Pembiayaan Diagnostik PAK dan Pelayanan Penyakit Kronis Pasca Pensiun

Transkripsi

1 Pembiayaan Diagnostik PAK dan Pelayanan Penyakit Kronis Pasca Pensiun dr, Medianti Ellya Permatasari, AAK Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Disampaikan pada The 11 th Indonesian Occupational Medicine Update 2017 Jakarta, 30 September

2 OUTLINE 1. Overview Program JKN-KIS 2. Penjaminan Penyakit Akibat Kerja 3. Demografi dan Utilisasi Kelompok Umur Lansia 4. Program Pengelolaan Penyakit Kronis Pasca Pensiun 5. Penutup 2

3 Overview Program JKN-KIS

4 Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun * Hampir 70% dari penduduk Indonesia *) Per 22 September 2017 jumlah peserta JKN : jiwa. 4

5 Cakupan Efektif Cakupan Pelayanan Kesehatan Cakupan Semesta 2019 Cakupan Kepesertaan Akses Utilisasi Kualitas Efektif Mudah dicapai Bebas biaya Diterima Tidak ada Pembedaan Pelayanan Pengalaman peserta Persepsi +/- Sesuai Standar & Kaidah yang berlaku FKTP& FKRTL Peran Faskes Mampu Bayar Iuran (Ability To Pay) Status Sosial Latar Pendidikan Jenis Pekerjaan Program Pemerintah Mau Bayar Iuran (Willingness To Pay) Pendaftaran Peserta Keabsahan Data Identifikasi Peserta secara unik (NIK) Cara Pembayaran Pemahaman/Persepsi Kondisi kesehatan

6 Akses Masyarakat Terhadap Layanan Kesehatan Semakin Mudah Kunjungan di FKTP (Puskesmas/Dokter Praktik Perorangan/ Klinik Pratama) Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit Tahun 2014 (Laporan Audited) Tahun 2015 (Laporan Audited) Tahun 2016 (Laporan Audited) Tahun 2017 (Semester I) 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 72,8 Juta 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 29,2 Juta Kasus Rawat Inap Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 4,02 Juta KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif): Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yang Ditanggung Program JKN-KIS sebanyak Kasus 51% 18% Mencegah Terjadinya Kemiskinan Baru TOTAL PEMANFAATAN Sumber data : LPP Jamsoskes 92,3 JUTA Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta 146,7 JUTA 177,8 JUTA* Total Peserta thn Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta 106,1 JUTA 2% 2% 3% Jantung Kanker 9% 15% Cirrhosis Hepatitis Leukaemia Sumber : Data BOA s.d. Bulan Pembebanan Juni 2017 Gagal Ginjal Stroke Thalassaemia Haemophilia 6

7 JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA PEREKONOMIAN INDONESIA Sumber data : Kajian Kemiskinan & Perlindungan Sosial LPEM FEB UI PENERAPAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DAN

8 BIAYA MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN * Year 2014 Year 2015 Year 2016 Est. Year 2017 Total Biaya pelayanan kesehatan dalam 3 tahun Rp. 166 T Dalam 3 tahun 132 T dibayarkan di FKRTL dan 34 T di FKTP 8

9 Pembiayaan JKN Untuk Penyakit Katastropik Belum Termasuk Biaya Obat Luar Paket Kapitasi/INA-CBG Rp Rp Rp 37,32 % 32,41 % 24,81 % Jumlah Biaya Pelayanan Kesehatan Penyakit Katastropik dari total biaya pelkes rujukan Sumber : Data BOA bulan Pelayanan Januari 2014 Juni

10 Perkembangan Fasilitas Kesehatan Bekerjasama * 2.201* 2016 Sumber data : LPP Jamsoskes *posisi 31 Agustus 2017 *Dari jumlah Rumah Sakit teregistrasi di Indonesia

