Arrhenoblastoma Soekimin, Reno Keumalazia Kamarlis

Transkripsi

1 Arrhenoblastoma Soekimin, Reno Keumalazia Kamarlis Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara anak perempuan berusia 14 tahun dengan keluhan perut yang membesar. Diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi. Gambaran histopatologi menunjukkan sel-sel yang berbentuk bulat dan oval, tersusun membentuk gambaran seperti kelenjar dengan inti besar, kromatin kasar, eosinofilik, sitoplasma sedikit, basofilik. Pada beberapa tempat tampak sel-sel Sertoli dan sel Leydig yang terletak diantara tubulus. Setempat tampak gambaran mikrofolikular, retikular dan perivascular mantle. Pembuluh darah relatif banyak disertai perdarahan-perdarahan dan massa nekrotik. Kata kunci: arrhenoblastoma, sel sertoli, sel leydig, perivascular mantle Abstract: It reported a girl with arrhenoblastoma of ovary, aged 14 years old with a chief complain of stomach enlargement. Diagnose was made by histopathologic examination. Histopathologic features showed round and oval cells makes glandular formation with big nucleus, coarse chromatin, eosinophilic, scanty cytoplasm, basophilic. In the other side showed Sertoli cells and Leydig cells between the tubules. There are showed microfolicullar, reticular form and perivascular mantle. Blood vessel relative dominant and some hemorrhage and necrotic areas was found. Keywords: arrhenoblastoma, sertoli cells, leydig cells, perivascular mantle PENDAHULUAN Neoplasma stroma gonad merupakan 5% dari neoplasma ovarium. Neoplasma ini terdiri dari berbagai campuran sel granulosa, sel teka, stroma fibroblas dan sel-sel yang menyerupai sel Sertoli dan sel Leydig testis. 1 Tumor ini digolongkan pada sex-cord stromal tumors yang berasal dari sel-sel mesenkim embrional gonad. Tumor berpotensi menjadi ganas, mempunyai fungsi endokrin dan dapat menyebabkan feminisasi (tumor sel granulosa dan tumor sel teka) atau virilisasi (arrhenoblastoma, tumor adrenal, dan tumor sel hilus). 2 Secara keseluruhan, insiden arrhenoblastoma sekitar 0,2% dari seluruh neoplasma ovarium dan terjadi rata-rata pada usia 25 tahun. Sebagian dari penderita menunjukkan gambaran hirsutisme atau virilisasi, walaupun kadang-kadang masih dapat ditemui manifestasi hormon estrogen. Pada penderita yang tidak disertai dengan manifestasi endokrin dapat memberikan gejala-gejala berupa adanya massa pada pelvis atau abdomen. Beberapa tumor ditemukan adanya peningkatan kadar serum alfa protein. 3 Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui lebih jauh tentang arrhenoblastoma dan melaporkan kasus ini mengingat tumor ini sangat jarang dijumpai. LAPORAN KASUS Seorang wanita, nama nona UD, usia 14 tahun, virgin, suku Jawa datang dengan keluhan perut membesar sejak kurang lebih empat bulan. Dilakukan tindakan oovorektomi dan hasil operasi dikirimkan ke departemen Patologi Anatomi untuk pemeriksaan histopatologi. Makroskopis Diterima satu buah jaringan ovarium dan omentum. Ovarium dengan ukuran 14x12x7 cm, berwarna abu-abu. Pada pemotongan Majalah Kedokteran Nusantara Volume 42 No. 1 Maret

