PEND PEN AH D UL AH U UL AN U 2

Transkripsi

1 KOMITMEN BPJS KESEHATAN DALAM UPAYA PENGUATAN PROMOTIF PREVENTIF ERA JKN-KIS Prof.Dr.dr. Fachmi Idris, M.Kes Direktur Utama Makassar, 05 November 2016

2 PENDAHULUAN 2

3 Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) UUD 45 Pasal 28H ayat 1 Setiap warga negara berhak memperoleh jaminan sosial UUD 45 Pasal 34 ayat 2 Pemerintah wajib meningkatkan kesejahteraan masyarakat dan mengembangkan sistem jaminan sosial Konvensi ILO 102/ Perlindungan dasar : kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin, hari tua, meninggal, pensiun, tunjangan keluarga dan pengangguran PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR YANG LAYAK UU 40/2004 SJSN AMANAT KONSTITUSI HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH 3

4 JKN UU Nomor 40/2004 Wajib bagi seluruh penduduk Indonesia Prinsip Ekuitas (kesetaraan hak dan kewajiban) dan berbentuk Asuransi Kesehatan Sosial Didesain untuk memenuhi kebutuhan medis masyarakat (community rate) Fokus pada pelayanan kesehatan Perorangan Target : Cakupan Semesta 2019 Dikelola oleh BPJS Kesehatan : Badan Hukum Publik berdasar UU nomor 24/2011 Berpengalaman selama 49 tahun (Eks PT Askes (Persero)) Mengelola dengan sistem pelayanan terstruktur dan komprehensif (Managed Care) Wajib menjaga sustainabilitas Program JKN KIS 4

5 Peran BPJS Kesehatan dalam SJSN UU No 40/2004 Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran Memfasilitasi TKMKB 5

6 Efektivitas Pembiayaan Kesinambungan Keuangan Jumlah peserta 14,96 juta jiwa ( 9,54%) Pendapatan Iuran Rp.4,68 T (8,86%) Beban Manfaat Rp.16,68 T (29,22%) Rasio Klaim Total 108,16% Dampak Kondisi Kesehatan Keuangan DJS 1. Tren angka Kesakitan terus meningkat seiring peningkatan jumlah peserta??? 2. Mengancam sustainabilitas JKN??? 3. Bagaimana sebaiknya Promotif Preventif diselenggarakan??? 6

7 KASUS DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN KATASTROPIK BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PENYAKIT KATASTROPIK TAHUN 2015 (INACBGs) BERBIAYA TINGGI 56,52% TERJADI KENAIKAN JUMLAH KASUS SEIRING BERTAMBAHNYA JUMLAH PESERTA Tahun 2015: Transaksional BOA Sd 31 Desember 2015 Biaya belum termasuk obat kanker dan luar paket INA CBG s lainnya 7

8 Efektivitas Pembiayaan? IURAN (belum menggunakan perhitungan aktuaria secara penuh) Manfaat Adverse Selection PBPU/MANDIRI/ Non Formal Insurance Effect MISMATCH PENGELUARAN Dari total beban rujukan Rp.45,47 Triliun, sebanyak TARIF Rp.15,29 TriliunMutu atau 33,62% Yankes terserap untuk membiayai penyakit Tingkat Katastropik, Utilisasi yang terdiri dari : 1. Penyakit Kepuasan Jantung (48%) Peserta Katastropik 2. Gagal Ginjal (20%) Tingkat Kesehatan 33,62% 3. Kanker (17%) 4. Stroke (8%) Keuangan DJS 5. Thalasemia (3%) Non Katastropik 6. Chirrosis Hepatitis (2%) 66,38% 7. Leukemia (1%) 8. Haemofilia (1%) Potensi Fraud Sumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Desember

9 Efektivitas Pembiayaan? IURAN (belum menggunakan perhitungan aktuaria secara penuh) MISMATCH PENGELUARAN TARIF Mutu Yankes Tingkat Utilisasi Kepuasan Peserta Manfaat Tingkat Kesehatan Keuangan DJS Adverse Selection PBPU/MANDIRI/ Non Formal Potensi Fraud Insurance Effect 9

10 Efektivitas Pembiayaan? I IURAN (belum menggunakan perhitungan aktuaria secara penuh) MISMATCH PENGELUARAN TARIF Mutu Yankes Tingkat Utilisasi Kepuasan Peserta Manfaat Tingkat Kesehatan Keuangan DJS Adverse Selection PBPU/MANDIRI/ Non Formal Potensi Fraud Insurance Effect 10

