BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI. Tahun 2010

Transkripsi

1 BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI Tahun 2010 RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI Jl.Solo Km 12,5 Kalasan Yogyakarta Telp (0274) Fax. (0274)

2 KATA PENGANTAR Rekam Medis diartikan sebagai keterangan tertulis dan terekam tentang identitas social pasien, anammese, penentuan fisik laboratorium,diagnosis dan pengobatan. Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah Sakit tersebut. Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh proses pelayanan medis dirumah sakit, dan sangat bermanfaat antara lain bagi aspek administrasi, medis, hokum, keuangan, penelitian, pendidikan,dokumentasi,perencanaan, serta pemfaatan sumberdaya. Rekam Medis wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medis, paramedis,tetapi juga oleh residen serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter.agar dapat tercipta keseragaman dan persamaaan pengertian rekam medis di rumah sakit yang sesuai dengan Permenkes 749a/Men.Kes/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis, maka perlu adanya suatu Pedomanan Pengelolaaan Rekam Medis di Rumah Sakit. Rekam Medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanaan medis di rumah sakit yang terjadi dimasa lalu.

3 DAFTAR ISI Kata Pengantar Daftar Isi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Falsafah, Visi dan Misi Rekam Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI C. Pengertian, Tujuan dan Manfaat Rekam Medis BAB II Proses Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI A. Sistem Rekam Medis 1. Sistem Penamaan 2. Sistem Penomoran 3. Sistem Kartu Indeks Utama Pasien / KIUP B. Prosedur Rekam Medis 1. Pendaftaran Pasien a. Rawat Jalan(Penerimaan Pasien) b. Rawat Inap c. Ruang Gawat Darurat 2. Perekaman Kegiatan Pelayanan Rekam Medis a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis c. Formulir dan cara Pengisian Rekam Medis C. Proses Pengolahan Rekam Medis D. Pelaporan dan Statistik E. Surat Keterangan Medis F. Sistim Penyimpanan Rekam Medis G. Tata Cara Pengambilan dan Pengembalian Rekam Medis H. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis BAB III Aspek Hukum Rekam Medis A. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis B. Kepemilikan Rekam Medis C. Kerahasiaan Rekam Medis D. Persetujuan Tindakan/ Informed Consent E. Pemberian Informasi Rekam Medis

4 F. Rekam Medis Di Pengadilan G. Adopsi BAB IV Struktur Organisasi Rekam Medis A. Organisasi Unit Rekam Medis B. Fungsi Unit Rekam Medis C. Tugas Pokok Unit Rekam Medis D. Kegiatan Unit Rekam Medis E. Panitia Rekam Medis BAB V Pengembangan Staf dan Pendidikan BAB VI Penutup

5 A. LATAR BELAKANG BAB I PENDAHULUAN Dalam masa globalisasi seperti sekarang ini, banyak sekali tuntutan masyarakat dalam hal kualitas pelayanan dibidang kesehatan. Masyarakat sudah semakin terbuka wawasannya sehingga kita sebagai pemberi pelayanan harus bisa memberikan trnsparansi dan kepuasan kepada masyarakat pengguna jasa kita tentang segala hal. Dan dengan semakin banyaknya tuntutan-tuntutan hukum atas tindkan medis maka sangatlah perlu kita mempunyai rekam medis yang baik, akurat dan lengkap. Rekam Medis merupakan sumber informasi yang lengkap mengenai segala pelayanan dan tindakan medis yang dilakukan kepada pasien yang merupakan salah satu faktor penting dalam mendukung terciptanya tertib administrasi rumah sakit secara keseluruhan. Sehubungan dengan hal tersebut maka saat ini pengelolaan rekam medis sudah harus mendapatkan perhatian dan dilaksanakan secara serius dan profesional. Untuk mendapatkan hasil rekam medis yang baik maka harus dipenuhinya beberapa faktor diantaranya sumber daya manusia yang profesional, System yang baik, fasilitas yang memadai, struktur organisai yang jelas dan fasilitas yang memadai. Sarana pelayanan kesehatan memenuhi fasilitas dalam penyelenggaraan rekam medis. Sebagaimana menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB III pasal 7 yaitu Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Untuk Mewujudkan semua itu maka dengan segala kerendahan hati Panitia Rekam Medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI mencoba menyusun Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ( BPPRM) Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI tahun 2008 dengan harapan dapat membantu dan menjadi acuan Penyelenggaraan Rekam Medis untuk semua pihak yang terkait. B. FALSAFAH, VISI DAN MISI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI 1. Falsafah a. Falsafah rumah sakit Falsafah Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI yaitu berperan serta dalam usaha peningkatan pelayanan kesehatan berdasar nilai-nilai yang Islami.

