No.Dokumen : 01/PHP/III/10. Tanggal Terbit

Transkripsi

1 Pengertian No.Dokumen : 01/PHP/III/10 PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN 1 / 2 Direktur ( ) Penerimaan pasien adalah kegiatan pada TPPRJ yang mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran pasien Rawat Jalan yang belum atau sudah pernah berobat di yang meliputi : 1. Kunjungan baru yaitu pasien yang pertama kali datang ke pelayanan rawat jalan pada tahun yang sedang berjalan. 2. Kunjungan lama yaitu kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru pada tahun yang berjalan. 3. Pengunjung baru adalah Pengunjung yang baru pertama kali datang ke RS dan dapat melakukan kunjungan di beberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru dan setiap pengunjung baru diberikan nomor rekam medis dan nomor rekam medis diberikan hanya satu kali seumur hidup. 4. Pengunjung lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya, datang ke Poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau baru dengan kasus lama dan kasus baru, dan tidak mendapat nomor rekam medis lagi. 5. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan medis di poliklinik 6. Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan di yang meliputi : a. Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis di Poliklinik dengan membayar. b. Pasien Askes pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis dengan membawa Surat Rujukan PT Askes dan semua pembayaran ditanggung oleh PT Askes sesuai dengan haknya. c. Pasien umum dengan kontrak pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis di Poliklinik dengan menunjukkan Kartu dari perusahan dan semua pembayaran ditanggung oleh perusahan yang bersangkutan sesuai dengan haknya. Tujuan 1. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam pelayanan pendaftaran pasien 2. Melayani pasien yang berobat di RS dengan memberikan bentuk pelayanan yang prima 3. Dapat memberikan kesan baik pada kunjungan pertama pasien / keluarganya terhadap pelayanan kesehatan RS 4. Mengarahkan dan menyalurkan pasien secara efesien sesuai dengan kasusnya untuk mendapatkan pelayanan medis yang tepat dan cepat. Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Penerimaan Pasien Rawat Jalan

2 PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN Prosedur No.Dokumen : 01/PHP/III/10 2 / 2 1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi; 2. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama; 3. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien yang datang; 4. Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien baru dengan mewawancarai pasien tersebut; 5. Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat) dan KIUP ( Kartu Index Utama Pasien); 6. Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien; 7. Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien ke poli/unit pelayanan yang dituju; 8. Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien; 9. Apakah pasien perlu menambah rujukan ke unit pelayanan penunjang yang lain? 10. Jika petugas merujuk ke unit pelayanan yang lain, maka petugas membawa formulir ke unit yang dituju; 11. Jika tidak maka pasien mengambil obat di bagian farmasi; 12. Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir. 13. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran mendaftar pasien sebagai pasien lama; 14. Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien; 15. Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan yang akan dituju dengan mewawancarai pasien tersebut; 16. Petugas membuat tracer berdasarkan KIB pasien; 17. Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing sesuai dengan tracer tersebut; 18. Apakah berkas rekam medis pasien sudah terkumpul? 19. Jika berkas belum terkumpul, maka petugas menunggu sampai berkas terkumpul banyak di bagian admisi; 20. Jika berkas sudah terkumpul, maka petugas mendistribusikan semua berkas rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju; 21. Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien; 22. Apakah pasien perlu menambah rujukan ke unit pelayanan penunjang yang lain? 23. Jika petugas merujuk ke unit pelayanan yang lain, maka petugas membawa formulir ke unit yang dituju; 24. Jika tidak maka pasien mengambil obat di bagian farmasi; 25. Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir; 26. Petugas mempersilahkan pasien pulang; 27. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi, maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun direktur.

3 Dokumen Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP No.Dokumen : 01/PHP/III/10 1 / 2 Direktur ( ) Pengertian Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPRI yang mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran kepada seluruh pasien Rawat Inap yang akan mendapatkan pelayanan medis dan tinggal diruangan, menempati tempat tidur, mendapatkan pemeriksaan serta perawatan yang diberikan oleh petugas yang ada di. Tujuan Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien rawat inap Mengetahui jumlah pasien secara tepat dan sebagai cross check Sebagai bahan untuk pembuatan laporan yang benar dan up to date yang membutuhkan pencatatan yang rutin, tepat dan isinya sesuai dengan kebutuhan Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien Rawat Kebijakan Inap (TPPRI)

4 PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP No.Dokumen : 01/PHP/III/10 2 / 2

5 Prosedur Dokumen Terkait 1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi; 2. Petugas menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang berasal dari poliklinik, UGD maupun rujukan dari dokter swasta; 3. Petugas mengisi berkas rekam medis dengan melakukan wawancara kepada pasien mengenai tempat/fasilitas dan jaminan kesehatan yang diinginkan; 4. Petugas mengecek / mencarikan tempat / fasilitas yang diinginkan; 5. Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau perawatan yang lain; 6. Jika pasien / keluarga pasien meminta fasilitas / perawatan yang lain sesuai permintaan pasien tersebut, maka pasien diminta untuk mengisi form persetujuan; 7. Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien; 8. Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang sesuai dengan permintaan pasien; 9. Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan; 10. Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah pasien memilih tempat yang lain selama tempat yang diinginkan belum ada; 11. Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan sesuai tempat yang diinginkan pasien; 12. Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke rumah sakit lain sesuai permintaan pasien; 13. Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien; 14. Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada datangnya pasien baru; 15. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat sudah disiapkan; 16. Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan rawat inap; 17. Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien; 18. Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau tidak; 19. Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas memberikan formulir ke unit pemeriksaan yang dituju; 20. Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap; 21. Petugas menanyakan kepada dokter apakah pasien sudah diperbolehkan untuk pulang; 22. Jika diperbolehkan untuk pulang, maka petugas menginformasikan kepada pihak kepala ruangan ada pasien yang keluar / discharge; 23. Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap; 24. Petugas mempersilahkan pasien untuk meninggalkan ruangan rawat inap; 25. Petugas mempersilahkan pasien untuk menyelesaikan administrasi pembayaran di bagian kasir; 26. Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang; 27. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap, maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun Direktur Rumah Sakit. Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar Terima Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat) PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT No.Dokumen : 01/PHP/III/10 1 / 1

6 Pengertian Direktur ( ) Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPGD yang mempunyai fungsi untuk melayani pendaftaran kepada seluruh pasien Gawat Darurat yang akan mendapatkan pelayanan medis. Tujuan Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien gawat darurat Melayani pasien yang berobat di dengan memberikan bentuk pelayanan yang baik yang bersifat darurat atau tingkat kesakitan pasien Sebagai bahan untuk pembuatan laporan morbiditas dan mortalitas yang benar dan up to date yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang lebih maksimum Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien Gawat Kebijakan Darurat (TPPGD) Prosedur Unit Terkait 1. Petugas rekam medis memberikan form registrasi kepada penanggung jawab pasien. Jika tidak ada tidak ada penanggung jawab, maka petugas rekam medis mencari segala informasi yang berhubungan dengan pasien; 2. Petugas mengisi lembar rekam medis serta menyerahkan kepada poli yang dituju; 3. Membuat lembar persetujuan rawat inap maupun lembar kematian jika diperlukan; 4. Petugas menyerahkan berkas rekam medis tersebut ke Filing setelah diisi atau berada pada poli yang dituju tersebut. 5. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi, maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun direktur. Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat.

