FORMULIR PEMBUKAAN REKENING / OPENING ACCOUNT FORM

Transkripsi

1 FORMULIR PEMBUKAAN REKENING / OPENING ACCOUNT FORM FORMULIR INI BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI PADA PT ASCEND INVESTAMA INDONESIA This account details will apply to all of your current and future investment at PT Ascend Investama Indonesia DATA INDIVIDU / PERSONAL DETAILS Nama Lengkap / Full Name Identitas / Identity KTP Paspor Nomor Identitas / Identity Card No Tempat Lahir / Place of Birth Tanggal Lahir / Date of Birth Jenis Kelamin / Sex Kewarganegaraan / Nationality Status Perkawinan / Marital Status Nama Pasangan (Suami / Istri) / Spouse Name Kewarganegaraan Pasangan / Spouse Nationality Pria / Male Wanita / Female WNI / Local WNA / Foreign. Lajang / Single Menikah / Married Cerai / Divorce WNI / Local WNA / Foreign. Nama Ibu Kandung / Mother s Maiden Name Islam Kristen Katholik Agama / Religion Hindu Budha Kong Hu Cu Lainnya (jelaskan) / other (specify) Pendidikan / Education Nama Ahli Waris / Heir Name Hubungan Ahli Waris / Heir Relation Nomor NPWP / Nomor Identifikasi Pembayar Pajak Asing / Tax Registered No. / Foreign Taxpayer Identification No. (TIN) Negara Penerbit Nomor Identifikasi Pembayar Pajak / TIN Issuance Country Diploma (D3) / Academy Sarjana (S1) / Under Graduate Lainnya (jelaskan) / other (specify) Pasca Sarjana (S2) / Post Graduate Alamat Sesuai KTP / ID Address Kota / City Provinsi / Province Telepon / Telephone Kode Pos / Postal Code Negara / Country Telepon Genggam / Handphone Page 1 of 14

2 Faksimili / Facsimile Alamat Tempat Tinggal / Residence Address Kota / City Kode Pos / Postal Code Provinsi / Province Telepon / Telephone Negara / Country Telepon Genggam / Handphone Faksimili / Facsimile Alamat Korespondensi / Correspondence Address Kota / City Kode Pos / Postal Code Provinsi / Province Negara / Country Telepon / Telephone Faksimili / Facsimile DATA PEKERJAAN / EMPLOYMENT DATA Pelajar / Mahasiswa / Student Ibu Rumah Tangga / Housewife Wirausaha / Entrepreneur Pekerjaan / Occupation PNS (BUMN) / Civil Servant TNI (Polri) / TNI (Police) Pensiunan / Retirement Dosen (Guru) / Lecturer (Teacher) Pegawai Swasta / Private Employee Lainnya (jelaskan) / other (specify). Nama Perusahaan / Institutional Name Jabatan / Position Bidang Usaha / Business Field Alamat Perusahaan / Company Address. Kota / City Kode Pos / Postal Code Provinsi / Province Negara / Country Telepon / Telephone Faksimili / Facsimile Pekerjaan Pasangan / Spouse Occupation Pelajar / Mahasiswa / Student Ibu Rumah Tangga / Housewife Wirausaha / Entrepreneur PNS (BUMN) / Civil Servant TNI (Polri) / TNI (Police) Pensiunan / Retirement Dosen (Guru) / Lecturer (Teacher) Pegawai Swasta / Private Employee Lainnya (jelaskan) / other (specify). Page 2 of 14