2 Soekimin dkk. Arrhenoblastoma lamelar tampak massa lunak berwarna kuning dan merah kehitaman. Omentum berwarna kuning kecoklatan dengan ukuran 1,5x1x1 cm. Jaringan dipotong dan diambil secara random. Mikroskopis Sediaan dari ovarium Sediaan jaringan terdiri dari sel-sel yang berbentuk bulat dan oval, tersusun membentuk gambaran seperti kelenjar. Inti besar, kromatin kasar, eosinofilik, sitoplasma sedikit, basofilik. Pada beberapa tempat tampak sel-sel Sertoli dengan inti yang berbentuk segitiga dan sel Leydig yang terletak diantara tubulus. Setempat tampak gambaran mikrofolikular dan retikular. Diantara kelompokan sel-sel dijumpai pembuluh darah yang mengalami dilatasi, kongesti dan adanya angioinvasi serta ditemui perivascular mantle. Pembuluh darah relatif banyak disertai perdarahan-perdarahan dan massa nekrotik serta sel-sel lemak dengan inti yang terdorong ke tepi. Gambar 2. Sel Sertoli yang berbentuk segitiga Gambar 3. Sel Leydig yang terletak diantara gambaran tubulus Sediaan dari omentum Sediaan jaringan terdiri dari sel-sel lemak dengan inti yang terdorong ke tepi. Di antara sel-sel tampak dijumpai kelompokan sel-sel ganas dengan inti yang besar, tepi tidak rata, kromatin kasar, eosinofilik, dan sitoplasma yang sedikit, basofilik. Suatu intermediate-differentiated arrhenoblastoma (Sertoli-Leydig cells tumor) dengan metastasis ke omentum. Gambar 4. Gambaran mikrofolikular dan retikular Gambar 1. Kelompokan sel-sel yang membentuk struktur kelenjar Gambar 5. Sel-sel tumor yang mengelilingi lumen pembuluh darah (perivascular mantle ) 80 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 42 No. 1 Maret 2009

3 Laporan Kasus Diskusi Arrhenoblastoma atau Sertoli-Leydig cell tumours (SLCTs) dan androblastoma. 1,2,3,4,5 Merupakan neoplasma pada ovarium yang terdiri dari murni sel Sertoli atau variasinya, dapat menyerupai sel-sel epitelial, sel fibroblas dan sel Leydig dalam berbagai tingkatan diferensiasinya. 1,2,3,4,5 Secara gambaran histologik, tumor dapat menunjukkan gambaran well-, moderately- dan poorly differentiated. Sel tumor dapat terdiri dari primitive gonadal stroma dan kadang-kadang terdiri dari komponen heterologous. 1,4,5,6,7 Menurut Meyer, secara embriologi perkembangan sel-sel primitif yang menyerupai sel-sel testis berasal dari masa perkembangan saat embriogenesis. Sel-sel berasal dari bagian medula ovarium di dekat hilus. Dengan menggunakan mikroskop elektron, dijumpai sel Sertoli dan sel Leydig yang menyerupai sel granulosa seperti lazimnya pada laki-laki. Kedua jenis sel menunjukkan kromatin seks wanita. Hal ini menunjukkan bahwa tumor ini berkembang dari stromal ovarium saat proses differensiasi. 8 Secara genetik, dari enam kasus yang dijumpai, menunjukkan adanya loss of heterozygosity pada 10 polymorphic DNA marker. Trisomi 8 dapat dijumpai pada abnormalitas kariotipik pada arrhenoblastoma yang mengalami metastasis. 4 Insiden arrhenoblastoma meliputi 0,2% (< 0,5%) dari seluruh tumor ovarium dan dapat dijumpai pada wanita usia 2-75 tahun dan rata-rata pada usia tahun. 4 Sangat jarang dijumpai setelah menopause dan kadang-kadang dapat dijumpai pada saat hamil. 8 Kurang dari 5% dapat bersifat bilateral. 1 Secara patologi, jaringan tumor menghasilkan progesteron dan pregnenolon yang menyebabkan terjadinya sintesa dari berbagai hormon (androstenedion, 17- hidroksiprogesteron dan testosteron) tetapi hasil akhir dari proses aromatik pada tumor ini tidak menghasilkan estrogen. Beberapa dari arrhenoblastoma tidak menunjukkan gangguan efek endokrin karena masih disekresinya estrogen dan progesteron dalam level yang optimal. Keadaan ini sering dijumpai bila terjadi tumor yang murni berasal dari sel Sertoli. 