7 No.Dokumen : 01/PHP/III/10 PENYELENGGARAAN KIUP 1/2 Tangal Terbit Direktur RS ( ) Pengertian Tujuan Kebijakan 1. KIUP adalah Indeks utama pasien adalah satu kartu katalog yang berisikan nama semua pasien yang pernah berobat (mendapatkan pelayanan kesehatan) di RS ; 2. Informasi tentang identitas hanya boleh dikeluarkan sesuai peraturan atau kebijakan institusi fasilitas pelayanan untuk memenuhi permintaan yang legal; 1. Untuk menghasilkan informasi tentang keberadaan KIUP dengan benar; 2. Memaparkan identitas semua pasien yg pernah diadmisi atau diterapi di fasilitas pelayanan kesehatan; 3. Untuk melakukan pengolahan KIUP yang benar; 4. Untuk kepentingan pasien, tenaga medis / para medis, manajemen rumah sakit; 5. Dapat menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem penyelenggaraan KIUP bagian petugas rekam medis dan tertib administrasi rumah sakit. Unit Rekam medis menyediakan SOP Penyelenggaraan KIUP

8 PENYELENGGARAAN KIUP No.Dokumen : 01/PHP/III/10 2 / 2

9 Prosedur 1. Pasien datang kemudian setelah mengisi form registrasi dan wawancara selanjutnya pasien akan diberikan kartu indeks utama pasien setelah diisi oleh petugas secara lengkap dan benar; 2. KIUP dilaksanakan dengan menyiapkan satu kartu indeks bagi setiap individu pasien; 3. Bagi pasien baru maka dibuatkan KIB, KIUP dan nomor Rekam Medis yang baru; 4. Bagi pasien lama maka pasien tersebut menyerahkan KIB untuk menemukan KIUP pasien dan KIUP tersebut digunakan sebagai kunci petunjuk lokasi RM pasien terkait yang diserahkan kepada petugas filing untuk mengambil berkas RM tersebut; 5. KIUP disimpan dalam susunan vertikal dalam susunan urut alfabetis atau fonetik nama di laci penyimpanan KIUP; 6. KIUP disimpan dan dipelihara di Unit Kerja Rekam Medis dan tetap disimpan walaupun pasien tersebut sudah mati atau dokumen RM sudah dimusnahkan; 7. Pengambilan KIUP juga harus diambil menurut alfabetis oleh petugas dengan tubuh yang tegak berdiri dihadapan laci penyimpanan untuk memudahkan pencarian KIUP tersebut; 8. Pada saat pengambilan KIUP maka dibuat kartu kendali (tracer) memudahkan petugas untuk mengembalikan kembali KIUP tersebut; 9. KIUP harus mengandung informasi yg mampu memandu pencari lokasi rekam medis, minimal : - Nomor RM - Nama Lengkap - Alamat - Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun lahir - Nama orang tua - Agama - Jenis Kelamin - Umur - Status Perkawinan - Pekerjaan/Pendidikan - Orang yang dapat dihubungi - Tanggal masuk dan keluar RS (tanggal kunjungan) 10. Data informasi yang dicantumkan pada KIUP harus disesuaikan oleh fungsi atau penggunaan KIUP itu sendiri untuk menemukan berkas RM pasien tersebut; 11. Informasi tentang identitas hanya boleh dikeluarkan sesuai peraturan atau kebijakan institusi fasilitas pelayanan untuk memenuhi permintaan yang legal. 12. Tidak dianjurkan mencatat informasi pelayanan, diagnosis atau tindakan apapun di dalam KIUP; 13. Perubahan / tambahan / koreksi isi KIUP sesuai aturan Tidak diperkenankan untuk di stipo (dihapus tip ex) Kalau ada yang salah cukup di coret yang masih bisa terbaca dan diberi catatan khusus apa yang salah dan isi yang benar dicantumkan pada KIUP tersebut Kalimat koreksi atau ada tambahan harus diparaf dan nama terang pengoreksi diberi tanggal dan jam. 14. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi, maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen maupun direktur. Dokumen Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar Terima Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat)

10 No.Dokumen : 01/PHP/III/10 PENGGUNAAN KOMPUTER. 1/1 Direktur RS ( ) Pengertian Komputer merupakan sistem alat elektronik untuk memanipulasi data yang cepat dan tepat serta dirancang dan diorganisasikan supaya secara otomatis menerima dan menyimpan data input, memprosesnya, dan menghasilkan output dibawah pengawasan suatu langkah-langkah instruksi-instruksi program yang tersimpan di memori (stored program). Tujuan Kebijakan Prosedur Menghidupkan komputer adalah cara agar komputer tersebut dapat berjalan atau dapat menjalankan program komputer sesuai dengan fungsinya. Mematikan komputer adalah cara agar komputer tersebut dapat berhenti atau dapat menghentikan komputer dari program yang sudah dijalankan. Petugas dapat mengetahui tentang penggunaan komputer yang tepat Memudahkan petugas untuk menghidupkan dan mematikan komputer secara benar SOP Penggunaan Komputer di bagian Admisi A. Menghidupkan komputer 1. Tekan tombol on pada stavolt 2. Tekan tombol power pada CPU dan monitor 3. Tunggu booting komputer hingga selesai 4. Pilih aplikasi program yang akan dijalankan B. Mematikan komputer 1. Klik start pada taskbar 2. Klik shortcut tombol turn off computer 3. Setelah muncul kotak perintah pilih turn off untuk mematikan, pilih restart untuk membooting ulang, dan pilih stand by untuk mematikan komputer sementara. 4. Matikan stavolt dengan menekan tombol off Unit Terkait Prosedur ini berlaku di semua Unit.

