Psoriasis Vulgaris Definisi Epidemiologi Etiologi

Transkripsi

1 Psoriasis Vulgaris Definisi Psoriasis merupakan sebuah penyakit autoimun kronik residif yang muncul pada kulit. Penyakit ini tergolong dalam dermatosis eritroskuamosa dan bersifat kronik dan residif. Penyakit ini menimbulkan warna kemerahan, plak bersisik muncul di kulit, disertai oleh fenomena tetesan lilin, tanda Auspitz, dan Kobner. Psoriasis ini juga disebut dengan psoriasis vulgaris. Epidemiologi Psoriasis ditemukan di seluruh dunia, tetapi catatan prevalensi di daerah yang berbeda bervariasi kurang dari 1% hingga mencapai 3% dari populasi. Insiden pada orang kulit putih lebih banyak dibandingkan dengan orang yang kulit berwarna. Di Amerika Serikat, psoriasis dijumpai sebanyak 2% dari populasi, dengan rata-rata kasus baru pertahun. Psoriasis jarang ditemukan di Afrika Barat dan Amerika Utara. Insiden psoriasis pada pria agak lebih banyak dari pada wanita, psoriasis dapat terjadi pada semua usia, tetapi umumnya pada orang dewasa muda. Onset penyakit ini umumnya kurang pada usia yang sangat muda dan orang tua. Dua kelompok usia yang terbanyak adalah pada usia antara tahun dan yang lebih sedikit pada usia antara tahun. Etiologi Penyebab psoriasis hingga saat ini tidak diketahui, terdapat predisposisi genetik tetapi secara pasti cara diturunkan tidak diketahui. Psoriasis tampaknya merupakan suatu penyakit keturunan dan diduga berhubungan dengan sistem imun dan respon peradangan. Diketahui faktor utama yang menunjang penyebab psoriasis adalah hiperplasia sel epidermis. Beberapa faktor yang diduga berperanan antara lain: 1) Faktor imun Peranan mekanisme imun dibuktikan dengan tingginya jumlah sel T yang teraktivasi dalam epidermis dan dermis, adanya makrofag, dan dengan terbukti efektifnya terapi imunosupresif dan imunomodulator pada psoriasis. Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis sel, yakni limfosit T, sel penyaji antigen (dermal), atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesi psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang

2 terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD8. Sel Langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari. Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih 90% kasus dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif. 2) Faktor Genetik Faktor genetik juga terkait dengan kejadian psoriasis. Alasan utama yang mendukung hal ini adalah penelitian yang menunjukkan peningkatan insiden psoriasis pada keluarga penderita psoriasis, peningkatan insiden psoriasis yang terjadi pada anak dengan satu atau kedua orangtua yang terkena, tingginya angka psoriasis pada kembar monozigot, dan kemungkinan letak lokus pada beberapa kromosom. Faktor genetik sangat berperan, dimana bila orang tuanya tidak menderita psoriasis, resiko untuk mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika salah seorang orang tuanya menderita psoriasis resikonya mencapai %. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe: Psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial dan berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6 sedangkan psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial dan berhubungan dengan HLA-B27 dan Cw2 dan Psoriasis Pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27. Psoriasis merupakan kelainan multifaktorial dimana faktor genetik dan lingkungan memegang peranan penting. 3) Faktor pencetus Beberapa faktor pencetus terjadinya awitan psoriasis antara lain: - Infeksi: oleh streptococcus, candida albicans, HIV,Staphylococcus - Obat-obatan: antimalaria, beta-adrenergic blocker, corticosteroid, lithium, ACE- Inhibitor - Trauma fisik: koebner phenomenon - Stress: pada sebagian penderita faktor stres dapat menjadi faktor pencetus. Penyakit ini sendiri dapat menyebabkan gangguan psikologis pada penderita, sehingga menimbulkan