11 Penjaminan Penyakit Akibat Kerja

12 *UU No 40 Thn 2013 **UU No 24 Tahun 2011 JAMINAN SOSIAL NASIONAL UU No 40 TAHUN 2004 UU NO 24 TAHUN 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial* BPJS KESEHATAN** BPJS KETENAGAKERJAAN** PT TASPEN ASABRI Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Pensiun Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian Cakupan manfaat dan teknis operasional: UU No 40 Tahun 2004 UU No 24 Tahun 2011 Perpres 12/2013 beserta perubahannya Permenkes Nomor 71/2013 Permenkes Nomor 52/2016 dst Manfaat tidak beririsan Irisan manfaat COB Asuransi Kesehatan Tambahan Koordinasi Pelayanan PT Jasa Raharja (Pelkes KLL)

13 Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin Perpres 19/2016 pasal Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku 2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; 3. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; 4. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas; 5. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; 6. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; 7. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; 8. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); 9. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; BPJS Kesehatan tidak menjamin biaya pelayanan kesehatan akibat KK dan PAK, termasuk biaya pemeriksaan diagnostiknya Koordinasi dengan institusi penjamin KK & PAK yaitu PT Taspen, BPJS TK dan ASABRI 13

14 Kerja Sama Antar Institusi Proses revisi

15 Dilakukan untuk peserta yang memiliki kepesertaan aktif kedua belah pihak. BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja. BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan melakukan koordinasi pelayanan dan bukan koordinasi manfaat. BPJS Ketenagakerjaan menanggung : Biaya pelayanan kesehatan akibat KK PAK sesuai kebutuhan medis di Rumah Sakit Pemerintah dengan kelas perawatan kelas I atau Rumah sakit Swasta yang setara Biaya investigasi/prosedur pemeriksaan kesehatan dalam rangka penegakkan Penyakit Akibat Kerja 15

16 TANTANGAN PENJAMINAN PENYAKIT AKIBAT KERJA 1 Akses terhadap penjaminan PAK lebih kecil Penduduk yang memiliki JKK hanya sekitar 30 juta jiwa (dari target 110 juta*), sedangkan cakupan JKN sudah mencapai 180 juta jiwa. Jumlah fasilitas kesehatan rekanan Badan Penjamin JKK lebih sedikit daripada Faskes kerja sama BPJS Kesehatan 2 Tingginya jumlah kasus PAK yang tidak terdeteksi dan/atau waktu yang dibutuhkan untuk penegakkan diagnose PAK lama karena kurang tersedianya SDM yang kompeten Jumlah dokter umum tersertifikasi Perdoki berjumlah ± 700 orang Jumlah dokter spesialis Okupasi hanya berjumlah ±200 orang *Peta Jalan Menuju Cakupan Semesta Membutuhkan dukungan PERDOKI dalam peningkatan jumlah dokter tersertifikasi serta panduan dan standardisasi penegakkan diagnosa PAK

17 Potensi PAK tidak terdeteksi Top 5 Diagnosis Kasus berkorelasi dengan PAK* Biaya Pelkes Kasus berkolerasi PAK ** Asumsi Prevalensi Potensi Biaya undetected PAK berdasar asumsi prevalensi Asthma Related Coding Rp 2,5 Triliun 15% Rp 380,8 Miliar Carpal Tunnel Syndrome Related Coding Rp 81 Miliar 19% Rp 15 Miliar Dermatitis Contact Related Coding Rp 61 Miliar 10% Rp 6,1 Miliar Hearing Loss Related Coding Rp 42,9 Miliar 21% Rp 9 Miliar Low Back Pain Related Coding Rp 1,2 Triliun 72% Rp 868,6 miliar Grand Total Rp 3,9 Triliun Rp 1,28 Triliun *Filtrasi : Usia Produktif > 16 Tahun - 64 Membutuhkan Penguatan Posisi dan Peran PERDOKI dalam penegakkan diagnose PAK Sumber asumsi prevalensi: Asma CTS Dermatitis Hearing Loss Low Back Pain Keterangan: sd bulan pelayanan Juli 2017 Sumber data: Data warehouse BPJS Kesehatan sd bulan pelayanan Juli 2017