11 Alur Sistem Informasi Rawat Jalan j MULAI REGISTRASI Pasie n Lam a CEK KIUP DISTRIBUSI POLI CETAK KIUP SELESAI

12 Alur Sistem Informasi Rawat Inap PASIEN N ADMISI RI REGISTRASI PERSETUJUAN N KAMAR PULANG ALUR SISTEM UGD ( UNIT GAWAT DARURAT) UGD

13 PASIEN PEMERIKSAAN WAWANCARA HASIL PEMERIKSAAN RUJUKAN TPPRI APOTEK KASIR PULANG

14

15 ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP.6 1 Oktober 28 1 / 3 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Assembling merupakan upaya untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam hal penyusunan, penataan atau perakitan lembaran rekam medis yang meliputi : Penyusunan / perakitan lembaran rekam medis pasien rawat inap setelah pasien keluar dari rumah sakit. Penyusunan / perakitan lembaran rekam medis bagi pasien rawat jalan dan gawat darurat Lembaran rekam medis adalah formulir yang diperlukan untuk mencatat kondisi pasien yang mendapat pelayanan medis Pasien keluar adalah pasien yang telah selesai mendapat pelayanan rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat di RS Citra Husada Tujuan Berkas rekam medis akan lebih mudah dipergunakan terutama dalam hubungannya dengan pelayanan kepada pasien. Agar berkas rekam medis dengan mudah dianalisa untuk keperluan statistic dan informasi. Rekam medis tidak tercecer dan kelihatan rapi dan dengan mudah untuk disimpan dan diambil kembali apabila dibutuhkan. Kebijakan Prosedur Unit Rekam medis menyediakan SOP Assembling berkas rekam medis Penyusunan lembaran berkas rekam medis pasien setelah kembali ke Unit Rekam medis adalah : Pembatas berkas rekam medis rawat jalan (umum) FRM / 01 / RJ (Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ) FRM / 02 / RJ (Penempelan hasil Pemeriksaan) Pembatas berkas rekam medis Gawat Darurat FRM/01/RD (Unit Rawat Darurat ) FRM/02/RD (Lembar Konsultasi) FRM/03/RD (Catatan Klinis Khusus) FRM/04/RD (Hasil Pemeriksaan Penunjang) RAWAT INAP UMUM 1. FRM/01/RI ( Ringkasan masuk dan keluar ) 2. FRM/02/RI ( Pemeriksaan fisik Saraf ) 3. FRM/03/RI (Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan, dll) 4. FRM/04/RI (Lembar catatan harian dokter ) 5. FRM/05/RI (Sumber Penempelan Hasil Lab ) 6. FRM/06/RI ( Penempelan hasil Pemeriksaan Radiologi/USG/dll) 7. FRM/07/RI (Penempelan Hasil Elektrokardiologi) FRM/08/RI (Penempelan Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi) 8. FRM/09/RI ( Lembar Konsultasi )

16 No.Dokumen : 08.SOP.6 1 Oktober 28 ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS 2 / 3 Prosedur 9. FRM/11/RI Rencana Asuhan Keperawatan ) 10. FRM/12/RI ( Catatan Perkembangan ) 11. FRM/13/RI (Grafik tanda tanda cardinal ) 12. FRM/14/RI ( Catatan pemberian obat Oral ) 13. FRM/15/RI ( Catatan pemberian obat Injeksi ) 14. FRM/16/RI ( Catatan pemberian obat Inffus ) 15. FRM/17/RI (Rekam ASKEP Observasi & Balance Cairan) 16. FRM/18/RI (Ringkasan keluar / Resume ) 17. FRM/19/RI ( Dicharge Planning ) 18. FRM/20/RI (Resume Perawatan) RAWAT INAP KEBIDANAN & KANDUNGAN 1. FRM/01/RI ( Ringkasan masuk dan keluar ) 2. FRM/02/RI ( Pemeriksaan fisik Kebidanan & Kandungan ) 3. FRM/03/RI (Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan, dll) 4. FRM/04/RI (Lembar catatan harian dokter ) 5. FRM/05/RI (Sumber Penempelan Hasil Lab ) 6. FRM/06/RI ( Penempelan hasil Pemeriksaan Radiologi/USG/dll) 7. FRM/07/RI (Penempelan Hasil Elektrokardiologi) 8. FRM/08/RI (Penempelan Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi) 9. FRM/09/RI ( Lembar Konsultasi ) 10. FRM/ 04/ RJ/11/RI Rencana Asuhan Keperawatan ) 11. FRM / 04 / RJ / 07 / VK / 10 / RI ( Catatan Perkembangan ) 12. FRM/14/RI ( Catatan pemberian obat Oral) RAWAT INAP KEBIDANAN & KANDUNGAN (lanjutan) 1. FRM/15/RI ( Catatan pemberian obat Injeksi) 2. FRM/16/RI ( Catatan pemberian obat Inffus ) 3. FRM/17/RI ( Rekam ASKEP Observasi & Balance Cairan) 4. FRM/18/RI (Ringkasan keluar / Resume ) 5. FRM/19/RI ( Persiapan / Resume Pasien Pulang ) RAWAT INAP BAYI DAN ANAK 1. FRM/01/RI ( Ringkasan masuk dan keluar ) 2. FRM/02/RI ( Pemeriksaan fisik Bayi & Anak ) 3. FRM/03/RI (Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan, dll) 4. FRM/04/RI (Lembar catatan harian dokter ) 5. FRM/05/RI (Sumber Penempelan Hasil Lab ) 6. FRM/06/RI ( Penempelan hasil Pemeriksaan Radiologi/USG/dll) 7. FRM/07/RI (Penempelan Hasil Elektrokardiologi) 8. FRM/08/RI (Penempelan Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi) 9. FRM/09/RI ( Lembar Konsultasi ) 10. FRM/ 04/ RJ/11/RI Rencana Asuhan Keperawatan ) 11. FRM / 05 / RJ / 12 / RI ( Catatan Perkembangan ) 12. FRM/13/RI (Grafik tanda tanda Vital ) 13. FRM/14/RI ( Catatan pemberian obat Oral) 14. FRM/15/RI ( Catatan pemberian obat Injeksi) 15. FRM/16/RI ( Catatan pemberian obat Inffus ) 16. FRM/17/RI ( Rekam ASKEP Observasi & Balance Cairan) 17. FRM/18/RI (Ringkasan keluar / Resume ) 18. FRM/19/RI ( Persiapan / Resume Pasien Pulang )