6 b. Falsafah rekam medis Falsafah rekam medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI yaitu merekam proses pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter, paramedis, admin, tenaga kesehatan lainya di RSIY PDHI terhadap pasien dengan mengutamakan pelayanan yang tepat waktu, informatif, dijamin kerahasiaannya, akurat dan rapi. 2. Visi a. Visi rumah sakit Terwujudnya ruamh sakit yang berkualitas, modern, handal dan kebanggaan umat serta Islami. b. Visi rekam medis Menjadikan rekam medis berkualitas dalam mendukung sistem informasi manajemen yang handal di RSI Yogyakarta PDHI agar dapat memberikan pelayanan yang bermutu tinggi. 3. Misi a. Misi rumah sakit Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang cepat, akurat, professional, mengedepankan kepuasan konsumen dan peduli kepada kaum dhuafa. b. Misi rekam medis Menyediakan sarana rekam medis dan identifikasi pasien secara cepat, akurat dan informasi. Mengumpulkan dan mengolah data rekam medis untuk dijadikan informasi dapat dipertanggungjawabkan data Rekam Medis. Menyimpan rekam medis dengan rapi, tersktruktur dan aman sehingga mempermudah dalam proses penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis untuk kelancaran pelayananan dan untuk keperluan lainya. C. PENGERTIAN, TUJUAN DAN MANFAAT/KEGUNAAN REKAM MEDIS 1. Pengertian Rekam Medis Menurut Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, dalam proses pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2. Tujuan Rekam Medis Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem

7 pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi adalah suatu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit. 3. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : a. Aspek Adminstrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan lebih lanjut yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitan antara rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali. Karena segala pengobatan dan tindakan yang bernilai uang tercatat dalam rekam medis. e. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan untuk aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. f. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dan informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai. g. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai

8 bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan dan prosedur yang telah ditetapkan. Dengan melihat beberapa aspek diatas maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah : a. Sebagai alat komunikasi antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit. d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan yang lain. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan. 4. Peran Rekam Medis Dalam upaya menegakkan standar pelayanan medis, maka rekam medis diwajibkan: a. Rekam medis harus siap setiap saat untuk menjadi bahan telaahan (review) medis, utilisasi dan pelayanan unit kerja yang dilaksanakan baik oleh panitia rekam medis maupun pihak lain yang mendapat wewenang. b. Rekam Medis membantu upaya proteksi terhadap terjadinya malpraktek di rumah sakit, untuk itu setiap profesi yang terkait dalam pengisian berkas rekam medis harus melaksanakan profesinya sesuai standar serta prosedur dan mencatatnya dengan baik dan benar.

9 5. Standar Mutu Rekam Medis Parameter yang dinilai yaitu: a. Jelas Yang dimaksud dengan jelas itu dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan. b. Benar Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien atau sesuai dengan KTP pasien. c. Lengkap Lengkap adalah dokumen rekam medis diidi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis. d. Tepat Waktu Tepat waktu adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis. 1) 2 x 24 jam : Rekam medis kembali dari ruangan ke Rekam Medis 2) 14 hari : Selesai dilengkapi diruang perwatan kemudian kembali ke unit Rekam medis. 3) 30 hari : Semua laporan PA selesai untuk disimpan.

10 BAB II PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI A. SISTEM REKAM MEDIS 1. Sistem Penamaan Pasien Sebelum penetapan sistem penamaanyang dipakai terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar daripada sistem penamaan tersebut sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seseorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lainnya sehingga mempermudah dan memperlancar dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang ke rumah sakit. Sistem penamaan di RSI Yogyakarta PDHI adalah sebagai berikut: a. Nama pasien ditulis berdasarkan nama sendiri secara lengkap, ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. Contoh: Tukiyem ditulis TUKIYEM b. Sebagai pelengkap, diakhir nama pasien diikuti nama pelengkap dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Bagi pasien perempuan/laki-laki yang dilahirkan di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dilengkapi dengan By Ny. Contoh: Ibu Lasiyem melahirkan di rumah sakit, maka identitas anaknya ditulis LASIYEM,By.Ny. 2) Bagi pasien perempuan/laki-laki yang dilahirkan di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dan telah memiliki identitas/nama, maka nama By Ny. tersebut dicoret dan diganti dengan nama bayinya serta dilengkapi dengan An. Contoh: LASIYEM,By.Ny. diganti dengan nama SALMA,An 3) Bagi pasien perempuan/laki-laki yang berumur kurang dari 17 th dilengkapi dengan An. Contoh: Rudi berumur 5 th, maka identitas pasien ditulis RUDI,An 4) Bagi pasien perempuan yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th dan belum menikah dilengkapi dengan Nn. Contoh: Rina berumur 20 th dan belum menikah, maka identitas pasien ditulis RINA,Nn 5) Bagi pasien perempuan yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th dan sudah menikah, maka dilengkapi dengan Ny. Contoh: Rosita berumur 20 th dan sudah menikah, maka identitas pasien ditulis ROSITA,Ny 6) Bagi pasien laki-laki yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th dan belum menikah dilengkapi dengan Sdr.