8 Klasifikasi Neoplasma Ovarium Tumor type Frequency Age Gross Appearance (%) (Yrs) Tumors of celomic (surfac) epithelium Serous tumors 75 Benign serous cystadenoma Solid or cystic, maybe Serous tumor of low malignant potential large; often bilateral Serous cystadenocarcinoma Mucinous tumors Large solid cyst Benign mucinous cystadenoma Mucinous tumor of low malignant potential Mucinous cystadenocarcinoma Endometrioid tumors Large solid cyst Endometrioid tumor of low malignant potential (rare) Carcinoma Clear cell carcinoma Usually unilateral, solid or cystic Brenner tumor Usually small & solid, small cystic areas Benign Proliferative (rare) Malignant (very rare) Undifferentiated carcinoma Bilateral, necrotic, hemorrhagic Germ cell tumors 20 Teratoma Cystic, large, bilateral Benign (dermoid cyst) > 20 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 42 No. 1 Maret

4 Soekimin dkk. Arrhenoblastoma Immature (rare) < 20 Dysgerminoma Solid, bilateral Yolk sac carcinoma rare 1-30 Solid with necrosis Embryonal carcinoma rare - Solid with necrosis associated with teratoma Choriocarcinoma rare associated with teratoma Gonadal stromal tumors Granulosa-thece cell 2 >50 Solid, often hemorrhagic, hormonal Fibrothecoma 3 > 50 Solid, ascites (+/-) Sertoli-Leydig cell rare Solid wiyh necrosis Mixed germ cell and stromal rare dysgenetic gonadoblastoma) Metastatic neoplasms common >40 Often bilateral 1 Gambaran klinik arrhenoblastoma lebih dari 50% menunjukkan gejala-gejala yang berhubungan dengan efek androgen. Sebagai gejala awal terjadi defeminisasi yang diikuti oleh maskulinisasi. Keadaan yang paling banyak dijumpai adalah virilisasi, amenorea, atrofi payudara, perubahan suara, klitoromegali dan berkurangnya lemak pada bagian tubuh yang menjadi ciri-ciri wanita. Beberapa penderita mengalami perdarahan uterus abnormal dan pada sepertiga penderita dijumpai adanya massa pada ovarium. Jika tumor bersifat ganas bersifat sangat progresif. 1,2,5 Kira-kira 10% dapat menyebabkan ruptur ovarium dan sekitar 4% dapat menyebabkan asites. 4 Urinary 17- ketosteroid sering dijumpai normal walau dalam beberapa kasus dapat meningkat. Pada pemeriksaan radiologi dapat dijumpai gambaran massa yang berbentuk kistik dan atau solid secara ultrasonografi, CT Scan atau MRI. 4 Secara histopatologi, sesuai dengan komposisinya, arrhenoblastoma terdiri dari campuran sel Sertoli dan sel Leydig. Tumor sel Sertoli murni dapat dijumpai tetapi tumor sel Leydig biasanya disertai dengan tumor sel lipid. Secara makroskopis, lebih dari 97% massa bersifat unilateral, solid, kistik atau campuran dari keduanya. Massa dapat tidak teraba atau dapat mencapai ukuran 35 cm (rata-rata cm). Jika poorly differentiated biasanya berukuran besar. Tumor solid dapat berwarna kuning pucat, merah muda atau abu-abu dengan permukaan yang halus. Dapat dijumpai daerah yang mengalami nekrosis dan perdarahan dan kadang-kadang dapat menyebabkan torsi serta infark. 3,4 Jika massa kistik, biasanya tumor mengandung elemen heterologous mucinous dan komponen retiform. Komponen heterologous yang didominasi dengan musinus dapat menstimulir menjadi bentuk kistik. Tumor yang mengandung komponen retiform sering mempunyai konsistensi lunak, spongy atau dapat bersifat kistik yang besar, adanya oedematous intraluminal polypoid menstimulir terbentuknya tumor serosa papilari. 3 Secara mikroskopis, arrhenoblastoma terbagi menjadi beberapa subtipe. Pada prinsipnya adanya diferensiasi dari komponen sel Sertoli dan sel Leydig dan sering dijumpai gambaran epiteloid, mikrofolikular, gambaran cord-like dan reticulated. 