3 Nama Perusahaan / Institutional Name Jabatan / Position Bidang Usaha / Line of Business INFORMASI KEUANGAN / FINANCIAL INFORMATION Pendapatan Per tahun / Income Per Year Rp.10 Juta / thn Rp.10 Million / year > Rp.100 Juta 500 Juta / thn > Rp.100 Million 500 Million / year > Rp.10 Juta 50 Juta / thn > Rp.10 Million 50 Million / year > Rp.500 Juta 1 miliar / thn > Rp.500 Million 1 miliar / year > Rp.50 Juta 100 Juta / thn > Rp.50 Million 100 Million / year > Rp.500 Juta 1 miliar / thn > Rp.500 Million 1 miliar / year Penghasilan / Salary Keuntungan Bisnis / Business Profit Bunga Simpanan / Interest Income Sumber Dana / Source of Fund Warisan / Heritage Hibah / Grant Undian / Sweeptakes Dari Orang tua (Anak) / Family Dari Suami (Istri) / Spouse Saudara Kandung / Siblings Perusahaan Tempat Bekerja / Company s Asset Hadiah* / Gift* Lainnya (jelaskan) / other (specify). Hasil Investasi / Investment Return * Hadiah yang diterima dari Manajer Investasi, Agen Penjual Efek Reksa Dana dan / atau asosiasi yang terkait dengan Reksa Dana, dalam rangka kegiatan pemasaran Unit Penyertaan Reksa Dana berbentuk Kontrak Investasi Kolektif. Gift received from the Investment Manager, Mutual Fund Sales Agent and / or associations related to the Mutual Fund, in the framework of Collective Investment Contract ( KIK ) of Mutual Funds marketing activities. Tujuan Investasi / Investment Objectives Mendapatkan kenaikan harga / Price Increase Investasi / Investment Spekulasi / Speculation Mendapatkan Penghasilan / Income Lainnya (jelaskan) / other (specify) Pengiriman Laporan / Statement Type Fisik / Hard Copy Elektronik / e-statement INFORMASI PEMILIK MANFAAT / BENEFICIAL OWNER Pemilik Manfaat / Beneficial Owner Hubungan dengan Nasabah / Relationship to Customer Page 3 of 14

4 INSTRUKSI PEMBAYARAN / PAYMENT INSTRUCTIONS UNTUK PERLINDUNGAN INVESTASI NASABAH, TRANSFER HANYA AKAN DITUJUKAN KE REKENING YANG TERTERA DI BAWAH INI ATAU KE REKENING YANG TERCANTUM DALAM SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN REKENING BANK YANG DITUNJUK (JIKA ADA) TO PREVENT ANY FRAUDULENT ACTS, TRANSFERS WILL ONLY BE MADE TO THE ACCOUNT LISTED BELOW OR TO THE ACCOUNT STATED IN THE STATEMENT CHANGE OF DESIGNATED BANK ACCOUNTS (IF ANY) Nama Bank / Name of Bank Kode BI / BI Code.... Cabang / Branch Nomor Rekening / Account No. Negara / Country.... Nama Pemilik / Account Name Mata Uang / Currency.... CUSTOMER SIGNATURE / SIGNATURE SPECIMEN Nama Pemilik Rekening /. Account Holder s Name Kode Nasabah / Customer ID. Ketentuan Tanda Tangan / Signature Clause Sendiri / single gabung / joint Lainnya (jelaskan) / others (specify). Tandatangan / Signature Tandatangan / Signature Tandatangan / Signature Tandatangan / Signature Page 4 of 14

