Bank Central Asia ( BCA ) Cabang GKBI ( T+2 ) No. Rekening :

Transkripsi

1 CONTOH TANDA TANGAN Signature Specimen Kode Nasabah Client Code Tanda tangan Nasabah Client Signature Tanda tangan pemilik manfaat / beneficial owner ( jika ada ) Authorized Person Signature ( if any ) Nama/Name caesar Tanda tangan Nasabah Client Signature Nama/Name Tanda tangan pemilik manfaat / beneficial owner ( jika ada ) Authorized Person Signature ( if any ) Nama/Name caesar Nama/Name PT. Millenium Danatama Sekuritas Tanggal diterima Received on Tanda tangan dicocokan oleh Verified by SYARAT-SYARAT PEMBUKAAN REKENING EFEK 1. Nasabah terlebih dahulu membaca dan memahami dengan sebaik-baiknya Perjanjian Pembukaan Rekening Efek, dan membubuhkan paraf di setiap halaman untuk menyatakan bahwa Nasabah telah mengerti dan bersedia untuk terikat dan tunduk kepada Peraturan perundangundangan Pasar Modal Indonesia, Peraturan Bursa Efek Indonesia dan seluruh isi ketentuan Perjanjian Pembukaan Rekening Efek ini. 2. Nasabah mengisi dan memenuhi semua data-data, informasi dan keterangan dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek dengan lengkap dan benar. Apabila terjadi kesalahan pengisian tidak diperkenankan menghapus dengan menggunakan Tip-Ex, kesalahan harus dicoret dan ditandatangani di sampingnya. 3. Nasabah berkewajiban memberitahukan tentang segala perubahan yang berkenaan dengan data-data Nasabah kepada PT. Millenium Danatama Sekuritas. 4. Nasabah wajib menyetorkan deposit awal berupa uang yang harus efektif di rekening PT. Millenium Danatama Sekuritas sebelum melakukan transaksi dan/atau berupa saham yang diperdagangkan di Bursa Efek Indonesia yang harus diserahkan sebelum melakukan transaksi. 5. Nasabah dapat memberikan instruksi beli / jual setelah rekening Efek Nasabah dinyatakan aktif oleh PT. Millenium Danatama Sekuritas. 6. Nasabah akan dikenakan komisi atas transaksi beli dan/atau jual sesuai kesepakatan dengan PT. Millenium Danatama Sekuritas. Biaya komisi minimum akan dikenakan kepada Nasabah apabila total komisi transaksi atas beli dan/atau jual per hari kurang dari batas minumim yang ditentukan oleh PT. Millenium Danatama Sekuritas. 7. Nasabah akan dikenakan denda atas setiap keterlambatan pembayaran transaksi. 7. Seluruh pembayaran transaksi dan/atau deposit awal harus ditranfer ke rekening Bank a/n PT. Millenium Danatama Sekuritas, serta mencantumkan nama pengirim dan/atau kode Nasabah dengan jelas. Dalam hal apapun juga PT. Millenium Danatama Sekuritas tidak menerima pembayaran dalam bentuk uang tunai. Bank CIMB Niaga Cabang Bursa Efek Indonesia ( T+3 ) No. Rekening : Bank Central Asia ( BCA ) Cabang GKBI ( T+2 ) No. Rekening : Bank Mandiri Cabang Bursa Efek Indonesia ( T+2 ) No. Rekening : Page 1 of 8

