KANKER PARU A. Definisi

Transkripsi

1 12 KANKER PARU A. Definisi Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan (Anonim, 2006). Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan. Dalam tinjauan pustaka ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan atau kurang hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai mekanisme ketidaknormalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen

2 13 yang berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras sedangkan kelompok gen tumor suppresor antaralain, gen p53, gen rb. Sedangkan perubahan kromosom pada lokasi 1p, 3p dan 9p sering ditemukan pada sel kanker paru (Huq, 2010). B. Epidemiologi Prevalensi kanker paru di negara sangat maju sangat tinggi, di Amerika tahun 2002 dilaporkan terdapat kasus baru (merupakan 13 % dari semua kanker baru yang tediagnosis) dengan kematian (merupakan 28 % dari seluruh akibat kanker), di Inggris prevalensi kejadiannya mencapai /tahun. Tingginya angka merokok pada masyarakat akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rerata angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 9 bulan. Penernuan dini penyakit ini berdasarkan keluhan saja jarang terjadi, biasanya keluhan yang ringan terjadi pada mereka yang telah memasuki stage II dan III. Di Indonesia kasus kanker paru terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada staging lanjut. Dengan rneningkatnya kesadaran masyarakat tentang penyakit ini, disertai dengan meningkatnya pengetahuan dokter dan peralatan diagnostik maka pendeteksian dini seharusnya dapat dilakukan. Sasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi yaitu:

3 14 Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok Paparan industri tertentu dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk kronik, sesak napas,nyeri dada dan berat badan menurun. Golongan lain yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif dengan salah satu gejala di atas dan seseorang yang dengan gejala klinik : batuk darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas. Riwayat tentang anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru juga perlu jadi faktor pertimbangan. Data WHO mengidentifikasikan zat kimia yang terkandung didalam asap rokok, dimana 250 zat kimia tersebut berbahaya dan 50 jenis lainnya dapat menyebabkan kanker. Pada orang dewasa, perilaku merokok dapat menyebabkan risiko bronkitis kronis, emfisema, stroke, jantung koroner dan kanker paru-paru.5 90% dari angka kejadian kanker paru-paru dan 75% dari kejadian bronkitis kronis dan emfisema di dunia disebabkan oleh perilaku merokok. New Case and Mortality Figures For Various Types of Cancer 2009 American Cancer Society Estimates

4 15 C. Etiologi 1. Merokok Kejadian kanker paru-paru adalah sangat terkait dengan merokok, dengan kira-kira 90% dari kanker-kanker paru-paru timbul sebagai akibat dari penggunaan tembakau. Risiko kanker paru-paru meningkat dengan jumlah rokok-rokok yang dihisap melalui waktu; dokter-dokter merujuk risiko ini dalam hal sejarah merokok bungkus tahunan (jumlah dari bungkus-bungkus rokok yang dihisap per hari dikalikan dengan jumlah tahun-tahun penghisapan). Contohnya, seorang yang telah merokok dua bungkus rokok per hari untuk 10 tahun mempunyai suatu sejarah 20 bungkus tahunan. Ketika risiko kanker paru meningkat bahkan dengan suatu sejarah merokok 10 bungkus tahunan, mereka yang dengan sejarahsejarah 30 bungkus tahunan atau lebih dipertimbangkan mempunyai risiko yang paling besar mengembangkan kanker paru. Diantara merek yang merokok dua bungkus atau lebih rokok per hari, satu dari tujuh akan meninggal karena kanker paru. Menghisap pipa dan cerutu dapat juga

