BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 l. Untuk mengetahui Case Fatality Rate (CFR) penderita kanker paru tahun Manfaat penelitian Sebagai bahan masukan bagi pihak Rumah Sakit St. Elisabeth Medan untuk peningkatan pelayanan pemeriksaan kanker paru, pengobatan, dan penyediaan fasilitas perawatan bagi penderita Sebagai bahan informasi atau referensi bagi penelitian selanjutnya tentang penyakit kanker paru. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2 2.1. Definisi Kanker Paru Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari epitel kelenjar mukosa bronkus. Kanker paru cenderung menyebar luas, memperluas massa yang tidak teratur daripada invasi terbatas dalam parenkim paru. Penyebaran seperti itu menghasilkan atelektasis pada perbatasan parenkim. 16 Kolaps terjadi ketika tekanan eksternal dari tumor melebihi tekanan udara di dalam terminal jalan arus udara. Banyak tumor-tumor di sekeliling menyerbu ke dinding kavitas toraks. Prognosis kanker paru tidak baik. Metastasis sering terjadi dan menyebar luas, khususnya meliputi otak, node limfa, tulang dan hepar. 16 Gambar 2.1. Kanker Paru. 17 Sumber : Album Patologi Anatomi Jenis Kanker Paru Pembagian praktis untuk tujuan pengobatan, yaitu :

3 1. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) a. Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan bridge intraseluler. Studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ. 12 Karsinoma sel skuamosa biasanya meningkat pada segmen bronkus dan menyebar secara lokal yang menyebabkan obstruksi bronkial. 18 b. Adenokarsinoma berciri khas dengan bentuk formasi glandular dan kecendrungan ke arah pembentukan konfigurasi papilar. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA (Carcinoma Embrionic Antigen) karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelloma. 12 Adenokarsinoma paru biasanya terletak pada paru bagian perifer dan menyebar ke otak, tulang, hati, dan bagian paru lainnya. 18 c. Karsinoma sel besar, ini suatu subtipe yang gambaran histologisnya dibuat secara ekslusion. Karsinoma sel besar tidak mempunyai gambaran diferensiasi skuamosa atau glandular. Sel bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasanya disertai oleh infiltrasi sel neutrofil. 12 Kanker paru sel besar mulai keluar sebagai tumor perifer yang besar yang menyebar secara lokal sebelum bermetastasis Small Cell Lung Cancer (SCLC)

4 Gambaran histologis SCLC yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin dan sedikit sekali/tanpa nucleoli. Disebut juga karsinoma sel oat karena bentuknya mirip dengan bentuk biji gandum. Sel kecil ini cenderung berkumpul di sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap di sekitar pembuluh darah. 12 SCLC meliputi sel oat, sel heksagonal, sel kanker limfositik, dan spindel Derajat Kanker Paru 19 Penetapan derajat kanker paru menggunakan sistem TNM yang telah direvisi pada tahun Pada sistem ini, T menggambarkan tumor primer, N menggambarkan keterlibatan nodul, dan M menggambarkan adanya metastase jauh. Derajat Kanker Paru Jenis NSCLC Sistem TNM Derajat T N M 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 IIIB T4 N0-2 M0 T1-4 N3 M0 IV Ada Ada M1 Keterangan :

5 Tumor Primer (T) T0 Tis T1 = Tidak ada bukti tumor primer = Karsinoma In Situ = Tumor 3 cm pada penampakan, dikelilingi oleh pleura paru atau visera dan tanpa bukti invasi proksimal ke lobus bronkus pada bronkoskopi. T2 = Tumor > 3 cm pada penampakannya, atau tumor dengan ukuran berapa saja yang melibatkan bronkus utama, menginvasi pleura visceral, atau berhubungan dengan atelektasis atau infeksi pneumonia obstruktif yang meluas ke region hilus. Segala sesuatu yang berhubungan dengan atelektasis atau obstruksi infeksi harus terlibat kurang dari seluruh paru. T3 = Tumor dengan ukuran berapa saja yang mengadakan pelebaran langsung ke dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinal, atau perikardium parietal; atau tumor pada bronkus utama < 2 cm jaraknya dengan karina tanpa melibatkan karina; atau atelektasis atau obstruksi infeksi paru dari seluruh paru. T4 = Tumor dengan ukuran berapa saja dengan invasi mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, esophagus, vertebra, atau karina, atau dengan efusi pleura ganas atau pericardia; atau dengan nodul tumor satelit dalam sisi yang sama dari lobus paru yang mengandung tumor primer. Nodus Limfe Regional (N) N0 N1 = Tidak ada penilaian adanya nodus limfe regional. = Metastasis ke limfonodi pada peribronkhial atau sisi yang sama region hilus, atau keduanya termasuk penyebaran langsung.