5 PROFIL INVESTASI / INVESTMENT PROFILE PROFIL INVESTASI ANDA/YOUR INVESTMENT PROFILE Kuesioner ini hanya merupakan salah satu media untuk membimbing Anda dalam memilih reksa dana yang sesuai dengan kebutuhan dan profil investasi Anda, sehingga Anda dapat menentukan kombinasi investasi yang paling sesuai. Hasil dari kuesioner ini bukan merupakan rekomendasi atau nasehat investasi yang akan mempengaruhi keputusan Anda dalam berinvestasi. Sebelum memutuskan untuk melakukan investasi di reksa dana, Anda diwajibkan mengisi kuesioner ini dengan memberikan tanda ( ) pada setiap jawaban yang sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan investasi Anda. Kuesioner yang telah diisi berikut dengan (copy) identitas Anda akan disimpan oleh PT Ascend Investama Indonesia ( AII ) sebagai pemenuhan persyaratan Prinsip Mengenal Nasabah (sesuai peraturan Otoritas Jasa Keuangan yang berlaku). This questionnaire is designed to guide you in determining an appropriate mutual funds to meet your needs and investment profile, then you are able to determine the most suitable investment mix. The result of this questionnaire is not the recommendations or advices that will affect your decision in investment. Before investing, you are obliged to fill this questionnaire by giving a mark ( ) for every answer that is appropriate for you in accordance with your investment risk profile and needs. The filled questionnaire will be saved by PT Ascend Investama Indonesia ( AII ) to fulfill the prerequisites of Know Your Customers Principle term (according to the valid Financial Services Authority regulations). 1. Apa yang dapat menggambarkan tujuan anda berinvestasi? Describe your investing goal? a) Keamanan dan Likuiditas Saya ingin agar nilai investasi awal tetap utuh dan likuiditas pada saat saya butuhkan. Saya ingin berinvestasi jangka pendek, memperoleh pendapatan setidaknya sama dengan tingkat bunga deposito berjangka dan merasa tidak nyaman jika terjadi fluktuasi pada investasi saya. Liquidity and security To maintain the investment principal and liquidity at any time. I want to invest only for short term and achieve the minimum return which is equal to time deposit interest rate. I feel uncomfortable if there is any fluctuation in my investment. b) Pendapatan Lebih Tinggi Dari Inflasi Saya ingin mendapatkan pendapatan tetap yang lebih tinggi dari bunga deposito berjangka dengan jangka waktu investasi lebih dari 1 (satu) tahun, untuk itu saya bersedia menanggung risiko fluktuasi terbatas pada investasi saya. Investment Yield Higher Than Inflation I want to receive investment yield that is higher than time deposit interest rate with more than 1 (one) year time horizon, hence I am willing to accept fluctuation in my investment. c) Mencari Imbal Hasil Yang Tinggi Saya ingin memperoleh pendapatan investasi seoptimal mungkin dalam jangka panjang atau lebih dari 3 (tiga) tahun, oleh karena itu saya siap menanggung risiko fluktuasi tinggi yang berdampak pada kenaikan dan penurunan pada investasi saya. Pursuing Higher Investment Yield I want to maximize my investment in the long run or more than 3 (three) years, therefore I am willing to accept higher risk which may impact my investment portfolio. 2. Pilih Jangka Waktu Investasi Yang Lebih Anda Suka Choose your investment horizon preference a) 1 tahun than 1 year b) 1 3 years 1 3 years c) Lebih dari 3 tahun More than 3 years 3. Sejauh mana pengetahuan anda tentang Investasi Dalam Reksa Dana? How deep is your understanding in Investing on Reksa Dana? a) Terbatas / Limited Saya tidak banyak mengenal investasi selain tabungan dan deposito. I don t know any investment instrument except saving accounts and time deposit. Page 5 of 14

6 b) Cukup / Fair Saya sudah mengenal beberapa pilihan investasi seperti reksa dana. Saya masih membutuhkan bimbingan lebih lanjut dalam berinvestasi. I have acknowledged a few investment instruments such as Reksa Dana, however I still need much guidance on investment. c) Mampu / Capable Saya sudah mengerti dan memahami risiko berinvestasi pada reksa dana. I have understand and comprehend the risk associated with investment on Reksa Dana. 4. Apabila salah satu investasi Anda mengalami kerugian mencapai 20% dari modal investasi, apa yang akan Anda lakukan? If one of your investments has striked losses up to 20% from the principal, what are you going to do? a. Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh. Sell as soon as possible to prevent further losses. b. Tahan dulu dan menjualnya ketika harga sudah naik kembali agar tidak kehilangan modal investasi. Hold and then sell when the price has recovered so that the investment is break-even. c. Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang. Hold out with this investment portfolio for a longer term. 5. Alokasi investasi yang anda suka Preferred investment allocation a. Pasar Uang 85% ; Pendapatan Tetap 15% Money Market 85% ; Fixed Income 15% b. Pendapatan Tetap 85% ; Pasar Uang 15% Fixed Income 85% ; Money Market 15% c. Saham 85% ; Pasar Uang 15% Stocks 85% ; Money Market 15% Setelah memilih jawaban, berilah skor 5 (lima) untuk jawaban a, 10 (sepuluh) untuk jawaban b dan 15 (limabelas) pada jawaban c. Jumlahkan seluruh skor untuk mengetahui tipe profil investasi Anda. After giving the answers, give score 5 for a, 10 for b, and 15 for c then sum all the scores in order to get your investment type profile. 1. Jika jumlah skor Anda 25-49, maka Anda termasuk tipe konservatif artinya Anda tidak suka mengambil risiko dan selalu ingin melindungi nilai pokok investasi Anda. If your score range between 25 49, you are a conservative type means you are risks averse and will always try to protect your investment principal. 2. Jika jumlah skor Anda 50 74, maka Anda termasuk tipe moderat artinya Anda lebih berani mengambil risiko dan ingin mendapatkan pertumbuhan investasi yang moderat. If your score range between 50 74, you are a moderate type means you are ready to take more risks and willing to increase higher investment growth. 3. Jika jumlah skor Anda 75, maka Anda termasuk tipe agresif artinya Anda berani mengambil risiko tinggi untuk mendapatkan hasil investasi yang tinggi. If your score is 75, you are aggressive and you are willing to take higher risks to achieve highest investment return. Page 6 of 14