3,5 Well-differentiated arrhenoblastoma (Meyer tipe I) (11%) Terdiri dari struktur yang berbentuk tubulus yang dibatasi oleh sel-sel yang menyerupai sel-sel Sertoli dan dipisahkan oleh beberapa sel-sel yang menyerupai sel-sel Leydig. Gambaran tubulus yang padat menunjukkan trabekula-trabekula dan kadangkadang mengalami dilatasi serta dapat dijumpai jaringan kolagen. Sel-sel Leydig dapat dijumpai dalam bentuk solid atau berkelompok diantara tubulus-tubulus yang dikelililngi oleh stroma yang mengalami hialinisasi. Epitel pelapis tubulus terdiri dari sel torak tinggi atau epitel kuboid dikelilingi oleh sitoplasma yang kadang-kadang mengandung lemak dan bersifat oksifilik. Diagnosis diferential well-differentiated meliputi: a. Endometrioid atau clear cell carcinoma b. Tubular Krukenberg tumors c. Struma ovarii 82 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 42 No. 1 Maret 2009

5 Laporan Kasus Intermediate (Meyer tipe II) (54%) Jenis intermediate dibedakan dari poorly differentiated berdasarkan sedikitnya tiga parameter, yaitu sel Sertoli dapat membentuk beberapa arsitektur misalnya sel-sel yang tersusun membentuk cord, terbentuknya mikrofolikular yang menyerupai tiroid, adanya gambaran retikuler seperti yang lazim dijumpai pada germ cell tumor dan gambaran solid nest. Gambaran inti biasa menunjukkan atipia ringan. Sel Leydig dapat dijumpai diantara sel-sel Sertoli dan mengarahkan untuk tegaknya diagnosa arrhenoblastoma. Sel Leydig dapat bersifat eosinofilik atau lipid rich (vacuolated). Sebagai diagnosis diferential adalah well-differentiated arrhenoblastoma. Poorly differentiated (Sarcomatoid, Undiferentiated, Meyer tipe III) (13%) Massa yang terbentuk dari sel-sel yang berbentuk spindel sehingga memberikan gambaran sarkomatoid. Biasanya menyerang kelompok usia yang lebih muda dan ditandai dengan tidak dijumpai tubulus, inti sel yang besar menyerupai gambaran stromal ganad primitif. Diagnosis diferential tipe ini adalah tumor yang menunjukkan pertumbuhan dari mesenkimal misalnya fibroma dan fibrosarkoma. Pure Sertoli cell tumor (tubular androblastoma) Pada prinsipnya hampir menyerupai welldifferentiated Sertoli-Leydig cells tumor tetapi dijumpai sel-sel Leydig dan elemen stromal primitivf. Lipid yang banyak dapat ditemui pada sitoplasma. Gambaran mikroskopik dapat berupa tubular atau folliculoma lipidique. Dapat juga dijumpai gambaran yang menyerupai amiloid dan sitoplasma yang mengandung kristal. Beberapa tumor sel Sertoli terdiri dari sitoplasma yang oksifilik. Sertoli-Leydig Cells Tumor dengan elemen heterologous (Teratoid androblastoma) Tumor ini dijumpai pada wanita usia tahun dan secara umum penderita menunjukkan androgenic symptoms. Dijumpai adanya jaringan lain seperti epitel musinus dari gastrointestinal (sel-sel Goblet), hati, otot skeletal atau kartilago. Jumlah epitelial tergantung dari variasi endokrin dan tumor memberikan gambaran karsinoid. Retiform Tumor ini dapat dijumpai pada wanita dari usia beberapa bulan sampai usia dua puluh tahunan. Pada jenis ini, element Sertoli- Leydig cells tumor dijumpai bersamaan dengan pembentukan rete ovarium atau rete testis sehingga memberikan gambaran irreguler yang dibatasi oleh epitel kuboid, berbentuk papil-papil yang mengalami hialinisasi dan stroma yang edematous. Kadang-kadang gambaran retiform lebih mendominasi daripada komponen sel Sertoli- Leydig. Sebagai diagnosis diferential adalah papillary mesothelioma dan yolk sac carcinoma. 