5 16 menyebabkan kanker paru, meskipun risikonya tidak setinggi menghisap rokok. Dimana seorang yang merokok satu bungkus rokok per hari mempunyai suatu risiko mengembangkan kanker paru yang 25 kali lebih tinggi daripada seorang yang tidak merokok, perokok-perokok pipa dan cerutu mempunyai suatu risiko kanker paru yang kira-kira 5 kali daripada seseorang yang tidak merokok. Asap tembakau mengandung lebih dari 4,000 senyawa-senyawa kimia, banyak darinya telah ditunjukkan menyebabkan kanker, atau karsinogen. Dua karsinogenik-karsinogenik utama didalam asap tembakau adalah kimia-kimia yang dikenal sebagai nitrosamines dan polycyclic aromatic hydrocarbons (CDC, 2010). Risiko mengembangkan kanker paru berkurang setiap tahun seiring dengan penghentian merokok ketika sel-sel normal tumbuh dan menggantikan sel-sel yang rusak didalam paru. Pada mantan-mantan perokok, risiko mengembangkan kanker paru mulai mendekati yang dari seorang bukan perokok kira-kira 15 tahun setelah penghentian merokok (CDC, 2010). 2. Paparan asbes Serat-serat asbes (asbestos fibers) adalah serat-serat silikat (silicate fibers) yang dapat menetap untuk seumur hidup dalam jaringan paru seiring dengan paparan pada asbes-asbes. Tempat kerja adalah suatu sumber paparan pada serat-serat asbes yang umum, karena asbes-asbes digunakan secara meluas di masa lalu untuk kedua-duanya yaitu sebagai materi-materi isolasi panas dan akustik. Sekarang, penggunaan asbes dibatasi atau dilarang pada banyak negara-negara, termasuk Amerika. Kedua-duanya kanker paru dan mesothelioma (suatu tipe kanker dari pleura atau dari lapisan rongga perut yang disebut peritoneum) dikaitkan dengan paparan pada asbes-asbes. Mehisap rokok secara dramatis meningkatkan kemungkinan mengembangkan suatu kanker paru yang berhubungan dengan asbes pada pekerja-pekerja yang terpapar. Pekerjapekerja asbes yang tidak merokok mempunyai suatu risiko sebesar lima

6 17 kali mengembangkan kanker paru daripada bukan perokok, dan pekerjapekerja asbes yang merokok mempunyai suatu risiko sebesar 50 sampai 90 kali lebih besar daripada bukan perokok. 3. Radon Gas Radon gas adalah suatu gas mulia secara kimia dan alami yang adalah suatu pemecahan produk uranium alami (Produk radio aktif). Ia pecah/hancur membentuk produk-produk yang mengemisi suatu tipe radiasi yang mengionisasi. Radon gas adalah suatu penyebab kanker paru yang dikenal, dengan suatu estimasi 12% dari kematian-kematian kanker paru diakibatkan oleh radon gas, atau 15,000 sampai 22,000 kematiankematian yang berhubungan dengan kanker paru setiap tahun di Amerika, membuat radon penyebab utama kedua dari kanker paru di Amerika. Seperti dengan paparan pada asbes, merokok yang serentak meningkatkan sangat besar risiko kanker paru dengan paparan pada radon. Radon gas dapat bergerak melalui tanah dan masuk kedalam rumah melalui celahcelah diantara fondasi-fondasi, pipa-pipa, saluran-saluran, atau tempattempat terbuka lainnya. The U.S. Environmental Protection Agency memperkirakan bahwa satu dari setiap 15 rumah-rumah di Amerika mengandung tingkat-tingkat radon gas yang berbahaya. Radon gas tidak terlihat dan tidak berbau, namun ia dapat terdeteksi dengan kotak-kotak tes yang sederhana. 4. Kecenderungan Keluarga. Ketika mayoritas dari kanker-kanker paru dikaitkan dengan menghisap tembakau, fakta bahwa tidak semua perokok akhirnya mengembangkan kanker paru menyarankan bahwa faktor-faktor lain, seperti kepekaan genetik individu, mungkin memainkan suatu peran dalam menyebabkan kanker paru. Banyak studi-studi telah menunjukkan bahwa kanker paru kemungkinan terjadi pada saudara-saudara baik yang merokok maupun yang tidak merokok yang telah mempunyai kanker paru daripada populasi umum. Penelitian akhir-akhir ini telah melokalisir suatu daerah

