PT. CIMB Securities Indonesia MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE

Transkripsi

1 Sales Code Client Code ( Beri tanda / Please tick di kotak pilihan yang sesuai / as appropriate and delete where inapplicable ) SID* : JENIS REKENING YANG DIINGINKAN / ACCOUNT TYPE Reguler Account Online Trading Equity Saving Plan Cross Border (Online / Offline) n Custody Account DATA UMUM / GENERAL PARTICULARS mor NPWP* : Tax ID. Surat Izin Usaha Perdagangan atau Izin Lainnya / Business License Number * : PT. CIMB Securities Indonesia MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE APLIKASI - REKENING EFEK INSTITUSI APPLICATION FORM - INSTITUTIONAL TRADING ACCOUNT Dalam hal ini nasabah bertindak sebagai : Client acting for and on behalf of Korporasi/Institusi of the Corporation/Institution Tanda Daftar Perusahaan (TDP)* : Corporate Registration Number Surat Keterangan Domisili (SKD)* : Number of Letter of Domicile Business Registration Certificate. : (Mandatory if legal domicile other than Indonesia) Diri Sendiri Personal Pihak Lain, sebutkan Beneficial Owner, please state terdaftar* : issued Berlaku s/d * : Berlaku s/d * : Domisili Hukum* : Legal Domicile Lokal Lokal Asing Foreign Alamat Resmi / Registered Address * : Kota : City Propinsi: Province Kode Pos : Postal Code Negara : Country. Telepon* : Telephone. Fax : * : Website : Alamat Korespondensi (Jika berbeda dengan Alamat Resmi) / Correspondence Address (If different from the Registered Address) * :. Telepon* : Telephone. Fax : Kota : City Propinsi: Province Status Gedung Kantor Pusat* : Status of Main Office Building Tipe Bisnis* : Type of Business Karakteristik Perusahaan* : Company Characteristic Bidang Usaha* : Line of Business Milik Sendiri Own Building CP : Perusahaan Terbatas Corporate MF : Reksa Dana Mutual Fund Jasa Keuangan Financial Services Pertambangan Mining Profesional Professional SURAT MENYURAT / CORRESPONDENCE Konfirmasi Transaksi Harian (pilih salah satu)* : Daily Trade Confirmation (please select one) BUMN State Owned Company Perusahaan Investasi Lokal Local Investment Company Laporan Rekening Efek Bulanan (pilih salah satu)* : Monthly Client Statement (please select one) DATA PENDIRIAN / INCORPORATION DETAILS Akta Pendirian* : Number of Deed of Establishment Negara* : Country of Incorporation Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir* : Number of the Latest Articles of Associations Kode Pos : Postal Code Negara : Country Asuransi Insurance Industri Industry Kontraktor Contractor Sewa Rent FD : yasan Foundation Lainnya PF : Dana Pensiun Pension Fund Perusahaan Keluarga Family Corporation Perusahaan Patungan Joint Venture Reksa Dana Mutual Fund yasan Foundation Perdagangan Trading By By IB : Institusi Keuangan Financial Institution SC : Perusahaan Efek Securities Company Fax By fax Fax By fax Dana Pensiun Pension Fund * : Website : Lama Menempati Length of occupation Penanaman Modal Asing (PMA) Foreign Investment Company Afiliasi Affiliated Perkebunan Plantation Transportasi Transportation Surat By mail Surat By mail Lainnya IS : Asuransi Insurance OT : Lainnya Perusahaan Efek Securities Company Jasa, sebutkan Services, specify Lainnya, sebutkan, specify * : Pendirian* : of Incorporation * : Sosial Social Diambil Pick-up Diambil Pick-up Tahun Years - 1 -