11 Contoh: Eko berumur 20 th dan belum menikah, maka identitas pasien ditulis EKO,Sdr 7) Bagi pasien laki-laki yang berumur sama dengan atau lebih dari 17 th dan sudah menikah dilengkapi dengan Tn. Contoh: Hamdani berumur 20 th, maka identitas pasien ditulis HAMDANI,Tn c. Penamaan terhadap orang yang tidak diketahui identitasnya selama periode perawatan, maka penamaannya menggunakan Mr. X untuk yang laki laki dan untuk yang perempuan penamaanya menggunakan Mrs. X. d. Gelar,pangkat dan jabatan ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung Contoh: Andi Saputro,S.Pd ditulis ANDI SAPUTRO,Tn e. Penulisan nama sebagaimana yang tercantum dalam contoh di atas harus ditulis pada seluruh lembar berkas rekam medis. f. Sistem pemberian nama sebagaimana tercantum dalam contoh di atas mulai dilaksanakan di RSI Yogyakarta PDHI, bersamaan dengan buku pedoman ini. 2. Sistem Cara Pemberian Nomor a. Cara Pemberian Nomor Pasien Cara pemberian nomor pasien di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI yaitu dengan cara Unit Numbering System. Penomoran dengan Unit Numbering System adalah pada saat pasien pertama kali datang untuk berobat jalan maupun rawat inap maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor rekam medis, yang mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit penunjang medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI. Ketentuan mengenai pemberian nomor pasien antara lain: 1) Setiap pasien rawat jalan/ugd/rawat inap baru, mendapatkan satu nomor induk pasien. 2) Apabila terjadi nomor ganda pada nomor induk pasien, maka yang dipergunakan adalah nomor yang pertama sedangkan nomor yang kedua dihapus dan dipergunakan untuk pasien lain. 3) Apabila terjadi pelompatan nomor induk pasien, maka nomor induk sebelumnya harus segera diisi untuk pasien berikutnya. b. Cara Pemberian Nomor Penyimpanan Berkas Rekam Medis( ) Penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI berdasarkan nomor pasien. Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan nomor pasien tersebut dilakukan dengan cara Terminal Digit Filling yaitu berkas rekam

12 medis disimpan berdasarkan dua digit terkahir dari nomor pasien, kemudian dilihat dua digit paling depan dan dilanjutkan dengan dua digit yang terletak di tengah. Contoh : Nomor Pasien : Pertama, dilihat dua digit terakhir yaitu 20 Kedua, dilihat dua digit paling depan yaitu 05 Ketiga, dilihat dua digit yang terletak di tengah yaitu 10 Jadi, berkas rekam medis tersebut disimpan pada rak yang bernomor 20 kelompok 05 dan urutan yang ke Cara Pembuatan Kartu Index Utama Pasien (KIUP) Kartu Index Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencari data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci uatma bagi setiap pasien. Dalam KIUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap antara lain : a. Nomor Rekam Medis b. Nama Lengkap Pasien c. Alamat d. Agama e. Jenis kelamin f. Status Perkawinan g. Umur/Tempat Tgl Lahir h. Pekerjaan i. No Telepon Cara Penyimpanan KIUP di RSIY PDHI dilakukan secara komputer dan dicetak secara berkala. B. PROSEDUR REKAM MEDIS Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan jika dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah

13 seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik pelayanan suatu petugas yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggungjawab. 1. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien : a. Pasien rawat jalan (poliklinik dan gawat darurat) b. Pasien rawat inap 2. Dilihat dari jenis pelayanan rumah sakit, pasien datang dapat dibedakan menjadi : a. Pasien yang dapat menunggu 1) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian 2) Pasien yang datang dengan keadaan tidak gawat b. Pasien yang datang segera ditolong (gawat darurat) 3. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : a. Pasien Baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan. b. Pasien Lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan 4. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi : a. Dikirim oleh dokter praktik di luar rumah sakit. b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat di rumah sakit merupakan prosedur pertama dalam memberikan pelayanan. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan citra yang baik dari pasien baru masuk pertama berobat, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien perlu diperhatikan: 1. Petugas yang kompeten 2. Cara penerimaan yang ramah, tegas dan jelas 3. Kecepatan dan ketepatan Penerimaan pasien di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu penerimaan pasien rawat jalan, penerimaan pasien gawat darurat, dan penerimaan pasien rawat inap.

14 1. Pendaftaran Pasien(di cek di SOP) 1) Pendaftaran Pasien Rawat Jalan a. Pasien Baru Petugas pendaftaran dan informasi akan mewawancarai dan meminta kartu identitas pasien (jika bawa), kemudian petugas pendaftaran menyerahkan formulir identitas untuk diisi oleh pasien atau keluarga pasien, selanjutnya petugas pendaftaran mencatat identitas pasien di buku register pendaftaran, membuatkan rekam medis, melakukan entry data ke komputer, mengisi register poliklinik dan mengisi Kartu Index Berobat (KIB) untuk diserahkan kepada pasien atau keluarga pasien sebagai kartu pengenal serta berpesan agar dibawa setiap kali kunjungan, baik kunjungan rawat jalan atau rawat inap. b. Pasien Lama dengan KIB Pasien lama yang membawa kartu indek berobat menunjukkan kartunya ke petugas pendaftaran untuk dicarikan data pasien yang dimaksud dan mengambilkan berkas rekam medis pasien untuk diantarkan ke poli yang dituju. c. Pasien lama tanpa membawa KIB Jika pasien lama tidak membawa kartu indek berobat maka petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien. Kemudian petugas pendaftaran mencari nama serta alamat pasien di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis pasien. Setelah ditemukan, petugas pendaftaran mengambilkan berkas rekam medis pasien untuk diantarkan ke poli yang dituju. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien boleh langsung pulang b. Pasien diberi slip perjanjian/surat kontrol oleh dokter poli untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapka. Pasien yang diminta datang kembali, tetap mendaftar di tempat pendaftaran dan informasi sesuai hari dan tanggal yang tertera pada surat kontrol. c. Pasien perlu dirawat di ruang perawatan Alur Rekam Medis Rawat Jalan a. Pasien/keluarga pasien mendaftar ke Unit Pendaftaran dan Informasi. b. Apabila pasien baru maka pasien/keluarga mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan sesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP,SIM,Paspor).Petugas pendaftaran kemudian mengisi identitas pasien baru pada buku register pasien dan mengentry ke komputer.