17 ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP.6 3 / 3 Prosedur Unit Terkait 1 Oktober 28 LEMBAR-LEMBAR KHUSUS FRM / 21 / LK, (Pernyataan persetujuan Dirawat ) FRM / 22 / LK, (Pernyataan Penolakan Dirawat ) FRM / 23 / LK, ( Penolakan Dilakukan Tindakan ) FRM / 24 / LK, (Pernyataan Persetujuan Tindakan) FRM / 25 / LK, ( Laporan Operasi ) FRM / 26 / LK, ( Laporan Anastesi ) FRM / 27 / LK, ( Surat Keterangan Pulang ) (apabila ada penambahan formulir agar selalu diselipkan dibawah formulir yang ada dan selalu dalam keadaan tidak terlepas ) Prosedur ini berlaku di unit Rawat Inap, Rawat Jalan, UGD dan Unit RM

18 No.Dokumen : 08.SOP.7 ANALISA KUALITATIF DAN KUANTITATIF 1 / 1 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Analisa Kualitatif yaitu review isi catatan medis untuk mencari inkonsistensi dan omisi yang bisa menyebabkan catatan tersebut dianggap tidak tepat atau tidak lengkap. Analisa Kuantitatif yaitu meneliti / menerima kelengkapan jumlah berkas rekam medis apakah sudah lengkap atau belum./ mengidentifikasi area yang tidak lengkap atau tidak akurat. Tujuan Analisis Kualitatif : Untuk membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam asuhan pasien, melindungi kepentingan hukum, memenuhi syaratsyarat peraturan, dan untuk data dan analisis statistic yang akurat. Analisis Kuantitatif : Kebijakan Untuk mengidentifikasi defisiensi spesifik, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada prosedur normal rumah sakit. Unit Rekam medis menyediakan SOP analisa kualitatif dan kuantitaif Prosedur Analisa Kualitatif : 1. Memeriksa kelengkapan isi rekam medis dan mensortir berkas rekam medis yang kurang lengkap yang meliputi : Pencatatan yang kurang lengkap dan konsisten tentang pernyataan diagnostic Pencatatan semua hal yang harus ada didalam informed consent Penerapan cara dokumentasi yang baik (Legibility: menulis dengan benar, penggunaan tinta untuk pencatatan permanent dan pelengkapan pengisian formulir, Ilegible : Pemakaian singkatan singkatan yang tidak diakui tidak dianggap berguna) 2. Membuat slip ketidak lengkapan untuk lembaran yang perlu dilengkapi pada setiap berkas rekam medis. 3. Mencatat pada buku ekspedisi pengembalian berkas rekam medis sesuai prosedur. 4. Menyerahkan berkas RM yang tidak lengkap kepada ruangan/dokter yang merawat dan menyarankan selesai tepat pada waktunya. Analisa Kuantitatif : 1. Menyusun lembaran lembaran pada berkas rekam medis sesuai ketentuan. 2. Mengoreksi Identifikasi pasien pada setiap formulir 3. Otentifikasi yang diharuskan pada semua isian. 4. Mengeluarkan form form yang tidak terpakai 5. Menambah form form yang dinyatakan kurang

19 Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

20 No.Dokumen : 08.SOP.8 INDEXING 1 / 1 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada Pengertian (dr. Johan Panduwinata) Indexing merupakan kegiatan pada pengelolaan rekam medis yang mempunyai fungsi pengolahan data morbiditas dan mortalitas sesuai dengan kebutuhan Survailan dan Epidemiologi. Tujuan Mendapatkan data morbiditas dan mortalitas pasien. Mendapatkan data penyakit, penyebab, tindakan dan morpologi Mendapatkan data data pasien yang dirawat oleh dokter tertentu yang diinginkan. Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Indexing Prosedur 1. Semua berkas rekam medis diterima dalam keadaan sudah terisi dengan lengkap dan semua penyakit, penyebab dan tindakan serta nama dokter dikode dengan benar dan jelas dibaca. 2. Input data penyakit, tindakan dan dokter ke buku index, dengan lengkap dan akurat sesuai form yang telah disediakan. 3. Indek penyakit, tindakan dan dokter disimpan sesuai dengan buku index yang telah disediakan 4. Selesai di index, berkas rekam medis diserahkan di unit filling untuk disimpan. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

21 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP.9 1 / 2 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Penyimpanan dalam rak-rak berkas rekam medis yang telah selesai diproses, diolah, kemudian disimpan berdasarkan sistem angka akhir agar memudahkan dalam pengambilan bila berkas RM dibutuhkan. Nomor pasien adalah nomor yang dipergunakan sebagai nomor berkasnya dan penulisannya terdiri dalam 3 (tiga) kelompok angka dan tiap kelompok terdiri dari 2 angka. Nama nama kelompok angka dengan urutan dari kanan ke kiri / dari belakang ke depan adalah : Dua angka paling kanan / belakang disebut kelompok angka pertama Dua angka yang ditengah disebut kelompok angka kedua Dua angka paling depan disebut kelompok angka ketiga. Rak rekam medis aktif disimpan Unit Rekam medis dan rak rekam medis inaktif disimpan terpisah. Guide (petunjuk file) merupakan petunjuk file yang terletak pada rak file yang berfungsi sebagai pembatas lokasi kelompok file dan letaknya didepan berkas rekam medis dan tebuat dari kartu berukuran sebesar sampul berkas rekam medis dan ada bagian yang menonjol keluar sebesar 2 cm untuk menulis nomor petunjuk. Tracer adalah kartu pengganti dari berkas rekam medis yang diletakkan dimana berkas rekam medis telah diambil. Tujuan Untuk memudahkan pencarian dan mengambil kembali berkas rekam medis apabila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan. Untuk dapat dijadikan pedoman bagi para petugas rekam medis dalam hal penyimpanan rekam medis sistem angka akhir mudah dalam hal menyimpan dan mengambil kembali bila diperlukan. Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Penyimpanan berkas RM

22 Prosedur Berkas rekam medis yang sudah selesai dipergunakan dari Rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat dikembalikan ke Unit Rekam medis dengan cara terlebih dahulu di cross chek dengan buku pengendali masing masing ruangan maupun Poliklinik untuk selanjutnya di proses lebih lanjut. Berkas rekam medis yang sudah diproses sesuai prosedur yang berlaku diserahkan ke unit penyimpanan Berkas rekam medis dikelompokkan (disortir) berdasarkan kelompok angka pertama. Kemudian masing-masing tumpukan diurutkan berdasarkan urutan 2 angka ditengah (kelompok angka ke dua) selanjutnya dikelompokkan kembali berdasarkan kelompok angka ke tiga.