2 DATA KEUANGAN / FINANCIAL POSITION Laporan Keuangan Audited Terakhir untuk Tahun : As of Most Recent Audited Accounts for Year Ending Modal Dasar (dalam Rupiah) / Authorized Capital (in Rupiah) : /Bulan/Tahun /Month/Year Modal Disetor (dalam Rupiah) / Paid Up Capital (in Rupiah) : Aktiva Tahun Terakhir* : Latest Year Assets Laba Operasional per Tahun* : Annual Operating Profit Omset Usaha per Tahun* : Annual Gross Income < Rp 100 billion Rp 100 billion Rp 500 billion Rp 1 trillion > Rp 5 trillion Rp 500 billion Rp 1 trillion Rp 5 trillion < Rp 100 billion Rp 100 billion Rp 500 billion Rp 1 trillion > Rp 5 trillion Rp 500 billion Rp 1 trillion Rp 5 trillion < Rp 100 billion Rp 100 billion Rp 500 billion Rp 1 trillion > Rp 5 trillion Rp 500 billion Rp 1 trillion Rp 5 trillion STRUKTUR KEPEMILIKAN SAHAM / SHAREHOLDING STRUCTURE (1) % (2) % (3) % (4) % (5) % (1) (2) (3) (4) (5) ID Card. / Anggaran Dasar KTP / KITAS / Passport / Articles of Association SUSUNAN DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS SESUAI ANGGARAN DASAR DIRECTORS AND COMMISIONERS UNDER ARTICLES OF ASSOCIATION ID Card. (KTP/KITAS/Passport) Kepemilikan Ownership Berlaku s/d PEJABAT BERWENANG MENGOPERASIKAN REKENING / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO OPERATE Any of the following authorised signatories are authorised to operate our account(s) with the Company. ID Card. Berlaku s/d (KTP/KITAS/Passport) (1) (2) (3) (4) (5) - 2 -

3 PEJABAT BERWENANG MEMBERIKAN PESANAN JUAL-BELI EFEK / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO TRADE (1) ID Card. (KTP/KITAS/Passport) Berlaku s/d (2) (3) (4) (5) INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT Tujuan Investasi* : Purpose of Investment Sumber Dana Transaksi* : Source of Fund Pengalaman Investasi* : Investment Experience Capital Gain Capital Gain Keuntungan Business Profit Deposito Deposit REKENING BANK / BANK ACCOUNT Informasi Bank Kustodi / Custodian Bank Information : Investasi Jangka Panjang Long Term Investment Bunga Interest Kapital Capital, sebutkan : (Saham/Obligasi/Reksa Dana), please specify (Stocks/Bonds/Mutual Funds) Spekulasi Speculation Dana Pensiun Pension Funds Pinjaman Loan Penghasilan Income Lotere Lottery Lainnya, sebutkan, please specify Lainnya Hasil Investasi Proceed from Investment Bank : of the Bank Pemegang Rekening : of Beneficiary Alamat Bank Kustodi : Custodian Bank Address Pihak yang dapat dihubungi : Contact Person Informasi Bank Settlement / Settlement Bank Information :. Telepon : Phone.. Sub Rek KSEI : KSEI Sub Account. A/C : A/C. Fax : Bank 1* : of the Bank Pemegang Rekening* : of Beneficiary Bank 2 : of the Bank Pemegang Rekening* : of Beneficiary Instruksi Pembayaran* : Payment Instruction Cabang* : Branch. A/C* : A/C. Cabang : Branch. A/C : A/C. Trust (Mohon dana hasil penjualan disimpan di Rekening Dana Investor saya hingga ada instruksi penarikan dari saya) (Please keep my sale proceeds in my Investor Account until further instruction from myself) Cash Trading (Mohon kirimkan hasil penjualan efek saya ke rekening di bawah ini) (Please remit my sale proceeds to the following bank account) - 3 -