6 N2 = Metastasis ke sisi yang sama nodus limfe regional dan/ atau nodus limfe subkarina. N3 = Metastasis ke kontralateral nodus limfe mediastinal, nodus limfe hilus kontralateral, ipsilateral (sisi yang sama) atau kontralateral skaleus atau nodus limfe supraklavikuler. Metastasis Jauh (M) M0 M1 = Tidak ada metastasis. = Ada metastasis jauh. Kanker paru jenis SCLC tidak ditetapkan berdasarkan sistem TNM. Derajat kanker paru jenis Small Cell Lung Cancer (SCLC), yaitu : 1. Limited (terbatas) = tumor terbatas pada satu hemitoraks dan hilus, mediastinal, dan nodus supraklafikuler) 2. Extensive (meluas) = menyebar ke bagian yang lebih jauh Epidemiologi Distribusi Frekuensi Berdasarkan Orang Pada tahun 1994 di Denmark, insidens kanker paru pada laki-laki sebesar 83 per penduduk, sedangkan pada perempuan sebesar 46 per penduduk. 7 Pada tahun 1996 di Yogyakarta, insidens kanker paru pada laki-laki sebesar 11,4 per penduduk, sedangkan pada perempuan sebesar 7,11 per penduduk. 20 Di Amerika pada tahun 2001, kanker paru menyebabkan kematian sebesar 32% pada laki-laki dan 25% pada perempuan, 19 pada tahun 2004,

7 insidens kanker paru pada laki-laki sebesar 81,2 per penduduk, sedangkan pada perempuan sebesar 52,3 per penduduk. 21 Pada tahun di Rumah Sakit Dharmais Jakarta, ditemukan 89% penderita kanker paru berusia 40 tahun. 13 Pada tahun 2001 di Amerika, kebanyakan kasus terjadi antara usia 50 hingga 70 tahun, kurang dari 5% pasien kanker paru berusia < 40 tahun. 19 Pada 1 April-31 Juli 2002 di RSUP H. Adam Malik ditemukan semua kanker paru berusia 40 tahun dan yang terbanyak berusia tahun dengan proporsi sebesar 44,7%. 9 Di negara industri, usia terkena kanker paru 40 tahun, terbanyak pada umur tahun dengan rata-rata 65 tahun Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tempat Kanker paru merupakan jenis kanker paru yang cukup sering ditemukan. Insidens kanker paru di negara-negara industri umumnya lebih tinggi dibandingkan negara berkembang. 23 Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di Amerika tahun 1993 dilaporkan sebanyak kasus/tahun, 12 pada tahun 2001 terdapat kasus kanker paru. 19 Di Rumah Sakit Kanker Dharmais pada tahun 2001, kanker paru menempati urutan keempat yang terbanyak ditemukan. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik, prevalensi kasus kanker paru di Indonesia belum diketahui dengan pasti, tetapi klinik tumor dan paru di Rumah sakit merasakan peningkatannya. Di negara berkembang lain dilaporkan insidensinya naik dengan cepat, antara lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di China yang mengkonsumsi 30 % rokok dunia Distribusi Frekuensi Berdasarkan Waktu

8 Insidens kanker paru terus meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun 1982 angka kematian di Amerika sebanyak orang/tahun sedangkan di Inggris sebanyak orang/tahun. Angka tersebut meningkat 2 kali setiap tahunnya Determinan Menurut Carr dan Hoyle (1988) yang dikutip Wilson (1995), ditemukan bahwa faktor merokok memegang peranan paling penting yaitu 85% dari seluruh kasus kanker paru. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-orang yang tidak merokok tetapi menghisap asap dari orang lain, risiko untuk mendapatkan kanker paru meningkat 2 kali. Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara, tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan rokok. 25 Kanker paru merupakan suatu penyakit akibat kerja, dari berbagai bahaya industri, yang paling penting adalah asbes. Risiko kanker paru di antara para pekerja yang terpapar asbes 10 kali lebih besar dari masyarakat umum yang tidak terpapar. Risiko kanker paru akibat kontak dengan asbes maupun uranium diperbesar kalau orang tersebut merokok. Dua faktor yang dapat pula berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya kanker paru adalah diet dan genetik Pengaruh Penyakit Lain/Predisposisi Kanker Paru Tuberculosa (TB) banyak dikaitkan sebagai faktor predisposisi kanker paru melalui mekanisme hyperplasia metaplasi. Karsinoma In Situ dari kanker paru diduga timbul sebagai akibat adanya jaringan parut TB Pengaruh Genetik dan Status Imunologi

