BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Indeks Massa Tubuh Definisi Indeks Massa Tubuh Indeks massa tubuh (IMT) adalah berat badan (BB) dalam kilogram (kg) dibagi tinggi dalam meter kuadrat (m 2 ) (Sugondo, 2009) Indeks Massa Tubuh Antropometri adalah pengukuran tubuh manusia yang mencakup body weight dan body dimension/build. Ada beberapa teknik yang lazim digunakan: tinggi badan / berat badan, lingkar, dan tebal lipatan kulit. Berbagai teknik pengukuran antropometri dilakukan pada berbagai lokasi pengukuran yang berbeda dengan instrumen yang berbeda-beda pula. Beberapa teknik (seperti penilaian tebal lipatan kulit) adalah untuk mengestimasi komposisi tubuh atau lemak tubuh, sementara teknik lain (seperti IMT) adalah penilaian untuk body build (ACSM, 2008; Thang et al., 2006). Dalam penelitian Thang et al. (2006), berikut ini adalah beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menilai antropometri, yaitu tabel tinggi badan dan berat badan, indeks massa tubuh, rasio pinggang-pinggul (waist-to-hip ratio), lingkar, tebal lipatan kulit, Bioelectrical Impedance Analysis, dan Hydrostatic weighing. Penggunaan IMT sebagai parameter dalam menentukan total lemak tubuh seseorang memiliki beberapa keuntungan dan kekurangan dibanding cara yang lain. Pengukuran IMT dapat memperkirakan total lemak tubuh dengan perhitungan yang sederhana, cepat, dan murah dalam populasi tertentu. Pengukuran IMT rutin dilakukan dan sering digunakan dalam studi-studi epidemiologi. Namun kelemahannya, IMT tidak dapat menjelaskan tentang distribusi lemak dalam tubuh seperti pada obesitas sentral maupun obesitas abdominal maupun menggambarkan jaringan lemak viseral. Nilai IMT yang

2 tinggi belum tentu karena jaringan lemak tapi dapat juga karena jaringan otot (Thang et al., 2006). Berikut ini adalah batasan IMT untuk menilai status gizi menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Tabel 2.1. Klasifikasi IMT menurut Kriteria Asia Pasifik Kategori IMT (Kg/m 2 ) Berat Badan Kurang < 18,5 Normal 18,5-22,9 Berat Badan Lebih 23 Berisiko 23-24,9 Obese I 25-29,9 Obese II 30 Sumber: Sugondo, Ilmu Penyakit dalam Ed. V Jilid III Cara mengukur Indeks Massa Tubuh Berdasarkan metode pengukuran IMT menurut World Health Organization (WHO) tahun 2011, menentukan IMT dilakukan dengan cara sampel diukur terlebih dahulu berat badannya dengan timbangan kemudian diukur tinggi badannya dan dimasukkan ke dalam rumus untuk mendapatkan besar IMT. Berikut adalah rumus untuk mendapatkan besar IMT: IMT = Berat Badan (kilogram) [Tinggi Badan (m)] Siklus Menstruasi Definisi Menstruasi dan Siklus Menstruasi Menstruasi adalah perdarahan secara periodik dan siklik uterus disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium (Wiknjosastro, 2009). Tahun-tahun reproduksi normal wanita ditandai dengan perubahan ritmis bulanan kecepatan sekresi hormon-hormon dan juga perubahan fisik pada ovarium serta organ-organ