23 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP.9 2 / 2 1 Oktober 28 Prosedur Melakukan Pekerjaan penyimpanan dengan cara terlebih dahulu mencatat semua berkas yang akan disimpan pada buku pengendali untuk memonitor terjadinya salah simpan. Untuk mencari lokasi / letak file yang sebenarnya, pergunakan jalan pikiran yang sederhana yaitu : Mula mula ingat 2 angka paling tepi (kelompok pertama) Urutkan pada 2 angka di tengah (kelompok kedua) Urutkan pada 2 angka paling kiri (kelompok ketiga) Setelah lokasi file diketemukan, ambil tracer/kartu kendali kemudian letakkan berkas rekam medis dengan cara geser sedikit berkas rekam medis disampingnya, kemudian sisipkan berkas rekam medis tersebut pada lokasi yang sebenarnya dan rapikan berkas berkas yang lain pada rak tersebut sehingga semua berkas berdiri tegak dan rapih. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

24 No.Dokumen : 08.SOP.010 PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS 1 / 2 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Berkas rekam medis yang telah disimpan pada rak file tidak boleh diambil / dikeluarkan tanpa alasan yang tepat, berkas berkas tersebut adalah dokumen pasien yang harus dijaga dari kerusakan, kerahasiaan dan keamanannya. Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil berkas RM Berkas rekam medis boleh diambil dari rak penyimpanan dengan alasan / pertimbangan : Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh staf medis/ para medis RS Citra Husada untuk riset, dipergunakan instansi kesehatan diluar RS Citra Husada atas izin dari pimpinan RS Citra Husada Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh dokter untuk follow-up pasien di Poliklinik atau sebagai reference jika pasien masuk rumah sakit kembali. Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh pengadilan untuk dipergunakan sebagai bukti dalam penyelesaikan tuntutan pasien / keluarganya. Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh dokter atau petugas tenaga kesehatan di RS Citra Husada untuk keperluan evaluasi, audit medik dsb. Tujuan Mencegah kehilangan berkas rekam medis pasien Memudahkan pencarian kembali berkas rekam medis apabila sewaktu-waktu dibutuhkan. Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP penyimpanan berkas RM Prosedur Menerima surat / bon peminjaman berkas rekam medis pasien : Jika bon berasal dari ruangan surat pengantarnya berupa bon berkas rekam medis. Jika permintaan berasal dari TPP Rawat Jalan, maupun rawat darurat, surat permintaanya berupa tracer. Semua permintaan di buatkan tracer sesuai format yang ada dengan lengkap dan jelas. Berdasarkan tracer berkas rekam medisnya diambil pada lokasi berkas dibawah nomor yang bersangkutan, kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari rak file.

25 No.Dokumen : 08.SOP.010 PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS 2 / 2 1 Oktober 28 Prosedur Berkas rekam medis yang tidak ada pada rak penyimpanan berdasarkan nomor rekam medisnya dapat dicari dengan cara : Cek pada buku register, tanggal dan layanan terakhir yang dikunjungi. Dari layanan dan tanggal kunjungan terakhir yang diperoleh, di cek lagi pada buku ekspedisi dari masing-masing ruangan atau poliklinik apakah sudah disetor atau masih di pinjam Kalau masih di pinjam ruangan maupun poli langsung dihubungi dan informasikan untuk membawa berkas rekam medisnya langsung dibawa ke poli yang dikunjungi atau ke Unit Rekam medis. Rekam medis yang sudah ketemu selanjutnya diserahkan ke petugas pendaftaran dan untuk pasien poliklinik dibawa langsung ke poliklinik oleh petugas penyimpanan. Berkas rekam medis yang di pinjam oleh ruangan langsung diberikan petugas ruangan yang meminjam. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

26 KERAHASIAAN REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP / 1 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Tujuan Kebijakan Rekam medis merupakan informasi pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. Melindungi kerahsiaan pasien dari pihak yang tidak bertanggung jawab Unit Rekam medis menyediakan SOP kerahasiaan rekam medis Prosedur 1. Informasi yang didapat dari isi rekam medis hanya untuk diri sendiri atau untuk keperluan penelitian dan hukum. 2. Petugas yang menangani rekam medis baik langsung maupun tidak langsung harus betul-betul menjaga berkas rekam medis tersebut agar tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas, pembocoran isi berkas rekam medis. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

27 PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : PT / 2 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Rekam medis dinyatakan aktif apabila dalam dua tahun terakhir masih aktif melaksanakan kunjungan. Rekam medis dinyatakan Semi aktif apabila dua tahun dari kunjungan terakhir tidak pernah berkunjung lagi Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila dalam tiga tahun dari kunjungan terakhir tidak pernah berkunjung lagi. Penyusutan rekam medis aktif ke Semi Aktif dan dari Semi Aktif ke in aktif dilaksanakan tiap tahun. Penyimpanan Berkas rekam medis Aktif, Semi Aktif dan Non Aktif tempatnya terpisah. Tujuan Untuk mengurangi kepadatan rekam medis pada rak penyimpanan Untuk mempercepat pengambilan berkas rekam medis. Kebijakan Prosedur Unit Rekam medis menyediakan SOP penyusutan berkas rekam medis. 1. Membuat rencana kerja untuk melaksanakan penyusutan rekam medis dengan menentukan : o Jumlah berkas rekam medis yang akan di semi aktifkan o Jumlah tenaga yang terlibat o Jumlah hari yang di butuhkan o Menghitung jumlah biaya / anggaran sesuai jam lembur yang berlaku. (kalau ada anggaran)

28 PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen : 08.SOP / 2 Prosedur 1 Oktober Mempersiapkan tempat untuk penyimpanan berkas semi aktif dengan cara memindahkan Berkas semi aktif ke tempat penyimpanan In Aktif. 3. Penyusutan dengan mengambil berkas rekam medis yang perlu dilihat adalah tahun kunjungan terakhir, apabila pasien tersebut selama tiga tahun berturut turut tidak pernah berkunjung / berobat ke rumah sakit maka rekam medis tersebut dinyatakan in aktif. 4. Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan semi aktif, diambil kemudian dilakukan pencatatan dalam buku ekspedisi berkas rekam medis semi aktif pada masing-masing petugas dengan mencatat nomor rekam medis, nama dan diagnose, yang terpenting Nomor RM. 5. Penyimpanan berkas rekam medis Semi aktif berdasarkan tahun kunjungan terakhir. 6. Penyusutan rekam medis pasien yang sudah meninggal dilakukan sama dengan rekam medis pasien masih hidup. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