7 Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan di sini adalah benar adanya sesuai dengan profil investasi saya. Dalam hal di kemudian hari saya berinvestasi pada reksa dana yang memiliki risiko berbeda atau lebih tinggi dari profil risiko investasi sebagaimana disebut di atas, saya bertanggung jawab penuh dengan pilihan investasi saya. I declare that all information given here is true according to my investment profile. If in the future I invest in mutual funds that have different or higher risk than the investment risk profile I have mentioned above, I take full responsibility with my investment options.,,, Tempat / place tanggal/date bulan/month tahun/year Nama Lengkap & Tandatangan / Full Name & Signature Page 7 of 14

8 PERNYATAAN / DECLARATION 1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, bersedia untuk membuka rekening pada PT Ascend Investama Indonesia ( AII ), maka dengan ini saya mengikatkan diri pada 1) Peraturan Pasar Modal Indonesia yang berlaku dan 2) syarat-syarat dan ketentuan pembukaan rekening yang dimuat dalam Formulir Pembukaan Rekening. I, the undersigned below, agree to open an account at Ascend Investama Indonesia ( AII ), so I hereby bind myself to 1) the prevailing Indonesian Capital Market Regulations and 2) the terms and conditions set forth in the Opening Account Form. 2. Saya setuju untuk memberikan setiap data, informasi dan salinan dari dokumen pendukung yang diperlukan kepada AII untuk memenuhi peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Prinsip Mengenal Nasabah (Know Your Customer Principle). I agree to provide AII any data, information and copy of supporting documents that are required to comply with regulation of Financial Services Authority (Otoritas Jasa Keuangan) concerning the Know Your Customer Principle. 3. Saya menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen yang saya berikan dalam formulir pembukaan rekening ini adalah lengkap, benar dan sah serta tidak ada yang disembunyikan. Saya memberikan kuasa kepada AII untuk memeriksa kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang saya berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. I declare that all the provided information in this Account Opening Form are complete, true and valid and there is no hidden material information. I hereby authorize AII to verify any information provided by me from any sources that deemed appropriate by AII. 4. Saya bersedia dari waktu ke waktu untuk melakukan pengkinian data dan menyatakan bahwa setiap perubahan yang berhubungan dengan keterangan yang telah saya berikan sebelumnya ketika membuka rekening dalam rangka penerapan Prinsip Mengenal Nasabah (termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan) akan saya beritahukan kepada AII secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah terjadinya perubahan. Hal-hal yang timbul di kemudian hari sebagai akibat dari kelalaian tindakan saya tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya. I agree to inform any updates from time to time and declare that any changes in information that I have submitted when I opened my account, in order to comply with the Know Your Customer principle (including required documents) will be informed to AII in writing at the latest 7 (seven) bourse days after the change. Any incident that could arise in the future as the result of my negligent action shall become my responsibility. 5. Saya telah membaca, memahami, mengizinkan dan menyetujui syarat-syarat dalam prospektus Reksa Dana yang akan saya investasikan. Saya memiliki wewenang dan kemampuan hukum untuk membeli unit reksa dana, cakap bertindak menurut hukum Negara Republik Indonesia dan yakin bahwa setiap investasi yang saya lakukan adalah sesuai dengan kebutuhan investasi saya. I have read, understood, consented and agreed to the terms & conditions as stated in the prospectus of the Reksa Dana that will be invested. I have the authority and the legal capacity to subscribe the Reksa Dana unit, act accordingly to the laws of the Republic of Indonesia and certain that each investment that I make is suitable to my investment needs. 6. Saya telah mendapatkan penjelasan dari AII secara jelas dan lengkap mengenai manfaat, biaya dan risiko dari Reksa Dana yang akan saya investasikan. I have received an explanation from AII clearly and completely about the benefits, costs and risks of the Reksa Dana that will be invested. 7. Saya mengetahui bahwa Unit Penyertaan Reksa Dana ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif ( KIK ) Reksa Dana antara AII ( Manajer Investasi ) dan Bank Kustodian sesuai dengan masing-masing prospektus. I acknowledge that the Participation Units of Reksa Dana that offered and sold based on Collective Investment Contract ( KIK ) of Mutual Funds between AII (the Investment Manager ) and the Custodian Bank as stated in each prospectus. 8. Saya setuju bahwa Reksa Dana atau AII tidak bertanggung jawab atas kerugian, gugatan, ongkos atau biaya dalam menjalankan instruksi yang saya berikan. I agree that neither Reksa Dana nor AII will be responsible for any losses, liabilities, costs or expenses caused by my instructions. 9. Saya memahami bahwa semua penjabaran, wewenang dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk investasi yang saya lakukan dalam semua Reksa Dana AII, sampai saya memberitahukan AII ( Manajer Investasi ) atas setiap adanya perubahan secara tertulis. I understand that the details, authorization and declaration in this form will apply to all my investments in all of AII Reksa Dana until I notify AII (the Investment Manager ) of any changes in writing. Page 8 of 14