3 seksual lainnya. Pola ritmis ini disebut siklus menstruasi (Guyton, 2008). Panjang siklus menstruasi ialah jarak antara tanggal mulainya menstruasi yang lalu dan mulainya menstruasi yang berikutnya. Hari mulainya perdarahann dinamakan hari pertama siklus (Wiknjosastro, 2009). Siklus normalnya berkisar hari, dengan rata-rata panjang siklus 28 hari (Cohen, 2003) Fisiologi Siklus Menstruasi Siklus menstruasi terdiri dari dua siklus, siklus di ovarium dan di endometrium yang keduanya berjalan bersamaan. Fase di siklus ovarium terdiri dari fase folikel, fase ovulasi dan fase luteal. Sementara fase di siklus endometrium terdiri dari fase proliferasi, fase menstruasi, dan fase sekretorik (Guyton, 2008; Sherwood, 2010; Wiknjosastro, 2009). 1. Siklus ovarium a. Fase folikel Fase awal folikel berlangsung 1 sampai 6 hari. Pada fase ini terjadi dua peristiwa yaitu, menstruasi dan permulaan perkembangan folikel. Pada setiap kali menstruasi, seluruh lapisan endometrium terlepas, kecuali suatu lapisan dalam dan tipis yang terdiri dari sel-sel epitel dan kelenjar yang menjadi bakal regenerasi endometrium. Prostaglandin uterus juga merangsang kontraksi ritmik ringan endometrium dan miometrium. Kontraksi-kontraksi itu membantu mengeluarkan darah dan debris endometrium dari rongga uterus melalui vagina Pada saat seorang anak perempuan lahir, masing-masing ovum dikelilingi oleh selapis sel granulosa dan ovum dengan selubung sel granulosanya disebut folikel primordial. Sesudah pubertas, hormon FSH dari kelenjar hipofisis anterior mulai disekresikan, sehingga seluruh ovarium bersama folikelnya akan mulai berkembang (Guyton, 2008). Penanda yang jelas pada perkembangan folikel adalah meningkatnya ukuran oosit dan sel granulosa menjadi kuboidal. Pada saat yang sama, taut rekat yang kecil berkembang antara oosit dan sel granulosa. Taut rekat ini berfungsi sebagai pertukaran nutrisi, ion-ion, dan molekul-molekul, disamping itu taut rekat ini membentuk saluran protein yang dikenal sebagai connexin yang berguna untuk

4 pertumbuhan dan multiplikasi dari sel granulosa. Multiplikasi sel granulosa ini kira-kira 15 sel yang disebut folikel primer (Speroff dan Friazt, 2005). Perkembangan menjadi folikel primer dapat berlangsung tanpa keberadaan FSH, tetapi perkembangan melebihi titik ini tidak mungkin terjadi tanpa kedua hormon ini (Guyton, 2008). Fase akhir folikel berlangsung 7 sampai 14 hari. Pada fase ini terjadi pertumbuhan folikel dari folikel primer menjadi tahap antral. Pertumbuhan awal dari folikel primer menjadi tahap antral dirangsang oleh FSH. Efek awalnya adalah proliferasi yang berlangsung cepat dari sel granulosa, menyebabkan lebih banyak lagi sel-sel granulosa. Selain itu, banyak sel-sel berbentuk kumparan yang dihasilkan dari interstitium ovarium yang berkumpul dalam beberapa lapisan diluar sel granulosa, membentuk kelompok sel kedua disebut teka. Teka menjadi dua yaitu teka interna dan teka eksterna (Guyton, 2008). Sel granulosa dan sel teka, keduanya bekerja sama dalam menghasilkan estrogen. Reseptor LH hanya ada pada sel teka, begitu juga reseptor FSH hanya ada pada granulosa. Pada teka interstisial, yang berlokasi di teka interna memiliki kira-kira reseptor LH di membran selnya yang merangsang jaringan teka untuk menghasilkan androgen yang akan mengalami aromatisasi sehingga menjadi estrogen melalui FSH disel granulosa (Speroff dan Fritz, 2005). Dibawah pengaruh estrogen dan FSH terjadi peningkatan cairan folikel pada rongga interseluler granulosa, cairan folikuler ini mengandung estrogen konsentrasi tinggi. Pengumpulan cairan ini menyebabkan munculnya antrum didalam massa sel granulosa, sehingga sel teka dan sel granulosa akan berproliferasi lebih cepat dengan laju sekresinya meningkat, dan masing-masing folikel akan tumbuh menjadi folikel antral.