18 Demografi dan Utilisasi Kelompok Umur Lansia

19 Usia Pensiun dan Lansia Batas Usia Pensiun Pegawai Negeri Sipil sesuai PP Nomor 11 tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil a. 58 (lima puluh delapan) tahun bagi pejabat administrasi, pejabat fungsional ahli muda, pejabat fungsional ahli pertama, dan pejabat fungsional keterampilan; b. 60 (enam puluh) tahun bagi pejabat pimpinan tinggi dan pejabat fungsional madya; dan c. 65 (enam puluh lima) tahun bagi PNS yang memangku pejabat fungsional ahli utama. Peraturan Pemerintah Nomor 43 thn 2004 tentang Pelaksaaan Upaya Peningkatan Kesejahteraan Lanjut Usia Pasal 1: Lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun ke atas 2. WHO: Kategori umur usia lanjut 60 (enam puluh) tahun ke atas*. WHO, (2017), Agind and Life, diakses tanggal 28 Sep 2017

20 Populasi peserta Lansia BPJS Kesehatan Sebaran peserta lansia program JKN- KIS Peserta JKN-KIS umur 60 tahun ke atas berjumlah 21,4 juta jiwa atau 12% dari total peserta Sumber: aplikasi BI tanggal 26 September 2017

21 Demografi Peserta Segmen Bukan Pekerja (BP) Proporsi terbesar: pensiunan Perpres 19/2016 pasal 4 ayat (4) Bukan Pekerja terdiri atas: a. investor; b. Pemberi Kerja; c. penerima pensiun; d. Veteran; e. Perintis Kemerdekaan; f. janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dan g. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran. Sumber: aplikasi BI tanggal 26 September 2017

22 Kunjungan Per Kelompok Umur Tahun Pelayanan 2016 RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN 30% dari total kunjungan pada usia % dari total kunjungan pada usia 60+ Kunjungan laki-laki usia 60 tahun ke atas 8% lebih banyak dari peserta perempuan Kunjungan laki-laki usia 60 tahun ke atas 17% lebih banyak dari peserta perempuan

23 CMG Terbanyak per Kelompok Umur RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN Umur CMG Jumlah Kunjungan % Kunjungan 0-4 P 274,688 34% 5-9 A 176,332 46% A 129,496 45% A 116,841 30% O 163,957 31% O 260,460 43% O 250,424 39% O 159,045 28% K 70,057 15% K 78,983 16% K 87,197 16% I 96,521 18% I 91,176 19% I 70,222 20% I 54,473 20% 75++ I 64,159 20% Casemix Main Groups (CMGs) RJTL terbanyak pada usia 60 tahun ke atas: penyakit mukoskeletal tindakan rehabilitasi medis dan fisioterapi Casemix Main Groups (CMGs) RITL terbanyak pada usia 60 tahun ke atas: penyakit jantung!

24 *Permenkes 28 thn 2014 dan Permenkes 001 thn 2012 Diagnosa Primer Terbanyak kelompok umur 60 tahun ke atas tahun 2016 RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN Kode Dx Nama Dx Primer Kasus 1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions Z501 Other physical therapy Z491 Extracorporeal dialysis Z961 Presence of intraocular lens Z760 Issue of repeat prescription Z509 Care involving use of rehabilitation procedure, unspecified Z867 Personal history of diseases of the circulatory system Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions I10 Essential (primary) hypertension H269 Cataract, unspecified RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN No Kode Dx Nama Dx Primer Jumlah Kasus 1 I500 Congestive heart failure 54,185 2 A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin 50,678 3 I10 Essential (primary) hypertension 46,992 4 I639 Cerebral infarction, unspecified 40,863 5 N40 Hyperplasia of prostate 34,015 6 I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction 32,248 7 K30 Dyspepsia 32,127 8 Z511 Chemotherapy session for neoplasm 29,617 9 J189 Pneumonia, unspecified 28, J449 Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified 27,237 Kewajiban dokter untuk merujuk balik pasien kronis yang sudah stabil * Efektivitas rehabilitasi medis dan fisioterapi? Dx primer terbanyak di RITL adalah penyakit Jantung