15 c. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian membuatkan rekam medis pasien,kib dan nota pendaftaran pasien. KIB pasien selanjutnya diserahkan kepada pasien dan nota pendaftaran dimasukkan ke dalam map biru (untuk pasien poli) d. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya) maka petugas Pendaftaran dan Informasi menanyakan apakah KIB pasien dibawa. Jika dibawa maka petugas pendaftaran kemudian menanyakan kepada keluarga pasien atau pasien mengenai poliklinik mana yang akan dituju. e. Apabila pasien lama tanpa membawa KIB, maka petugas pendaftaran dan informasi menanyakan nama pasien dan alamat pasien untuk kemudian dicari nomor rekam medisnya melalui SIM RS. f. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian mencatat nomor rekam medis dan nama pasien dibuku register sesuai poliklinik yang dituju. g. Petugas pendaftaran kemudian mengambil berkas rekam medis pasien di ruang rekam medis. h. Selanjutnya berkas Rekam Medis pasien dikirim ke poliklinik yang dituju. i. Petugas poliklinik kemudian mencatat pada buku register poliklinik pasien rawat jalan: nama, nomor rekam medis, alamat, umur, jenis kelamin, diagnosa, tindakan dan nama dokter j. Dokter kemudian membaca riwayat penyakit pasien yang ada pada lembar poliklinik (apabila pasien lama). Kemudian memeriksa pasien dan mencatat hasil pemeriksaan pada lembar poliklinik. k. Petugas poliklinik kemudian membuat sensus harian rawat jalan l. Setelah shift selesai, petugas poliklinik kemudian mengembalikan berkas rekam medis rawat jalan beserta sensus harian rawat jalan. m. Petugas rekam medis kemudian merekap sensus harian rawat jalan tersebut ke buku register poliklinik dan kemudian memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis. Jika belum lengkap, maka petugas rekam medis kemudian mengupayakan kelengkapannya. n. Petugas rekam medis kemudian mengolah berkas rekam medis untuk di coding dan membuat rekapitulasi setiap akhir bulan guna membuat laporan dan statistik. o. Petugas rekam medis kemudian menyimpan berkas rekam medis yang telah selesai diolah sesuai dengan urutan nomor rekam medis. 2) Penerimaan Pasien Rawat Inap

16 Pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap jika dokter menyatakan bahwa pasien memerlukan perawatan yang di rumah sakit. Pasien rawat inap dapat berasal dari pasien rawat jalan atau pasien gawat darurat. Pasien rawat inap akan dibuatkan surat perintah mondok oleh dokter poliklinik atau dokter UGD. Kemudian petugas pendaftaran menyiapkan dan mengisi lembar administrasi pasien rawat inap untuk selanjutnya diserahkan ke UGD untuk dilengkapi oleh dokter UGD. Setelah dilengkapi, pasien kemudian diantarkan ke bangsal perawatan untuk segera mendapat perawatan dan lembar administrasi pasien rawat inap diserahkan kepada perawat bangsal keperawatan. Alur Rekam Medis Rawat Inap a. Setiap pasien yang memerlukan perawatan berasal dari poliklinik, ugd, pasien rujukan dari rumah sakit lain atau sarana pelayanan kesehatan lain diperiksa dulu oleh dokter rumah sakit. b. Setelah diterima oleh UGD, apabila pasien diperintahkan untuk rawat inap, maka dokter akan membuatkan surat perintah mondok. Keluarga pasien kemudian membawa surat perintah mondok tersebut ke pendaftaran untuk mendaftarkan pasien yang akan dirawat inap. c. Petugas pendaftaran kemudian menyiapkan dan mengisi lembar administrasi rawat inap. Petugas pendaftaran kemudian melakukan wawancara kepada keluarga pasien apakah pasien memiliki kartu jamkesmas/jamkesda/jamkesos. Petugas pendaftaran juga melakukan screning, apabila alamat pasien diluar daerah istimewa yogyakarta atau keluarga pasien belum tahu apakah memiliki atau tidak. d. Apabila memiliki kartu jamkesmas/jamkesda/jamkesos, maka petugas pendaftaran kemudian menstempel lembar administrasi rawat inap pasien sesuai dengan jaminan kesehatan yang dimiliki. Petugas pendaftaran juga menjelaskan mengenai syarat-syarat yang harus dikumpulkan oleh keluarga pasien apabila ingin menggunakkan kartu jaminan kesehatan tersebut. e. Petugas pendaftaran kemudian menyerahkan lembar administrasi pasien rawat inap ke UGD untuk dilengkapi oleh dokter jaga di UGD. f. Perawat UGD mencatat dalam buku register pasien rawat inap : nama, nomor rekam medis dan data sosial lainnya serta menyiapkan / mengisi data identitas pasien pada lembar masuk pasien. g. Perawat UGD kemudian mengantarkan pasien ke bangsal perawatan yang dituju dan menyerahkan lembar administrasi rawat inap beserta rekam medis pasien kepada perawat bangsal. h. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan terapi serta semua tindakan yang diberikan pada pasien pada lembar rekam medis dan membubuhkan