5 Gambar 2.1. Siklus Menstruasi. Sumber: Berek & Novak s Gynaecology 14ed, b. Fase ovulasi Fase praovulasi dan ovulasi berlangsung 13 sampai 14 hari. Pada fase ini terjadi pertumbuhan folikel yang cepat sebagai persiapan untuk terjadinya ovulasi. Pertumbuhan yang cepat setelah terbentuk folikel antral meningkatkan diameter ovum tiga sampai empat kali lipat menghasilkan peningkatan diameter total sampai menjadi sepuluh kali lipat atau peningkatan massa sebesar seratus kali lipat (Guyton, 2008). Salah satu folikel biasanya tumbuh lebih cepat dari pada

6 folikel-folikel lain, berkembang menjadi folikel matang (de Graaf) (Sherwood, 2010). Sebagian besar pertumbuhan ini disebabkan oleh ekspansi antrum yang drastis, disamping itu juga pertumbuhan sel teka, dan sel granulosa. Antrum menempati sebagian besar difolikel matang. Oosit, yang dikelilingi oleh zona pelusida dan selapis sel granulosa, tergeser secara asimetris kesalah satu sisi folikel yang sedang tumbuh dalam suatu gundukan kecil yang menonjol ke dalam antrum, kemudian menonjol dari permukaan ovarium, membentuk suatu daerah tipis yang mudah pecah (stigma) untuk mengeluarkan oosit saat ovulasi (Guyton, 2008). Folikel-folikel yang lain mulai mengalami atresia (apoptosis), dan hanya satu folikel yang terus mengalami perkembangan. Folikel ini tumbuh lebih cepat menyekresikan lebih banyak estrogen, sehingga menyebabkan suatu efek umpan balik positif dalam folikel tunggal tersebut karena FSH meningkatkan proliferasi sel granulosa dan sel teka yang menimbulkan produksi estrogen lebih lanjut serta siklus proliferasi sel yang baru, kombinasi dari FSH dan estrogen menyebabkan peningkatan lebih banyak dan siklus proliferasi sel endometrium yang baru (Guyton, 2008). Selama fase akhir folikuler, estrogen pertama sekali meningkat secara lambat, kemudian secara cepat, mencapai puncak kira-kira jam sebelum ovulasi. Estrogen yang memuncak menyebabkan terjadinya lonjakan pengeluaran LH yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior (Speroff and Fritz, 2005). LH mempunyai efek khusus terhadap sel granulosa dan sel teka yang mengubah kedua jenis sel tersebut menjadi lebih bersifat sel yang menyekresikan progesteron dan sedikit estrogen. Oleh karena itu, kecepatan sekresi estrogen mulai menurun kira-kira 1 hari sebelum ovulasi, sementara sejumlah kecil progesteron mulai disekresikan. Sesaat sebelum ovulasi, oosit menyelesaikan pembelahan meiosis pertamanya. Dalam waktu beberapa jam akan berlangsung dua peristiwa yang dibutuhkan untuk ovulasi: (1) teka eksterna mulai melepaskan enzim proteolitik dari lisozim yang mengakibatkan pelarutan dinding kapsul dan akibatnya

7 melemahnya dinding, menyebabkan makin membengkaknya seluruh folikel dan degenerasi dari stigma. (2) secara bersama, juga akan terjadi pertumbuhan pembuluh darah baru yang berlangsung cepat kedalam dinding folikel, dan pada saat yang sama, prostaglandin (hormon setempat yang mengakibatkan vasodilatasi) akan disekresi dalam jaringan folikuler. Kedua efek ini selanjutnya akan mengakibatkan pecahnya folikel disertai dengan pengeluaran ovum sehingga terjadilah ovulasi (Guyton, 2008). c. Fase luteal Fase awal luteal berlangsung 14 sampai 21 hari ruptur folikel pada ovulasi merupakan tanda berakhirnya fase folikel dan mulainya fase luteal. Folikel yang ruptur dan tertinggal di ovarium mengalami perubahan cepat (Sherwood, 2010), segera terisi darah (Wiknjosastro, 2009). Sel-sel granulosa dan teka yang melapisi folikel mulai berproliferasi dan bekuan darah cepat diganti oleh sel luteal yang kaya lemak dan berwarna kekuningan,membentuk korpus luteum. Lemak pada sel luteal ini berfungsi sebagai molekul prekursor steroid (Ganong, 2010). Sel granulosa dalam korpus luteum mengembangkan sebuah retikulum endoplasma halus yang luas, yang akan membentuk sejumlah besar hormon seks wanita progesteron dan estrogen, tetapi lebih banyak progesteron (Guyton, 2008). Fase akhir luteal berlangsung 21 sampai 28 hari, estrogen dan progesteron yang disekresi oleh korpus luteum mempunyai efek umpan balik yang kuat terhadap hipofisis anterior dalam mempertahankan kecepatan sekresi FSH dan LH yang rendah. Selain dari itu sel luteain juga menyekresi sejumlah kecil hormon inhibin yang juga menghambat sekresi hipofisis anterior, khususnya sekresi FSH, mengakibatkan konsentrasi FSH dan LH dalam darah menjadi rendah dan hilangnya hormon ini menyebabkan korpus luteum berdegenerasi secara menyeluruh, terjadi hampir tepat 12 hari setelah korpus luteum terbentuk, yaitu 2 hari sebelum dimulainya menstruasi (Guyton, 2008; Ganong, 2010).