2 Kode Nasabah / Client Code Formulir Pembukaan Rekening Efek Perorangan Securities Account Opening Form Individual A. DATA NASABAH PERORANGAN / Individual Account Data Nama Nasabah / Client Name caesar Tempat Lahir / Place of Birth Solo Jenis Kelamin / Sex Laki-laki / Male Perempuan / Female NPWP / Tax Registration No. 12 Alamat sesuai identitas / Address as stated in ID. Card Jl.Ikan Paus Kota / City Jakarta No. Telp. Rumah / Home Phone Number Alamat tempat tinggal / Residence Address Jl.Pantai Kuta III/29 Kota / City Jakarta Status Rumah Tinggal / Ownership status of residence Milik Pribadi / Own House Milik Orang Tua / Family Own House Sewa / Rental Rumah Dinas / Official Residence Tanggal Lahir / Date of Birth (DD/MM/YYYY) 01/1/1988 Kewarganegaraan / Nationality Indonesia / Indonesian Asing / Foreigner Negara / Country : Alamat 1 / Address 1 andy.purnomo@hotmail.com RT 002 RW 005 Kelurahan Ancol Kecamatan Pademangan Kode Pos / Postal Code ( wajib diisi ) Jakarta No. Handphone / Mobile Phone No Negara / Country No. Fax / Fax. No. RT 003 RW 005 Kelurahan Ancol Kecamatan Pademangan Kode Pos / Postal Code ( wajib diisi ) Negara / Country Status Perkawinan / Marital Status Belum Menikah / Single Menikah / Married Cerai / Divorce No. KTP / Paspor / ID Card / Passport No Masa Berlaku / Expiry (DD/MM/YYYY) 01/1/2013 Alamat 2 / Address 2 Nama Ibu Kandung / Mother's Maiden Name * Meliana Menempati Sejak / Occupied Since 2009 Pendidikan / Education SMA Akademi S1 S2 S3 Lainnya : Page 2 of 8

3 B. DATA PEKERJAAN / Occupation Data Pekerjaan / Occupation Karyawan Swasta / Employee Ibu Rumah Tangga / House Wife Profesional / Professional Pegawai Negeri / Civil Servant Wiraswasta / Self Employed Mahasiswa / Student Pensiunan / Retired Lainnya / Other : Nama Perusahaan / Company Name Jabatan / Position Bidang Usaha / Kegiatan / Nature of Business Lama Bekerja / Length of employment Alamat Kantor / Office Address No. Telp. Kantor / Office Phone Number No. Fax. Kantor / Office Fax. Number Alamat Kantor / Office Address C. INFORMASI KELUARGA / Spouse or Parents Information Nama Suami / Istri / Spouse Name *) Nama Orang Tua / Wali / Parent's / Guardian`s Name **) Andy Tempat, Tanggal Lahir / Place, Date of Birth Pasuruan - 24/10/1963 Alamat tempat tinggal / Residence Address Jl.Ikan Paus Kota / City Jakarta No. Telp. Rumah / Home Tel. No No. KTP/Paspor / ID Card / Passport No. 124 NPWP / Tax Registration No. Masa Berlaku / Expiry (DD/MM/YYYY) 24/10/2012 Kode Pos / Postal Code ( wajib diisi ) No. Handphone / Mobile Phone No. 0 *) diisi apabila sudah berkeluarga / *) only fill in this part if your marital status is "married" **) diisi apabila belum berkeluarga / *) only fill in this part if your marital status is "single" RT 002 RW 005 Kelurahan Ancol Kecamatan Pademangan Negara / Country Indonesia No. Fax / Fax No. Page 3 of 8

4 D. DATA KEUANGAN NASABAH / Personal Financial Data Penghasilan Utama Kotor / Per Tahun / Gross Primary Income / Year < Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- - Rp ,- Rp ,- - Rp ,- Rp ,- Rp ,- > Rp ,- Sumber Penghasilan Utama / Source of Primary Income Warisan / Inheritance Lainnya / Others Penghasilan Tambahan Kotor / Per Tahun / Other Income / Year Rp ,- - Rp ,- Rp Rp ,- > Rp ,- Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Other Income E. DATA KEUANGAN PASANGAN / ORANG TUA / Spouse or Parents Financial Data Penghasilan Utama Kotor / Per Tahun / Gross Primary Income / Year Rp ,- - Rp ,- Rp ,- - Rp ,- > Rp ,- Sumber Penghasilan Utama / Source of Primary Income Orang Tua / Parent`s Suami / Istri / Spouse Deposito / Deposits Uang Pensiun / Pensiun Fund Penghasilan Tambahan Kotor / Per Tahun / Other Income / Year Rp ,- - Rp ,- Rp ,- - Rp ,- > Rp ,- Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Other Income Gaji / Salary Hasil Investasi / Investment Income Hasil Usaha / Business Income Pinjaman / Loan Page 4 of 8

