PT. CIMB Sekuritas Indonesia

Transkripsi

1 - 1 - PT. CIMB Sekuritas Indonesia MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE APLIKASI - REKENING EFEK INSTITUSI APPLICATION FORM - INSTITUTIONAL TRADING ACCOUNT Sales Code Client Code ( Beri tanda / Please tick di kotak pilihan yang sesuai / as appropriate and delete where inapplicable ) SID* Dalam hal ini nasabah bertindak sebagai Client acting for and on behalf of Diri Sendiri Personal JENIS REKENING YANG DIINGINKAN / ACCOUNT TYPE Pihak Lain, sebutkan Beneficial Owner, please state Reguler Account Online Trading Bond Transaction Cross Border (Online / Offline) n Custody Account DATA UMUM / GENERAL PARTICULARS Korporasi/Institusi of the Corporation/Institution mor NPWP* Tax ID. Surat Izin Usaha Perdagangan atau Izin Lainnya / Business License Number * Tanda Daftar Perusahaan (TDP)* Corporate Registration Number Surat Keterangan Domisili (SKD)* Number of Letter of Domicile Business Registration Certificate. (Mandatory if legal domicile other than Indonesia) terdaftar* issued Berlaku s/d * Berlaku s/d * Domisili Hukum* Legal Domicile Lokal Lokal Asing Foreign Alamat Resmi / Registered Address * Kota City Propinsi Province Kode Pos Postal Code Negara Country. Telepon* Telephone. Fax * Website Alamat Korespondensi (Jika berbeda dengan Alamat Resmi) / Correspondence Address (If different from the Registered Address) *. Telepon* Telephone. Kota City Propinsi Province Status Gedung Kantor Pusat* Status of Main Office Building Tipe Bisnis* Type of Business Karakteristik Perusahaan* Company Characteristic Bidang Usaha* Line of Business SURAT MENYURAT / CORRESPONDENCE Konfirmasi Transaksi Harian (pilih salah satu)* Daily Trade Confirmation (please select one) Laporan Rekening Efek Bulanan (pilih salah satu)* Monthly Client Statement (please select one) DATA PENDIRIAN / INCORPORATION DETAILS Akta Pendirian* Number of Deed of Establishment Negara* Country of Incorporation CP Perusahaan Terbatas Corporate MF Reksa Dana Mutual Fund Jasa Keuangan Financial Services Pertambangan Mining Profesional Professional Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir* Number of the Latest Articles of Associations Milik Sendiri Own Building BUMN State Owned Company Perusahaan Investasi Lokal Local Investment Company Kode Pos Postal Code Negara Country Asuransi Insurance Industri Industry Kontraktor Contractor Sewa Rent FD yasan Foundation PF Dana Pensiun Pension Fund Perusahaan Keluarga Family Corporation Perusahaan Patungan Joint Venture Reksa Dana Mutual Fund yasan Foundation Perdagangan Trading By By Lainnya Others IB Institusi Keuangan Financial Institution SC Perusahaan Efek Securities Company Fax By fax Fax By fax Dana Pensiun Pension Fund Perkebunan Plantation Transportasi Transportation Surat By mail Surat By mail Fax * Website Penanaman Modal Asing (PMA) Foreign Investment Company Afiliasi Affiliated Lama Menempati Length of occupation Lainnya Others IS Asuransi Insurance OT Lainnya Others Perusahaan Efek Securities Company Jasa, sebutkan Services, specify Lainnya, sebutkan Others, specify * Pendirian* of Incorporation * Sosial Social Diambil Pick-up Diambil Pick-up Tahun Years

2 - 2 - DATA KEUANGAN / FINANCIAL POSITION Laporan Keuangan Audited Terakhir untuk Tahun As of Most Recent Audited Accounts for Year Ending Modal Dasar (dalam Rupiah) / Authorized Capital (in Rupiah) /Bulan/Tahun /Month/Year Modal Disetor (dalam Rupiah) / Paid Up Capital (in Rupiah) Aktiva Tahun Terakhir* Latest Year Assets Laba Operasional per Tahun* Annual Operating Profit Omset Usaha per Tahun* Annual Gross Income < Rp 100 billion Rp 100 billion Rp 500 billion Rp 1 trillion Rp 500 billion Rp 1 trillion Rp 5 trillion > Rp 5 trillion < Rp 100 billion Rp 100 billion Rp 500 billion Rp 1 trillion Rp 500 billion Rp 1 trillion Rp 5 trillion > Rp 5 trillion < Rp 100 billion Rp 100 billion Rp 500 billion Rp 1 trillion Rp 500 billion Rp 1 trillion Rp 5 trillion > Rp 5 trillion STRUKTUR KEPEMILIKAN SAHAM / SHAREHOLDING STRUCTURE (1) % (2) % (3) % (4) % (5) % (1) (2) (3) (4) (5) SUSUNAN DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS SESUAI ANGGARAN DASAR DIRECTORS AND COMMISIONERS UNDER ARTICLES OF ASSOCIATION ID Card. / Anggaran Dasar KTP / KITAS / Passport / Articles of Association ID Card. (KTP/KITAS/Passport) Kepemilikan Ownership Berlaku s/d PEJABAT BERWENANG MENGOPERASIKAN REKENING / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO OPERATE Kewarganegaraan Nationality Kewarganegaraan Nationality n n n n n n n n n n Any of the following authorised signatories are authorised to operate our account(s) with the Company. ID Card. Berlaku s/d (KTP/KITAS/Passport) (1) Kewarganegaraan Nationality n (2) (3) (4) (5) n n n n

