NOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK"

Transkripsi

1 NOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK 1. Name of Insured : Nama Tertanggung 3. Address : Alamat 5. Credit Card No. : Nomer Kartu Kredit 2. Policy No. : No. Polis 4. Telephone Telepon Home Rumah Office Kantor Facsimile Faksimili Mobile phone Handphone 6. Type of Credit Card : a. Classic b. Gold c. Platinum Tipe Kartu kredit (Please circle one / Lingkari salah satunya) 7. Date of Loss or Damage : Time Place Saat Kehilangan atau Kerusakan Jam Tempat 8. Where the goods were kept during transit Dimana barang tersebut disimpan sewaktu berada didalam perjalanan 9. Police Station to which loss was reported Pos Polisi di mana kehilangan dilaporkan Date 10. Please state briefly to the best of your knowledge and belief how the loss or damage occurred: Terangkan dengan jelas menurut keyakinan dan kepercayaan Anda bagaimana kehilangan atau kerusakan terjadi:

2 11. Have you had any suspicion as to any parties implicated? Apakah Anda mencurigai sesuatu pihak yang terlibat? If so, please give particular: Jika demikan, jelaskan: 12. Are you the sole owner of the property lost or damage: Apakah Anda pemilik tunggal dari barang yang hilang atau rusak: 13. Is the property in respect of which you are making a claim insured with any other Insurer against all or any of the risks covered by the above Policy? Apakah barang-barang yang Anda tuntut ini diasuransikan kepada Asuransi lain terhadap semua atau sebagian resiko, yang dijamin oleh polis di atas? If so, give particular Jika demikian, berikan keterangan 14. Have you ever made a claim on any Insurer in respect of loss or damage by any of the risks covered by the above Policy? Apakah Anda pernah membuat tuntutan pada suatu penanggung mengenai kehilangan atau kerusakan terhadap suatu resiko yang ditanggung oleh Polis tersebut diatas? If so, please give particulars Jika Ya, mohon jelaskan 15. Please state the total amount claimed as set out in detail overlead Sebutkan jumlah tuntutan secare terperinci di halaman sebelah

3 STATEMENT OF CLAIM / KETERANGAN TUNTUTAN This form must be completed and delivered to the Company within seven days of its receipts by the claimant; before completing it, the claimant is requested to read the conditions of the policy; if false statement is made in support of claim, the claim shall be void. Formulir ini harus dilengkapi dan dikembalikan kepada Perusahaan dalam waktu tujuh hari setelah diterima oleh si penuntut; sebelum mengisi pemohon klaim diminta untuk membaca kondisi-kondisi pada Polis; jika dibuat keterangan palsu untuk menguatkan tuntutan, maka tuntutan akan batal. The claimant must promptly take all practicable steps to trace and recover or preserve the property and notify the police. Si penuntut harus segera mengambil langkah langkah yang praktis untuk mengikuti jejak dan mendapatkan kembali atau melindungi harta bendanya dan melapor pada polisi. Unless otherwise stated in the policy, the amount that can be claimed on any articles is limited to the actual value at the time of loss. Kecuali disebutkan dalam polis, jumlah yang dituntut untuk suatu barang dibatasi dengan nilainya pada waktu kehilangan. Article stolen Or damaged Barang yang hilang/ rusak Name and address of party from whom article was purchased Nama dan alamat dari siapa barang dibeli Date Purchased Pembelian Price paid Harga Pembelian Present value Nilai sekarang Details of loss or damage Penjelasan kehilangan atau kerusakan Please attach police report for losses involving theft Mohon lampirkan laporan kepolisian untuk kehilangan yang diakibatkan pencurian I/We declare the foregoing particulars to be true in every respect and that no information has been suppressed. Saya/Kami menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar untuk tiap hal dan bahwa tidak ada keterangan yang disembunyikan. I/We declare that the sum claimed represents the amount I am/we are entitled to claim in accordance with the terms of the policy. Saya/Kami menyatakan bahwa jumlah yang dituntut sebanding dengan jumlah di mana saya/kami berhak menuntut sesuai dengan syarat pada polis.