9 10. Saya menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan, hanya akan ditujukan ke nomor dan rekening bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening yang tercantum dalam Surat Pernyataan Perubahan Rekening Bank Yang Ditunjuk (jika ada). I agree that any redemption or switching instruction from me, will only be transferred to the designated account listed in this account opening form or to the account stated in the Statement Change of Designated Bank Accounts (if any). 11. Saya setuju bahwa demi keamanan/proteksi, AII ( Manajer Investasi ) dapat meminta pernyataan tertulis dari saya sebelum bertindak atas instruksi yang diberikan. I agree that in its sole discretion and for my protection, AII (the Investment Manager ) may require my written consent to act upon my instructions. 12. Saya mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak AII dan AII berhak menunda atau menolak aplikasi ini dengan menyampaikan alasan penundaan atau penolakan tersebut dan AII berhak untuk tidak memberikan alasan apapun berdasarkan peraturan perundang-undangan. I understand that this applications is subject to AII s approval and AII reserves the right to suspend or reject this application by giving their rationale, and under the law, AII reserves the right not to disclose the rationale. 13. Saya menjamin investasi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku. I guarantee that the investment is not made to deceive, obscure or avoid report to PPATK based on existing regulations. 14. Saya menyatakan dan menjamin bahwa seluruh dana yang saya setor/pergunakan untuk investasi di AII tidak berasal dari dan untuk tujuan perbuatan melanggar hukum termasuk tindak pidana pencucian uang (money laundering) atau pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme serta peraturan pelaksanaannya yang berlaku di Indonesia, sebagaimana undang-undang dan peraturan tersebut dapat diubah dari waktu ke waktu. I declare and guarantee that all funds which I use for the investment at AII are not acquired from or will be intended for a purpose of criminal act including money laundering or terrorism financing as mentioned in The Prevention & Eradication of Money Laundering and Prevention & Eradication of Terrorism Financing Law and its prevailing implementation regulations in Indonesia, as well as laws and regulations may be modified from time to time. 15. Saya menyetujui bahwa proses pembukaan rekening dilaksanakan berdasarkan dokumen-dokumen asli yang terdiri dari aplikasi pembukaan rekening, kartu spesimen, profil investasi, pernyataan nasabah dan pernyataan FATCA yang telah disetujui oleh AII. Untuk selanjutnya AII ( Manajer Investasi ) dapat menjalankan instruksi transaksi pembelian, penjualan dan pengalihan unit penyertaan reksa dana yang dikirimkan melalui faksimili atau . Segala akibat yang mungkin timbul sehubungan dengan hal di atas, akan menjadi tanggung jawab/risiko saya sepenuhnya dan saya dengan ini bertanggung jawab penuh dan membebaskan AII ( Manajer Investasi ) dari segala tuntutan/gugatan perdata/pidana dari pihak saya maupun pihak ketiga di kemudian hari. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar. I agree that the processing of opening an account carried out based on the original documents consist of the account opening application, specimen card, investment profile, investor declaration and FATCA declaration application approved by AII. Furthermore, AII (the Investment Manager ) can execute the instructions of subscription, redemption and switching of the mutual funds sent directly via facsimile or . All the consequences which may arise in connection with the above will be my responsibility/risk.and I hereby fully responsible for and indemnify AII (the Investment Manager ) from any charges/civil/criminal suit, neither from me nor any third party in the future. I make this statement in good health and conscious. 16. Saya memberikan kewenangan kepada AII untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi saya kepada instansi berwenang untuk keperluan pembuatan nomor tunggal identitas pemodal (single investor identification/sid) dan untuk keperluan audit laporan keuangan Reksa Dana. I hereby authorize AII to disclose data, information and document related to my investment in Reksa Dana to the authorities for the purpose of creating Single Investor Identification (SID) and for the purpose of mutual fund s financial statement audit. 17. Saya memberikan kewenangan kepada AII untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana saya oleh AII sepanjang untuk memenuhi hukum yang berlaku atau peraturan pasar modal atau apabila didasarkan atas perintah penyidikan atau perintah pengadilan atau diperlukan berdasarkan hukum atau proses hukum yang sedang berlangsung. I hereby authorize AII to disclose data, information and document related to my investment in Reksa Dana if the purpose is to comply with the applicable laws or pursuant to inquiries or court orders or as otherwise provided by law or valid legal process. 18. Saya memberikan kewenangan kepada AII untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa Dana saya di AII sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sebagai hasil kerja sama antara Page 9 of 14

