Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan"

Suharto Iskandar
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan

2 Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Note : Jika terdapat koreksi, mohon dicoret dan ditandatangani. 1. Data Perorangan Nama Sesuai ID (KTP) Nama Sebelumnya (jika ada perubahan dalam 5 tahun terakhir) Tanggal Lahir D D - M M - Y Y Y Y (tanggal/bulan/tahun) Negara Tempat Lahir Jenis dan Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah Alamat Tempat Tinggal Saat ini Ditempati Mulai D D - M M - Y Y Y Y Alamat Sebelumnya (jika ditempati < 3 tahun) Kewarganegaraan 2. Detail Informasi Usaha A. Informasi Usaha Kegiatan Usaha (Harap jelaskan secara singkat) Kegiatan Pendapatan Produk/Jasa yang Ditawarkan (misalnya mainan/pakaian) Tanggal Mulai Beroperasi (tanggal/bulan/tahun) Negara Tempat Didirikan INDONESIA D D - M M - Y Y Y Y Negara Di mana Bisnis Dijalankan INDONESIA Dokumen Pendirian / Bukti Pendaftaran Registrasi Usaha / Nomor Ijin Usaha : Nomor NPWP : Lainnya (harap dijelaskan) Negara Terdaftar Sebagai Wajib Pajak : : Indonesia Lainnya Pegawai Orang ada pegawai Apakah Ada Perubahan Materil yang Terjadi dalam Lima Tahun Terakhir? (misalnya perubahan nama usaha, sifat usaha, produk/jasa) Apakah Bidang Usaha ataupun Pelanggan ataupun Pemasok Terlibat dalam Industri Permainan, Misalnya Perjudian Daring, Kasino? Merek Dagang Ada (sebutkan) (*lampirkan surat izin usaha) Ada 1 Paraf nasabah Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

3 Negara di mana Pembelian / Pendapatan / Aset, yang Dimiliki Lebih Besar dari 10. Negara Persentase Pendapatan Persentase Pembelian Persentase Aktiva yang dimiliki B. Informasi Keuangan Perkiraan Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening (Pilih semua yang sesuai) Transfer dari rekening HSBC lainnya Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan) Pemilik Manfaat Ekonomi / Pengendali Usaha (Beneficial Owner) Pinjaman Usaha Investasi Pihak Luar Penjualan Properti Lainnya (harap dijelaskan) Negara Asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening Bagaimana Dana akan Ditransfer ke Rekening HSBC? Tunai Transfer Dalam Negeri Cek Transfer Internasional Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan Data Finansial Utama Perputaran Usaha Tahunan Perkiraan total perputaran bisnis. Pendapatan Tahunan : Rp. Tahun Berjalan Nilai Tukar Besaran Aktiva (Asset) Tahun Berjalan Nilai Tukar (contoh : Cash, piutang, inventory, fixed asset ) Lainnya Tahun Berjalan Nilai Tukar C. Informasi Transaksi Rekening Tujuan Pembukaan Rekening (Informasi Mengenai Aktivitas Usaha Anda yang Sesuai dengan Produk dan Jasa yang Ditawarkan HSBC yang akan Dilakukan di Rekening ini) Operasi Bisnis Dalam Negeri Investasi Dalam Negeri Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman Lainnya Paraf nasabah 2 Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan

4 3. Detail Kontak Alamat Sesuai KTP Alamat Utama Tempat Usaha* Sama dengan di atas Alamat Lainnya Alamat Korespondensi & Pengiriman Rekening Koran* Alamat Terdaftar Alamat Lainnya Alamat Utama Tempat Usaha Alamat NPWP Terdaftar Nomor Telepon No Telepon No Handphone No Fax Alamat * Alamat lengkap termasuk kelurahan dan kecamatan 4. Detail Informasi Kepemilikan Usaha Informasi Kepemilikan Pemilik Manfaat Ekonomi/Beneficial Owner Pemilik manfaat ekonomi adalah individu yang memiliki atau memegang kendali usaha A. Pemilik Manfaat Ekonomi/Beneficial Owner Nama Lengkap Sumber Dana Awal Tanggal Lahir D D - M M - Y Y Y Y Sumber Kekayaan (tanggal/bulan/tahun) Negara Sumber Kekayaan Negara Tempat Lahir Jenis dan Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah Apakah pemilik manfaat akhir adalah anggota keluarga? Kewarganegaraan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Apakah Terdapat Perubahan Alamat Dalam Rentang Waktu 3 Tahun Terakhir? Negara D D - M M - Y Y Y Y Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Paraf nasabah 3 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