7 18 pada lengan panjang dari kromosom manusia nomor 6 yang kemungkinan mengandung suatu gen yang memberikan suatu kepekaan yang meningkat mengembangkan kanker paru pada perokok-perokok. 5. Penyakit-Penyakit Paru. Kehadiran penyakit-penyakit paru tertentu, khususnya chronic obstructive pulmonary disease (COPD), dikaitkan dengan suatu risiko yang meningkat sedikit (empat sampai enam kali risiko dari seorang bukan perokok) untuk mengembangkan kanker paru bahkan setelah efek-efek dari menghisap rokok serentak telah ditiadakan. 6. Sejarah Kanker Paru sebelumnya Orang-orang yang selamat dari kanker paru mempunyai suatu risiko yang lebih besar daripada populasi umum mengembangkan suatu kanker paru kedua. Orang-orang yang selamat dari non-small cell lung cancers (NSCLCs, lihat dibawah) mempunyai suatu risiko tambahan dari 1%-2% per tahun mengembangkan suatu kanker paru kedua. Pada orangorang yang selamat dari small cell lung cancers (SCLCs), risiko mengembangkan kanker-kanker kedua mendekati 6% per tahun. 7. Polusi Udara Polusi udara dari kendaraan-kendaraan, industri, dan tempat-tempat pembangkit tenaga (listrik) dapat meningkatkan kemungkinan mengembangkan kanker paru pada individu-individu yang terpapar. Sampai 1% dari kematian-kematian kanker paru disebabkan oleh pernapasan udara yang terpolusi, dan ahli-ahli percaya bahwa paparan yang memanjang (lama) pada udara yang terpolusi sangat tinggi dapat membawa suatu risiko serupa dengan yang dari merokok pasif untuk mengembangkan kanker paru. Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90% kasus kanker paru-paru pada pria dan sekitar 70% pada wanita. Semakin banyak rokok yang dihisap, semakin besar risiko untuk menderita kanker paru-paru. Hanya sebagian kecil kanker paru-paru

8 19 (sekitar 10%-15% pada pria dan 5% pada wanita) yang disebabkan oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja. Bekerja dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, klorometil eter, gas mustard dan pancaran oven arang bisa menyebabkan kanker paru-paru, meskipun biasanya hanya terjadi pada pekerja yang juga merokok. Peranan polusi udara sebagai penyebab kanker paru-paru masih belum jelas. Beberapa kasus terjadi karena adanya pemaparan oleh gas radon di rumah tangga. Kadang kanker paru (terutama adenokarsinoma dan karsinoma sel alveolar) terjadi pada orang yang paru-parunya telah memiliki jaringan parut karena penyakit paru-paru lainnya, seperti tuberkulosis dan fibrosis. Kanker paru paling banyak ditemukan pada laki-laki dewasa dan perokok. Lebih dari 80% kanker paru berhubungan dengan perokok. Bagaimanapun, tidak semua perokok akhirnya menderita kanker paru. Berhenti dari merokok akan mengurangi dengan sangat berarti risiko seseorang terkena kanker paru. Risiko pada bekas perokok lebih besar daripada orang-orang yang tidak pernah merokok. Faktor lain yang dapat menjadi faktor risiko terutama berkaitan dengan udara yang dihirup. 8. Kekurangan Vitamin A dan C Suatu penelitian menunjukkan adanya hubungan erat antara betakaroten dan vitamin A dengan pencegahan dan penyembuhan penyakit jantung koroner dan kanker. Hal ini terkait dengan fungsi betakaroten dari vitamin A sebagai antioksidan yang mampu melawan radikal bebas. Pencegahan kanker. Kemampuan retinoid dalam memengaruhi perkembangan sel epitel dan meningkatkan aktivitas sistem kekebalan, berpengaruh terhadap pencegahan kanker kulit, tenggorokan, paru-paru, payudara, dan kantong kemih. Betakaroten bersama dengan vitamin E dan C telah berperan aktif sebagai antioksidan untuk mencegah berbagai kanker. Fakta bahwa hasil kerja NIDDK menunjukkan bahwa vitamin C dosis tinggi telah terbukti menjadi toksik (racun) bagi sel kanker, tetapi membiarkan sel itu sendiri tetap normal. Kualitas ini, dengan jelas, sangat