8 2. Siklus endometrium a. Fase proliferatif Setelah masing-masing daerah endometrium mengelepuas sewaktu menstruasi, mulai terjadi proses perbaikan regeneratif di endometrium, permukaan endometrium dibentuk kembali dengan metaplasia sel-sel stroma dan dengan pertumbuhan keluar sel-sel epitel kelenjar endometrium. Pada fase proliferative dini yang berlangsung antara hari ke-4 sampai hari ke-7 dengan keadaan endometrium tipis, kelenjarnya sedikit, sempit, lurus, dilapisi sel kuboid, dan stromanya padat. Pada fase lanjut, proliferasi terjadi semakin cepat, kelenjar-kelenjar epitelial bertambah besar dan tumbuh ke bawah tegak lurus terhadap permukaan. Sel-selnya menjadi kolumnar dengan nuklei di basal. Sel-sel stroma berproliferasi, tetap padat dan berbentuk kumparan. Mitosis terjadi pada kelenjar dan stroma. Endometrium disuplai oleh arteri-arteri basal di miometrium (Wiknjosastro, 2009). Fase ini diperngaruhi oleh hormon estrogen yang dihasilkan oleh folikelfolikel baru yang sedang tumbuh, berlangsung dari akhir menstruasi sampai ovulasi (Sherwood, 2010). b. Fase sekresi Setelah ovulasi, pada saat korpus luteum terbentuk, uterus memasuki fase sekretorik atau progestasional, yang bersamaan waktunya dengan fase luteal ovarium. Korpus luteum mengeluarkan sejumlah besar progesteron dan estrogen. Progesteron berkerja mengubah endometrium yang tebal menjadi jaringan yang kaya pembuluh darah dan glikogen. Jika tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum berdegenerasi sehingga sekresi estrogen dan progesteron menurun. Kemudian fase folikel dan menstruasi kembali dimulai (Sherwood, 2010). c. Fase menstruasi Fase ini bersamaan dengan berakhirnya fase luteal ovarium dan permulaan fase folikel. Sewaktu korpus luteum berdegenerasi, penurunan kadar hormonhormon ovarium merangsang oengeluaran prostaglandin uterus yang

9 menyebabkan vasokontriksi pembuluh-pembuluh endometrium, sehingga aliran darah ke endometrium terganggu yang menyebabkan kematian endometrium. Prostaglandin uterus juga menyebabkan kontraksi ritmik ringan miometrium untuk mengeluarkan darah dan debris endometrium dari rongga uterus melalui vagina. Menstruasi biasanya berlangsung selama lima sampai tujuh hari setelah degenerasi korpus luteum, bersamaan dengan bagian awal fase folikel ovarium (Sherwood, 2010) Regulasi Neuroendokrin Aktifitas saraf menyebabkan pelepasan GnRH (gonadotropin releasing hormone) dengan cara pulsatil terutama terjadi di dalam mediobasal hipotalamus khususnya di nukleus arkuatus. Banyak pusat saraf dalam sistem limbik otak menghantarkan sinyal ke nuleus arkuatus untuk modifikasi intensitas GnRH dan frekuensi pulsasi. Hipotalamus menyekresikan GnRH secara pulsatil selama beberapa menit yang terjadi setiap satu sampai tiga jam. Pelepasan GnRH secara pulsatil menyebabkan pengeluaran LH dan FSH secara pulsatil juga (Guyton, 2008). a. Kontrol fungsi ovarium Tahap-tahap awal pembentukan folikel pra-antrum dan pematangan oosit tidak memerlukan rangsangan gonadotropik. Baik FSH dan estrogen merangsang proliferasi sel-sel granulosa. FSH dan LH diperlukan untuk sintesis dan sekresi estrogen oleh folikel, tetapi kedua hormon ini bekerja pada sel yang berbeda. LH bekerja pada sel teka untuk merangsang produksi androgen, sementara FSH bekerja pada sel granulosa untuk meningkatkan perubahan androgen teka (yang berdifusi ke dalam sel granulosa dari sel teka) menjadi estrogen.