29 PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS No.Dokumen : PT / 1 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai guna. Penghancuran harus dilaksanakan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya. Tujuan Agar didalam melakukan pemusnahan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pemilik Rumah Sakit TANGGUNG JAWAB: 1. Team pemusnahan dokumen Rekam Medis. 2. Direktur Rumah Sakit. Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP. Prosedur 1. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure Rekam Medis Tata usaha dengan SK direktur Rumah Sakit. 2. Tim membuat daftar pertelaan yang meliputi : No. Urut Nomor Rekam Medis Jangka waktu penyimpanan Diagnose terakhir. 3. Tim membuat penilaian 4. pelaksana pemusnahan a. Dibakar ( menggunakan incenerator) b. Di bakar biasa c. Di cacah atau dibuat bubur. d. Pihak ke III disaksikan Tim pemusnah 5. Tim pemusnahan membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris serta diketahui Direktur Rumah Sakit. 6. Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis yang asli disimpan di Rumah Sakit lembar ke 2 dikirim kepada pemilik Rumah Sakit (RS, Vertikal kepada Dirjen Pelayanan Medik) 7. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak / tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan degnan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

30 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS NO.DOKUMEN PT / 1 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Penolakan tindakan medis merupakan suatu pernyataan dimana pasien menolak untuk dilakukan tindakan, setelah pasien diberikan penjelasan maka pasien/ keluarganya dianjurkan untuk mengisi formulir penolakan Tujuan Sebagai dasar hukum / bukti nyata bila suatu saat diperlukan Kebijakan Sub. Bid. Rekam Medis menyediakan SOP pelaksanaan Rekam Medis Prosedur 1. Mengisi pernyataan penolakan dengan lengkap 2. Pernyataan penolakan untuk dilakukan tindakan dibuat / kapan ditulis sesuai tanggal saat itu (pasien / keluarganya menulis) 3. Tanda tangan dan nama terang pasien / keluargannya / orang tua yang bertanggung jawab di tulis dengan jelas. 4. Bila formulir sudah lengkap diserahkan kembali kepada petugas / perawat/ bidan untuk dilaporkan kepada dokter yang merawat untuk menentukan langkah selanjutnya. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di IRD, Kamar Operasi, dan di Unit- Unit pengambil tindakan Medis lainnya

31 EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIS No.Dokumen : PT Oktober 28. 1/ 1 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Mengadakan pengawasan dan monitoring seluruh kegiatan Rekam medis Tujuan Mengawasi dan monitoring kegiatan penyelenggaraan rekam medis dalam rangka mengendalikan mutu rekam medis di RS CITRA HUSADA, agar sesuai dengan standar rekam medis Kebijakan Sub.Bid. Rekam Medis menyediakan SOP pelaksanaan Rekam Medis. Prosedur Unit Terkait 1. Pemantauan Tata Usaha rekam medis dengan check list evaluasi penyelenggaraan pelayanan rekam medis rumah sakit 2. Melakukan analisa secara berkala untuk mengindentifikasi masalah dalam pelayanan 3. bila ada masalah dilakukan tindakan penyelesaian dan dicatat 4. evaluasi dan Tata Usaha melibatkan seluruh petugas baik rekam medis, dokter, para medis yang bekerjasama dengan Panitia Peningkatan Mutu dan Komite Medis 5. Evaluasi dan pemantauan pengelolaan rekam medis dilaksanakan bersama dengan panitia rekam medis melalui berbagai cara antara lain Monitoring Analisa Tindakan Umpan balik Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis

32 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) NO.DOKUMEN PT / 1 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian 1. Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut 2. Tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnose atau terapeutik 3. Tindakan invatif adalah tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh Tujuan 1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis (sesuai form) 2. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis ( formulir terlampir) maupun lisan 3. Persetujuan diberikan setelah pasien / keluargannya mendapatnya informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan media yang bersangkutan serta resiko yang dapat ditimbulkasn. Kebijakan Sub. Bid. Rekam Medis menyediakan SOP pelaksanaan Rekam Medis 1. Pasien diberikan pengerahan yang berhubungan dengan Prosedur pengambilan tindakan medis yang akan diberikan., 2. Persetujuan diberikan kepada pasien dewasa dalam keadaan sadar dan sehat mental. 3. Bagi pasien dibawah umur dan tidak mempunyai orang tua / wali persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat. 4. Bila ada pasien yang dirawat tidak sadar dan tidak ada keluarganya harus ada persetujuan dari Direktur yang ditanda tangani oleh dua orang dokter yang merawat / mengambil tindakan. 5. Mengisi formulir persetuan tindakan medis dengan jelas dan lengkap. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di IRD, Kamar Operasi, dan di Unit- Unit pengambil tindakan Medis lainnya

33 PENGGUNAAN TANDA BAHAYA NO.DOKUMEN PT / 1 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada Pengertian Tujuan ((dr. Johan Panduwinata) Penggunaan tanda bahaya merupakan penulisan tanda bahaya yang telah ditetapkan oleh komite rekam medis terhadap bahaya uyang terjadi pada pasien Agar semua petugas medis dan para medis mengetahui dan waspada terhadap bahaya yang terjadi pada seorang pasien Kebijakan Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP Penggunaan tanda bahaya Prosedur 1. Penulisan Rekam Medis memuat tanda bahaya seperti alergi, shock, penularan langsung 2. Ditulis di lembar rekam medis halaman depan, ditulis tebal memakai huruf balok dan terbaca jelas 3. Yang menulis adalah petugas yang merawat atas perintah dokter. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di IRD, Kamar Operasi, dan di Unit- Unit pengambil tindakan Medis lainnya

34 PENOMORAN PASIEN NO.DOKUMEN PT / 2 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian 1. Nomor yang diberikan kepada pasien merupakan nomor pengenal yang berlaku di RS Citra Husada 2. Sistem Penomoran yang diterapkan adalah sitem Unit dimana setiap pasien hanya mendapatkan satu nomor yang berlaku seumur hidup / untuk kunjungan seterusnya. 3. Nomor tersebut akan dipergunakan sebagai nomor berkas rekam medis pasien yang bersangkutan. Kartu pasien adalah kartu yang berukuran sebesar kartu penduduk (KTP) yang berfungsi sebagai kartu pengenal pasien. Kartu ini diberikan pasien yang harus dibawa setiap berobat ke RS Citra Husada Tujuan 1. Untuk mengetahui jumlah pasien baru di RS Citra Husada 2. Untuk keseragaman pemakaian nomor pengenal pasien di RS Citra Husada 3. Untuk menunjang pelaksanaan sistem rekam medis di RS Citra Husada 4. Agar Rekam Medis penderita tersimpan dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kebijakan Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP Sistem Penomoran Pasien Prosedur 1. Penomoran pasien dilaksanakan pada lokasi pendaftaran pasien. 2. Nomor pasien diberikan pada saat pertama kali pasien datang berobat ke RS Citra Husada atau pada saat bayi dilahirkan di RS Citra Husada, baik sebagai pasien rawat jalan, pasien rawat inap dan pasien gawat darurat. 3. Nomor pasien harus dicatat pada kartu berobat pasien serta pada sampul dan kembaran lembaran rekam medisnya. Sumber nomor secara komputerisasi, dimana nomor-nomor di keluarkan secara otomatis dan berurutan kepada pasien.