11 25,000,000 Beban PTM dan Tantangan di abad ke-21 Setiap tahun 13,8 juta kematian prematur pada usia 30 dan 70 akibat PTM 2011 Deaths in 20,000,000 15,000,000 10,000,000 Communicable, mater nal, perinatal and nutritional conditions Noncommunicable diseases 5,000,000 Injuries Kelompok Umur Source: WHO Global Burden of Disease (2011) 11

12 100 Kematian prematur akibat PTM di wilayah Asia Tenggara : Probabilitas kematian antara usia 30 dan 70 Trend Kematian di Indonesia Global Austria France UK Bangladesh Bhutan DPR of Korea India Indonesia Maldives Myanmar Nepal Sri Lanka Thailand Timor-Leste Source: WHO Global Health Observatory 12

13 5 Level Prevention Model Rehabilit ation Disability Limitation Early Diagnosis and Prompt Treatment Spesific Protection Tertiary Prevention Health Promotion Secondary Prevention Leavell & Clark of Prevention Model, 1965 Primary Prevention Dilaksanakan bagi peserta yang telah SAKIT, untuk mengurangi kecacatan dan membantu proses pemulihan. Bentuk Kegiatan : PROLANIS Dilaksanakan bagi peserta BERISIKO dengan mengidentifikasi sedini mungkin untuk mencegah/membatasi terjadinya kecacatan. Bentuk Kegiatan : Skrining Preventif Sekunder (Skrining Lanjutan DM, IVA dan Papsmear) Dilaksanakan bagi peserta SEHAT untuk mencegah terjadinya penyakit. Bentuk Kegiatan : Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Olahraga Skrining Riwayat Kesehatan Membutuhkan biaya yang cukup tinggi pada setiap tahapan, untuk mencapai peningkatan kualitas kesehatan peserta 13

14 PENYELENGGARAAN PROMOTIF PREVENTIF JKN - KIS 14

15 Regulasi Promotif Preventif JKN Perpres No.12 Tahun 2013 Pasal 22 ayat 1 (a) (1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas: a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: 1. administrasi pelayanan; 2. pelayanan promotif dan preventif; 3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis 7. pemeriksaan penunjang diagnostiklaboratorium tingkat pratama; dan 8. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi Perpres No.19 Tahun 2016 Pasal 21 ayat 1 (1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. penyuluhan kesehatan perorangan; b. imunisasi rutin; c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan. 15

16 Upaya Kesehatan Upaya Kesehatan Untuk mewujudkan derajat kesehatan yang setinggitingginya bagi masyarakat, diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, pada setiap tingkat layanan baik Primer, Sekunder maupun Tersier 1. KIE Upaya Kesehatan Masyarakat 2. Olahraga Sehat 3. Pelayanan KB Upaya Kesehatan 4. Skrining Preventif Primer 5. Skrining Preventif Sekunder Upaya Kesehatan Perorangan 6. Implementasi Prolanis & Rujuk Balik 7. Promotif Preventif Spesifik Daerah 16

17 1. KIE (1) Penyuluhan langsung oleh Narasumber (2) Pembentukan Klub RISTI KIE pada layanan Tingkat Primer KIE pada layanan Tingkat Sekunder (1) Penyuluhan kesehatan saat RJTL/RITL (2) Terapi gizi medis pada RITL Sinergi dengan kegiatan penyediaan dan distribusi media promosi kesehatan : a. Leaflet b. Banner c. Filler edukasi d. dsb 17

18 3. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA PERPRES NO.19 TAHUN 2016 Pasal 21 Ayat 1 Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. penyuluhan kesehatan perorangan; b. imunisasi rutin; c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan. Pasal 21 ayat 4 Pasal 25 huruf m (Pelayanan Tidak Dijamin) m. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; PERMENKES NO 71 TAHUN 2013 Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud meliputi konseling, pelayanan kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Pasal 25 Ayat 5 Vaksin untuk imunisasi rutin serta alat dan obat kontrasepsi sebagaimana dmaksud pada ayat (3) dan ayat (4a) disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. 18