9 20 dibutuhkan jika kita sedang berusaha memerangi kanker namun menginginkan tubuh yang normal tidak me-ngalami cedera. Frie dan Lawson berdiskusi seberapa tinggi dosis vitamin C dapat meningkatkan produksi hydrogen peroksida, yang diperkirakan merupakan zat utama yang menentukan sifat anti kanker dari vitamin C. Faktor Risiko Kanker Paru Laki-laki Usia lebih dari 40 tahun Pengguna tembakau (perokok putih, kretek atau cerutu) Hidup atau kontal erat dengan lingkungan asap tembakau (perokok pasif) Radon dan asbes Lingkungan industri tertentu Zat kimia, seperti arsenik Beberapa zat kimia organik Radiasi dari pekerjaan, obat-obatan, lingkungan Polusi udara Kekurangan vitamin A dan C Seseorang yang termasuk golongan risiko tinggi (GRT) jika mempunyai keluhan napas (gangguan respirasi) seperti batuk, sesak napas, nyeri dada, sebaiknya segera meneriksakan diri dan dirujuk ke dokter spesialis paru (Depkes, 2003) D. Pembagian Sel Kanker Paru Jenis sel kanker paru secara garis besar dibagi atas 2 kelompok : a. Kanker Paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK / Non Small Cell Lung Cancer = NSCLC) Jenis NSCLC ini terbagi lagi menjadi :

10 21 1. Karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skuamosa. Jenis ini adalah jenis kanker paru paling umum. Hal ini berkembang dalam sel yang menggarisi saluran udara. Jenis kanker ini seringkali disebabkan karena rokok. 2. Adenokarsinoma: jenis ini berkembang dari sel-sel yang memproduksi lendir (dahak) pada permukaan saluran udara (airways). Jenis ini adalah jenis sel kanker terbanyak dan terutama pada perokok. 3. Karsinoma sel besar: Bentuk sel kanker ini dibawah mikroskop sesuai namanya: sel sel bundar besar. Sering disebut juga undifferentiated carcinoma. Lebih dari 80% kasus kanker paru merupakan jenis NSCLC. b. Kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK / Small Cell Lung Cancer = SCLC) Merupakan 20% dari seluruh kanker paru, yang bersifat lebih agresif tetapi sangat responsif dengan pengobatan. Lainnya adalah merupakan jenis yang jarang ditemukan misalnya karsinoid, karsinoma bronkoalveolar, Mesotheolima adalah jenis kanker yang menyerang mesothelium, yaitu membran tipis yang melapisi dada (pleura) dan abdomen (peritoneum). Kadang terjadi pada orang-orang yang terekspos dengan asbestos. E. Gambaran Klinis Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa : Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) Batuk darah

11 22 Sesak napas Suara serak Sakit dada Sulit / sakit menelan Benjolan di pangkal leher Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat. Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti : Berat badan berkurang Nafsu makan hilang Demam hilang timbul Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy", trombosis vena perifer dan neuropatia. Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang. F. Staging Kanker Paru Staging (penderajatan) untuk kanker paru berdasarkan tumor (T) dan penyebarannya ke getah bening (N) dan organ lain (M).

12 23 Stage kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) terdiri dari : Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks) Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke organ lain. Stage kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) dibagi atas : Stage 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut International Staging System for Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM. Stadium Occult carcinoma 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM Tx N0 M0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0, T3 N0 M0 T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0 Sebarang T N3 M0, T4 sebarang N M0 Sebarang T sebarang N M1 Kategori TNM untuk Kanker Paru : T : Tumor Primer To : Tidak ada bukti ada tumor primer Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopis. Tis : Karsinoma in situ T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak

13 24 lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama. T2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut : - Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm - Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai pleura viseral - Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru. T3 : Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru. T4 : Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer. N : Kelenjar getah bening regional (KGB) Nx : Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral M : Metastasis (anak sebar) jauh Mx : Metastasis tak dapat dinilai Mo : Tak ditemukan metastasis jauh

14 25 M1 : Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1 G. Pemeriksaan Penunjang Gambaran radiologis Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CTscan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis. a. Foto toraks Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai di follow up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut.