4 I hereby authorise PT ACE Jaya Proteksi or its Authorised Representative to collect and record any personal data of the policyholder and claimant(s), and disclose such personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including its service providers to deliver services or carry out certain business activities on its behalf and to other ACE companies. Furthermore, I hereby consent to PT ACE Jaya Proteksi recording, using and disclosing such personal data in this way. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada PT ACE Jaya Proteksi untuk mengumpulkan dan menyimpan setiap data pribadi pemegang polis dan orang yang mengajukan klaim, dan untuk mengungkapkan data pribadi tersebut kepada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk pada para penyedia jasanya untuk melaksanakan pelayanan atau kegiatan usaha tertentu atas nama PT ACE Jaya Proteksi dan kepada perusahaan lain dalam kelompok usaha ACE. Selanjutnya, Saya setuju bahwa ACE dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi tersebut dengan cara yang demikian. Date : Signature of Claimant : Tanda tangan pemohon klaim METHOD OF CLAIM PAYMENT/CARA PEMBAYARAN KLAIM Policy Holder s Name : Nama Pemegang Polis No. Polis : Policy No. Bank Transfer Information/Informasi Bank Name of Bank-Branch: Nama Bank-Cabang Account No. : No. Rekening Care of : Atas Nama Name & Signature of Policy Holder: Nama & Tanda tangan Pemegang Polis 2013 ACE Group. Coverages underwritten by one or more companies of the ACE Group. Not all coverages available in all jurisdictions. ACE, ACE logo, and ACE insured are trademarks of ACE Limited.

SYARAT DAN KETENTUAN UMUM GENERAL TERMS AND CONDITIONS

SYARAT DAN KETENTUAN UMUM GENERAL TERMS AND CONDITIONS I. DEFINISI UMUM Dalam syarat dan ketentuan umum ( Syarat dan Ketentuan ) ini yang dimaksud dengan: 1. Alat Pembayaran dengan Menggunakan Kartu adalah alat yang berupa Kartu Kredit, Kartu Debet, Kartu

Lebih terperinci

A. PERSYARATAN DAN KETENTUAN - UMUM A. TERMS AND CONDITIONS - GENERAL

A. PERSYARATAN DAN KETENTUAN - UMUM A. TERMS AND CONDITIONS - GENERAL A. PERSYARATAN DAN KETENTUAN - UMUM A. TERMS AND CONDITIONS - GENERAL Persyaratan dan ketentuan berikut ini ("Persyaratan dan Ketentuan") mengatur hubungan antara PT. CIMB Securities Indonesia ("CIMB")

Lebih terperinci

INDONESIAN EARTHQUAKE STANDARD POLICY POLIS STANDAR ASURANSI GEMPA BUMI INDONESIA

INDONESIAN EARTHQUAKE STANDARD POLICY POLIS STANDAR ASURANSI GEMPA BUMI INDONESIA POLIS STANDAR ASURANSI GEMPA BUMI INDONESIA Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang menjadi dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini, Penanggung akan memberikan

Lebih terperinci

GENERAL TERMS AND CONDITIONS OF SALE SAPTA PERMATA

GENERAL TERMS AND CONDITIONS OF SALE SAPTA PERMATA 1. GENERAL 1.1 Unless expressly agreed otherwise in writing, these Terms and Conditions shall apply to every legal relationship between PT. Sapta Permata (Company Tax No. 02.175.761.2-631.000), further

Lebih terperinci

Notice from PT. Mead Johnson Indonesia to its Suppliers: Pemberitahuan dari PT Mead Johnson Indonesia kepada para Pemasoknya:

Notice from PT. Mead Johnson Indonesia to its Suppliers: Pemberitahuan dari PT Mead Johnson Indonesia kepada para Pemasoknya: STANDARD TERMS AND CONDITIONS STANDAR KETENTUAN-KETENTUAN DAN SYARAT- SYARAT Notice from PT. Mead Johnson Indonesia to its Suppliers: Pemberitahuan dari PT Mead Johnson Indonesia kepada para Pemasoknya:

Lebih terperinci

General Purchase Conditions Syarat-syarat Umum Pembelian

General Purchase Conditions Syarat-syarat Umum Pembelian General Purchase Conditions Syarat-syarat Umum Pembelian ENGLISH 1. Scope; conclusion of contracts 1.1 These Conditions of Purchase shall apply to deliveries and services of any Supplier to PT Voith (

Lebih terperinci

Persyaratan dan Ketentuan Umum. General Terms and Conditions. Section I. Definition and Interpretation. Bagian I. Definisi dan Interpretasi

Persyaratan dan Ketentuan Umum. General Terms and Conditions. Section I. Definition and Interpretation. Bagian I. Definisi dan Interpretasi Persyaratan dan Ketentuan Umum Bagian I. Definisi dan Interpretasi 1. Definisi Dalam Persyaratan dan Ketentuan ini, dan kecuali tautan kalimatnya mensyaratkan lain, istilah-istilah berikut ini memiliki

Lebih terperinci

Association of. The English Version is translated by Sworn Translator & Reviewed of Melli Darsa & Co. 2

Association of. The English Version is translated by Sworn Translator & Reviewed of Melli Darsa & Co. 2 ANGGARAN DASAR (ARTICLES OF ASSOCIATION) PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk. Dual Language The English Version is translated by Sworn Translator & Reviewed of Melli Darsa & Co. 1 Kronologis Perubahan Anggaran

Lebih terperinci

PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN INFORMASI NASABAH COLLECTION AND USE OF CUSTOMER INFORMATION PERSYARATAN DAN KETENTUAN TERMS AND CONDITIONS DEFINITION

PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN INFORMASI NASABAH COLLECTION AND USE OF CUSTOMER INFORMATION PERSYARATAN DAN KETENTUAN TERMS AND CONDITIONS DEFINITION PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN INFORMASI NASABAH PERSYARATAN DAN KETENTUAN DEFINISI Istilah-istilah berawalan huruf kapital dalam Ketentuan-ketentuan ini akan memiliki arti sebagai berikut, kecuali konteks

Lebih terperinci

1419 IND. Application for a Visitor visa Tourist stream Permohonan visa Pengunjung jalur Wisatawan

1419 IND. Application for a Visitor visa Tourist stream Permohonan visa Pengunjung jalur Wisatawan Application for a Visitor visa Tourist stream Permohonan visa Pengunjung jalur Wisatawan Form 1419 IND INDONESIAN Tentang formulir ini Penting Silakan baca informasi ini dengan saksama sebelum Anda mengisi

Lebih terperinci

Daftar Isi / Table of Contents. Pasal / Article

Daftar Isi / Table of Contents. Pasal / Article UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 11 TAHUN 2008 TENTANG INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK LAW OF THE REPUBLIC OF INDONESIA NUMBER 11 OF 2008 CONCERNING ELECTRONIC INFORMATION AND TRANSACTIONS Daftar

Lebih terperinci

PEMBERITAHUAN RINGKASAN RISALAH RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA PT INDONESIA TRANSPORT & INFRASTRUCTURE TBK

PEMBERITAHUAN RINGKASAN RISALAH RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA PT INDONESIA TRANSPORT & INFRASTRUCTURE TBK PEMBERITAHUAN RINGKASAN RISALAH RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA PT INDONESIA TRANSPORT & INFRASTRUCTURE TBK Direksi PT Indonesia Transport & Infrastructure Tbk ( Perseroan ), dengan ini memberitahukan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN DIREKSI TENTANG/ DIRECTORS' STATEMENT REGARDING. PT RIG TENDERS INDONESIA TbK DAN ANAK PERUSAHAAN/AA'D SUBS'D'ARY

SURAT PERNYATAAN DIREKSI TENTANG/ DIRECTORS' STATEMENT REGARDING. PT RIG TENDERS INDONESIA TbK DAN ANAK PERUSAHAAN/AA'D SUBS'D'ARY Hffi 039 SURAT PERNYATAAN DIREKSI TENTANG/ DIRECTORS' STATEMENT REGARDING 021566 TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN UNTUK TAHUN.TAHUN YANG BEMKHIR 31 DESEMBER 2011 DAN 2O1O THE RESPO'VS IBILITY FOR THE