9 Perokok yang mempunyai keluarga yang menderita kanker mempunyai risiko kali lebih tinggi dibanding dengan bukan perokok yang tidak mempunyai keluarga yang menderita kanker. Ini berarti ada kontrol genetik yang bertanggung jawab untuk terjadinya kanker paru. Gen autosom Mendelion mempunyai interaksi dengan rokok untuk menyebabkan penyakit pada usia dini. 7 Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yaitu : proto oncogen, tumor supressor gene, gene encoding enzyme. 12 Status imunologis penderita yang dipantau dari respon imun seluler menunjukkan adanya korelasi antara derajat diferensiasi sel, stadia penyakit, tanggapan terhadap pengobatan, serta prognosis. Penderita yang anergi pada umumnya tidak memberikan tanggapan yang baik terhadap pengobatan dan lebih cepat meninggal Rokok Penyakit kronis dan kematian dini akibat merokok banyak terjadi terutama di negara maju akan tetapi sekarang dengan cepat wabah ini berpindah ke negara berkembang. Bila pada tahun 2000 hampir 4 juta orang meninggal akibat merokok, maka pada tahun 2020 akan meningkat menjadi 7 dari 10 orang yang meninggal karena merokok. Hal ini diperkirakan akan terjadi di negara berpendapatan rendah dan menengah. Diestimasikan pada tahun 2030 mendatang, 10 juta orang akan meninggal setiap tahunnya karena merokok. 26 Mayoritas terbesar penyakit kanker paru disebabkan oleh karsinogen dan zat promotor tumor yang masuk ke dalam tubuh lewat kebiasaan merokok. Secara keseluruhan, risiko relatif terjadinya kanker paru meningkat sekitar 13 kali oleh

10 kebiasaan merokok yang aktif dan sekitar 1,5 kali oleh pajanan pasif dalam waktu lama dengan asap rokok. 27 Risiko timbulnya kanker paru pada perokok dihubungkan dengan : a. Jumlah rokok yang dihisap setiap hari b. Usia mulai merokok c. Lama berhenti merokok 22 Di bawah ini dapat dilihat hubungan antara jumlah rokok yang dihisap tiap hari dengan besar risiko terjadinya kanker paru pada perokok. Dalam jangka panjang (10-20 tahun) merokok : a batang/hari meningkatkan risiko 15 kali b batang/hari meningkatkan risiko kali c batang/hari meningkatkan risiko kali. 24 Usia mulai merokok sebelum 15 tahun akan memberikan risiko kanker paru jauh lebih tinggi dibandingkan apabila merokok setelah umur 25 tahun. 22 Tabel 2.1.Risiko Kematian Karena Kanker Paru Berdasarkan Umur Mulai Merokok Umur mulai merokok Risiko Laki-laki Perempuan 15 tahun 16,8 2, tahun 14, tahun 10,1 3,4 25+ tahun 4,1 2,3 Merokok kurang dari 20 batang sehari, apabila berhenti merokok selama lebih dari 9 tahun akan mempunyai risiko kanker paru jauh lebih rendah daripada kalau menghentikan merokok kurang dari satu tahun. Sedangkan merokok lebih dari 20

11 batang sehari apabila menghentikan merokok selama 1 tahun akan memberikan risiko kanker paru yang akan lebih tinggi dibandingkan dengan perokok yang sudah 9 tahun atau lebih berhenti merokok, sehingga menghentikan merokok secepat mungkin adalah lebih baik. 22 Tabel 2.2. Risiko Kematian Karena Kanker Paru Pada Mantan Perokok Jumlah batang rokok/hari 1-19 batang/hari 20+ batang/hari Tahun sejak merokok terakhir Risiko 1 tahun 7,1 1-4 tahun 3,3 5-9 tahun 1,3 9 tahun 0,9 1 tahun 17,1 1-4 tahun 10,1 5-9 tahun 6,5 9 tahun 1,8 Faktor merokok yang menyebabkan kanker paru tergantung pada : 22 a. Dalamnya menghisap rokok b. Tiap rokok dihisap berapa kali c. Berapa lama rokok melekat di bibir d. Berapa lama dinyalakan kembali rokok yang telah dimatikan e. Panjang puntung rokok yang tersisa. Risiko terjadi kanker paru perokok filter lebih rendah dibandingkan dengan perokok non filter, hal ini mungkin disebabkan pengurangan kadar larutan nikotin pada rokok filter Polusi Udara