10 Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, maupun penerapan asas timbal balik (reciprocal) antara Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, seperti namun tidak terbatas peraturan perundang-undangan mengenai anti pencucian uang, anti terorisme maupun perpajakan termasuk melaporkan dan memotong pajak yang terutang oleh saya yang wajib dipenuhi oleh AII dari waktu ke waktu kepada otoritas yang berwenang. I hereby authorize AII to disclose data, information and document related to my investment in Reksa Dana if the purpose is to comply with the applicable laws in Indonesia under inter-governmental agreements as well as application of reciprocal principle, including but not limited to regulations of money laundering, anti-terrorism and taxation, the enforceability might requires AII to disclose the information, report and deduct my witholding tax from time to time to the relevant authorities. 19. Saya memberikan kewenangan kepada AII untuk memberikan data dan/atau informasi pribadi saya kepada pihak ketiga sepanjang AII memastikan bahwa pihak ketiga dimaksud tidak memberikan dan/atau menggunakan data dan/atau informasi pribadi saya untuk tujuan selain yang disepakati antara AII dan pihak ketiga. I hereby authorize AII to disclose my personal data and information to the third parties who have been ensured by AII, does not provide and / or use the data and / or information for purposes other than those agreed. 20. Saya memberikan kewenangan kepada AII untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi saya kepada pihak yang terkait sehubungan dengan keperluan penyelesaian pengaduan. I hereby authorize AII to provide data, information and documents related to my investment in the Reksa Dana to the relevant parties in connection with the complaint settlement purposes. 21. Saya mengizinkan AII untuk merekam komunikasi lisan yang saya berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Whatsapp messenger (WA) dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian apabila di kemudian hari terjadi perselisihan antara saya dan AII. I give permission to AII to record my verbal communication including when meeting in personal (face to face) or telephone conversation or any other kind of communication, including short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM) or other electronic media of communication. The record shall be used as evidence for any dispute that may arise between me and AII in the future. 22. Saya setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul di kemudian hari antara saya dan AII yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut dapat diselesaikan melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (yang diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan) atau Pengadilan. I agree when dispute or disagreement between AII and me arise in the future which cannot be resolved amicably, then the dispute or disagreement shall be resolved through Alternatif Dispute Resolution Body/Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (which is stipulated in the Financial Services Authority regulations) or the court. 23. Bahwa semua informasi yang saya berikan kepada AII pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar, akurat dan lengkap serta saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi. All information provided to AII by me in this Opening Account Form are accurate, true and complete and I shall be fully responsible to any consequences arising if there is any mistake about those information. 24. Saya dengan ini memahami dan setuju kecuali ditentukan lain oleh AII, Formulir Pembukaan Rekening ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris dari Formulir Pembukaan Rekening ini atau seandainya timbul sengketa mengenai arti atau interpretasi dari ketentuanketentuan tertentu dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia dan versi Bahasa Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi Bahasa Indonesia. I hereby agree and understand that unless determined otherwise by AII, this Opening Account Form is made in Indonesian and English language version. In the event of any inconsistencies between the Indonesian and English version of this Opening Account Form or in case of any disputes concerning the meaning or interpretation of certain requirements in this Opening Account Form, the Indonesian version shall prevail and the English version shall be automatically changed to align and conform to the Indonesian version.,,, Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year Page 10 of 14