3 satu lingkaran setan, dan hal ini memperberat penyakit. Sering pengobatan psoriasis tidak akan berhasil apabila faktor stres psikologis ini belum dapat dihilangkan. - Cuaca yang panas dan sinar matahari dilaporkan memiliki efek yang menguntungkan, sementara cuaca dingin memiliki efek yang berlawanan. - Alkohol: Umumnya dipercaya bahwa alkohol berefek memperberat psoriasis tetapi pendapat ini belum dikonfirmasi dan kepercayaan ini muncul berdasarkan observasi peminum alcohol yang mengalami flare up ketika mengkonsumsi alcohol. - Faktor endokrin: Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa pasca partus memburuk. Patofisiologi Patofisiologi psoriasis tetap tidak diketahui tetapi beberapa penulis percaya bahwa penyakit ini merupakan autoimun murni dan sel T mediated. Beberapa penemuan mendukung autoimun ini seperti histokompatibilitas kompleks mayor (MHC) antigen, akumulasi sel T terutama memori, serta adanya lapisan anti korneum dan anti keratinosit antibodi nukleus. Beragam data yang diperoleh akhir-akhir ini pada penyelidikan psoriasis menekankan bahwa terdapat aktivitas infiltrasi sel-sel CD4 pada lesi-lesi kulit. Lesi psoriasis lama umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Pada kulit dengan psoriasis, siklus sel epidermal terjadi lebih cepat. Perubahan morfologik dan kerusakan sel epidermis akan menimbulkan akumulasi sel monosit dan limfosit pada puncak papil dermis dan di dalam stratum basalis sehingga menyebabkan pembesaran dan pemanjangan papil dermis. Sel epidermodermal bertambah luas, lipatan dilapisan bawah stratum spinosum bertambah banyak. Proses ini menyebabkan pertumbuhan kulit lebih cepat dan masa pertukaran kulit menjadi lebih pendek dari normal, dari 28 hari menjadi 3-4 hari. Stratum granulosum tidak terbentuk dan didalam stratum korneum terjadi parakeratosis. Pembelahan sel pada stratum basale terjadi setiap 1.5 hari, dan migrasi keratinosit ke stratum corneum terjadi kira-kira dalam 4 hari. Karena sel-sel mencapai permukaan dengan sangat cepat, sel-sel tersebut tidak berdiferensiasi dan berkembang dengan sempurna. Stratum corneum tidak terkeratinisasi secara sempurna dan sel-sel epidermal berkembang dan menumpuk

4 dengan abnormal dan menjadi berskuama. Epidermis pada lesi psoriasis tiga hingga lima kali lebih tebal dari normal. Pembuluh darah dalam stratum papilare dermis terdilatasi dan sel-sel inflamasi, seperti neutrofil, menginfiltrasi epidermis. Pada psoriasis terjadi peningkatan mitosis sel epidermis sehingga terjadi hiperplasia, juga terjadi penebalan dan pelebaran kapiler sehingga tampak lesi eritematous. Pendarahan terjadi akibat dari rupture kapiler ketika skuama dikerok. Bentuk Klinis Psoriasis Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis, yaitu: 1) Psoriasis Vulgaris Hampir 80 % penderita psoriasis adalah tipe Psoriasis Plak yang secara ilmiah disebut juga Psoriasis Vulgaris. 2) Psoriasis Gutata Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas atau sehabis influenza atau morbili, stres, luka pada kulit, penggunaan obat tertentu (antimalaria dan beta bloker). 3) Psoriasis Inversa (Psoriasis Fleksural) Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada darerah fleksor. 4) Psoriasis Eksudativa Bentuk tersebut sangat jarang, kelainannya eksudativa seperti dermatitis akut. 5) Psoriasis Seboroik (seboriasis) Gambaran klinis merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Lesi juga terdapat pada tempat seboroik. 6) Psoriasis Pustulosa Ada dua pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat dua bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata dan generalisata. Bentuk lokalisata contohnya psoriasis pustulosa palmplantar (Barber) yang menyerang telapak tangan dan kaki serta ujung jari. Sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch) jika pustula timbul pada lesi psoriasis dan juga kulit di luar lesi, dan disertai gejala sistemik berupa panas