10 Gambar 2.2. Kontrol fungsi ovarium, ovulasi, dan korpus luteum Sumber: Sherwood, Human Physiology From Cell to System7 th ed. Kadar FSH yang rendah sudah cukup untuk mendorong konversi akhir menjadi estrogen, sehingga kecepatan sekresi estrogen oleh folikel, bergantung pada kadar LH dalam darah, yang terus meningkat selama fase folikel. Estrogen yang dihasilkan folikel sebagian disekresikan ke dalam darah dan sisanya berperan dalam pembentukan antrum. Estrogen menghambat hipothalamus dan hipofisis anterior melalui mekanisme umpan balik negatif. Kadar estrogen yang rendah dan meningkat pada fase awal folikel secara langsung menghambat sekresi GnRH, sehingga pengeluaran FSH dan LH dari hipofisis anterior juga tertekan. Efek primernya pada hipofisis yakni menurunkan kepekaan sel penghasil gonadotropin, terutama penghasil FSH (Guyton, 2008; Sherwood, 2010). Turunnya FSH selama fase

11 folikel disebabkan sel-sel folikel mensekresikan inhibin. Sementara itu sekresi LH meningkat secara perlahan. (Sherwood, 2010). b. Kontrol Ovulasi Ovulasi dan luteinisasi dipicu oleh lonjakan LH yang disebabkan oleh efek umpan balik positif. Kadar estrogen yang tinggi pada saat puncak sekresi estrogen pada akhir fase folikel merangsang sekresi LH dan menimbulkan lonjakan LH. Konsentrasi estrogen plasma yang tinggi bekerja langsung pada hipotalamus untuk meningkatkan frekuensi denyut sekresi GnRH, sehingga meningkatkan sekresi LH dan FSH. Kadar tersebut juga bekerja langsung pada hipofisis anterior untuk secara spesifik meningkatkan kepekaan sel penghasil LH terhadap GnRH. Efek yang terakhir merupakan penyebab lonjakan sekresi LH yang jauh lebih besar daipada sekresi FSH pada pertengahan siklus (Sherwood, 2010). c. Kontrol korpus luteum LH memicu perkembangan korpus luteum, mempertahankan, dan merangsang pengeluaran hormon steroid, estrogen dan progesteron, dengan jumlah progesteron lebih besar (Sherwood, 2010). Inhibisi FSH dan LH oleh progesteron mencegah pematangan folikel dan ovulasi baru selama fase luteal. Korpus luteum berfungsi selama dua minggu, kemudian berdegenerasi jika tidak terjadi pembuahan. Penurunan kadar LH dalam darah akibat inhibisi dari progesteron berpengaruh dalam kemunduran korpus luteum ini. Sewaktu korpus luteum berdegenerasi, kadar progesteron dan estrogen plasma turun dengan cepat. Lenyapnya efek inhibisi dari hormon FSH dan LH menyebabkan sekresi kedua hormon ini kembali meningkat. Dibawah pengaruh mereka, sekelompok folikel baru kembali mengalami proses pematangan (Guyton, 2008; Sherwood, 2010) Biosintesis Hormon Ovarium Secara alami estrogen yang terbentuk adalah 17β-estradiol, estrone, dan estriol (Ganong, 2010). Hormon yang utama diproduksi folikel adalah estradiol, hormon dengan 18 karbon. Steroidogenesis, proses produksi hormon steroid