17 tanda tangan. Perawat mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien dalam catatan perawt dan membubuhkan tanda tangan serta mengisi grafik tentang suhu, tekanan darah, nadi dan pernapasan. i. Selama di ruang perawatan, perawat menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien. j. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien sebelum diserahkan ke unit rekam medis. k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien keluar secara lengkap dan benar. l. Apabila berkas rekam medis belum lengkap maka petugas rekam medis kemudian meminta kelengkapan kepada dokter yang merawat dengan menggunakkan kartu kendali dengan menuliskan nama dokter dan permintaan kelengkapan. m. Petugas rekam medis mengolah berkas yang sudah lengkap, dimasukkan dalam kartu indeks penyakit, dll untuk untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. n. Petugas rekam medis kemudian menyimpan berkas rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya. o. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama 5 tahun terakhir dinyatakan rekam medis inaktif. p. Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan inaktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di tempat penyimpanan rekam medis inaktif. 3) Penerimaan Pasien UGD Untuk pasien rawat jalan yang gawat darurat pelayanannya dilakukan di UGD dan untuk pasien yang tidak gawat darurat pelayanan dilakukan di Poliklinik umum. Penerimaan pasien gawat darurat di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dapat dikategorikan : i. Pasien gawat darurat dengan atau tanpa penanggungjawab ii. Pasien gawat darurat gelandangan Pasien gawat darurat ditolong atau diberi pelayanan terlebih dahulu baru kemudian penyelesaian adminsitrasinya atau bisa juga diselesaikan oleh keluarga pasien pada saat pasien mendapatkan pelayanan medis.

18 Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien gawat darurat yaitu : a. Pasien boleh langsung pulang b. Pasien dirujuk/dikirim kerumah sakit lain c. Pasien harus dirawat Setelah selesai pelayanan, berkas rekam medis pasien poliklinik umum dan UGD akan dikembalikan ke bagian rekam medis. Pasien yang harus dirawat inap, rekam medis pasien akan dikirim ke ruang perawatan. Alur Rekam Medis Gawat Darurat a. Pasien dengan keadaan gawat darurat akan diperiksa di UGD. b. Keluarga pasien kemudian mendaftarkan pasien gawat darurat tersebut ke pendaftaran. c. Petugas pendaftaran kemudian menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat ke Rumah Sakit islam PDHI atau belum. Apabila pasien baru maka pasien/keluarga mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan sesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP,SIM,Paspor).Petugas pendaftaran kemudian mengisi identitas pasien baru pada buku register pasien dan mengentry ke komputer. d. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian membuatkan rekam medis pasien,kib dan nota pendaftaran pasien. KIB pasien selanjutnya diserahkan kepada keluarga pasien dan nota pendaftaran dimasukkan ke map merah (untuk pasien gawat darurat). e. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya) maka petugas Pendaftaran dan Informasi menanyakan apakah KIB pasien dibawa. Jika dibawa maka petugas pendaftaran kemudian menanyakan kepada keluarga pasien atau pasien mengenai poliklinik mana yang akan dituju. f. Apabila pasien lama tanpa membawa KIB, maka petugas pendaftaran dan informasi menanyakan nama pasien dan alamat pasien untuk kemudian dicari nomor rekam medisnya melalui SIM RS. g. Petugas pendaftaran dan informasi kemudian mencatat nomor rekam medis dan nama pasien dibuku register UGD. h. Petugas pendaftaran kemudian mengambil berkas rekam medis pasien di ruang rekam medis. i. Selanjutnya berkas Rekam Medis pasien dikirim ke UGD. j. Petugas UGD kemudian mencatat pada buku register poliklinik pasien rawat jalan: nama, nomor rekam medis, alamat, umur, jenis kelamin, diagnosa, tindakan dan nama dokter.

19 k. Dokter kemudian membaca riwayat penyakit pasien yang ada pada lembar poliklinik (apabila pasien lama). Kemudian memeriksa pasien dan mencatat hasil pemeriksaan pada lembar poliklinik. l. Apabila pasien diperintahkan untuk mondok maka dokter jaga UGD kemudian membuatkan surat perintah mondok dan keluarga pasien mendaftarkan pasien rawat inap ke pendfatran dengan membawa surat perintah mondok. m. Petugas UGD kemudian membuat sensus harian rawat jalan. n. Setelah shift selesai, petugas UGD kemudian mengembalikan berkas rekam medis gawat darurat beserta sensus harian rawat jalan. o. Petugas rekam medis kemudian merekap sensus harian rawat jalan tersebut ke buku register poliklinik dan kemudian memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis. Jika belum lengkap, maka petugas rekam medis kemudian mengupayakan kelengkapannya. p. Petugas rekam medis kemudian mengolah berkas rekam medis untuk di coding dan membuat rekapitulasi setiap akhir bulan guna membuat laporan dan statistik. q. Petugas rekam medis kemudian menyimpan berkas rekam medis yang telah selesai diolah sesuai dengan urutan nomor rekam medis. 2. Perekaman Kegiatan Pelayanan Rekam Medis a. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rekam Medis : Penanggungjawab pengisian rekam medis : Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan dan rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat / mengisi rekam medis adalah : 1) Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi RSI Yogyakarta PDHI 2) Dokter tamu yang melayani pasien di rumah sakit 3) Tenaga kesehatan lain yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : perawat, bidan, tenaga laboratorium, petugas rontgen. b. Ketentuan pengisian rekam medis : Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan : 1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis. 2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terangnya serta tanggal.