4 PERNYATAAN / DECLARATION KEPEMILIKAN AKHIR / BENEFICIAL OWNERSHIP Kami adalah pihak berkepentingan atau pemilik akhir dari rekening-rekening / I/We hereby declare that we are the ultimate "beneficial owner(s) of the account : ID Card. / Anggaran Dasar KTP / KITAS / Passport / Articles of Association % Saham % shareholdings Tanda Tangan Signature INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION 1. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? / Does/has your company previously had/have an existing investment in capital market? Perusahaan : Company 2. Apakah Perusahaan Anda pernah memiliki Rekening di PT CIMB Securities Indonesia ("CIMB")? / Has your company previously had a securities account at CIMB? :. A/C : Acct... A/C : Acct Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda bekerja di Perusahaan Efek; Bursa Efek; atau Perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? /Does any of your director(s) / shareholder(s) or your company s authorized person(s) work at Securities Company, Stock Exchange, company regulated by Stock Exchange/OJK, Bank, Insurance or other similar financial institution? Perusahaan/Lembaga : of the company Apakah terdapat pengurus/pemegang saham/pejabat berwenang yang sebelumnya/sekarang memegang jabatan atau akan menduduki suatu posisi atau jabatan publik/politis yang penting? / Does any of your directors/shareholders or authorized personnel hold/have previously held or actively seeking a position or being considered for a prominent public position? / KTP / ID Card Number / : Position / : Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold) Posisi Publik / Politis Prominent Public / Political Position 5. Apakah ada anggota keluarga dari pengurus, pemegang saham atau pejabat berwenang menjabat, pernah menjabat atau aktif menjajaki posisi atau sedang dipertimbangkan untuk sebuah jabatan publik/politis yang prominen? / Does any immediate family members of your directors, shareholders or authorized personnel hold, have previously held or actively seeking a position or being considered for a prominent public position? / / keluarga dekat / KTP of immediate family member / ID Card Number Hubungan dengan Direktur/Pemegang saham/pengurus/pejabat Berwenang Relationship to Director/Shareholder/ Authorized Person Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold) Posisi Publik/ Politis Prominent Public/ Political Position 6. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya di CIMB? Does/has your director(s) or your company s authorized person(s) previously had / have existing Securities Account at CIMB? :. A/C : Acct.. 7. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? / Does your company have an existing investment/business overseas? Negara : Country Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat Berwenang pada Perusahaan Anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/Komisaris/Direksi/Karyawan CIMB? Does your company, director(s) or your company s authorized person(s) have any relationship with the shareholder(s)/commissioner(s)/ Director(s)/Employee(s) of CIMB? : Hubungan : Relationship : Apakah Perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki rekening di CIMB? Does your company have any controls over any existing securities account owned by other company(s) at CIMB? Perusahaan : Company Apakah Perusahaan Anda memiliki kuasa untuk melakukan transaksi terhadap salah satu Rekening di CIMB? Does your company have any authorization to conduct a transaction to one account at CIMB? Perusahaan : Company. A/C : Account. A/C : Acct.. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau saham pengendali ( 35%) pada salah satu Perusahaan Publik? Is your company, director(s) or your company s authorized person(s) part of management or controlling shareholder ( 35%) on one of the Public Company? Perusahaan Publik : Saham : % of Public listed Company Shareholding Position Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (PE) di Indonesia? Is your company, director(s) or your company s authorized person(s) part of management or controlling shareholder ( 35%) on one of the Securities Company? Perusahaan Efek : Saham : % Securities Company Shareholding Position 13. Apakah Perusahaan Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan publik? / Does your company currently hold 5% or more share ownership in any of a publicly listed company? Perusahaan Publik : of Public listed Company - 4 -