12 bergantung kepada ketersediaan kolesterol. Kolestrol di ovarium didapatkan dari lipoprotein plasma, sintesis de novo di sel ovarium, dan kolestrol ester dalam tetesan lemak di sel ovarium. Untuk steroidogenesis ovarium sumber utama adalah kolestrol low-density-lipoprotein (LDL) (Terranova, 2003). Gambar 2.2. Biosintesis dan metabolism estrogen Sumber: Ganong, W.F The Gonads: Development and function of reproductive system. In: Review of Medical Physiology. 23rd ed. Mc Graw-Hill, USA: 416 Sel teka interna memiliki banyak reseptor LH, LH berkerja melalui camp untuk meningkatkan konversi androstenedione menjadi estrone (Ganong, 2010). Konversi kolestrol menjadi pregnolon oleh cholesterol side-chain cleavage enzyme diregulasi oleh LH dengan menggunakan cyclic adenosine monophosphate (camp). LH berikatan dengan reseptor spesifik di permukaan membrane sel teka, mengaktifasi adenilat siklase melalui protein-g dan meningkatkan produksi camp. camp juga meningkatkan transport kolestrol dari luar ke dalam membran mitokondria. Pregnolon, 21 karbon, berdifusi keluar dari mitokondria dan masuk ke retikulum endoplasmik, tempat terjadinya steroidogenesis (Terranova, 2003).

13 Gambar 2.3. Biosintesis hormon di sel teka dan sel granulosa. Sumber: Terranova, Paul F., Female Reproductive System. Dalam: Rhoades, Tanner, Medical Physiology 2e. Lippincot. Pada sel teka jalur yang dominan adalah jalur delta 5, sementara di sel granulosa dan korpus luteum, jalur delta 4 lebih dominan. Pregnenolon akan dikonversi menjadi progesteron oleh 3β-hidroksisteroid dehidrogenase di jalur delta 4 atau menjadi 17α-Hikroksipregnenolon oleh 17α-Hidroksilase di jalur delta 5. Di jalur delta 4, progesteron akan dikonversi ke 17α-Hidroksiprogesteron oleh bantuan 17α-Hidroksilase, yang kemudian dikonversi menjadi androstenedion dan testosteron dengan 17,20-Liase dan 17α-Hidroksisteroid dehidrogenase (17-ketosteroid reduktase) (Terranova, 2003). Sel teka interna menyuplai androstenedione ke sel granulosa. Sel granulosa membuat estradiol ketika disediakan androgen (Ganong, 2010). Di jalur delta 5, 17α-hidroksipregnenolon dikonversi menjadi dehidroepiandrosterone (DHEA;oleh 17,20-liase), yang selanjutnya diubah menjadi androstenedion oleh 3β-hidroksisteroid dehidrogenase, androgen terdiri dari 19 karbon. Testosteron dan androstenedion berdifusi dari teka kompartemen, melintasi membran basal, dan masuk ke dalam sel granulosa (Terranova, 2003). Di dalam sel granulosa terdapat banyak reseptor FSH (Ganong, 2010), dengan bantuan camp, testosteron dan androstenedion kemudian dikonversi

14 menjadi estradiol dan estron, masing-masing oleh enzim aromatase, yang mengaromatisasi cincin A steroid dan membuang satu karbon. Estrogen biasanya memiliki 18 karbon. Estrone kemudian dapat dikonversi menjadi estradiol oleh 17β-hidroksisteroid dehidrogenase. Sehingga, sekresi estradiol merupakan peran antara sel teka dan sel granulosa serta koordinasi antara FSH dan LH (Terranova, 2003) 2.3. Gangguan Siklus Menstruasi Apabila siklus menstruasi yang terjadi diluar keadaan normal, atau dengan kata lain tidak berada pada interval pola menstruasi dengan rentang kurang dari 21 hari atau lebih dari 35 hari dengan interval pendarahan uterus normal kurang dari 3 atau lebih dari 7 hari disebut siklus menstruasi tidak teratur (Berek, 2007). Menurutnya ada enam jenis gangguan menstruasi yang termasuk ke dalam siklus menstruasi tidak teratur yaitu, oligomenorea, polimenorea, menoragia, metroragia, menometroragia, hipomenorea (Berek,2007). Wiknjosastro (2009) membagi gangguan menstruasi dan siklusnya menjadi: 1. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada menstruasi a. Hipermenorea atau menoragia b. Hipomenorea 2. Kelainan siklus a. Polimenorea b. Oligomenorea c. Amenorea 3. Perdarahan di luar haid a. Metroragia 4. Gangguan menstruasi yang ada hubungannya menstruasi a. Premenstrual tension (ketegangan prahaid) b. Mastodinia c. Mittelschmerz (rasa nyeri pada ovulasi) d. Dismenorea