15 26 Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik. b. CT-Scan toraks Teknik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner. c. Pemeriksaan radiologik lain Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut. Pemeriksaan khusus a. Bronkoskopi Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya

16 27 masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus. b. Biopsi aspirasi jarum Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif. c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal. d. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan. e. Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB) Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CTscan. f. Biopsi lain Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum

17 28 diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura. g. Torakoskopi medik Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi. h. Sitologi sputum Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alcohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%.

18 29 Diagram deteksi dini kanker paru H. Penatalaksanaan Penatalaksanaan kanker paru dilakukan berdasarkan jenis histologis kanker, stage penyakit, tampilan umum (performance status) dan keuangan. Secara umum pilihan terapi untuk KPKBSK adalah combined modality therapy (multi-modality therapy), berupa bedah, radioterapi dan kemoterapi dan terapi lain. (lihat bagan Penatalaksaan Kanker Paru pada lampiran) Pengobatan Bedah Hanya diindikasikan untuk KPKBSK stage I atau II atau untuk pengobatan paliatif yaitu pada kondisi mengancam nyawa misal batuk darah masif, distres pernapasan karena sindrom vena kava superior, nyeri hebat pada Pancoast tumor, nyeri hebat pada sindrom pleksus brakialis. Jika pada saat bedah didapat pembesaran KGB maka semua harus diangkat dan pada kasus pasca bedah dengan metastasis KGB mediastinal (N2) dipertimbangkan pemberian radioterapi dan/atau kemoterapi. Bedah paliatif lain dilakukan oleh dokter bedah syaraf yaitu membuang tumor

19 30 metastasis yang berupa soliter nodule di otak dan menimbulkan gangguan kualitas hidup penderita. Pilihan lain untuk tumor meta dikepala adalah menggunakan cyber knife yang sudah dapat dilakukan beberapa senter di Indonesia. Bedah adalah terapi lokal dan dapat terjadi stage pre-bedah (ctnm) berbeda dengan diagnosis pasca-bedah. Jika terjadi perbedaan maka stage yang digunakan adalah stage pasca-bedah (ptnm) dan pilihan terapi tergantung pada hasil akhir. Di RS Persahabatan untuk KPKBSK stage IIIA jika memungkinkan diberikan neoadjuvan therapy yaitu memberikan kemoterapi 2-3 siklus dilakukan pemeriksaan ulang untuk re-staging jika terjadi down staging atau tetap maka bedah dilakukan. Radioterapi Radioterapi atau iradiasi diberikan pada kasus stage III dan IV KPKBSK, dapat diberikan tunggal untuk mengatasi masalah di paru (terapi lokal) atau gabungan dengan kemoterapi. Radioterapi dapat diberikan jika sistem homeostatik (darah) baik yaitu HB > 10 gr% Leukosit > 4.000/dl Trombosit > /dl Dosis untuk kanker primer adalah cgy dengan menggunakan COBALT atau LINAC dengan cara pemberian 200 cgy/x/hari, 5 hari dalam seminggu. Pemberian radiosensitiser dapat lebih meningkatkan respons irradiasi itu, misalnya dengan memberikan obat anti-kanker karboplatin, golongan taxan, gemsitabine, capecitabine dengan dosis sangat kecil sehingga tidak mempunyai efek sistemik. Radioterapi dapat diberikan sendiri (radiotherapy only) atau kombinasi dengan kemoterapi (konkuren, sekuensial atau alternating) meskipun sebagai konsekuensinya toksisiti menjadi lebih banyak dan sangat mengganggu.