5 5. Detail Informasi Rekening Mohon beri tanda ( ) di kolom yang relevan dengan pilihan Nasabah. (mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia) No. Mata Uang Buku Cek (untuk Rupiah) Bilyet Giro (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing) Apakah di antara Penanda Tangan Rekening di atas ada yang memiliki alamat di Amerika Serikat**? Jika, mohon berikan informasi lebih lanjut di bawah ini: 1 Nama Lengkap Alamat di Amerika Serikat **Permintaan informasi tambahan ini berkaitan dengan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) yang diberlakukan oleh United States Department of Treasury (Departemen Keuangan Federal Amerika Serikat) dan US Internal Revenue Service (IRS) (otoritas perpajakan Amerika Serikat). Additional information required in regards to Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) imposed by United States Department of Treasury and US Internal Revenue Services (IRS). 1. Fasilitas Kemudahan Transaksi: User Business Internet Banking Token Business Internet Banking satu buah dua buah Kartu Debit 2. Spesimen Tanda Tangan Penanda Tangan Rekening Tanda Tangan Spesimen Stempel Usaha Nama Lengkap 4 Formulir Pembukaan Rekening Bisnis Ritel/UKM - Perorangan

6 Pernyataan Nasabah Saya dalam kapasitas sebagaimana tersebut di bawah ini, untuk dan atas nama usaha perorangan di atas, menyatakan, mengakui, dan menyetujui hal-hal sebagai berikut: 1. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") untuk mendebit rekening Nasabah (segera setelah dibuka) atas setiap biaya yang berkaitan dengan layanan perbankan dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tariff atau perjanjian lainnya antara Bank dan Nasabah sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada Nasabah. 2. Nasabah wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Nasabah sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apa pun yang secara wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Nasabah. 3. Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank. 4. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup mengenai ciri dan karakteristik hubungan perbankan bisnis dari Bank dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat padanya. 5. Nasabah bertanggung jawab untuk memeriksa, atau menyebabkan diperiksanya, laporan rekening atau pemberitahuan lainya pada saat diterima, yang berkaitan dengan hubungan perbankan bisnis antara Nasabah dengan Bank dan jika hal tersebut tidak dilakukan sesuai dengan Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis Bank, maka Bank tidak memiliki tanggung jawab dalam bentuk apa pun atas setiap klaim atau tanggung jawab yang dapat atau seharusnya dapat diketahui jika laporan atau pemberitahuan tersebut secara tepat waktu, dan Nasabah dengan ini mengesampingkan seluruh klaim yang dapat Nasabah miliki terhadap Bank dan membebaskan Bank dari setiap klaim dan tanggung jawab yang dapat ditimbulkan atau dibayarkan oleh Bank, setelah terlampauinya waktu dimana laporan atau pemberitahuan tersebut seharusnya telah diperiksa, terlepas dari apakah setiap klaim atau tanggung jawab tersebut adalah akibat dari kelalaian Bank ataupun tidak. 6. Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis Ritel di Bank termasuk Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut yang telah tercantum di website 7. Menegaskan bahwa usaha tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (-hal) tersebut terjadi. 8. Untuk menyatakan bahwa dengan ditandatanganinya form ini, tunduk kepada Persyaratan dan Ketentuan Umum Nasabah Bisnis Ritel, yang merupakan satu kesatuan dan tidak dapat dipisahkan. 9. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksanaannya. Tanda Tangan Saya menyatakan bahwa detail yang kami berikan di atas adalah benar. Tanda Tangan Materai Rp6.000 S.V Nama: Tanggal: D D - M M - Y Y Y Y Diisi Oleh Bank / Bank Use Only Apakah Nasabah memiliki rekening di HSBC Indonesia: * Nomor Nasabah : - GHO Class : Verifikasi oleh Ditangani oleh Disetujui oleh /RBB/0201/ Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

dokumen-dokumen yang mirip

Tab Ekonomi. Tab Eko Yunior. Tn. Ny. Nn. Universitas (S1, S2, S3) Lainnya Coret yang tidak perlu. Katolik. Konghucu Buddha Lainnya

Tab Ekonomi. Tab Eko Yunior. Tn. Ny. Nn. Universitas (S1, S2, S3*) Lainnya *Coret yang tidak perlu. Katolik. Konghucu Buddha Lainnya Formulir Pembukaan Rekening Individu Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda ( ) jika diperlukan. Tipe Produk Tab Eko Dolar Mata Uang Tab Ekonomi Tab Ultra Tab Super Ultra Tab