15 Perubahan pada lamanya siklus menstruasi terbagi menjadi polimenorea, oligomenorea, dan amenorea. Polimenorea adalah kelainan siklus menstruasi yang lebih pendek dari biasa (kurang dari 21 hari). Pendarahan kurang lebih sama atau lebih banyak dari haid yang biasa. Bila siklus memendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi memendek atau kedua stadium memendek. Polimenorea disebabkan oleh gangguan hormonal yang mengakibatkan gangguan ovulasi, atau menjadi pendeknya masa luteal. Sebab lain ialah kongesti ovarium karena peradangan,endometriosis dan sebagainya (Wiknjosastro, 2009). Oligomenorea adalah dimana siklus haid lebih panjang, lebih dari 35 hari. Biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofisisi-hipotalamus, sindrom polikistik ovari, stress, dan juga kehilangan berat badan berlebih. Pemanjangan siklus disebabkan karena masa proliferasi yang lebih panjang dari biasa (Wiknjosastro, 2009). Amenorea dibagi menjadi: 1. Amenorea Primer Seorang perempuan belum mengalami menstruasi setelah usia 15 tahun tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi menstruasi sampai 13 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. yaitu, amenorea primer dan amenorea sekunder (Berek, 2007). 2. Amenorea sekunder Pernah mendapat menstruasi tetapi kemudian sedikitnya 3 bulan berturutturut (Wiknjosastro, 2009) atau 3 siklus menstruasi ataupun lebih dari 6 bulan tidak mendapatkannya lagi (Berek, 2007). Amenorea primer umumnya penyebabnya lebih sulit untuk diketahui, seperti kelainan kongenital dan kelainan-kelainan genetik. Amenorea sekunder biasanya disebabkan karena kehidupan wanita, pada keadaan patologis seperti gangguan gizi, gangguan metabolisme, tumor-tumor dan penyakit infeksi, sedangkan pada keadaan fisiologis pada saat menarkhe, hamil, menyusui dan menopause. Biasanya terjadi pada perempuan dengan underweight atau pada

16 aktivitas berat dimana cadangan lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon (Wiknjosastro,2009) Faktor-faktor yang mempengaruhi siklus menstruasi Kusmiran (2011) mengatakan penelitian mengenai faktor risiko dari variabilitas siklus menstruasi adalah sebagai berikut:: a. Berat badan. Berat badan dan perubahan berat badan memengaruhi fungsi menstruasi. Penurunan berat badan akut dan sedang menyebabkan gangguan pada fungsi ovarium, tergantung derajat tekanan pada ovarium dan lamanya penurunan berat badan. Kondisi patologis seperti berat badan yang kurang/kurus dan anorexia nervosa yang menyebabkan penurunan berat badan yang berat dapat menimbulkan amenorea. b. Aktivitas fisik. Tingkat aktivitas fisik yang sedang dan berat dapat membatasi fungsi menstruasi. Termasuk olahraga yang berlebihan. c. Stress. Stress menyebabkan perubahan sistemik dalam tubuh, khususnya sistem persarafan dalam hipotalamus melalui perubahan prolaktin yang dapat memengaruhi elevasi kortisol basal dan menurunkan hormon LH yang menyebabkan amenorea. d. Diet. Diet dapat memengaruhi fungsi menstruasi. Vegetarian berhubungan dengan anovulasi, penurunan respons hormon pituitari, fase folikel yang pendek, tidak normalnya siklus menstruasi (kurang dari 10 kali/tahun). Diet rendah lemak berhubungan dengan panjangnya siklus menstruasi dan periode perdarahan. Diet rendah kalori seperti daging merah dan rendah lemak berhubungan dengan amenorea. e. Paparan lingkungan dan kondisi kerja. Beban kerja yang berat berhubungan dengan jarak menstruasi yang panjang dibandingkan dengan beban kerja ringan dan sedang.