35 PENOMORAN PASIEN Prosedur Unit Terkait NO.DOKUMEN PT / 2 1 Oktober Apabila terjadi kekeliruan dalam memberikan nomor pasien sehingga seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor pengenal (Rekam Medis) maka : Petugas yang mengetahui adanya kesalahan tersebut harus segera memberitahu TPP rawat jalan ( Pendaftaran pasien rawat jalan ) Petugas pendaftaran segera mengecek nomor pasien yang bersangkutan dan mencari nomor yang sebenarnya yaitu nomor yang memiliki card / yang mempunyai kunjungan terbanyak Seluruh berkas rekam medisnya diambil dan digabung serta lembaran-lembaran rekam medis dari pasien tersebut dirubah sesuai dengan nomor yang akan dipakai. Petugas pendaftaran yang berhubungan dengan pasien segera mengimformasikan kepada pasien, nomor yang akan dipakai / berlaku / dipergunakan selanjutnya di RS Citra Husada Kekeliruan penomoran dan pembetulan di catat pada buku kesalahan nomor ( Buku Nomor Doble ) dan segera melaporkan ke Sub Bid SIM untuk di proses. ( Memindahkan data-data yang ada pada nomor yang tidak terpakai ke nomor yang akan dipakai kemudian nomor yang tidak dipakai dihapus agar tidak ada pasien memiliki nomor lebih dari satu.) Apabila pasien sudah mendaftar dan sudah memiliki nomor rekam medis tetapi batal melakukan kunjungan/ pemeriksaan, maka nomor tetap dipakai tetapi tidak dibuatkan rekam medis. 5. Pembacaan nomor pasien sesuai dengan sistem penyimpanan secara terminal digit maka nomor yang dipakai 6 digit dan dibagi atas : Kelompok angka I Kelompok angka II Kelompok angka III 6. Cara pembacaan nomor pasien : Bagi orang awam (staf diluar rekam medis) dibaca dari kiri kekanan sama dengan membaca tulisan latin. Bagi personil rekam medis adalah kebalikannya yaitu pertama dibaca 2 angka kelompok ke III, kemudian kelompok angka II dan terakhir dibaca kelompok angka I. Prosedur ini berlaku di Unit Pendaftaran pasien rawat jalan, UGD dan Rawat Inap

36 PELAYANAN SURAT KETERANGAN MEDIS NO.DOKUMEN PT / 2 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada Pengertian Tujuan Kebijakan ((dr. Johan Panduwinata) Surat Keterangan Medis adalah surat keterangan yang berisi tentang informasi mengenai data atau keterangan mengenai keadaan pasien selama pasien tersebut dirawat di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap Surat keterangan medis bisa digunakan untuk keperluan : A. Pengadilan Blangko visum et revertum disediakan oleh rumah sakit yang bersangkutan. Dari kantor kepolisian mengajukan surat permintaan visum et revertum dan laporan polisi tentang uraian singkat kejadian B. Bukan Pengadilan 1. Asuransi jasa raharja 2. Asuransi tenaga kerja 3. Asuransi Lainnya 4. Surat Kematian 5. Surat kelahiran 6. Surat Keterangan pernah mondok (Rawat inap) 7. Surat keterangan sedang dirawat 8. Surat keterangan lain yang berhubungan dengan hal hal pasien rawat inap atau pasien rawat jalan Mendapatkan surat keterangan medis dengan lengkap dan cepat Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP Pelayanan Surat Keterangan Medis Prosedur A. Visum Et Revertum Surat permintaan visum dari kepolisian diterima oleh petugas Rekam Medis Cari berkas rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap Mengisi buku permintaan surat keterangan medis Mengisi buku permintaan Surat Keterangan Medis Mengisi Blangko visum et repertum (dua lembar) lembar asli dikirim dan lembar berikutnya untuk arsip B. Blangko Visum Et repertum beserta status pasien tersebut diserahkan kepada dokter yang merawat, untuk mengisi data-data pada visum et revertum Asuransi Pelayanan surat keterangan medis Asuransi jasa raharja Asuransi tenaga kerja Asuransi lainnya

37 PELAYANAN SURAT KETERANGAN MEDIS NO.DOKUMEN PT / 2 Prosedur Unit Terkait 1 Oktober 28 Cari berkas rekam medis pasien rawat jalan / rawat inap Mengisi pada buku permintaan surat keterangan medis Berikan jangka waktu pengambilan surat keterangan medis tersebut Mengisi pada blangko asuransi Serahkan blangko asuransi kepada dokter yang menangani pasien untuk mengisi dan menandatangai blangko tersebut Balngko tersebut kemudian dicap RS Citra Husada Apabila telah selesai diketik dan lengkap, disimpan pada tempat penyimpanan berkas asuransi C. Bila pasien atau keluarga datang mengambil surat keterangan medis tersebut dipersilahkan untuk menandatangai buku pengambilan surat keterangan medis dan diserahkan surat keterangan medis tersebut kepada psien atau keluarganya. Surat Keterangan Dirawat Siapkan formulir surat keterangan di rawat Cari berkas rekam medis rawat jalan atau rawat inap Mengisi pada buku permintaan surat keterangan medis Setelah pengisian buku permintaan surat keterangan medis selesai, petugas memberi tahu permohonan jangka waktu pengambilan surat keterangan medis Mengisi pada blangko surat keterangan medis Serahkan berkas rekam medis rawat inap tersebut kepada dokter yang merawat, untuk diisi dan di tandatangani dokter Blangko tersebut lalu di cap RS Citra Husada Apabila telah selesai diketik dan lengkap, disimpan pada tempat penyimpanan berkas asuransi. Bila pasien atau keluarganya datang mengambil surat keterangan medis tersebut, persilahkan untuk menandatangi buku pengambilan surat keterangan medis dan diserahkan surat keterangan medis tersebut kepada pasien atau keluarganya. Lembar pertama dimasukkan dalam amplop dan diserahkan kebagian personalia dan lembar kedua untuk arsip Prosedur ini berlaku di Sub Bid Rekam Medis