5 F. TUJUAN DAN PENGALAMAN INVESTASI / Objective and Investment Experience Tujuan Investasi / Investment Objective Apresiasi Harga / Price Appreciation Spekulasi / Speculation Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment Investasi Jangka Pendek / Short Term Investment Pendapatan / Income Lainnya / Others : Pengalaman Investasi / Investment Experience Tidak Pernah / Never Obligasi / Bond Reksadana / Mutual Fund Saham / Equity Derivatif / Derivatives Lainnya / Others : G. INSTRUKSI / Instruction Seluruh hasil transaksi jual / penerimaan dividen saya harap / For all sale transaction / dividend : Simpan di rekening dana di PT. Millenium Danatama Sekuritas / Hold in our cash account in PT. Millenium Danatama Sekuritas Dicairkan di rekening Bank Saya/Kami / Transfer to my bank account Bank / Bank Name CIMB Niaga Cabang / Branch Sunter Nama Pemilik Rekening / Account Name Caesar Nomor Rekening / Account Number Semua konfirmasi transaksi / Rekening Bulanan / Surat Menyurat harap dikirimkan melalui : For all transaction confirmation / Monthly Statement Account / Letters please send to : Fax / Facsimile / Kurir ke Alamat Kantor / Office Address Alamat sesuai identitas / Address as stated in ID. Card Alamat tempat tinggal / Residence Address Alamat lain : Page 5 of 8

6 H. LAIN-LAIN / Other Apakah saat ini Anda mempunyai Saudara atau anggota keluarga yang bekerja di PT. Millenium Danatama Sekuritas dan/atau afiliasinya? Do you have any family member or immediate family member currently working at PT. Millenium Danatama Sekuritas or its affiliation? Apakah saat ini Anda sedang melakukan transaksi dengan perusahaan efek lain? Do you currently have any transaction with another Securities Company? Apakah Anda dan keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek lain, BEI, Bapepam & LK, Bank atau jenis perusahaan lain yang diatur oleh Bapepam & LK? Are you or any immediate family member employed by Securities Company, Stock Exchange, a Company ruled by Bapepam-LK, a bank, or other financial institution? Apakah Anda atau keluarga dekat Anda bekerja sebagai Direktur atau Komisaris pada perusahaan publik atau pemilik Perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang? Are you or any immediate family member employed as a company director or commissioner in public company or have control to a public company or have prohibited stocks? Ya / Yes Tidak / No Jika ya, sebutkan / If yes please specify : Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Jika ya, sebutkan / If yes please specify : Ya / Yes Tidak / No I. LAMPIRAN / Attachment Fotocopy KTP / Paspor / Copy of ID.Card / Passport Fotocopy NPWP / Copy of Tax Registration Fotocopy Buku Tabungan / Rekening Koran / Copy of Savings Book / Monthly Statement Page 6 of 8

7 J. PEMILIK MANFAAT / Beneficial Owner* Nama / Name Alamat sesuai identitas / Address as stated in ID. Card Tempat, Tanggal Lahir / Place, Date of Birth, // RT RW Kelurahan Kecamatan Kota / City Kode Pos / Postal Code ( wajib diisi ) Negara / Country No. KTP / Paspor / ID Card / Passport No. No. Telp. Rumah / Home Phone Number No. Handphone / Mobile Phone No. Penghasilan Utama Kotor / Per Tahun / Gross Primary Income / Year Rp ,- - Rp ,- Rp ,- - Rp ,- > Rp ,- Sumber Penghasilan Utama / Source of Primary Income Penghasilan Tambahan Kotor / Per Tahun / Other Income / Year Rp ,- - Rp ,- Rp ,- - Rp ,- > Rp ,- Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Other Income *) Wajib diisi apabila Nasabah adalah nominasi atau orang yang dipercaya oleh orang lain Page 7 of 8