3 - 3 - PEJABAT BERWENANG MEMBERIKAN PESANAN JUAL-BELI EFEK / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO TRADE (1) ID Card. (KTP/KITAS/Passport) Berlaku s/d Kewarganegaraan Nationality n (2) n (3) n (4) n (5) n INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT Tujuan Investasi* Purpose of Investment Sumber Dana Transaksi* Source of Fund Pengalaman Investasi* Investment Experience Capital Gain Capital Gain Keuntungan Business Profit Deposito Deposit REKENING BANK / BANK ACCOUNT Informasi Bank Kustodi / Custodian Bank Information Investasi Jangka Panjang Long Term Investment Bunga Interest Kapital Capital, sebutkan (Saham/Obligasi/Reksa Dana), please specify (Stocks/Bonds/Mutual Funds) Spekulasi Speculation Dana Pensiun Pension Funds Pinjaman Loan Penghasilan Income Lotere Lottery Lainnya, sebutkan Others, please specify Lainnya Others Hasil Investasi Proceed from Investment Bank of the Bank. Sub Rek KSEI KSEI Sub Account Pemegang Rekening of Beneficiary. A/C A/C. Alamat Bank Kustodi Custodian Bank Address Pihak yang dapat dihubungi Contact Person . Telepon Phone. Fax Informasi Bank Settlement / Settlement Bank Information Bank 1* of the Bank Cabang* Branch Pemegang Rekening* of Beneficiary. A/C* A/C. Bank 2 of the Bank Cabang Branch Pemegang Rekening* of Beneficiary. A/C A/C. KEPEMILIKAN AKHIR / BENEFICIAL OWNERSHIP Kami adalah pihak berkepentingan atau pemilik akhir dari rekening-rekening / I/We hereby declare that we are the ultimate "beneficial owner(s) of the account ID Card. / Anggaran Dasar KTP / KITAS / Passport / Articles of Association % Saham % shareholdings Tanda Tangan Signature

4 - 4 - INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION 1. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? / Does/has your company previously had/have an existing investment in capital market? 2. Apakah Perusahaan Anda pernah memiliki Rekening di PT CIMB Sekuritas Indonesia ("CIMB")? / Has your company previously had a securities account at CIMB? Perusahaan Company Jenis Investasi Investment Type Jenis Investasi Investment Type. A/C Acct... A/C Acct.. 3. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda bekerja di Perusahaan Efek; Bursa Efek; atau Perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Bapepam dan LK, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? /Does any of your director(s) / shareholder(s) or your company s authorized person(s) work at Securities Company, Stock Exchange, company regulated by Stock Exchange/Bapepam and LK, Bank, Insurance or other similar financial institution? Perusahaan/Lembaga of the company 4. Apakah terdapat pengurus/pemegang saham/pejabat berwenang yang sebelumnya/sekarang memegang jabatan atau akan menduduki suatu posisi atau jabatan publik/politis yang penting? / Does any of your directors/shareholders or authorized personnel hold/have previously held or actively seeking a position or being considered for a prominent public position? / / / KTP / ID Card Number Position Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold) Posisi Publik / Politis Prominent Public / Political Position 5. Apakah ada anggota keluarga dari pengurus, pemegang saham atau pejabat berwenang menjabat, pernah menjabat atau aktif menjajaki posisi atau sedang dipertimbangkan untuk sebuah jabatan publik/politis yang prominen? / Does any immediate family members of your directors, shareholders or authorized personnel hold, have previously held or actively seeking a position or being considered for a prominent public position? / / keluarga dekat / KTP of immediate family member / ID Card Number Hubungan dengan Direktur/Pemegang saham/pengurus/pejabat Berwenang Relationship to Director/Shareholder/ Authorized Person Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold) Posisi Publik/ Politis Prominent Public/ Political Position 6. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya di CIMB? Does/has your director(s) or your company s authorized person(s) previously had / have existing Securities Account at CIMB? Jenis Investasi Investment Type. A/C Acct.. 7. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? / Does your company have an existing investment/business overseas? Negara Country 8. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat Berwenang pada Perusahaan Anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/Komisaris/Direksi/Karyawan CIMB? Does your company, director(s) or your company s authorized person(s) have any relationship with the shareholder(s)/commissioner(s)/ Director(s)/Employee(s) of CIMB? Hubungan Relationship 9. Apakah Perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki rekening di CIMB? Does your company have any controls over any existing securities account owned by other company(s) at CIMB? Perusahaan Company. A/C Account 10. Apakah Perusahaan Anda memiliki kuasa untuk melakukan transaksi terhadap salah satu Rekening di CIMB? Does your company have any authorization to conduct a transaction to one account at CIMB? Perusahaan Company Jenis Investasi Investment Type. A/C Acct Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau saham pengendali ( 35%) pada salah satu Perusahaan Publik? Is your company, director(s) or your company s authorized person(s) part of management or controlling shareholder ( 35%) on one of the Public Company? Perusahaan Publik Saham % of Public listed Company Shareholding Position Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (PE) di Indonesia? Is your company, director(s) or your company s authorized person(s) part of management or controlling shareholder ( 35%) on one of the Securities Company? Perusahaan Efek Saham % Securities Company Shareholding Position 13. Apakah Perusahaan Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan publik? / Does your company currently hold 5% or more share ownership in any of a publicly listed company? Perusahaan Publik of Public listed Company

5 - 5 - PERNYATAAN / DECLARATION Kami menyatakan bahwa informasi yang Kami berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar, serta tidak menutup-nutupi fakta apapun. Kami berjanji untuk memberitahukan CIMB dalam hal adanya perubahan keterangan dalam aplikasi ini. Dengan ini Kami memberi kuasa dan hak kepada CIMB untuk memeriksa semua informasi yang telah Kami berikan pada sumber manapun yang dianggap sesuai oleh CIMB berdasarkan kebijaksanaannya sendiri. We declare that the information given in this application is true and correct and that We have not willfully withheld any facts. We undertake to keep CIMB informed of any changes in the particulars given in this application. We hereby authorize CIMB to verify any information given by us from any sources that CIMB may in its discretion deem appropriate. Kami menegaskan bahwa Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan yang mengatur persyaratan berbagai fasilitas yang Kami ajukan dan Kami setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Kami setuju bahwa CIMB dari waktu ke waktu dapat mengubah, mengganti dan menambah persyaratan dan ketentuan tersebut berdasarkan kebijaksanaannya sendiri. We confirm that We have read, understand and agree with CIMB's Terms and Conditions ("The Terms and Conditions") and We agree to abide by these terms and conditions. We agree that CIMB may vary, alter and amend any of the terms and conditions in its sole discretion. Kami memahami bahwa pengajuan aplikasi dan penerimaan aplikasi ini oleh CIMB tidak untuk ditafsirkan sebagai persetujuan atas aplikasi Kami, dan bahwa CIMB berhak untuk tidak menyetujui aplikasi ini tanpa memberikan penjelasan/alasan apapun. We understand that our submission of this application and its acceptance of this application by CIMB shall in no way be construed as the approval of our application and that CIMB reserves the right not to approve the application without giving any reasons whatsoever. Kami menjamin bahwa (1) Kami adalah