Lebih terperinci

Peraturan mengenai kompetisi dan program bonus di Perusahaan Master Services Inc. Regulations for contests and bonus programs carrying

Peraturan mengenai kompetisi dan program bonus di Perusahaan Master Services Inc. Regulations for contests and bonus programs carrying Peraturan mengenai kompetisi dan program bonus di Perusahaan Master Regulations for contests and bonus programs carrying mfxbroker.com 1. DEFINITIONS 1.1. Stimulating campaigns are an aggregate of the

Lebih terperinci

PT Indonesia Tbk dan entitas anak/ PT Indonesia Tbk and subsidiaries

PT Indonesia Tbk dan entitas anak/ PT Indonesia Tbk and subsidiaries www.pwc.com/id PT Indonesia Tbk dan entitas anak/ PT Indonesia Tbk and subsidiaries 31 Desember 2014 dan 2013/ 31 December 2014 and 2013 Laporan keuangan konsolidasian ilustratif/ Illustrative consolidated

Lebih terperinci

Penilaian Diri Sendiri untuk Produksi Utama: Pertanian atau Perkebunan Self-Assessment for Primary Production: Farms

Penilaian Diri Sendiri untuk Produksi Utama: Pertanian atau Perkebunan Self-Assessment for Primary Production: Farms Penilaian Diri Sendiri untuk Produksi Utama: Pertanian atau Perkebunan Self-Assessment for Primary Production: Farms PENDAHULUAN INTRODUCTION The Business Social Compliance Initiative (BSCI) merupakan

Lebih terperinci

Self-Assessment for industrial production

Self-Assessment for industrial production Penilaian Diri Sendiri untuk produksi industri Self-Assessment for industrial production PENDAHULUAN INTRODUCTION The Business Social Compliance Initiative (BSCI) merupakan sebuah inisiatif dari pengecer,

Lebih terperinci

www.indolaw.org NOMOR 28 TAHUN 2014 NUMBER 28, 2014

www.indolaw.org NOMOR 28 TAHUN 2014 NUMBER 28, 2014 www.indolaw.org UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA LAW OF THE REPUBLIC OF INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2014 NUMBER 28, 2014 TENTANG HAK CIPTA ABOUT COPYRIGHT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BY THE GRACE OF

Lebih terperinci

Bagaimana jika Anda kurang setuju atas suatu keputusan?

Bagaimana jika Anda kurang setuju atas suatu keputusan? INDONESIAN Bagaimana jika Anda kurang setuju atas suatu keputusan? Jika Anda kurang setuju atas keputusan tentang hak-hak Anda, Anda berhak untuk meminta peninjauan kembali keputusan tersebut. Anda dapat

Lebih terperinci

PT LINK NET Tbk AND SUBSIDIARY. PT LINK NET Tbk DAN ENTITAS ANAK

PT LINK NET Tbk AND SUBSIDIARY. PT LINK NET Tbk DAN ENTITAS ANAK Laporan Keuangan Konsolidasian Interim Pada Tanggal 30 September 2014 (Tidak Diaudit) dan 31 Desember 2013 (Diaudit) Serta untuk Periode Sembilan Bulan yang Berakhir 30 September 2014 dan 2013 (Tidak Diaudit)

Lebih terperinci

PT MINING INDONESIA Tbk Dan entitas anak/and subsidiaries

PT MINING INDONESIA Tbk Dan entitas anak/and subsidiaries www.pwc.com/id PT MINING INDONESIA Tbk Dan entitas anak/and subsidiaries Ilustrasi Laporan Keuangan Konsolidasian/ Illustrative Consolidated Financial Statements 31 Desember 2014 dan 2013/ 31 December

Lebih terperinci

PT GRAHA LAYAR PRIMA TBK DAN ENTITAS ANAK/AND SUBSIDIARY

PT GRAHA LAYAR PRIMA TBK DAN ENTITAS ANAK/AND SUBSIDIARY / LAPORAN KEUANGAN PADA TANGGAL 31 MARET 2015 DAN PERIODE TIGA BULAN YANG BERAKHIR PADA TANGGAL TERSEBUT INTERIM CONSOLIDATED AS OF MARCH 31, 2015 AND THREE-MONTH PERIOD THEN ENDED (MATA UANG RUPIAH/RUPIAH