8 K. PERNYATAAN / Declaration Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek adalah benar dan lengkap, serta Saya menjamin bahwa seluruh fotocopy dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya, dan Saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan-aturan transaksi PT. Millenium Danatama Sekuritas sebagaimana tercantum di dalam Perjanjian Pembukaan Rekening Efek. Saya menjamin bahwa : a. Aplikasi ini dibuat oleh dan untuk Saya sendiri dan bukan sebagai agen, nominasi atau orang yang dipercaya orang lain. b. Saya telah berusia minimal 21 tahun, memiliki pikiran yang sehat dan secara hukum memiliki kapasitas untuk membuat aplikasi ini. c. Saya bukan seorang yang pernah dinyatakan pailit oleh Pengadilan Negeri atau orang yang pernah terlibat dalam bidang kejahatan di bidang keuangan atau orang yang sedang menjalani hukuman. d. Apapun yang terjadi, baik untung maupun rugi atas transaksi jual atau beli saham, Saya tidak akan membatalkan aplikasi ini. 3. PT. Millenium Danatama Sekuritas berhak menolak perintah-perintah Saya berdasarkan kebijaksanaannya sendiri yang dianggap benar dan baik tanpa menyebutkan alasan-alasan penolakan tersebut dan kebijaksanaan tersebut tidak didasarkan atas apakah Saya telah memenuhi seluruh kewajibannya tehadap PT. Millenium Danatama Sekuritas atau tidak. 4. PT. Millenium Danatama Sekuritas berhak tanpa syarat menolak aplikasi ini tanpa memberikan alasan. 5. PT. Millenium Danatama Sekuritas akan mengirimkan semua dokumen yang berkaitan dengan transaksi efek melalui faksimili, , kurir atau cara-cara lain yang disepakati. PT. Millenium Danatama Sekuritas tidak bertanggung jawab atas kehilangan atau keterlambatan pengiriman yang dimaksud di atas melalui pos atau kurir lokal kecuali dalam hal-hal dimana PT. Millenium Danatama Sekuritas dengan sengaja lalai dalam mengerjakan atau mengirimkan dokumen-dokumen tersebut Saya menyatakan dengan ini mengetahui dan menyetujui penyimpanan seluruh efek-efek yang berada dalam rekening Saya menggunakan nama PT. Millenium Danatama Sekuritas pada lembaga kustodian efek yang ditentukan oleh PT. Millenium Danatama Sekuritas. Untuk keperluan penyampaian konfirmasi transaksi efek dari PT. Millenium Danatama Sekuritas kepada Saya, maka apabila Saya tidak mempunyai mesin faks atau mesin faks Saya tidak dapat dipergunakan atau tidak mempunyai alamat , maka Saya akan mengajukan permintaan secara tertulis agar konfirmasi transaksi efek atas nama Saya dapat dikirimkan ke kantor pusat PT. Millenium Danatama Sekuritas atau kantor cabang tempat Saya membuka rekening untuk diambil sendiri oleh Saya. Saya menyatakan bahwa dengan ini mengetahui dan menyetujui Formulir Pembukaan rekening Efek Individu merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Pembukaan Rekening Efek. Saya menjamin bahwa dana ataupun efek yang dipergunakan dalam rangka melakukan transaksi bukan dana ataupun efek yang berasal tindak pidana apapun juga sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. 10. Saya menjamin pembukaan rekening Efek ini tidak dimaksudkan dan atau ditujukan dalam rangka upaya melakukan tindak pidana pencucian uang. 11. Saya menjamin transaksi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku 12. Saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila Saya melakukan tindak pidana pencucian uang yang dilakukan di luar pengetahuan Perusahaan Dalam hal Saya telah atau akan membuka Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain, maka Saya menjamin bahwa data identitas diri ( nama, tempat dan tanggal lahir ) yang dipergunakan adalah sama. Apabila dikemudian hari diketahui Saya menyampaikan informasi / data atau pernyataan yang tidak benar, maka perusahaan berwenang untuk mengambil tindakan tertentu termasuk menutup rekening Efek milik Saya. TANDA TANGAN / Signature Nasabah / Client Signature Meterai 6000 Nama / Name : caesar Tanggal / Date : Page 8 of 8