FORMULIR PENDAFTARAN Registration Form

Transkripsi

1 1 FORMULIR PENDAFTARAN Registration Form Photo Please submit these documents along with the registration form via Mai : U.p Marketing IAS, Wisma Aldiron, GF Suite 013, Jl. Jend Gatot Subroto Kav. 72, Jakarta Student Curriculum Vitae with photo (3 4) 2. Copy of Identity Card (KTP / SIM) 3. Copy of Education Certificates and Transcripts: SMA (High School) and D3/S1/S2 (Diploma/Bachelor/Master s Degree) 4. Copy of valid TOEFL Certificate TAHUN AKADEMIK Academic year : PROGRAM STUDI : ND Aerodrome Control Service (TWR) Course ICAO English Language Proficiency (IELP) Test / Training Others: NOMOR PENDAFTARAN (Diisi oleh staff) : Registration Number (filled by staff)

2 2 1. Nama Lengkap (tanpa singkatan, tanpa titel akademis) : Full Name (No nickname or initial, No academic title) 2. Tempat kelahiran: Tanggal: / / Place of birth Date of Birth 3. Jenis Kelamin: Pria Wanita Gender Male Female 4. Golongan Darah: Blood Type 5. Kewarganegaraan: WNI WNA Nationality Indonesian Non-Indonesian 6. Status: Belum Menikah Menikah Pernah Menikah Status Single Married Divorced 7. Agama: Islam Katolik Kristen Hindu Budha Lainnya: Religion Islam Catholic Protestant Hindu Budha Other 8. Nomor Kartu Identitas (KTP / SIM): National Identification Number Berlaku s/d: Expiry Date 9. Alamat Rumah: Orang Tua Saudara Sendiri Sewa Address Parent Sibling/Cousins Self-Owned Rent Provinsi: Kota: Kode Pos: Province City Postal Code Telepon: HP: Mobile 10. Apakah anda mempunyai masalah penglihatan / pendengaran: Ya Tidak Do you have vision / hearing problem? Yes No Jika ya, sebutkan / If yes, please mention :

3 3 11. Informasi Orang Tua / Wali Parent s / Guardian s Information Nama Ayah: Pekerjaaan Father s Name Nama Perusahaan: Telepon Nama Ibu: Pekerjaan: Mother s Name Nama Perusahaan: Telepon Alamat rumah: Home Address 12. Informasi saudara/saudari kandung Sibling s Information Nama Name Tanggal lahir Date of Birth Alamat Address Telepon Pekerjaan 13. Kontak darurat Emergency Details Nama Lengkap: Full Name Alamat: Address Hubungan: Telepon Relationship

4 4 14. Riwayat Pendidikan Formal / Informal: Formal/ Informal Educational Background SMU/SMK/MA High School(IPA) Akademi Diploma Universitas (S1) University Universitas (S2) University Nama Lembaga School/University Provinsi/Kota Province/City Jurusan Major Tahun.. s/d.. Year... to... Akreditasi Accredited Bidang Kursus/ Pelatihan Course/Training Penyelenggara Institution Provinsi/Kota Province/City Tahun Year 15. Pengalaman Pekerjaan: (jika sudah pernah bekerja) Work Experience (if any) Nama Perusahaan Jabatan Position Masa Kerja Work Period 16. Kegiatan Sosial yang pernah / sedang diikuti: Extracurricular Activities Nama Organisasi Organization s Name Jenis Kegiatan Scope Jabatan Position Tahun Year

5 5 17. Nilai TOEFL: Lembaga: TOEFL score Institution Masa Berlaku Sertifikat: Certificate s Period of Validity 18. Hobi dan Kegiatan Luang: Hobby and Extracurricular Activities 19. Bagaimana Saudara/Saudari mengetahui tentang Indonesia Aviation School (IAS)? How did you find out about us? Internet Newspaper/Magazine Brochure Family/Friend Other: 20. Informasi lain yang Saudara/Saudari anggap penting bagi kami dalam mempertimbangkan penerimaan Saudara: Other relevant information that should be taken into consideration Dengan ini Saya menyatakan bahwa segala keterangan dalam formulir ini Saya berikan dengan jujur serta benar, dan Saya bertanggung jawab penuh untuk itu I hereby certify that all information supplied by me on this registration form are true and correct, and I take full responsibility of it, ( ) Nama Siswa Student s Name