5 /rasa terbakar. Dapat terjadi komplikasi pneumonia, hepatitis, dan kegagalan jantung, sehingga berakibat fatal. 7) Artritis Psoriatik Poliartritis dan menyerang sendi-sendi kecil, terutama interfalang distal. 8) Psoriasis Eritroderma Psoriasis Eritroderma dapat disebabkan oleh pengobatan topikal terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas, dapat juga ditimbulkan oleh infeksi, hipokalsemia, obat antimalaria, tar dan penghentian kortikosterid, baik topikal maupun sistemik. Lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Diagnosis Anamnesis dan Pemeriksaan Kulit Dari autoanamnesis pasien Psoriasis Vulgaris mengeluh adanya bercak kemerahan yang menonjol pada kulit dengan pinggiran merah, tertutup dengan sisik keperakan, dengan ukuran yang bervariasi, makin melebar, bisa pecah dan menimbulkan nyeri, bisa juga timbul gatal-gatal. Pada stadium penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pingir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika (mica-like scale), serta transparan. Plak eritematous yang tebal menandakan adanya hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, pelebaran pembuluh darah dan inflamasi. Besar kelainan bervariasi dari milier, lentikular, numular, sampai plakat, dan berkonfluensi, dengan gambaran yang beraneka ragam, dapat arsinar, sirsinar, polisiklis atau geografis. Tempat predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut, lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp dengan muka, telapak kaki dan tangan, tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta kuku. Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Fenomena Tetesan Lilin dimana bila lesi yang berbentuk skuama dikerok maka skuama akan berubah warna menjadi putih yang disebabkan oleh karena perubahan indeks bias. Auspitz Sign ialah bila skuama yang berlapis-lapis dikerok akan timbul bintik-bintik pendarahan yang disebabkan papilomatosis yaitu papilla dermis yang memanjang tetapi bila kerokan tersebut diteruskan maka akan tampak pendarahan yang merata. Fenomena Kobner ialah bila kulit penderita psoriasis terkena trauma misalnya garukan maka akan muncul kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis umumnya akan muncul setelah 3 minggu.

6 Fenomena tetesan lilin dan Auspitz merupakan gambaran khas pada lesi psoriasis dan merupakan nilai diagnostik, kecuali pada psoriasis inverse (psoriasis pustular) dan digunakan untuk membandingkan psoriasis dengan penyakit kulit yang mempunyai morfologi yang sama, sedangkan Kobner tidak khas, karena didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus, liken nitidus, veruka plana juvenilis, pitiriasis rubra pilaris, dan penyakit Darier. Fenomena Kobner didapatkan insiden yang bervariasi antara % pada pasien psoriasis. Antara % pasien psoriasis berhubungan dengan atritis disebut Psoriasis Artritis yang menyebabkan radang pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak terdapat pada usia tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Pemeriksaan Histopatologi Meningkatnya ketebalan epidermis, adanya nukleus di atas stratum basale, dan keratin yang tebal berhubungan dengan turn over epidermis yang meningkat. Karena epidermis terus membelah, lapisan ini tidak berdiferensiasi dengan sempurna menjadi terkeratinisasi. Sel-sel ini mudah terlepas dan menampakkan pembuluh darah di bawahnya. Hal ini secara klinis dikenal sebagai Auspitz sign. Plak psoriasis dapat diumpamakan sebagai tembok batu bata yang terburu-buru dibangun, tinggi tetapi mudah diancurkan. Sel-sel polimorfonuklear yang bermigrasi ke epidermis membentuk pustule steril dalam pustural psoriasis (paling sering didapatkan pada telapak tangan dan telapak kaki). Pembuluh darah yang berdilatasi memberikan gambaran eritema yang intens pada psoriasis. Psoriasis memberikan gambaran histopatologi, yaitu perpanjangan (akantosis) reteridges dengan bentuk clubike, perpanjangan papila dermis, lapisan sel granuler menghilang, parakeratosis, mikro abses munro (kumpulan netrofil leukosit polimorfonuklear yang menyerupai pustul spongiform kecil) dalam stratum korneum, penebalan suprapapiler epidermis (menyebabkan tanda Auspitz), dilatasi kapiler papila dermis dan pembuluh darah berkelokkelok, infiltrat inflamasi limfohistiositik ringan sampai sedang dalam papila dermis atas. Diagnosis Banding 1) Dermatofitosis (Tinea dan Onikomikosis) Pada stadium penyembuhan psoriasis telah dijelaskan bahwa eritema dapat terjadi hanya di pinggir, hingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaannya adalah skuama umumnya pada