38 PENGOLAHAN DATA DAN PELAPORAN NO.DOKUMEN PT Oktober 28 1 / 1 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Pengolahan data dan pelaporan merupakan suatu kegiatan mengumpulan, mengolah dan menyajikan data yang berhubungan dengan kegiatan medis Tujuan Untuk memperoleh gambaran tentang suatu keadaan / persoalan Sebagai dasar pengambilan keputusan atau pemecahan masalah. Kebijakan Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP pengolahan data dan pelaporan Pengumpulan Data Prosedur 1. Menerima hasil rekapan data sensus harian pasien rawat inap dari unit sensus 2. Mengumpulkan data kegiatan dari seluruh unit pelayanan sebagai bahan pembuatan laporan RL1 3. Menerima hasil rekapan data penyakit pasien rawat jalan dari urusan morbiditas 4. Menerima hasil rekapan data penyakit pasien rawat inap dari morbiditas pasien rawat inap 5. Menerima laporan jumlah pemeriksaan laboratorium Pengolahan 1. Entry hasil rekapan data sensus harian baik rawat jalan maupun rawat inap yang outputnya berupa laporan bulanan, triwulanan dan tahunan yang sering dipakai untuk keperluan item dan ektern rumah sakit 2. Cross check antara data pada form RP-1 dengan laporan hariannya 3. Entry kode penyakit pasien rawat inap dan outputnya berupa RL-2a, RL-2a1, RL-2.1, RL-2.2, RL Entry rekapan data penyakit rawat jalan yang outputnya berupa RL-2b, RL-2b1 5. Entry data social pasien baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap, kemudian outputnya berupa register pasien rawat jalan dan register pasien rawat inap. Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis.

39 IDENTIFIKASI PASIEN NO.DOKUMEN PT / 1 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Identifikasi pasien merupakan pengenal identitas pasien yang permanent untuk dicatat di dokumen rekam medis Identifikasi dilakukan dengan kartu Identifikasi resmi yang masih berlaku Tujuan Mengenal identitas pasien yang permanent untuk melakukan pendaftaran berobat di RS Citra Husada Kebijakan Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP Pelaksanaan Identifikasi pasien Prosedur Unit Terkait Untuk pasien dewasa Identifikasi dengan identitas resmi yang masih berlaku berupa : KTP (Kartu Tanda Penduduk) Paspor SIM (Surat Ijin Mengemudi) Pasien Anak Anak Identitas disesuaikan dengan nama Surat Keterangan Lahir Pasien Bayi Identitas disesuaikan dengan nama Ibu yang melahirkan dan ditambah dengan Bayi Setelah mempunyai nama dan sudah terdaftar di Catatan Sipil (Surat Keterangan Lahir) saat kunjungan ulang identitasnya diganti. Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis.

40 PEMBUATAN GRAFIK BARBER JONSON NO.DOKUMEN PT Oktober 28 1 / 1 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Membuat suatu grafik yang dapat memberikan gambaran efesiensi dan mutu dari pelayanan rumah sakit. Tujuan Untuk memberi gambaran mutu pelayanan dan efesiensi penggunaan tempat tidur Kebijakan Sub. Bid. Rekam dan Audit Klinis menyediakan SOP pembuatan garfik barbert jonson Secara Manual Prosedur Terlebih dahulu di perhitungkan data statistic rawat inap : BOR,LOS,TOI dan BTO Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan bentuk kotak segiempat dengan pembagian dua sumbu : Sumbu X untuk garis TOI dan Sumbu Y untuk Garis LOS Pada media telah dibentuk ukuran dengan menggunakan garis tertentu agar dapat mudah menentukan dimana letak posisi BOR Garis diawali dari 0 ditarik berdasarkan derajat kemiringan Bila diketahui berapa jumlah BOR tersebut maka ditarik garis diawali dari angka 0 sampai mencapai angka BOR yangsesuai dengan derajat kemiringan, apabila garis mendekati garis datar berarti BOR menjahui garis efesiensi danbila mendekati garis tegak sampai melewati garis efesiensi berarti menunjukan efesiensi. Grafik dibuat dalam triwulan sekali Bila telah dibuat dengan benar maka mohon tanda tangani direktur Data disebarluaskan kepada masing-masing unit perawatan dan pelayanan. Unit Terkait Secara Komputerisasi Akses sitem Medical Record pada computer yang terhubung LAN Cari toolbar Informasi kemudian klik menu Info Indikator Tentukan periode pembuatan grafik kemudian pada tipe data dipilih Barber Jonson Setelah semua sudah ditentukan kemudian di Running serta menunggu tampilan grafik. Prosedur ini berlaku di Unit Rekam medis.

41 PENAMAAN PASIEN NO.DOKUMEN PT / 2 1 Oktober 28 Direktur RS Citra Husada (dr. Johan Panduwinata) Pengertian Merupakan prosedur penulisan nama pasien kedalam formulir rekam medis yang telah ditetapkan. Tujuan Penulisan nama kedalam formulir rekam medis agar memenuhi persyaratan penulisan untuk bisa diindek dan memenuhi kelengkapan nama seseorang Kebijakan Sub. Bid. Rekam Medis dan Audit Klinis menyediakan SOP Sistem penamaan Sistem penamaan yang berlaku di RS Citra Husada meliputi Prosedur persyaratan sebagai berikut : a) Nama Pasien yang terdiri dari satu kata ditulis atau diindek sebagaimana nama itu disebut. Contoh : Nama Ditulis atau diindek Suryani Suryani Maryati Maryati Dll. b) Nama Keluarga, nama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga yang diutamakan nama keluarganya. Contoh. Nama Diindek Danan Hadisubrata Hadisubrata Danan Anton Wiryosukarta Wiryosukarta Anton Dll. c) Penulisan Untuk nama yang terdiri dari satu atau dua kata, kata terakhir dijadikan kata tangkap utama, atau dianggap sebagai nama keluarga. Contoh : Nama Diindek Abdul Haris Nasution : Nasution Abdul Haris dll. d) Nama Marga, Suku Penulisannya diutamakan nama marga, suku. Contoh : Nama Diindek Cokorda Ngurah Oka : Oka Cokorda Ngurah