pemilik akhir dari rekening efek ini dan tiada orang/badan lain yang mempunyai kepentingan atas rekening ini, apa pun bentuknya (2) Semua dana yang dibayarkan kepada CIMB berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, (3) Transaksi efek dalam rekening Kami tidak bertujuan untuk pencucian uang. We warrant that (1) we are the ultimate beneficial owner of the account and that no person/entities other than our company has or will have any interest in this account, (2) all monies which will be paid to CIMB originates from legitimate sources, (3) our securities transaction is not for money laundering purposes. Kami menyatakan bahwa harta kekayaan/sumber dana Kami bukan sebagaimana dimaksud dalam UU. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang maupun perubahannya di kemudian hari. We declare that our assets and income are not those as defined in the Law. 8 of 2010 regarding Crime Prevention and Combating Money Laundering and any of its future ammendment. Kami menegaskan bahwa seluruh dokumen pendukung yang kami berikan sudah sesuai dengan dokumen hukum perusahaan yang asli. We hereby declare and affirm that all the supporting documents that we provide are in accordance with the original legal document of the company. Kami menegaskan persetujuan Kami bahwa Persyaratan dan Ketentuan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek pada CIMB. We confirm that we agree that the Terms and Conditions therein form part of our application for the opening of a corporate/institutional Trading Account with CIMB. Kami menyatakan bahwa kami telah bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Sekuritas Indonesia. We declare that We have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Sekuritas Indonesia. Pejabat Berwenang Authorised Signatory Pejabat Berwenang Authorised Signatory Meterai Stamp duty Rp6,000 / / / / / / Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal DOKUMEN PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS 1 2 Keputusan Direksi (asli) guna menyetujui pembukaan rekening, penunjukkan pejabat berwenang mengoperasikan rekening, penunjukkan pejabat berwenang memberikan pesanan jual/beli efek serta spesimen tandatangan pejabat berwenang yang ditunjuk (format terlampir) / Certified True Extract of Board Director's Resolution authorizing the opening of the Account; the authorized signatories and signing arrangements; and those authorized to trade and execute documents (please use attached format) Fotokopi Akte Pendirian dan Anggaran Dasar serta perubahan-perubahan Anggaran Dasar yang dilegalisir berikut persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas seluruh Anggaran Dasar/ Photocopy of Memorandum & Articles of Association / Constitution and any amendments thereof 3 Fotokopi Akta taris tentang Susunan Pengurus terakhir/ Photocopy of the Latest Management Structure 4 Fotokopi SIUP / Photocopy of Business License 5 Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Photocopy of Certificate of Domicile 6 Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan / Photocopy of Certificate of Incorporation 7 Fotokopi NPWP / Photocopy of Tax Identity Number 8 Laporan Keuangan Audited untuk 3 (tiga) tahun terakhir / Audited Financial Statements for the last three fiscal years 9 10 Fotokopi KTP/Paspor para pengurus perusahaan, dan pejabat berwenang / Photocopy of ID cards or Passports of Directors, Authorised Signatories and Persons authorised to Trade Surat Pernyataan Penjaminan Penyelesaian Transaksi (khusus institusi yang memiliki bank kustodi sendiri) / Settlement Guarantee Statement Letter (for institution that has own custodian bank) 11 Surat Pernyataan KYC (khusus penyedia jasa keuangan) / KYC Statement Letter (for financial institution) 12 Formulir Pembukaan Rekening Dana Investor / Investor Account Form 13 Formulir Pengajuan Trading Limit (jika diperlukan) / Trading Limit Request Form tes Seluruh dokumen pendukung untuk perusahaan asing membutuhkan sertifikasi sesuai asli oleh notaris publik atau kedutaan besar Indonesia di negara perusahaan tersebut berada. All supporting documents for foreign company need to be certified true copy by public notary or Indonesian Embasy in their country.