12 Meningkatnya insidens kanker paru di daerah perkotaan menunjukkan bahwa polusi memegang peranan sebagai faktor penyebab sangat banyaknya variasi gas-gas dan partikel-partikel padat yang mencemari atmosfer perkotaan. 7,22 Selain itu, ada beberapa penyebab yang diketahui memberi kontribusi terjadinya kanker paru yaitu, asap kompor atau kayu bakar di waktu memasak, tungku pembakaran batubara sebagai penghangat udara dan asap daging yang digoreng dengan suhu tinggi yang merupakan sumber amin heterosiklik, karsinogen untuk beberapa organ termasuk paru Pencemaran Karena Pekerjaan Kanker paru merupakan salah satu dari jenis penyakit paru akibat kerja. Definisi penyakit paru akibat kerja adalah penyakit/kerusakan paru disebabkan oleh debu/asap/gas berbahaya yang terhirup oleh pekerja di tempat pekerjaan mereka. Berbagai jenis penyakit paru dapat terjadi tergantung jenis paparannya. 28 Tabel Pembagian Penyakit Paru Akibat Kerja 28 No Penyakit Paru Kerja Jenis Paparan 1 Penyakit paru interstitial Asbestosis, silicosis, berylliosis, pneumonitis hipersensitif, pneumoconiosis batubara 2 Edema paru Inhalasi asap gas toksik akut (NO2, khlorin) 3 Penyakit pleura Asbes 4 Bronkhitis Debu tepung, debu berat (pekerja tambang batubara) 5 Asma Garam platina, tepung formalin, debu kapas 6 Kanker paru Uranium, asbes, kromnikel, klormetil eter Tidak mudah menentukan hubungan antara penyakit dengan jenis pekerjaan, karena penyakit tertentu memerlukan waktu yang lama antara terjadinya paparan dan timbulnya penyakit. Oleh sebab itu, perlu anamnesa yang teliti meliputi riwayat pekerjaan dan timbulnya gejala. 28

13 Tabel Jenis Pekerjaan yang dapat Menimbulkan Kanker Saluran Napas 28 No Zat penyebab Jenis Pekerjaan Jenis Kanker 1 Asbes Tambang, menenun Kanker paru, mesotelioma serosa 2 Radio aktif Tambang uranium, logam, hematite, Kanker paru flourspair 3 Gas Mustard Pabrik Kanker paru 4 Arsen Penyulingan logam Kanker paru 5 Nikel Penyulingan Kanker paru 6 Khrom Ekstraksi, produksi dan pigmen Kanker paru 7 Halo eter Industri kimia Kanker paru 8 Belum diketahui Karbonisasi batubara Kanker paru 9 Belum diketahui Percetakan Kanker paru Macam-macam bahan pertambangan maupun industri merupakan penyebab terjadinya kanker paru : Asbestosis Penyebab kanker paru karena paparan asbes mencapai 6-10 kali dari penduduk pada umumnya dan perokok sigaret mempunyai risiko tinggi apabila juga terpajan asbes. Suatu penelitian menemukan 13,8% karsinoma epidermoid karena asbes. 2. Bahan Radioaktif Uranium dan fluorosphor memberikan insidens kanker paru sebesar 4 kali dan 29 kali dibandingkan insidens pada penduduk pada umumnya. 3. Khlorometil eter dan bikhlorometil eter merupakan bahan karsinogenik. Empat belas pekerja dari 111 pekerja menderita penyakit kanker paru pada pekerja pabrik yang tercemar asap khlorometil eter selama 3-14 tahun pada usia tahun. Tiga pekerja diantaranya tidak merokok dan usia rata-rata di bawah dari usia kanker paru pada umumnya.