11 Materai Rp Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Page 11 of 14

12 FORMULIR DEKLARASI FATCA (FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT) FATCA DECLARATION FORM Silahkan diisi dengan membubuhkan tanda pada setiap jawaban Ya atau Tidak pada setiap jawaban pertanyaan dibawah ini / Please check Yes or No for each of the following questions BAGIAN A / SECTION A Apakah Anda memiliki kewarganegaraan Amerika Serikat? Do you have United States Citizenship? Ya/Yes Tidak/No Apakah Anda memiliki izin tinggal tetap di Amerika Serikat? Are you a US Permanent Resident (Green Card Holder)? Ya/Yes Tidak/No Jika salah satu jawaban di atas adalah Ya, silahkan melengkapi Formulir W-9 / Please complete the W-9 Form, if any answer of above question is Yes BAGIAN B / SECTION B 1. Apakah Anda lahir di America Serikat? Were you born in United States? Ya/Yes Tidak/No Apakah Anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? Do you have telephone number in United States of America? Ya/Yes Tidak/No Apakah Anda memiliki tempat tinggal atau alamat korespondensi di Amerika Serikat? Do you have residential or correspondence address in United States of America? Ya/Yes Tidak/No 4. Apakah Anda memiliki standing instruction di bank untuk melakukan transfer dana pada rekening yang terdapat di bank yang berlokasi di USA? Do you have a standing instruction in the bank to transfer funds to a bank account located in the USA? Ya/Yes Tidak/No 5. Apakah Anda memiliki Surat Kuasa yang diberikan kepada seseorang/badan hukum di Amerika Serikat untuk dan atas kepentingan Anda? Do you have a Power of Attorney granted to a person/legal entity in the United States for and on your interests? Ya/Yes Tidak/No 6. Apakah Anda memiliki in care of atau hold mail address (US P.O. Box) yang merupakan the sole address di Amerika Serikat? Do you have in care of or hold mail address (P.O. Box) in the United States? Ya/Yes Tidak/No Jika salah satu jawaban di atas adalah Ya, silahkan melengkapi form W-8BEN/ Please complete the Form W-8BEN, if any answer of above question is Yes PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN PEMOHON / STATEMENT AND CONFIRMATION OF THE APPLICANT 1. Manajer Investasi adalah PT Ascend Investama Indonesia (untuk selanjutnya disebut sebagai AII ). Investment Manager is PT Ascend Investama Indonesia (hereinafter referred to as AII ). 2. Dengan memberi tanda pada salah satu kotak yang sesuai di bawah ini, Saya menyatakan bahwa By giving in any of the appropriate box, I hereby declare that Saya Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat. Dalam hubungannya dengan persyaratan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), dengan ini saya menyatakan bahwa saya Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat dan saya menjamin bahwa Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat (US Tax Identification Number) yang saya serahkan kepada AII adalah benar-benar Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat milik saya. Selanjutnya, untuk tujuan pelaporan terkait rekening keuangan yang dimiliki oleh Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat kepada United States Internal Revenue Services ("IRS") oleh AII melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari, saya setuju untuk mengisi dan menandatangani dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui dan Page 12 of 14