5 PERNYATAAN / DECLARATION Kami menyatakan bahwa informasi yang Kami berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar, serta tidak menutup-nutupi fakta apapun. Kami berjanji untuk memberitahukan CIMB dalam hal adanya perubahan keterangan dalam aplikasi ini. Dengan ini Kami memberi kuasa dan hak kepada CIMB untuk memeriksa semua informasi yang telah Kami berikan pada sumber manapun yang dianggap sesuai oleh CIMB berdasarkan kebijaksanaannya sendiri. We declare that the information given in this application is true and correct and that We have not willfully withheld any facts. We undertake to keep CIMB informed of any changes in the particulars given in this application. We hereby authorize CIMB to verify any information given by us from any sources that CIMB may in its discretion deem appropriate. Kami menegaskan bahwa Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan - Umum & Perdagangan yang mengatur persyaratan berbagai fasilitas yang Kami ajukan dan Kami setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Kami setuju bahwa CIMB dari waktu ke waktu dapat mengubah, mengganti dan menambah persyaratan dan ketentuan tersebut berdasarkan kebijaksanaannya sendiri. We confirm that We have read, understand and agree with CIMB's General Terms and Conditions ("The General Terms and Conditions") and We agree to abide by these terms and conditions. We agree that CIMB may vary, alter and amend any of the terms and conditions in its sole discretion. Kami memahami bahwa pengajuan aplikasi dan penerimaan aplikasi ini oleh CIMB tidak untuk ditafsirkan sebagai persetujuan atas aplikasi Kami, dan bahwa CIMB berhak untuk tidak menyetujui aplikasi ini tanpa memberikan penjelasan/alasan apapun. We understand that our submission of this application and its acceptance of this application by CIMB shall in no way be construed as the approval of our application and that CIMB reserves the right not to approve the application without giving any reasons whatsoever. Kami menjamin bahwa (1) Kami adalah pemilik akhir dari rekening efek ini dan tiada orang/badan lain yang mempunyai kepentingan atas rekening ini, apa pun bentuknya (2) Semua dana yang dibayarkan kepada CIMB berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, (3) Transaksi efek dalam rekening Kami tidak bertujuan untuk pencucian uang. We warrant that (1) we are the ultimate beneficial owner of the account and that no person/entities other than our company has or will have any interest in this account, (2) all monies which will be paid to CIMB originates from legitimate sources, (3) our securities transaction is not for money laundering purposes. Kami menyatakan bahwa harta kekayaan/sumber dana Kami bukan sebagaimana dimaksud dalam UU. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang maupun perubahannya di kemudian hari. We declare that our assets and income are not those as defined in the Law. 8 of 2010 regarding Crime Prevention and Combating Money Laundering and any of its future ammendment. Kami menegaskan persetujuan Kami bahwa Perjanjian Pembukaan Rekening merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek pada CIMB. We confirm that we agree that the terms and conditions therein form part of our application for the opening of a corporate/institutional Trading Account with CIMB. 7. Kami menyatakan bahwa kami telah bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Securities Indonesia. We declare that We have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Securities Indonesia. Pejabat Berwenang Authorised Signatory Pejabat Berwenang Authorised Signatory / / / / / Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal / Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal (For Official Use Only) Disaksikan oleh / Witnessed By : Sales/Dealer / / DOKUMEN PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS 1 2 Keputusan Direksi (asli) guna menyetujui pembukaan rekening, penunjukkan pejabat berwenang mengoperasikan rekening, penunjukkan pejabat berwenang memberikan pesanan jual/beli efek serta spesimen tandatangan pejabat berwenang yang ditunjuk (format terlampir) / Certified True Extract of Board Director's Resolution authorizing: the opening of the Account; the authorized signatories and signing arrangements; and those authorized to trade and execute documents (please use attached format) Fotokopi Akte Pendirian dan Anggaran Dasar serta perubahan-perubahan Anggaran Dasar yang dilegalisir berikut persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas seluruh Anggaran Dasar/ Certified true copy of Memorandum & Articles of Association / Constitution and any amendments thereof 3 Fotokopi Akta taris tentang Susunan Pengurus terakhir/ Copy of the Latest Management Structure 4 Fotokopi SIUP / Certified true copy of Business License 5 Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Certified true copy of Certificate of Domicile 6 Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan / Certified true copy of Certificate of Incorporation 7 Fotokopi NPWP / Certified true copy of Tax Identity Number 8 Laporan Keuangan Audited untuk 3 (tiga) tahun terakhir / Audited Financial Statements for the last three fiscal years 9 10 Fotokopi KTP/Paspor para pengurus perusahaan, dan pejabat berwenang / Certified true copies of ID cards or Passports of Directors, Authorised Signatories and Persons authorised to Trade Surat Pernyataan Penjaminan Penyelesaian Transaksi (khusus institusi yang memiliki bank kustodi sendiri) / Settlement Guarantee Statement Letter (for institution that has own custodian bank) 11 Surat Pernyataan KYC (khusus penyedia jasa keuangan) / KYC Statement Letter (for financial institution) 12 Formulir Pembukaan Rekening Dana Investor / Investor Account Form 13 Formulir Pengajuan Trading Limit (jika diperlukan) / Trading Limit Request Form - 5 -

6 FOR OFFICIAL USE ONLY Bagian (a) Profil Nasabah, Diisi oleh Sales/Dealer / Part (a) Client Profile to be completed by Sales/Dealer Nasabah dirujuk oleh : The Client is referred by Sales/Dealer/Lainnya Sales/Dealer/ Trading Limit diajukan / Trading Limit Sought (in IDR '000') : Rp Alokasi trading Limit diajukan untuk Crossborder / Trading Limit Allocation Sought for Crossborder (in %) : Komisi Beli / Brokerage Fee for Buy 1) offline % Komisi Jual / Brokerage Fee for Sell 1) offline % 2) online % 2) online % Rincian Setoran/Jaminan / Details of deposits/collateral : (a) Tunai : Cash Rp (b) Efek (total Nilai pada tanggal) : Shares (total value at date) Rp Efek / Stocks : Jumlah / Quantity : Nilai Efek / Value of Shares (in IDR) : Keterangan : (dengan menyertakan Profil Nasabah, catatan penghasilan dan rincian lainnya yang diberikan oleh calon Nasabah Comments : (to include the Client Profile, notes on accounts provided; reputation; expected volume of trading etc.) Rekomendasi / Recommendation : Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan saya. I declare that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge. Sales (/tandatangan) Sales Person (/Signature) / Bagian (b) Diperiksa Oleh : Part (b) Checked By Direkomen/ Direkomen Recommended/t Recommended Kepala Cabang Branch Manager Direktur Sales Sales Director Bagian (c) Disetujui/Ditolak : Part (c) Approved/t Approved Direktur Operasi/Pejabat Berwenang Operations Director/Authorized Officer Bagian (d) Dibuka di dalam sistem oleh : Part (d) Set-up in the system by Diverifikasi Oleh : Verified By Account Administrator Officer Customer Care Officer - 6 -