Formulir Pembukaan Rekening Perorangan

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Formulir Pembukaan Rekening Perorangan"

Shinta Muljana
6 tahun lalu
Tontonan:

2 Formulir Pembukaan Rekening Perorangan Individual Account Opening Form Nama Nasabah Client Name Cabang / Galeri Branch / Gallery Pilihan Layanan Transaksi Transaction Service Option Kode Nasabah Client Code (diisi Perusahaan Filled By) Remote Trading Online Trading Kode Nasabah Remote Remote Client s Code Kode Nasabah Online Online Client s Code A. Data Nasabah Client Data Nama Ibu Kandung Mother s Maiden Name : Jenis Kelamin Sex Laki-Laki Male Perempuan Female Tempat tanggal lahir Place Date of Birth Kewarganegaraan Nationality WNI Indonesian Asing Foreigner (sebutkan / mention it) Status Perkawinan Martial Status Kawin Married Tidak Kawin Single Janda / Duda Widow (er) Cerai Divorce Pendidikan Education SMA High School Akademi Academy S1 Bachelor S2 Master S3 Phd Lainnya Others No. KTP atau Paspor ID Card or Passport No. Masa berlaku Expired date No. NPWP Tax ID Number Alamat sesuai KTP atau Paspor Address in ID Card or Passport Kode Pos ZIP Code Negara Country Alamat tempat tinggal Home Address Kode Pos ZIP Code Negara Country No. Telepon Phone No. No. Fax Fax No. No. HP Mobile Phone No. B. Data Pekerjaan Occupation Data Profesi Occupation Karyawan Employee Wiraswasta Self Employed Pegawai Pemerintah Government Employee Lain-Lain (sebutkan) Others (mention it) : Nama Perusahaan Company Name Bidang Usaha Line of Business Alamat Address Kode Pos ZIP Code Negara Country No Telepon Phone No. No. Fax Fax No. Jabatan Position Lama Bekerja Length of Employed Situs Website : Paraf / Sign Here : 1

3 C. Data Keuangan Nasabah Client Financial Data Jumlah Penghasilan per tahun Annual Income Jumlah Penghasilan Tambahan per tahun Extra Annual Income < Rp ,- Rp , - to Rp ,- Rp , - to Rp ,- < Rp ,- Rp , - to Rp ,- Rp , - to Rp ,- Rp ,- to Rp ,- Rp ,- to Rp ,- > Rp ,- Rp ,- to Rp ,- Rp ,- to Rp ,- > Rp ,- D. Data Pasangan/Orang Tua Spouse/Parents Data* Nama Pasangan/Orang Tua Spouse/Parents Name Kewarganegaraan Nationality WNI Indonesian Asing Foreigner (sebutkan / mention it) : Tempat tanggal lahir Place Date of Birth No. KTP atau Paspor ID Card or Passport No. No. NPWP Tax ID Number Alamat Rumah Home Address Kode Pos ZIP Code Negara State No. Telepon Phone No. No. Fax Fax No. No. HP Mobile Phone No. *Data pasangan wajib diisi. Apabila belum menikah data orang tua wajib diisi. E. Data Pekerjaan Pasangan/Orang Tua Spouse/Parents Occupation Data* Profesi Occupation Karyawan Employee Wiraswasta Self Employed Pegawai Pemerintah Government Employee Lain-Lain (sebutkan) Others (mention it) : Nama Perusahaan Company Name Bidang Usaha Line of Business Alamat Address Kode Pos ZIP Code Negara State No Telepon Phone No. No. Fax Fax No. Jabatan Position Lama Bekerja Length of Employed Jumlah Penghasilan per tahun Annual Income < Rp ,- Rp , - to Rp ,- Rp , - to Rp ,- Rp ,- to Rp ,- Rp ,- to Rp ,- > Rp ,- Jumlah Penghasilan Tambahan per tahun Extra Annual Income < Rp ,- Rp , - to Rp ,- Rp , - to Rp ,- Rp ,- to Rp ,- Rp ,- to Rp ,- > Rp ,- F. Rekening Bank Bank Account Nama Bank dan Cabang Bank and Branch Name No. Rekening Account No. Atas Nama Under the Name Nama Bank dan Cabang Bank and Branch Name No. Rekening Account No. Atas Nama Under the Name Paraf / Sign Here : 2