20 31 Evaluasi toksisiti harus dilakukan setiap setelah pemberian 5x, jika ditemukan gangguan sistem hemostatik salah satu atau lebih : HB <10 gr% Leukosit < 3.000/dl Trombosit < /dl Maka pemberian irradiasi harus dihentikan dulu dan dilakukan koreksi toksisiti itu dan dapat segera dimulai jika sudah memenuhi syarat. Toksisiti non-hematologik juga sering timbul dan yang sangat menganggu pasien adalah esopagitis, batuk akibat pneumonitis radiasi atau fibrosis. Jika melebihi grade 3 WHO naka irradiasi harus dipertimbangkan untuk dihentikan. Evaluasi renspons irradiasi dilakukan setiap setelah pemberian 10x (1.000 cgy) dengan foto toraks. Respons komplit : tumor menghilang 100%, iradiasi dapat dilanjutkan sampai selesai Respons sebagian/parsial : tumor mengecil < 90% tapi > 50%, irradiasi dapat dilanjutkan dan nilai kembali setelah 10x pemberian berikutnya. Tumor menetap/stabil : tumor mengecil < 50% atau membesar <25%, irradiasi dapat diteruskan dengan evalauasi lebih ketat. Jika respons subyektif memburuk atau bertambah irradiasi harus di hentikan. Progresif : tumor bertambah besar > 25% atau tumbuh tumor baru maka irradiasi harus dihentikan. Pemberian irradiasi untuk KPKSK harus diberikan setelah pasien mendapat kemoterapi 6 siklus. Kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis histologis kanker paru.

21 32 Kemoterapi untuk KPKSK Kemoterapi adalah terapi pilihan untuk KPKSK stage terbatas atau stage luas. Tambahan radiasi kepala dilakukan setelah kemoterapi 6 siklus. Kemoterapi untuk KPKBSK berdasarkan stage. Kemoterapi dapat diberikan pada semua stage tetapi pada stage I dan II pascabedah kemoterapi ditentukan berdasarkan stage pascabedah. Kemoterapi untuk KPKBS stage III dan IV merupakan terapi paliatif. Stage I dan II yang inoperable cases ( PS buruk atau tidak bersedia di operasi atau ada kontraindikasi untuk operasi) dapat dianjurkan kemoterapi dan sebaiknya dipertimbangkan pula radioterapi. Kemoterapi dapat diberikan jika memenuhi syarat antara lain: keadaan umum baik skala karnofsky >70), fungsi hati, ginjal dan sistem homeostatik (darah) baik dan masalah finasial dapat diatasi. Syarat untuk hemostatik yang memenuhi syarat adalah ; HB > 10 gr% Leukosit > 4.000/dl Trombosit > /dl Tampilan umum berdasarkan Skala karnofsky dan WHO Skala Pengertian 0 dapat beraktifiti normal, tanpa keluhan yang menetap dapat beraktifiti normal tetapi ada keluhan berhubungan dengan sakitnya membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan aktifiti yang spesifik sangat bergantung pada bantuan orang lain untuk aktifiti rutin

22 Tidak dapat bangkit dari tempat tidur Toksisiti kemoterapi Evaluasi toksisiti non-hematologik segera setelah pemberian kemoterapi dimulai, toksisiti itu dinilai tingat keparahannya berdasarkan skala toksisiti WHO sedangkan toksisiti hematologik sebaiknya dilakukan setiap 1 minggu. Berat ringannya toksisiti akan mempengaruhi jadwal pemberian kemoterapi berikutnya. Toksisiti non-hematologik yang paling sering timbul Mual dan muntah Diare Neuropati Alopesia Toksisiti hematologi grade III/IV harus segera dikoreksi untuk menghindarkan terjadinya neutropenia fever yaitu demam pada pasien dengan neutrofil < 1.000/dl. Jadwal kemoterapi akan tertunda jika ditemukan gangguan sistem hematopoitik HB < 10 gr% Leukosit < 3.000/dl Trombosit < /dl Jika setelah dilakukan koreksi nilai batas dapat dicapai maka kemoterapi dapat segera diberikan. Jadwal kemoterapi sebaiknya jangan tertunda > 2 minggu. Rejimen kemoterapi Kemoterapi untuk kanker paru minimal berupa rejimen yang terdiri dari lebih dari 1 obat anti-kanker dan diberikan dengan siklus 21 atau 28 hari setiap siklusnya. Kemoterapi untuk KPKSK diberikan sampai 6 siklus dengan cisplatin based rejimen yang diberikan :