5,8 Pada pemeriksaan imunohistokimia dapat dijumpai sel-sel Sertoli dan sel Leydig. Daerah yang terdiri dari sel Sertoli dapat diwarnai dengan keratin, tetapi tidak dengan EMA, PLAP, CEA, CA 19-9, CA 125 atau protein S-100. Hal ini berguna dalam menegakkan diagnosa diferensial antara arrhenoblastoma tipe elemen heterologous dan karsinosarkoma. 8 Prognosis tergantung dari stadium dan derajat diferensiasi tumor. Dari seluruh kasus, 18% well-differentiated menunjukkan gambaran jinak, 11% menunjukkan intermediate differentiation, 59% poorly differentiation dan 19% menunjukkan malignan pada elemen heterologous. Tindakan konservatif diindikasikan pada penderita yang masih muda dan tumor masih terbatas pada ovarium. 4,8 Gambar 6. Well-differentiated (Meyer s type I) Majalah Kedokteran Nusantara Volume 42 No. 1 Maret

6 Soekimin dkk. Arrhenoblastoma Gambar 7. Poorly differentiated (Meyer s type III) Gambar 8. Intermediate (Meyer s type II) Gambar 9. Heterologous elements, welldifferentiated mucin-secreting glands KESIMPULAN Berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran yang sesuai dan menyokong teori tentang arrhenoblastoma. Secara makroskopik, ovarium (massa tumor) berwarna abu-abu. Pada pemotongan lamelar dijumpai massa lunak berwarna kuning dan merah kehitaman yang merupakan daerah yang mengalami nekrotik dan perdarahan. Secara mikroskopik pada ovarium, dijumpai jaringan yang terdiri dari sel-sel yang berbentuk bulat dan oval, tersusun membentuk gambaran seperti kelenjar. Inti tampak besar, kromatin kasar, eosinofilik dan sitoplasma sedikit, basofilik. Selain itu dijumpai sel-sel Sertoli dengan inti yang berbentuk segitiga dan sel Leydig yang terletak diantara tubulus. Pada beberapa tempat dapat diantara kelompokan sel-sel dijumpai pembuluh darah yang relatif banyak, mengalami dilatasi, kongesti, angioinvasi juga perdarahan-perdarahan interstitial dan daerah nekrotik serta sel-sel lemak. Setempat tampak gambaran mikrofolikular dan retikular. Pada omentum, dijumpai kelompokan sel-sel ganas dengan inti yang besar, tepi tidak rata, kromatin kasar, eosinofilik dan sitoplasma yang sedikit, basofilik diantara sel-sel lemak. Keadaan ini mendukung untuk suatu kesimpulan intermediate-differentiated arrhenoblastoma (Sertoli-Leydig cells tumor) yang telah metastasis ke omentum. Gambar 8. dan 9 Retiform variant, the retiform areas are represented by the micropapillary foci DAFTAR PUSTAKA 1. Chandrasoma, et all, Consice Pathology, 3 rd edition, McGraw-Hill International Edition, 2001, p Prawiroharjo, Sarwono, Ilmu Kandungan, YBP-SP, 1991, hal Mills Stacev et all, Stenberg s Diagnostic Surgical Pathology, volume IIB, 4 th edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004, p Tavasolli, Devilee, Pathology and Genetic of Tumours of the Breast and Female Genital Organs/WHO Classification of Tumours, IARC Press, 2003, p Crum, Kenneth R. Lee, Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, Elsevier Saunders, 2006, p Majalah Kedokteran Nusantara Volume 42 No. 1 Maret 2009

7 Laporan Kasus 6. Kissane, John M, Anderson s Pathology, volume II, 9 th edition, Mosby, 1990, p Novak et all, Gynecologic and Obstetric Pathology, 5 th edition, W.B. Saunder Company, 1962, p Juan Rosai, Ackerman s Surgical Pathology, 2 nd edition, Mosby, 1996, p Robbins et all, Basic Pathology, 7 th edition, Saunders, 2003, p Majalah Kedokteran Nusantara Volume 42 No. 1 Maret