25 OBAT KRONIS LUAR PAKET INA-CBG/KAPITASI TAHUN JENIS OBAT OBAT DM OBAT HIPERTENSI OBAT KRONIS TOTAL BIAYA (Rp) Rp 899 Miliar Rp 1,05 Triliun Rp 2,5 Triliun Tahun 2016, pada kelompok usia 60 tahun ke atas: jumlah kasus diabetes RJTL mencapai 80 ribu dan kasus hipertensi 47 ribu 10 BESAR OBAT KRONIS BERBIAYA TERBESAR NAMA OBAT KASUS JUMLAH OBAT BIAYA (Rp) 1 Candesartan Cilexetil Valsartan Telmisartan Mix Insulin Analog Analog Insulin Rapid Acting Analog insulin mix acting Rapid Insulin Analog Clopidogrel Analog insulin long acting Nifedipin Obat kronis berbiaya terbesar didominasi oleh obat-obat Diabetes dan Hipertensi Biaya obat hipertensi/diabetes mencapai Rp 1,95 T atau 78% dari total biaya obat kronis luar paket kapitasi/ina-cbg Harusnya eligible untuk PRB dan PROLANIS

26 Katastrofik Per Kelompok Umur tahun layanan 2016 RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN 27% dari total pada kelompok umur % dari total pada kelompok umur 65++ Persentase penyakit katastrofik pada kelompok umur 65 tahun ke atas:

27 Biaya Pelkes Kelompok Umur 60 tahun ke atas RangeUmur TAHUN PELAYANAN Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp TOTAL Rp Rp Biaya pelkes kelompok umur 61> 24% dari total biaya pelkes FKRTL Ket: Data tahun 2017 sd pelayanan Juli 2017 Sumber: data warehouse tanggal 26 September 2017

28 Program Pengelolaan Penyakit Kronis Pasca Pensiun

29 Tantangan Penuaan Populasi WHO: Tantangan Penuaan Penduduk Dunia 1 1. Peningkatan demand pelayanan kesehatan primer dan perawatan jangka panjang (long term care) 2. Membutuhkan tenaga pemberi pelayanan kesehatan terlatih dalam jumlah banyak 3. Meningkatnya kebutuhan akan lingkungan yang lebih ramah lansia 4. Perlu prioritas pengembangan sistem pelayanan primer yang terkoordinasi dan terintegrasi untuk mencegah dan memperlambat berkurangnya kapasitas lansia Fokus pada promotif preventif Peningkatan peran dan kualitas pelayanan kesehatan di FKTP (primary care oriented) 1 WHO, (2017), Agind and Life, diakses tanggal 27 Sep 2017

30 Koordinasi untuk peningkatan kualitas layanan dan efektivitas sistem pembayaran FKTP FKRTL Rujukan berbasis Kompetensi PRB PROLANIS Rujuk Balik Dokter umum Dokter gigi Program PRB dan Prolanis meningkatkan akses peserta Lansia pada pelayanan kesehatan dengan mengurangi jarak dan waktu tempuh ke Faskes Kualitas pelayanan dan pembayaran efisien Mentoring spesialis Dokter Spesialis/ Sub Spesialis 30

31 Program Promotif dan Preventif BPJS Kesehatan Pengendalian 1. Skrining Riwayat Kesehatan Mobile Screening Pengisian Form Mengetahui 4 potensi risiko penyakit, yaitu: - Diabetes Mellitus - Hipertensi - Ginjal Kronik - Jantung Koroner 2. Skrining Preventif Sekunder (Pemeriksaan GDP/GDPP) Dilakukan kepada peserta yang telah melakukan Skrining Riwayat Kesehatan dengan hasil Risiko Sedang/ Tinggi Diabetes Mellitus. Pengelolaan 1. Program Rujuk Balik (PRB) Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di FKTP atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis yang merawat. 9 Penyakit Kronis yang masuk dalam PRB: Diabetes Mellitus, Hipertensi, Jantung, Asma, PPOK, Epilepsy, Schizophrenia, Stroke, Systemic Lupus Erythematosus (SLE). 2. Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) Sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara terintegrasi yang melibatkan Peserta, Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan dalam pemeliharaan kesehatan bagi peserta yang menyandang penyakit kronis (Diabetes Mellitus/ Hipertensi) untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan biaya 31 pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