7 perifer lesi dengan gambaran khas adanya central healing, keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada sediaan langsung ditemukan jamur. 2) Sifilis Psoriasiformis Sifilis pada stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasiformis. Perbedaannya adalah skuama berwarna coklat tembaga dan sering disertai demam pada malam hari (dolores nocturnal), STS positif (tes serologik untuk sifilis), terdapat senggama tersangka (coitus suspectus), dan pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh serta alopesia areata. 3) Dermatitis Seboroik Predileksi Dermatitis Seboroik pada alis, lipatan nasolabial, telinga sternum dan fleksura. Sedangkan Psoriasis pada permukaan ekstensor terutama lutut dan siku serta kepala. Skuama pada psoriasis kering, putih, mengkilap, sedangkan pada Dermatitis Seboroik skuama berminyak, tidak bercahaya. Psoriasis tidak lazim pada wajah dan jika skuama diangkat tampak basah bintik perdarahan dari kapiler (Auspitz sign), dimana tanda ini tidak ditemukan pada dermatitis seboroik. Penatalaksanaan Terdapat banyak variasi pengobatan psoriasis, tergantung dari lokasi lesi, luasnya lesi, dan beratnya penyakit, lamanya menderita penyakit dan usia penderita. Pada pengobatan awal sebaiknya diberikan obat topikal, tetapi bila hasil tidak memuaskan baru dipertimbangkan pengobatan sistemik, atau diberikan kombinasi dari keduanya. 1) Pengobatan Topikal Terapi dengan menggunakan pengobatan topikal merupakan pilihan untuk penderita-penderita dengan psoriasis plak yang terbatas atau menyerang kurang dari 20% luas permukaan tubuh. Terapi topikal digunakan secara tunggal atau kombinasi dengan agen topikal lainnya atau dengan fototerapi. a) Anthralin Diberikan dalam bentuk salep dengan konsentrasi 0,05-0,1%, untuk pengobatan psoriasis bentuk plakat yang kronis atau psoriasis gutata. Mempunyai efek antiinflamasi dan menghambat proliferasi keratinosit. Efek sampingnya adalah bersifat iritasi dan mewarnai kulit dan pakaian.