14 Diet 12 Menurut Zulkifli (2003), rendahnya konsumsi beta karoten, selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru Gejala Klinik Manifestasi kanker paru beraneka ragam, secara garis besar dapat dibagi atas : Gejala Intrapulmoner 24 Disebabkan oleh tumor di paru. Terjadi karena adanya gangguan pergerakan silia serta ulserasi bronkus, sehingga memudahkan terjadinya radang berulang. Gejalanya ialah batuk 2 minggu yang terdapat pada 70-90% kasus. Batuk darah akibat ulserasi terdapat 6-51% kasus. Selain itu, gejala lainnya ialah nyeri dada terdapat 42-67% kasus, sesak napas didapatkan pada 58% kasus Gejala Intratorasik Ekstrapulmoner 24 Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekan/merusak struktur di dalam mediastinum dengan gejala antara lain paralise diafragma, sindrom Horner, disfagi, sesak, gangguan fungsional, dan lain-lain Gejala Ekstrapulmonal Non Metastasik 19 Gejalanya yaitu manifestasi neuromuskuler, manifestasi endokrin metabolik, manifestasi jaringan ikat tulang, manifestasi vaskuler dan hematologik Gejala Ekstratoraksik Metastatik

15 Kanker paru adalah satu-satunya tumor yang mampu berhubungan langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga kanker tersebut dapat menyebar hampir ke semua organ, terutama otak, hati dan tulang. 24 Gejala ekstratorasik metastatik ditemukan pada hasil autopsi lebih dari 50% pasien Karsinoma Epidermoid, 80% pasien Adeno Karsinoma serta Karsinoma Sel Besar dan lebih dari 95% pasien Kanker Sel Kecil Diagnosis Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti, merupakan kunci untuk diagnosis yang tepat. Selain gejala klinik yang telah disebutkan di atas, beberapa faktor perlu diperhatikan pada pasien tersangka kanker paru seperti faktor usia, kebiasaan merokok, adanya riwayat kanker dalam keluarga, dan terpajan zat karsinogen atau terpajan jamur dan infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter paru Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik memberikan hasil bervariasi dan mungkin tidak ada. Tumor sentral yang menyumbat segmental, lobar, cabang utama bronkus dapat menyebabkan atelektasis dan post obstruktif pneumonitis dengan hasil pemeriksaan fisik yang tipikal. Tumor perifer mungkin tidak menyebabkan kelainan pada pemeriksaan fisik. Perluasan tumor ke permukaan pleura dapat menyebabkan efusi pleura. Limfadenopati, hepatomegali, dan jari tabuh (clubbing finger) ditemukan pada sekitar 20% pasien dengan kanker paru. Sindrom vena cava superior, sindrom horner (miosis, ptosis, enophtalmos, kehilangan kemampuan berkeringat di sisi yang

16 terkena). Sindrom Pancoast (komplikasi neurovascular dari tumor sulkus paru superior), kelumpuhan nervus laryngeal berulang dengan suara serak, kelumpuhan nervus phrenicus dengan paralisis hemidiafragma, dan metastasis ke kulit terlihat kurang dari 5% dari kasus-kasus yang ada Radiologi 1. Foto dada secara posterior anterior (PA) dan lateral adalah pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Studi dari Mayo Clinic USA menemukan 61% tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan foto dada biasa Pemeriksaan Computer Tomograph dan Magnetik Resonance Imaging a. Pemeriksaan Computer Tomograph Pemeriksaan CT Scan pada dada lebih sensitif daripada pemeriksaan foto dada biasa karena dapat mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimum 3 mm. Bila fasilitas memungkinkan pemeriksaan CT Scan merupakan pemeriksaan screening kedua setelah foto dada biasa. 12 CT Scan dapat memperlihatkan hubungan kanker paru dengan dinding toraks, bronkus, dan pembuluh-pembuluh darah besar dengan jelas. CT Scan penting pada penderajatan NSCLC pra operasi. 29 b. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan MRI tidak rutin dikerjakan karena hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi ke dalam vertebra, medula spinal, mediastinum, disamping biayanya juga cukup mahal. 12