6 - 6 - KUASA KEPADA PT. CIMB SEKURITAS INDONESIA POWER OF ATTORNEY TO PT. CIMB SEKURITAS INDONESIA ng bertandatangan dibawah ini / The undersigned. KTP / Paspor / KITAS ID Number/Passport/KITAS Alamat Address Perusahaan Company s name Title Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa / Hereinafter shall be referred to as the Authorizer. Sehubungan dengan Pembukaan Rekening Efek atas nama Pemberi Kuasa di PT. CIMB Sekuritas Indonesia, dengan ini memberikan kuasa kepada / In relation with the Opening of Securities Account on behalf of the Authorizer in PT. CIMB Sekuritas Indonesia, hereby gives the authority to PT. CIMB Sekuritas Indonesia Gedung Bursa Efek Indonesia Tower 2, lantai 20 Jalan Jendral Sudirman Kav , Jakarta Selanjutnya disebut Penerima Kuasa / Hereinafter shall be referred to as the Authorizee KHUSUS/SPECIFICALLY Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk 1. Melakukan pemindahbukuan dana dalam rekening dana nasabah milik Pemberi Kuasa pada bank untuk keperluan transaksi efek nasabah; 2. Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada dalam rekening dana nasabah milik Pemberi Kuasa yang ada di bank kepada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian. For and on behalf of the Authorizer to 1. Conducting a transfer of fund in client s fund account owned by the Authorizer for client s securities trading; 2. Giving data including mutation and/or balance fund in client s fund account owned by the Authorizer in the bank to Depository and Settlement Institution. Segala risiko dalam bentuk apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini, tetap menjadi beban dan tanggung jawab penuh dari Pemberi Kuasa dan Pemberi Kuasa selanjutnya melepaskan Penerima Kuasa dari segala klaim, tuntutan atau kerugian sehubungan dengan pelaksanaan kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini. All risk in any form which incurred in connection with implementation of this proxy will remain the responsibility of the Authorizer and the Authorizer hereby release the Authorizee from any claims, demands or losses in relation with the implementation of the proxy under this Power of Attorney. Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak substitusi di pada tanggal. Thus, this Power of Attorney is made without substitution right in on the date of. Pemberi Kuasa Authorizer Meterai Stamp duty Rp6,000 & Tanda Tangan & Signature

7 - 7 - FORMULIR DEKLARASI FATCA Nasabah Institusi FATCA DECLARATION FORM Institutional Account Formulir ini harus dilengkapi oleh badan hukum atau perusahaan atau institusi yang hendak membuka rekening efek / This form must be completed by any non-individual, company or legal person which seeks to open a securities account. Mohon melengkapi dengan HURUF CETAK / Please complete in BLOCK LETTERS / Kebangsaan/Negara Pendirian/Pendaftaran Nationality/Country of Incorporation/Registration Jenis Badan Hukum Type of Legal Entity Mohon beri tanda pada setiap jawaban Iya atau untuk setiap pertanyaan berikut ini / Please check or for each of the following question Bagian A / Section A 1. Apakah Perusahaan adalah perusahaan Amerika Serikat? / Is the Legal Entity a US entity? 2. Apakah Perusahaan didirikan di Amerika Serikat? / Is the Company incorporated in U.S.? / Jika iya,. Pajak / If, Tax. / / / Jika iya,. Pajak / If, Tax. Jika salah satu jawaban di atas adalah, silahkan melengkapi Formulir W-9 / Please complete the W-9 Form, if any answer of above question is Bagian B/ Section B Apakah Perusahaan memiliki identitas kependudukan dan/atau alamat korespondensi dan/atau PO BOX dan/atau nomor telepon di Amerika Serikat? / Does the Company have a U.S residence and/or U.S correspondence and/or U.S. P.O.Box and/or U.S telephone number? Apakah Perusahaan memiliki Direktur yang berasal dari Amerika Serikat dan/atau pemegang saham perseorangan dan/atau badan hukum Amerika Serikat dengan kepemilikan lebih dari 10%? / Does the Company have any US directors and/or shareholders with more than 10% ownership or equivalent? / / / / Jika iya, % saham If yes, % of shares Apakah Perusahaan memberikan Surat Kuasa atau kewenangan tandatangan yang masih berlaku kepada seseorang yang memiliki alamat di Amerika Serikat? / Does the Company grant any effective Power of Attorney (POA) or signatory authority to person with U.S. address? Apakah Perusahaan memberikan instruksi otomatis untuk melakukan transfer dana ke rekening yang dikelola di Amerika Serikat? / Does the Company give standing instructions to transfer funds to U.S accounts? / / / / Jika salah satu jawaban di atas adalah, silahkan melengkapi Formulir W-8BEN-E / Please complete the Form W-8BEN-E, if any answer of above question is Pernyataan & Jaminan / Representation & Warranty Dengan ini saya menegaskan bahwa informasi yang diberikan di atas adalah benar, akurat dan lengkap. Dengan tunduk pada