20 3) Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dengan jangka waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi. 4) Laporan operasi dibuat setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama. 5) Resume medis dan perawatan harus dilengkapi selambat-lambatnya 2x24 jam setelah pasien pulang. 6) Dokter yang merawat dapat melakukan perbaikan kesalahan penulisan pada saat itu juga dengan dibubuhi paraf dan tanggal. 7) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka cara perbaikannya dengan mencoret data tersebut dengan dua coretan dan yang betul ditulis diatas/sampingnya dibubuhi dengan paraf,nama dan tanggal perbaikan. c. Formulir dan cara pengisian Jenis dan macam formulir serta cara pengisiannya akan dijelaskan pada Buku Pedoman dan Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis II. C. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS a. Perakitan Rekam Medis (Assembling) Assembling merupakan proses penyusunan dan menjadikan berkas rekam medis tersusun rapi dan urut secara kronologis serta sesuai aturan urutan lembar rekam medis yang berlaku di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI. Adapun aturan tentang urutan lembar rekam medis yaitu: i. Urutan lembar rekam medis umum 1. Lembar poliklinik 2. Pengantar RI dan dokter yang merawat 3. Surat Persetujuan RI 4. Admissin note 5. Lembar RI 6. Informconsent (bila op) 7. Laporan Anastesi (bila op) 8. Laporan operasi ( bila op) 9. Check pre op & post op (bila op) 10. Daftar Pengobatan pasien 11. Form Grafik 12. Lembar EKG dan Bacaannya (bila ada) 13. Monitor cairan (bila ada) 14. Skema cairan ( bila ada)

21 ii. iii. 15. Pengawasan DHF ( bila ada) 16. Permintaan konsultasi (bila ada) 17. Follow UP dan Instruksi Dokter 18. Riwayat Keperawatan 19. Catatan Perawat 20. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 21. Hasil Radiologi 22. Resume Medis 23. Resume Kematian (bila ada) Urutan lembar rekam medis bayi 1) Lembar Poliklinik 2) Identifikasi bayi 3) Lembar pemeriksaan BBL 4) Follow Up Dokter 5) Catatan perawatan bayi 6) Program alih baring untuk bayi dg Fototerapi (bila ada) 7) Hasil Laboratorium (bila ada) 8) Hasil Radiologi (bila ada) 9) Resume Bayi Urutan lembar rekam medis obsgyn 1) Lembar Poliklinik 2) Pengantar RI dan dokter yang merawat 3) Surat Persetujuan RI 4) Admissin note 5) Lembar RI 6) Informconsent (bila op) 7) Laporan Anastesi (bila op) 8) Laporan operasi ( bila op) 9) Check pre op & post op (bila op) 10) Surat ijin tindak medis (bila ada) 11) Induksi persalinan (bila ada) 12) Laporan persalinan 13) Partogram 14) Riwayat Antenatal 15) Grafik ibu

22 16) Followup dokter 17) Catatan perawat 18) Hasil Laboratorium (bila ada) 19) Hasil Radiologi (bila ada) 20) Resume medis 21) Resume kematian (bila ada) Proses assembling berawal dari penerimaan berkas rekam medis dari masing-masing bangsal/poliklinik. Kemudian dicek tanggal dikumpulkan, bangsal yang mengirim, jumlah berkas dan tanda tangan petugas sebagai penerima serta perawat sebagai pihak yang mengembalikan. Selanjutnya dilakukan proses analisis kelengkapan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang belum lengkap akan dimintakan kelengkapannya dari dokter yang bertanggung jawab dalam pengisian berkas rekam medis tersebut. b. Pengkodean Penyakit dan Tindakan (Coding) Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Bagian yang dikode adalah diagnosis utama, diagnosis lain dan tindakan/operasi terhadap pasien. Pengkodean penyakit di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI menggunakan buku pedoman klasifikasi penyakit ICD 10 revisi 10 ((International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Sedangkan pengkodean tindakan/operasi menggunakan ICD 9 CM. Penetapan diagnosis dilakukan oleh dokter yang terkait sehingga diagnosis yang ada pada rekam medis harus diisi lengkap dan jelas sesuai arahan yang ada pada buku ICD 10. Coder sebagai seorang pemberi kode bertanggungjawab atas keakuaratan kode suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh dokter. Oleh karenanya hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap sebelum kode ditetapkan harus dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. c. Indeks (Indexing) Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks. Ada beberapa jenis indeks yang dibuat di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI yaitu: iv. Indeks pasien adalah suatu kartu catalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat ke rumah sakit. Informasi yang ada dalam kartu indeks pasien

23 meliputi nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal keluar dan nomor rekam medis. v. Indeks dokter adalah suatu kartu catalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien. vi. Indeks penyakit adalah suatu kartu catalog yang berisi kode penyakit dank ode operasi yang ada di rumah sakit. D. PELAPORAN DAN STATISTIK(BOR,LOS,TOI DAN BABER JOHNSON(pembacaan baber johnson)) a. Pelaporan I. Sensus Harian Sensus harian di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dilakukan pada pasien rawat inap dan rawat jalan. Sensus pada pasien rawat inap meliputi pasien masuk, pasien keluar, pasien yang pindah ruang atau kamar, pasien yang dirujuk pada hari yang sama dan pasien yang meninggal. Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai pukul sampai pukul setiap harinya. a. Pelaporan Pelaporan di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dibedakan menjadi 2 jenis : 1) Internal Pelaporan internal merupakan laporan yang ditujukan untuk jajaran direksi rumah sakit yang nantinya bisa digunakan untuk mengambil sebuah keputusan. Laporan yang bersifat internal di RSIY PDHI Yogyakarta dan pengolahannya dilakukan di Rekam Medis meliputi: i. Laporan jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap. ii. Laporan 10 besar penyakit dengan periode laporan setiap satu bulan sekali. iii. Laporan tindakan operasi yang meliputi operasi besar, operasi sedang dan operasi kecil dengan periode laporan setiap satu bulan sekali. iv. Laporan jumlah pasien meninggal dunia dengan periode laporan setiap satu bulan sekali. v. Laporan indikator efisiensi pelayanan rumah sakit (BOR, LOS, TOI, BTO, GDR, dan NPR) vi. Data kegiatan rumah sakit (RL 1)