Lebih terperinci

P.T. BUANA LISTYA TAMA Tbk DAN ANAK PERUSAHAAN/AND ITS SUBSIDIARIES

P.T. BUANA LISTYA TAMA Tbk DAN ANAK PERUSAHAAN/AND ITS SUBSIDIARIES P.T. BUANA LISTYA TAMA Tbk DAN ANAK PERUSAHAAN/AND ITS SUBSIDIARIES LAPORAN KEUANGAN KONSOLIDASI/ CONSOLIDATED FINANCIAL STATEMENTS UNTUK PERIODE-PERIODE YANG BERAKHIR 30 JUNI 2011 DAN 2010 (DENGAN PERBANDINGAN

Lebih terperinci

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, www.bpkp.go.id UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG PENGESAHAN PROTOCOL TO PREVENT, SUPPRESS AND PUNISH TRAFFICKING IN PERSONS, ESPECIALLY WOMEN AND CHILDREN, SUPPLEMENTING THE

Lebih terperinci

SYARAT DAN KETENTUAN UMUM UNTUK FASILITAS KREDIT TANPA AGUNAN (KTA) DI STANDARD CHARTERED BANK, INDONESIA

SYARAT DAN KETENTUAN UMUM UNTUK FASILITAS KREDIT TANPA AGUNAN (KTA) DI STANDARD CHARTERED BANK, INDONESIA SYARAT DAN KETENTUAN UMUM UNTUK FASILITAS KREDIT TANPA AGUNAN (KTA) DI STANDARD CHARTERED BANK, INDONESIA 1. DEFINISI KETENTUAN UMUM 1.1 BANK adalah STANDARD CHARTERED BANK yang berkantor pusat di London

Lebih terperinci

Checklist untuk Orang Tua & Murid

Checklist untuk Orang Tua & Murid Indonesian Checklist untuk Orang Tua & Murid Yth. Orang Tua/Wali Beberapa tim yang terdiri dari para perawat yang telah dilatih secara khusus akan mengunjungi sekolah anak Anda yang duduk di Kelas 7 untuk

Lebih terperinci

197 L A P O R A N K E U A N G A N F I N A N C I A L S TAT E M E N T S

197 L A P O R A N K E U A N G A N F I N A N C I A L S TAT E M E N T S PT INCO Laporan Tahunan 2009 Annual Report 197 198 PT INCO Laporan Tahunan 2009 Annual Report Catatan Neracatas Laporan Keuangan PT Per International 31 Desember Nickel 2009 Indonesia dan 2008 Tbk Balance

Lebih terperinci

PT Midi Utama Indonesia Tbk

PT Midi Utama Indonesia Tbk PT Midi Utama Indonesia Tbk Laporan Keuangan Interim pada dan untuk Periode Sembilan Bulan yang Berakhir pada / Interim Financial Statements as of and Laporan Keuangan pada dan untuk Periode Sembilan

Lebih terperinci

PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk

PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk Laporan keuangan beserta laporan auditor independen tahun yang berakhir pada tanggal-tanggal / Financial statements with independent auditors report years ended December 31,

Lebih terperinci

PT. GARUDA INDONESIA (PERSERO) Tbk DAN ENTITAS ANAK/ AND ITS SUBSIDIARIES

PT. GARUDA INDONESIA (PERSERO) Tbk DAN ENTITAS ANAK/ AND ITS SUBSIDIARIES / LAPORAN KEUANGAN KONSOLIDASIAN DAN INFORMASI TAMBAHAN/ CONSOLIDATED FINANCIAL STATEMENTS AND SUPPLEMENTARY INFORMATION UNTUK TAHUN-TAHUN YANG BERAKHIR 31 DESEMBER 2011 DAN 2010/ FOR THE YEARS ENDED DAN

Lebih terperinci