13 memberikan kuasa kepada AII untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh oleh AII mengenai saya untuk tujuan pelaporan kepada IRS oleh AII melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada AII dan AII tidak akan memberikan ganti rugi apapun dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta pemberian kuasa dari saya kepada AII terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh oleh AII mengenai saya dalam rangka pelaporan ke IRS oleh AII melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. I am Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) requirements, I hereby declare that I am Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America, and I warrant that my United States Tax Identification Number (US Tax Identification Number) assigned to AII is truly my US Tax Identification Number. Further, for reporting purpose of financial account held by United States Citizen or the holder of green card (permanent resident) of United States of America to United States Internal Revenue Services ( IRS ), I agree to fill in and sign any documents required by the prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to AII to use all data, statements and information obtained by AII concerning myself for the purpose of reporting to IRS by AII through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. I will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to AII and AII shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and conferment of power of attorney from me to AII for the use of any data, statements and information obtained by AII concerning myself for the purpose of reporting to IRS by AII through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designatedin the future. Saya bukan Penduduk Amerika Serikat ataupun pemegang green card (penduduk tetap) Amerika Serikat. Dalam hubungannya dengan persyaratan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan Penduduk Amerika Serikat atau pemegang green card (penduduk tetap) dari Amerika Serikat dan karena itu saya tidak tunduk kepada ketentuan FATCA, dan saya menyatakan bahwa jika ada perubahan informasi apapun tentang saya yang saya berikan kepada AII dan perubahan ini menyebabkan saya tunduk kepada ketentuan FATCA, maka saya akan menyampaikan hal tersebut kepada AII dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah perubahan status tersebut dan saya bersedia untuk melengkapi, mengisi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui dan memberikan kuasa kepada AII untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh AII mengenai diri saya dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh AII melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada AII dan AII tidak akan memberikan ganti rugi apapun dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari saya kepada AII terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh oleh AII mengenai saya dalam rangka pelaporan ke IRS oleh AII melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. I am not Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), I hereby declare that I am not Citizen of United States of America or the holder of green card (permanent resident) of United States of America, and therefore I am not subject to the provisions of FATCA, and I declare that if there is a change in any information which I have provided to AII and the change requires me to comply with the provisions of FATCA, I shall notify the changes to AII within a period of 30 (thirty) calendar days after the changes and I agree to complete, fill in, and sign all documents required by prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to AII to use all data, statements and information obtained by AII concerning myself for the purpose of reporting to IRS by AII through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. I will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to AII and AII shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and conferment of power of attorney from me to AII for the use of any data, statements and information obtained by AII concerning myself for the purpose of reporting to IRS by AII through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designatedin the future. Saya menolak memberikan informasi mengenai status kependudukan atau penduduk tetap kepada AII (dianggap sebagai Recalcitrant). Dalam hubungannya dengan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), untuk tujuan pelaporan terkait rekening keuangan kepada United States Internal Revenue Services ("IRS"), saya memberikan kuasa kepada AII untuk menggunakan semua data, laporan dan informasi yang diperoleh AII mengenai saya sebagai Page 13 of 14

14 recalcitrant untuk tujuan pelaporan kepada IRS oleh AII melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun (termasuk tuntutan ganti rugi) dan AII tidak akan memberikan ganti rugi apapun dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta pemberian kuasa dari saya kepada AII untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh AII mengenai saya dalam rangka pelaporan ke IRS oleh AII melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. I refuse to provide information concerning my citizenship or permanent resident status to the AII (considered as Recalcitrant). In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), for reporting purpose of financial account to the United States Internal Revenue Services ( IRS ), I give power of attorney to AII to use all data, statements, and information obtained by AII concerning myself as Recalcitrant for the purpose of reporting to IRS by AII through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. I will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to AII and AII shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to me with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and the conferment of power of attorney from me/us to AII for the use of any data, statements and information obtained by AII concerning myself for the purpose of reporting to IRS by AII through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.,,, Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Kolom Verifikasi & Pengesahan - AII Verification & Validation Column AII Sales / Marketing Compliance Input ke system Nama / Name Nama / Name Nama / Name Bagian / Dept Page 14 of 14