24 Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota vii. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a) Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota viii. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan riumah sakit (RL 2b) Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang ix. dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota Data dasar rumah sakit (RL3) Laporan ini dibuat satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota x. Data ketenagaan rumah sakit (RL4) Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada xi. tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota Data peralatan medis rumah sakit (RL5) Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota. 2) Eksternal i. Data kegiatan rumah sakit (RL 1) Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota ii. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL 2a) Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota iii. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan riumah sakit (RL 2b) Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten / kota

25 iv. Data dasar rumah sakit (RL3) Laporan ini dibuat satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota v. Data ketenagaan rumah sakit (RL4) Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada vi. tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota Data peralatan medis rumah sakit (RL5) Laporan ini dibuat dua kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan 31 Desember dan dilaporkan setiap tanggal 15 Juli dan 15 Januari dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi / Kabupaten / Kota. Laporan asli dikirim ke Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medis Sub Bagian Informasi Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI, sedang ranglap dua dan seterusnya dikirim ke : 1) Dinkes Propinsi 2) Dinkes Kabupaten / Kota 3) Direktur b. Stastitik Rumah sakit adalah perusahaan non profit yang harus melayani masyarakat dengan baik di bidang kesehatan dan harus bisa membuat sejahtera karyawanya.oleh karena itu dalam pengelolaanya rumah sakit harus efesien baik dilihat dari segi pelayanan medis maupun dilihat dari segi ekonomi yaitu dalam dalam pemanfaatan atau pendayagunaan sarana yang ada secara efesien. Tingkat efesien rumah sakit dapat diukur dari: 1. Lama pasien dirawat ( Av.Los) 2. Lama rata rata tempat tidur tidak terisi ( TOI ) 3. Presentasi tempat tidur yang terisi ( BOR ) 4. Pasien yang dirawat yang keluar ( hidup dan mati ) per tempat tidur yang siap dipakai selama setahun ( BTO ). Data- data BOR, Av.Los, TOI, BTO sangat dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit dalam menilai pengunaan rumah sakit sudah efesien belum dan dalam menentukan langkah langkah perbaikan tingkat efesien dan produktifitas pelayanaan yang ada di rumah sakit. Untuk BOR sendiri digunakan oleh pemerintah untuk mengukur seberapa jauh rumah sakit itu digunakan oleh masyarakat dan seberapa jauh masyarakat membutuhkan pelayanan di rumah sakit.

26 E. SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM) Surat keterangan medis adalah keterangan tertulis mengenai keadaan fisik atau yang diduga bagian dari fisik/mental seseorang yang dibuat oleh tenaga medis sesuai dengan kewenangannya. Berdasarkan pihak yang memburuhkan atau kegunaannya, surat keterangan medis dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu : 1. Surat Keterangan Medis di Pengadilan Surat keterangan medis yang digunakan untuk kepentingan hukum/proses penyidikan di pengadilan yang berkaitan dengan penyakit pasien. Adapun jenis surat keterangan medis untuk pengadilan yaitu Visum et Repertum. Visum et repertum biasanya dikeluarkan atas permintaaan dari pihak penyidik. Visum et Repertum terdiri dari: a) Visum luka b) Visum mayat 2. Surat Keterangan Medis Non Pengadilan Surat keterangan medis non pengadilan dikeluarkan atas permintaan atau permohonan dari pihak pasien atau keluarga pasien, instansi tertentu maupun pihak asuransi. Jenis surat keterangan medis non pengadilan yang dibuat di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI yaitu: a) Surat Keterangan Dirawat b) Surat Keterangan Ijin Sakit c) Surat Keterangan Diagnosa d) Surat Keterangan Sehat e) Surat Keterangan Kelahiran f) Surat Kematian g) Surat Keterangan Emergency h) Surat Keterangan Medis untuk Klaim Asuransi Surat Keterangan Medis untuk klaim asuransi dibuat di unit rekam medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI. Adapun jenis-jenis asuransi antara lain: - Asuransi PT Jasa Raharja - Asuransi PNS - Asuransi Jamsostek - Asuransi Lain F. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS

27 Sistem penyimpanan berkas rekam medis Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI menggunakan metode sentralisasi dalam penyimpanannya, yaitu suatu metode penyimpanan berkas rekam medis yang menggabungkan berkas rawat jalan maupun rawat inap dalam satu tempat/satu folder yang sama. Selain itu, penyimpanan berkas rekam medis menurut nomornya di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI menggunakan sistem angka akhir (Terminal Digit Filing). Kelebihan dari penggunaan metode penyimpanan sentralisasi ini sendiri, yaitu: 1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan. 2. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. 3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standardisasikan. 4. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Adapun kekurangan dari metode ini adalah petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah: 1. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis, tanpa tanda keluar/tracer. 2. Seseorang yang meminjam berkas rekam medis berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu. 3. Berkas rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit kecuali atas perintah pengadilan. 4. Dokter / pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam berkas rekam medis untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja tetapi semua berkas rekam medis sudah harus dikembalikan ke ruang rekam medis sebelum akhir jam kerja. 5. Pihak luar yang meminjam berkas rekam medis untuk kepentingan medis maupun kepentingan pendidikan/penelitian, harus mengajukan surat permohonan tertulis dan seijin Direktur Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI serta menandatangani surat persetujuan simpan rahasia isi rekam medis. Berkas rekam medis tersebut tidak boleh dibawa keluar rumah sakit dan hanya diperbolehkan membaca isi rekam medis di ruang kerja rekam medis. Ketentuan dan prosedur penyimpanan lainnya: 1. Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis sebelumnya disortir dahulu menurut nomor rekam medis sebelum disimpan. 2. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, Pengecualian diberikan kepada petugas rekam medis yang bertugas pada malam hari. Dokter, staf rumah sakit dan pegawai dari bagian lain tidak diperbolehkan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.

28 3. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbiaki untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran-lembaran yang diperluakan. 4. Petugas harus memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. G. TATA CARA PENGAMBILAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS 1. Pengambilan Berkas Rekam Medis Pengambilan berkas rekam medis dilakukan dengan cara mengisikan lembaran tracer sebagai pengganti file folder rekam medis yang diambil tersebut. Isi dari tracer meliputi nomor rekam medis, nama, poliklinik yang dituju dan tanggal pengambilan. Begitu pula dengan pengambilan berkas rekam medis khususnya untuk pasien rawat inap juga dibuat tracer. Isi tracernya meliputi nama, nomor rekam medis, tanggal masuk, keperluan, tanda tangan, nama peminjam dan tanggal peminjaman. Lembaran tracer warna putih digunakan untuk peminjaman ke poliklinik dan IGD, sedangkan untuk keperluan penelitian dan asuransi menggunakan lembaran tracer warna hijau. Pengambilan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan poliklinik dan UGD dilakukan oleh petugas pendaftaran dan informasi. Sedangkan pengambilan berkas rekam medis untuk keperluan klaim atau penelitian dilakukan oleh petugas rekam medis. Pendistribusian berkas rekam medis di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI dilakukan secara manual (dengan tangan) dari satu tempat ke tempat lainnya. Jika petugas rekam medis tidak dapat mengirim rekam medis yang dibutuhkan maka bagian yang membutuhkan mengirim petugas untuk mengambil kebagian rekam medis. 2. Pengembalian Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis yang telah selesai digunakan dari poliklinik, bangsal dan penelitian dikembalikan ke ruang penyimpanan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang sudah kembali dilakukan assembling,analisis,coding dan indexing sesuai aturan masing-masing di atas. Berkas yang sudah lengkap dan siap dimasukkan ke rak dipisah dengan berkas rekam medis yang belum lengkap. Waktu untuk melengkapi ketidaklengkapan berkas rekam medis maksimal 2 x 42 jam setelah pasien pulang. Petugas mensortir berkas rekam medis yang lengkap dengan melihat urutan dua digit terkahir dari nomor pasien. Selanjutnya petugas mencocokkan nomor rekam medis yang tertulis di tracer dan di berkas rekam medis kemudian memasukkan berkas rekam medis ke rak sekaligus mengambil tracer tersebut. H. PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

29 1. Penyusutan Berkas Rekam Medis Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan atau pemilahan berkas rekam medis aktif yang tersimpan di rak penyimpanan yang menjadi berkas rekam medis inaktif dengan cara memindahkan berkas rekam medis yang inaktif dari rak penyimpanan rekam medis aktif ke rak penyimpanan rekam medis inaktif. Tujuannya adalah untuk mengurangi jumlah berkas mekam medis yang semakin bertambah, sehingga rak yang ada mampu untuk menyimpan berkas rekam medis yang baru. Berdasarkan lama penyimpanan, berkas rekam medis dapat dibedakan menjadi 2 jenis: vii. Berkas rekam medis aktif adalah berkas rekam medis yang masih aktif digunakan oleh pasien dalam kunjungannya untuk mendapatkan pengobatan di rumah sakit. viii. Berkas rekam medis inaktif adalah berkas rekam medis yang sudah tidak digunakan oleh pasien selama jangka waktu 5 tahun, terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat atau setelah pasien meninggal. Berkas rekam medis aktif disimpan di rak penyimpanan secara terpisah dengan berkas rekam medis inaktif dan diberi tulisan Berkas In Aktif. 2. Pemusnahan berkas rekam medis Adalah suatu proses penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dikenali lagi isi maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis : a. Dibentuk tim pemusnahan berkas rekam medis yang ditetapkan dengan Surat Keputusan (SK) direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari bagian administrasi dan tata usaha, unit rekam medis, dan komite medis. b. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. c. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis. d. Daftar pertelaan arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan direktorat jenderal pelayanan medis departemen kesehatan. e. Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan Dirjen Yanned Depkes RI Tatacara pemusnahan berkas rekam medis a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur rekam medis dan tata usaha dengan SK Direktur b. Tim membuat pertelaan meliputi: 1) Nomor Urut