23 34 Sisplatin + etoposid Sisplatin + irinotekan (CPT-11) Pada keadaan tertentu sisplatin dapat digantikan dengan karboplatin dan irinotekan digantikan dengan dosetaksel. Kemoterapi untuk KPKBSK dapat 6 siklus (pada kasus tertentu diberikan sampai lebih dari 6 siklus) dengan platinum based rejimen yang diberikan sebagai terapi lini pertama (first line) adalah : Karboplatin/sisplatin + etoposid Karboplatin/sisplatin + gemsitabin Karboplatin/sisplatin + paklitaksel Karboplatin/sisplatin + dosetaksel Respons kemoterapi Respons kemoterapi dapat dinilai dari 2 sisi, dari pasien disebut dengan respons subyektif dan dari penyakitnya atau tumornya disebut dengan respons obyektif. Respons subyektif yaitu menilai respons pada subyektif Penilaian respons subyektif dilakukan setiap akan memberikan siklus kemoterapi berikutnya. Respons yang dinilai adalah apakah terjadi pertambahan berat badan dan/atau penurunan keluhan akibat tumornya. Respons obyektif yaitu menilai respons pada tumor primernya Respons obyektif kemoterapi dilakukan minimal setelah pemberian 2 siklus ( H - 1 siklus ke 3) dengan foto toraks. CT-scan dilakukan untuk menilai respons objektif setelah 3 siklus ( H -1 siklus ke 4). Respons obyektif menggunakan kriteria Respons komplit (CR = complete response) jika tumor hilang 100% dan menetap dalam 3 minggu

24 35 Respons sebagian (PR = partial response) jika tumor mengecil < 90% tetapi > 50% dan menetap dalam 3 minggu Menetap (SD = stable diseases) jika tumor mengecil < 50% atau membesar < 25% dan menetap dalam 3 minggu Progresif (PD = progressive diseases) jika tumor membesar > 25% atau tumbul tumor atau metastasis baru. Sikap Untuk Evaluasi Kemoterapi Penilaian dari evalausi respons kemoterapi harus mewakili respons subyektif dan obyektif. Pada KPKSK jika pada evaluasi pertama (setelah pemberian 3 siklus menjelang pemberian siklus ke-4) terdapat CR/PR kemoterapi dilanjutkan sampai 6 siklus, jika terdapat SD/PD evaluasi ulang hasil pemeriksan patologi anatomi, apakah benar KPKSK?? Pada KPKBSK jika pada evaluasi pertama (setelah pemberian 3 siklus menjelang pemberian siklus ke-4) terdapat CR/PR atau SD tetapi respons subyektif baik maka kemoterapi dapat dilanjutkan sampai 6 siklus. Jika respons kemoterapi PR meskipun respons subyektif baik maka kemoterapi tetap dapat diberikan dengan memberikan rejimen yang berbeda atau lini kedua (second line). Targeted Therapy. Targeted therapy adalah obat kanker yang menggunakan reseptor untuk membunuh sel kanker, yang telah digunakan luas saat ini adalah obat yang bekerja sebagai TKI (tirosin kinase inhibitor). Seperti erlotinib dan gefitinib, obat golongan ini lebih sederhana cara pemberiannya dan ringan efek sampingnya, tetapi pemanfaatannya sebagai terapi lini pertama (first line) masih perlu pembuktian lebih lanjut. Penggunaan obat obat lain misal imunoterapi, herbal medicine, chinese traditional medicine, dll masih dalam penelitian dan belum menjadi standar pengobatan kanker paru.