19 4. Pelayanan Skrining Kesehatan Permenkes No 71 Tahun 2013 Permenkes No 71 Tahun 2013 Pasal 28 1) Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif. 2) Ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi: a. Diabetes mellitus tipe 2; b. Hipertensi; c. Kanker leher rahim; d. Kanker payudara; dan e. Penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri. Permenkes No 59 Tahun 2014 Pasal 9 19

20 5. SKRINING SEKUNDER: DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA Deteksi dini Kanker Payudara melalui SADARI/SADANIS Deteksi dini Kanker Serviks melalui IVA/Pap Smear Deteksi Kanker payudara dan kanker leher rahim dapat dilakukan selama 3 tahun berturut turut, selanjutnya dilakukan per 5 tahun sekali. Pelayanan deteksi Kanker Leher Rahim atau Kanker Payudara diperuntukan bagi peserta JKN/Perempuan (Peserta/istri) dan sudah/pernah menikah/pernah berhubungan seksual Dapat dilakukan dalam memperingati hari khusus terkait perempuan: Hari Kartini, Hari Ibu dan sebagainya Berkoordinasi dengan Pihak lain : OASE, YKI, dan sebagainya Sinergi dengan kegiatan GERMAS PELUNCURAN 12 NOPEMBER

21 6. PROLANIS Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) adalah sebuah sistem yang memadukan sistem pelayanan kesehatan dan komunikasi kepada populasi yang memiliki kondisi dimana kemandirian diri merupakan hal utama Aktifitas Prolanis Meningkat kan kemandiri an peserta Meningkat kan kualitas kesehatan peserta Mengenda likan biaya Pelayanan kesehatan dalam jangka panjang Meningkat kan kepuasan Peserta Edukasi/Konsultasi Medis Pemantauan Kesehatan Aktifitas Klub Home Visit Reminder Pelayanan Obat secara rutin Mencakup PRB Mentoring Faskes Primer oleh Faskes Lanjutan 21

22 Program Rujuk Balik Permenkes No 59 Tahun 2014 Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis: 1. Diabetes mellitus 2. Hipertensi 3. Jantung 4. Asma 5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) 6. Epilepsy 7. Gangguan kesehatan jiwa 8. Stroke, dan 9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) 10. Penyakit kronis lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan bersama Organisasi Profesi wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis. Optimalisasi peran Dokter Layanan Primer sebagai Gatekeeper sekaligus Manager Kesehatan bagi Peserta Transfer Of Knowledge dari Dokter Spesialis /Sub Spesialis ke Dokter Layanan Primer Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan bagi peserta penderita penyakit kronis 22

23 7. PROMOTIF PREVENTIF SPESIFIK DAERAH Diselenggarakan berfokus pada endemik kasus pada suatu daerah Tujuan : Menurunkan angka kejadian penyakit tertinggi dan berbiaya besar pada suatu daerah Dapat dilakukan pada Badan Usaha yang telah terdaftar BPJS Kesehatan Klub Ibu Hamil Kelas Ibu dan Balita Mentoring Spesialis Obgyn Penyuluhan dan Seminar Persalinan Edukasi Kesehatan melalui media promosi kesehatan Penatalaksanaan Penyakit Kronis Edukasi khusus kepada Lansia Penyakit Kronis Pertimbangan Merupakan kegiatan berkelanjutan Mempunyai tool monitoring dan evaluasi Dapat bersinergi dengan program yang telah ada, namun tidak over lapping 23

24 Pembayaran UKP dengan Kapitasi Pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada FKTP (KBK) merupakan bagian dari pengembangan sistem kendali mutu pelayanan yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan pelayanan kesehatan Ahli Kesehatan Masyarakat dapat mendukung KBK melalui : 1. Peningkatan rasio kunjungan rumah 2. Peningkatan aktifitas edukasi kesehatan melalui pendekatan keluarga 3. Menilai efektifitas kunjungan rumah terhadap peningkatan derajat kesehatan peserta JKN KIS 24

25 PENUTUP 25

26 TANTANGAN JKN Identifikasi peserta risiko tinggi (skrining riwayat kesehatan) 1. Transisi Demografi 2. Peningkatan prevalensi PTM (Triple burden) 3. Peningkatan biaya Pelkes Meningkatkan aktivitas promotif & preventif Pengelolaan risiko dampak lanjutan penyakit kronis dan tidak menular Encourage kesadaran hidup sehat peserta Monitoring Status kesehatan peserta Peningkatan kompetensi tatalaksana penyakit kronis dan degeneratif 26

27 Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan bpjskesehatan