8 b) Vitamin D3 (Calcipotriol) Mempunyai efek antiinflamasi dan menghambat proliferasi keratinosit dengan menghambat pembentukan IL-6. Dipakai untuk pengobatan psoriasis bentuk plakat, dan dapat menimbulkan iritasi lokal. c) Preparat Tar Preparat tar seperti liquor carbonis detergent 2-5% dalam salep dipakai untuk pengobatan psoriasis yang kronis. Diduga mempunyai efek yang menghambat proliferasi keratinosit. Efeknya akan meningkat bila dikombinasi dengan asam salisilat 2-5%. Dapat diberikan dalam jangka lama tanpa iritasi. d) Kortikosteroid topikal Biasanya dipakai yang mempunyai potensi sedang sampai kuat, untuk pengobatan lesi psoriasis yang soliter. Mempunyai efek anti inflamasi dan anti mitosis. 2) Pengobatan Sistemik a) Kortikosteroid Hanya dipakai bila sudah terjadi eritroderma atau psoriasis pustulosa generalisata. Dosis setara dengan mg prednison per hari, dan kemudian diturunkan perlahan-lahan. b) Methotrexate Mempunyai efek menghambat sintesis DNA dan bersifat anti inflamasi dengan menekan kemotaktik terhadap sel netrofil. Diberikan untuk pengobatan psoriasis pustulosa generalisata, eritrodermi psoriatik, dan artritis psoriatik. Dosis yang diberikan adalah mg per minggu, atau 5 mg tiap 12 jam selama periode 36 jam dalam seminggu. Efek samping dapat berupa gangguan fungsi hati, ginjal, sistem hemopoetik, ulkus peptikum, dan lain-lain. c) Siklosporin Sebagai salah satu obat imunosupresif yang mempunyai efek menghambat aktivasi dan proliferasi sel T. Selain itu juga dapat menghambat pertumbuhan sel keratinosit. Dosis yang dianjurkan adalah 2-5 mg/kg BB, namun memerlukan waktu yang cukup lama, dapat sampai 3-6 bulan. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. d) Retinoid Merupakan derivat vitamin A, misalnya etretinat atau acitretin. Mempunyai efek menghentikan diferensiasi dan proliferasi keratinosit dan bersifat anti inflamasi, dengan

9 menghambat fungsi netrofil. Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa generalisata ataupun lokalisata, dan eritroderma psoriatik. e) DDS (diaminodifenilsulfon) Hanya dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa lokalisata dengan dosis 2 x100 mg/hari. Efek sampingnya ialah: anemia hemolitik, methemoglobinemia, dan agranulositosis. 3) Fototerapi Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapt diukur dan jika berlebihan maka akan memperparah psoriasis. Karena itu, digunakan sinar ulraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman. PUVA efektif pada 85 % kasus, ketika psoriasis tidak berespon terhadap terapi yang lain. Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka degan UVA akan terjadi efek sinergik. Diberikan 0,6 mg/kgbb secara oral 2 jam sebelum penyinaran ultraviolet. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali pengobatan. Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan. Efek samping overdosis dari fototerapi berupa mual, muntah, pusing dan sakit kepala.8,15 Adapun kanker kulit (karsinoma sel skuamos) yang dianggap sebagai resiko PUVA masih kontroversial. Selain itu UVB juga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular dan eritroderma. Pada tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens (LCD) 5-7% yang dioleskan sehari 2x. sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12-23mJ menurut tipe kulit kemudian dinaikan secara bertahap 15% dari dosis sebelumnya selama seminggu 3 kali. Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI. Hasil baik yang di capai saat ini hamper 73% kasus, terutama tipe plak. Prognosis Psoriasis adalah penyakit seumur hidup. Sampai saat ini penyakit ini tidak dapat disembuhkan, tetapi bermacam-macam terapi dapat menolong mengontrol gejala. Hampir semua orang dengan psoriasis dapat hidup dengan normal dan tidak menyebabkan kematian. Beberapa terapi yang paling efektif digunakan untuk mengobati psoriasis berat dapat menyebabkan meningkatnya risiko morbiditas termasuk kanker kulit, lymphoma dan liver disease. Tetapi,

10 sebagian besar pengalaman pasien psoriasis yang memiliki lesi minor terlokalisir, terutama di siku dan lutut dapat diobati dengan terapi topikal. Psoriasis dapat memburuk sepanjang waktu tetapi tidak dapat diprediksi kapan muncul, meluas, ataupun menghilang. Penyakit psoriasis ini bersifat residif sepanjang hidup penderita. Mengontrol keluhan dan gejala secara tipikal memerlukan terapi seumur hidup.