25 36 Efusi Pleura Ganas (EPG) Rongga pleura pada orang sehat berisi sekitar 20 ml cairan. Efusi pleura (Cairan pleura) normal ini biasanya bersih tidak berwarna, mengandung < 1,5 gr protein/100 ml dan sel/ microliter. Cairan ini terdiri dari sel mesothelial, monosit, limposit dan granulosit. Efusi pleura dapat dideteksi pada foto toraks bila > 50 ml. Efusi pleura dapat terjadi pada penyakit tumor ganas intratoraks, organ ekstratoraks maupun keganasan sistemik. Efusi pleura ganas (EPG) sering menimbulkan masalah di bidang diagnostik maupun penatalaksanaan. Masalah yang perlu ditanggulangi adalah mencari dan mengobati tumor primer, serta mengatasi gangguan pernapasan akibat akumulasi cairan pleura, yang mungkin dapat mengancam hidup penderita. Gejala klinik Seperti pada penderita efusi pleura lain, EPG memberikan gejala sesak napas, napas pendek, batuk, nyeri dada dan isi dada terasa penuh. Gejala ini sangat bergantung pada jumlah cairan dalam rongga pleura. Pada pemeriksaan fisik ditemukan gerakan diafragma berkurang dan deviasi trakea dan/atau jantung kearah kontralateral, fremitus melemah, perkusi redup dan suara napas melemah pada sisi toraks yang sakit. Pada kanker paru, infiltrasi pleura oleh sel tumor dapat terjadi sekunder akibat perluasan langsung (inviltrasi), terutama tumor jenis adenokarsinoma yang letaknya perifer. Dapat juga terjadi akibat metastasis ke pembuluh darah dan getah bening. Bila efuasi pleura terjadi akibat metastasis, cairan pleuranya banyak mengandung sel tumor ganas sehingga pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat diharapkan memberi hasil positif. Diagnosis Diagnosis EPG dapat ditegakan bila didapat sel ganas dari hasil pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura. Meski terkadang sulit didapatlkan dan dugaan/suspek EPG berdasarkan sifat dan produktifiti cairan yang dihasilkan. Menegakkan diagnosis EPG serta menetapkan tumor primer yang menjadi

26 37 penyebabnya merupakan langkah pertama penanggulangan EPG. Seperti penyakit lain, anamnesis yang sistematis dan teliti dapat menuju ke pencarian tumor primer. Pemeriksaan jasmani perlu untuk menentukan lokasi dan tingkat berat ringannya keluhan dan perlu tidaknya tindakan segera untuk mengurangi keluhan dan terkadang untuk menyalamatkan nyawa penderita. Pemeriksaan fisik menyeluruh perlu dilakukan untuk mencari tumor primer. Pemeriksaan laboratorium cairan pleura dapat memastikan cairan adalah eksudat. Pemeriksaan sitologi cairan pleura adalah hal yang tidak boleh dilupakan jika kita menduga EPG. Pemeriksan radiologik dengan foto toraks PA/Lateral untuk menilai masif tidaknya cairan yang terbentuk, juga kemungkinan melihat terdapatnya tumor primer. Untuk mendapatkan data yang informatif, pemeriksaan CT-Scan toraks sebaiknya dilakukan setelah cairan dapat dikurangi semaksimal mungkin. Pemeriksaan penunjang lain seperti biopsi pleura akan sangat membantu. Tindakan bronkoskopi, biopsi transtorakal, USG toraks, dan torakotomi eksplorasi adalah prosedur tindakan yang terkadang perlu dilakukan untuk penegakan diagnosis. Penatalaksanaan Efusi pleura ganas mempunyai 2 aspek penting dalam penatalaksaannya yaltu pengobatan lokal dan pengobatan kausal. Pengobatan kausal disesuaikan dengan stage dan jenis tumor. Tidak jarang tumor primer sulit diternukan, maka aspek pengobatan lokal menjadi pilihan dengan tujuan untuk mengurangi sesak napas yang sangat mengganggu, terutama bila produksi cairan berlebihan dan cepat. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain, punksi pleura, pemasangan WSD dan pleurodesis untuk mengurangi produksi cairan. Zat-zat yang dapat dipakal, antara lain talk, tetrasikiin, mitomisin-c, adriamisin dan bleomisin (Syahrudin, 2009).