hukum setempat yang berlaku, saya/kami dengan ini menyetujui agar PT CIMB Sekuritas Indonesia, perusahaan induknya atau afiliasi-afiliasinya (termasuk cabang-cabangnya) (secara bersama-sama disebut sebagai CIMB ) memberikan informasi kepada para pembuat peraturan atau para pejabat pajak yang berwenang di dalam negeri maupun di luar negeri dimana diperlukan untuk menetapkan kewajiban pajak pada/atau di yurisdiksi yang terkait. Apabila diperlukan oleh para pembuat peraturan atau para pejabat pajak yang berwenang di dalam negeri maupun di luar negeri, saya/kami juga memahami dan menyetujui bahwa CIMB diharuskan untuk memperoleh dokumen-dokumen dan/atau fomulirformulir tambahan, yang ditandatangani oleh pihak yang berwenang atau (para) direktur dari, apabila, para pemegang sahamnya dan/atau para direkturnya tunduk pada persyaratan dari yurisdiksi terkait. Apabila diperlukan oleh para pembuat peraturan atau para pejabat pajak yang berwenang di dalam negeri maupun di luar negeri, saya/kami juga memahami dan menyetujui bahwa CIMB dapat menahan, dan mengeluarkan, dari rekening (-rekening) suatu jumlah sebagaimana disyaratkan menurut undang-undang, peraturan-peraturan, petunjuk-petunjuk yang berlaku dan/atau perjanjian-perjanjian dengan para pembuat peraturan atau pejabat yang berwenang. Saya/kami juga menyetujui dan berusaha untuk memberitahukan kepada CIMB (dalam waktu 30 hari kalendar), atau memberikan informasi apabila diminta oleh CIMB, apabila ada perubahan terhadap informasi yang telah berikan kepada CIMB. I hereby confirm the information provided above is true, accurate and complete. Subject to the applicable local laws, I/we hereby consent for PT CIMB Sekuritas Indonesia, its parent or ultimate holding company or any of its affiliates (including branches) (collectively as CIMB ) to share information with domestic or overseas regulators or tax authorities where necessary to establish tax liability in any/or the relevant jurisdiction. Where required by domestic or overseas regulators or tax authorities, I/we also understand and agree that CIMB may be required to obtain additional documents and/or forms, which authorized signatory or director(s) will sign, if, its shareholders and/or directors are subject to the relevant jurisdiction s requirements. Where required by domestic or overseas regulators or tax authorities, I/we understand and agree that CIMB may withhold, and pay out, from account(s) such amounts as may be required according to applicable laws, regulations, guidelines and/or agreements with regulators or authorities and directives. I/we also agree and undertake to notify CIMB (within 30 calendar days), or provide the information if requested by CIMB, if there is a change in any information which have provided to CIMB. Tanda tangan / Signature / / /

8 TANDA TERIMA RECEIPT Perusahaan Company s name Title Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima salinan Aplikasi Pembukaan Rekening Efek di PT. CIMB Sekuritas Indonesia yang telah ditandatangani pada tanggal yang di sebutkan di atas. I hereby stated that I have received a signed copy of Account Opening Aplication in PT. CIMB Sekuritas Indonesia on the date mention above. Dengan hormat, Yours sincerely & Tanda Tangan & Signature - 8 -

9 - 9 - FOR OFFICIAL USE ONLY Bagian (a) Profil Nasabah, Diisi oleh Sales/Dealer / Part (a) Client Profile to be completed by Sales/Dealer Nasabah dirujuk oleh The Client is referred by Trading Limit diajukan / Trading Limit Sought (in IDR '000') Sales/Dealer/Lainnya Sales/Dealer/Others Rp Alokasi trading Limit diajukan untuk Crossborder / Trading Limit Allocation Sought for Crossborder (in %) Komisi Beli / Brokerage Fee for Buy 1) offline % Komisi Jual / Brokerage Fee for Sell 1) offline % 2) online % 2) online % Rincian Setoran/Jaminan / Details of deposits/collateral (a) Tunai Cash Rp (b) Efek (total Nilai pada tanggal) Shares (total value at date) Rp Efek / Stocks Jumlah / Quantity Nilai Efek / Value of Shares (in IDR) Keterangan (dengan menyertakan Profil Nasabah, catatan penghasilan dan rincian lainnya yang diberikan oleh calon Nasabah Comments (to include the Client Profile, notes on accounts provided; reputation; expected volume of trading etc.) Rekomendasi / Recommendation Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan saya. I declare that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge. Sales (/tandatangan) Sales Person (/Signature) / Bagian (b) Diperiksa Oleh Part (b) Checked By Direkomen/ Direkomen Recommended/t Recommended Kepala Cabang Branch Manager Direktur Sales Sales Director Bagian (c) Disetujui/Ditolak Part (c) Approved/t Approved Direktur Operasi/Pejabat Berwenang Operations Director/Authorized Officer Bagian (d) Dibuka di dalam sistem oleh Part (d) Set-up in the system by Diverifikasi Oleh Verified By Account Administrator Officer Customer Care Officer