4 G. Latar Belakang Keuangan & Investasi Financial & Investment Background Sumber Dana Investasi Sources of Fund Gaji Salary Laba DItahan Retainged Earning Warisan Lainnya (sebutkan) Others (mention it) Pengalaman Investasi Experiences in Investments Tidak Pernah Never Saham Equities Obligasi Fixed Income Reksadana Mutual Fund Lainya Others (please mention it) Tujuan Investasi Investment Objectives Pertumbuhan yang cepat Aggressive Growth Pertumbuhan Growth Pendapatan Income Keutuhan Modal Capital Preservation H. Informasi Lain Lain Miscellaneous Information Bila ya, Sebutkan, Nama If Yes, Please mention, Name: Bagian Department: Ya / Yes Tidak / No Apakah anda atau anggota keluarga anda bekerja pada perusahaan efek lain, Bursa Efek, perusahaan publik yang diatur oleh Bursa Efek/Bapepam, Bank, Asuransi atau lembaga keuangan sejenis? Do you or your relatives working in other securities company, Stock Exchange, other public company supervise by Stock Exchange or SEC, Bank, Insurance Bila ya, Sebutkan, Nama If Yes, Please mention, Name: Perusahaan Company: Ya / Yes Tidak / No Apakah anda atau anggota keluarga anda mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik / kepemilikan 5% / lebih saham suatu perusahaan publik? Do you or your relatives having control to any public companies or ownership of 5% or more shares of public companies? Bila ya, Sebutkan, Nama If Yes, Please mention, Name: Perusahaan Company: Ya / Yes Tidak / No Apakah anda sudah memiliki Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain? Do you already have a Securities Account or another Securities Company? Ya / Yes Tidak / No Bila ya, Sebutkan, Nama Perusahaan Efek If Yes, Please mention the Securities Company Name: SID the SID: Bila ya, Sebutkan No. Rekening If Yes, Please mention, Account No.: Ya / Yes Tidak / No Correspondence and Confirmation Address Semua Korespondensi dan Data Rekening harap dikirimkan ke All the Correspondence related with the account please sent to Alamat Rumah Home Address Fax No: Alamat Kantor Nasabah Tenaga Pemasaran Kepala Cabang Diperiksa oleh Client Sales/ Marketing Branch manager/ Head of sales Checked by (...) (...) (...) (...) 3

5 J. Komisi Fee Agreement Transaksi Remote Remote Trading Transaksi Online Online Trading 1. Komisi yang disetujui Agreed Fee 2. Komisi yang disetujui Agreed Fee A. Atas transaksi Beli sebesar For the Purchase transaction at % A. Atas transaksi Beli sebesar For the Purchase transaction at % B. Atas transaksi Jual sebesar For the Sale transaction at % B. Atas transaksi Jual sebesar For the Sale transaction at % 3. Perusahaan akan mengenakan biaya minimum sebesar The Company shall apply a minimum fee of Rp K. Lampiran Attachment Fotokopi KTP, Paspor (WNA) Copy of Identity (WNI), Passport (WNA) Fotokopi NPWP Copy of Personal Tax No. Lain-lain (sebutkan) Other (mention it) KITAS/KITAP untuk WNA jika tinggal di Indonesia PT. Valbury Sekuritas Indonesia Tanggal : Date Petugas Tatap Muka Face to Face Nasabah Jam : Time Ttd / Nama Sign / Name Ttd / Nama Sign / Name PT. Valbury Sekuritas Indonesia tidak menerima setoran dan atau pembayaran secara tunai PT. Valbury Sekuritas Indonesia does not accept cash settlements. Tanda tangan disini Please Sign Here Tanda tangan disini Please Sign Here SPESIMEN TANDA TANGAN SIGNATURE SPECIMEN 4

17 Bahasa

dokumen-dokumen yang mirip

INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM

INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM Kode Nasabah Customer Code SID SID Number INFORMASI PRIBADI INDIVIDUAL INFORMATION Lengkap Full Name Jenis Kelamin Gender Pria Male Wanita Female Alamat Address Alamat Surat Menyurat Correspondence Address