32 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis : 1. Diabetes mellitus 2. Hipertensi 3. Jantung 4. Asma 5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) 6. Epilepsy 7. Skizofren 8. Stroke 9. Sindroma Lupus Eritematosus Wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis. 32

33 PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BPJS KESEHATAN Tujuan Program Pelaksanaan Indikator Meningkatkan awareness Pendataan potensi risiko Meningkatkan pengetahuan dan selfcare Perubahan gaya hidup Kepatuhan peserta akan pengobatan Peningkatan engagement peserta Komitmen peserta Screening Klub Prolanis Individual Feedback Prolanis = PPDM+ PPHT) Awal Untuk semua peserta Lanjutan Untuk peserta risiko tinggi FKTP Wajib untuk Puskesmas Mentoring spesialis Individual Feedback* Survey risiko dan gaya hidup offline/online Pemeriksaan GDP/GDPP Pemeriksaan TD dan BMI Pemeriksaan GDP/GDPP Profil lipid dan fungsi ginjal Basal Insulin (HBA1c) Setiap kunjungan 1x sebulan 1x per semester Tiap 3-6 bulan

34 PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS) PROLANIS sebagai upaya manajemen risiko CMD melalui: 1. edukasi/konsultasi medis 2. Pemantauan kesehatan 3. Aktivitas Klub 4. Home visit 5. Reminder pemberian obat dan pola hidup sehat 6. Mentoring FKTP oleh dokter Spesialis

35 Trend Peserta PROLANIS No Jenis Pemeriksaan Periode Pemeriksaan Biaya* 1 Tekanan Darah Kapitasi 2 Tinggi Badan Setiap kunjungan ke FKTP Kapitasi 3 Berat Badan Kapitasi 4 Gula Darah Puasa (GDP) 10,000-20,000 1x dalam 1 bulan 5 Gula Darah Post Prandial (GDPP) 10,000-20,000 6 Microalbuminuria 120,000 7 Ureum 30,000 8 Kreatinin 30,000 9 Kolesterol Total 2x dalam 1 tahun 45, Kolesterol LDL 60, Kolesterol HDL 45, Trigliserida 50, HbA1c 3-6 bulan 1x 160, ,000

36 Benchmark keberhasilan Disease Management Program Jerman* Tingkat survival pasien DMP 89% vs non DMP 86% tingkat mortalitas pasien turun tingkat hospitalisasi akibat stroke, serangan jantung, amputasi, kebutaan, nefropati, dll turun Mendorong perubahan gaya hidup pasien dan kepatuhan terhadap pengobatan Hari (t)

37 Benchmark keberhasilan Disease Management Program Jerman* Dampak Ekonomi Age group Age group Penurunan biaya pelkes hingga 5% per tahun atau 210 juta (Rp 3,9 T)* per tahun untuk program PPDM. ELSID, Evaluation of large scale implementation of disease management Programs for patients with type 2 diabetes, *kurs 1 Euro = Rp 15,823

38 Potensi pengembangan pelayanan untuk Geriatri di Indonesia Demografi peserta geratri sebagian besar di daerah rural : peningkatan koordinasi dan kualitas layanan FKTP-FKRTL melalui program mentoring spesialis dan telemedicine program PRB dan Prolanis untuk mendekatkan peserta dengan pelayanan Faskes (mengurangi jarak dan waktu tempuh) Potensi implementasi home care dan long term care (LTC) dalam program JKN Kontinuitas pelayanan kesehatan untuk pasien geriatri Potensi koordinasi antar Faskes untuk meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan tingkat independensi dan pelayanan kesehatan jangka panjang pasien geriatric.

39 Penutup

40 HARAPAN Dukungan PERDOKI untuk : 1. Turut aktif meningkatkan kompetensi dokter di Faskes kerja sama untuk penegakkan diagnosa kasus diduga PAK 2. Mengembangkan standardisasi dan panduan penegakkan diagnose kasus diduga PAK 3. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based 4. Memberikan rekomendasi perbaikan program JKN kepada Pemerintah, BPJS Kesehatan dan Faskes 5. Turut aktif dalam implementasi clinical governance untuk menerapkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien 40

41 Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong Fanpage: BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan BPJS bpjskesehatan