17 f. Gangguan endokrin Adanya penyakit-penyakit endokrin seperti diabetes, hipotiroid, serta hipertiroid yang berhubungan dengan gangguan menstruasi. Prevalensi amenorrhea dan oligomenorrhea lebih tinggi pada pasien diabetes. Penyakit polystic ovarium berhubungan dengan obesitas, resistensi insulin, dan oligomenorea. Amenorea dan oligomenorea pada perempuan dengan penyakit polkistik ovarium berhubungan dengan insensitivitas hormon insulin dan menjadikan perempuan tersebut obesitas. Hipertiroid berhubungan dengan oligomenorea dan lebih lanjut menjadi amenorea. Hipotiroid berhubungan dengan polymenorea dan menoragia 2.5. Hubungan indeks massa tubuh dengan siklus menstruasi Beberapa penelitian mendapatkan adanya hubungan antara tingginya indeks massa tubuh dengan perpanjangan siklus menstruasi. Tak hanya perempuan dengan indeks massa tubuh tinggi, perempuan yang berolahraga secara berlebihan dan menjadi kurus atau memiliki terlalu sedikit lemak tubuh, dapat juga menyebabkan oligomenorea atau amenorea yang diakibatkan defisiensi estrogen. Selain itu, berat badan yang rendah atau penurunan berat badan secara mendadak dapat menghambat pelepasan GnRH (gonadotropin releasing hormone), yang dapat mengurangi kadar LH dan FSH hormon yang bertanggung jawab untuk perkembangan telur dalam ovarium. Secara teknis fertil dan memiliki banyak telur yang sehat dalam ovarium, tetapi sel telur tidak akan pernah dibebaskan karena kekurangan hormon. Androgen merupakan hormon yang diperlukan oleh tubuh (suprarenal, ovarium) untuk menghasilkan estrogen. Enzim yang diperlukan untuk mengubah androgen manjadi estrogen adalah aromatase. Jaringan yang mempunyai kemampuan untuk mengaromatisasi androgen menjadi estrogen adalah sel-sel granulose dan jaringan lemak. Sehingga, semakin banyak atau sedikit presentase jaringan lemak tubuh, semakin banyak ataupun sedikit estrogen yang terbentuk, yang kemudian dapat menggangu keseimbangan hormon (Supriyono, 2003).

18 Pada perempuan dengan berat berlebihan ditemukan produksi androgen suprarenal meningkat, pengingkatan pengeluaran 17-ketosteroid dan 17- hidroksisteroid, kadar plasma testosterone meningkat, kadar plasma androstenadion meningkat, rasio estron/stradiol 2,5 serta kadar sex hormone binding globulin (SHBG) yang rendah (Supriyono, 2003). Ditambah lagi terjadi kelebihan androgen, estrogen terutama estron. Pada obesitas ditemukan interaksi adipokin dan Hipothalamus-Pituitary-Gonad (HPG) axis serta leptin sebagai pleiotropic modulator keseimbangan energy dan reproduksi. Peningkatan metabolisme hormon reproduksi didalam deposit jaringan adipos bisa menyebabkan kadar androgen dan estrogen dalam plasma yang abnormal yang berakibat pada gangguan pada aksis. Sex hormone binding globulin (SHBG) berperan dalam regulasi bioavabilitas dari hormon reproduksi. Pada obesitas terjadi penurunan kadar SHBG sehingga meningkatkan bioavabilitas kadar hormon (Kyrou, 2010). Obese memiliki kadar insulin dan leptin yang tinggi. Leptin yang tinggi mempengaruhi steroidogenesis di ovarium dengan menghambat FSH dan Insulin like Growth Factor-I (IGF-I) di folikel, sehinggan menggangu sintesis estrogen di ovarium tetapi tidak pada sintesis progesteron. Mekanisme terjadinya gangguan siklus menstruasi berkaitan dengan akumulasi dari lemak yang berlebihan ataupun lemak yang sedikit yang menyebabkan gangguan fungsi Hipothalamus-Pitutary- Gonad (HPG). (Telli et al, 2002). Pada resistensi insulin, dimana jumlah reseptor insulin menurun/tidak berfungsi, maka kadar insulin yang berlebih akan berikatan dengan resptor IGF-I, yang mempunyai bentuk/struktur, sama dengan reseptor insulin. IGF-I bekerja memperkuat rangsangan LH terhadap sel teka ovarium untuk menghasilkan androgen (Gotteroa et al., 2004).