraksi dengan baik.

13 DAFTAR PUSTAKA Bahan Kuliah Sistem Geriatri (dr.wasis Udaya, Sp.PD) Darmojo, R. Boedhy. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Guyton, Arthur Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. Mardjono, Mahar Farmakologi dan Terapi. FKUI : Jakarta Purnomo, B. Basuki. Dasar-dasar Urologi Jakarta : Sagung Seto

14 Sudoyo, Aru W, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI Laporan Lengkap BLOK TUMBUH KEMBANG DAN GERIATRI MODUL 2 : INKONTINENSIA URIN

15 KELOMPOK III DHILAH HARFADILAH K1A ARNILLA TRINANDA B K1A AL HASYR SARMIN K1A MUH. ZULKIFLI K1A RIZKA PURNAMA M K1A MUH. ASRAN ADAM K1A MUH. ELYAS K1A ASPITA RISKIANA K1A MUH. FAJRIN SHADIQ K1A MUH. HASBUL K1 A LM. DIRMAN RADEN K1A SAFRINA DWIYUNARTI K1A IKA ELYANA K1A FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO KENDARI 2012