17 Keuntungan pemeriksaan ini adalah dalam penentuan tingkat (staging) kanker paru. Untuk melukiskan pembuluh darah dalam mediastinum dan hilus, diperlukan pemberian bahan kontras intravena. Potongan koronal, sagital dan aksial, memberikan gambaran anatomi detail yang lebih baik pada daerah-daerah yang sukar dilihat dengan tomografi komputer, misalnya di apeks paru, jendela aortiko-pulmonal dan di regio supradiafragma Sitologi Keberhasilan untuk menegakkan diagnosa kanker paru dari pemeriksaan sitologi sputum dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu cara memperoleh spesimen dan jenis tumor dan lokalisasi tumor. 24 Pemeriksaan sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan screening untuk diagnosis dini kanker paru. Pemeriksaan ini dapat juga dilakukan pada aspirasi kelenjar getah bening servikal, supraklavikula, bilasan dan sikatan bronkus pada bronkoskopi. 12 Hasil sitologi sputum lebih tinggi bila kanker letaknya sentral, lobus bawah, dan kanker jenis sel besar Bronkoskopi 12 Setiap pasien yang dicurigai menderita tumor bronkus merupakan indikasi untuk bronkoskopi dengan mempergunakan bronkoskopi fiber optik. Perubahan makroskopik mukosa bronkus dapat dilihat berupa nodul atau gumpalan daging dan sekaligus mengambil spesimen sitologi brush atau biopsi atrial masing-masing untuk verifikasi sitologi ataupun histopatologi.

18 Tumor yang letaknya di sentral tidak sulit melakukan pemeriksaan bronkoskopi. Akan tetapi pada tumor yang letaknya di perifer sulit dicapai oleh ujung bronkoskop Biopsi Trans Torakal (TTB) 12 Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran 2 cm. Komplikasi pneumotoraks dapat mencapai 20-25% dan hemoptisis sampai 20%. Dengan persiapan yang lebih baik, komplikasi ini bisa diperkecil. Hasil pemeriksaan akan lebih baik bila ada tuntunan CT Scan, USG atau fluroskopi. Biopsi terhadap kelenjar getah bening yang teraba, dapat dilakukan secara Daniel s biopsy yakni pada kelenjar-kelenjar getah bening supraklavikular skaleneus Torakoskopi 12 Biopsi tumor di daerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakoskopi daripada cara membuta (blind) untuk tumor yang letaknya di permukaan pleura viseralis dengan cara Video Assisted Thoracoscopy. Hasil biopsi yang diperoleh sensitivitas dan spesivisitasnya dapat mencapai 100% sedangkan komplikasi yang terjadi amat kecil Mediastinoskopi 12 Lebih dari 20% kanker paru bermetastasis ke mediastinum, terutama Karsinoma sel kecil dan Karsinoma sel besar. Untuk mendapatkan tumor bermetastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat dapat dilakukan dengan cara mediastinoskopi. Alat mediastinoskop dimasukkan melalui insisi supra sternal.

19 Torakotomi Torakotomi untuk diagnostik kanker paru dikerjakan bila bermacam-macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor. 12 Pemeriksaan invasif (bronkoskopi, transtorakal biopsi, torakotomi) pada kanker paru memberikan hasil yang lebih tinggi dibandingkan pemeriksaan non invasif. Akan tetapi, pada penderita yang menolak untuk dilakukan pemeriksaan invasif, fasilitas invasif tidak ada, atau biaya tidak ada, maka, pemeriksaan sputum non invasif merupakan tindakan pilihan untuk mendiagnosis kanker paru Penatalaksanaan Kanker Paru 18 Penanganannya bervariasi tergantung pada jenis kanker dan derajat kanker itu sendiri Pembedahan Pembedahan tetap menjadi pilihan penanganan dan harapan terbaik terhadap penyembuhan pada NSCLC. Berbagai pilihan pembedahan tersedia meliputi fototerapi laser untuk kanker kecil superfisial (permukaan) melalui bronkoskopi. Untuk tumor-tumor besar, lobektomi (pengangkatan satu lobus paru), reseksi desakan (pengangkatan desakan paru atau bagian yang membesar saja), segmentektomi (pengangkatan segmen dari paru), atau pneumotektomi (pengangkatan seluruh jaringan paru) mungkin dilakukan jika penyakit terlokalisasi. Pembedahan merupakan pilihan yang jarang dilakukan untuk SCLC karena biasanya bermetastase saat didiagnosa. Akan tetapi, jika saat didiagnosa tumor tersebut dapat dilakukan reseksi dan tidak ada tanda-tanda atau bukti penyakit pada

20 beberapa daerah lain, pembedahan mungkin dapat dilakukan, ini biasanya dikuti dengan tindakan kemoterapi lanjutan Kemoterapi Kemoterapi mungkin digunakan untuk meningkatkan frekuensi respons pada penyakit fase akhir, tetapi tampaknya tidak untuk meningkatkan atau memperbaiki ketahanan hidup. Regimen kemoterapi kombinasi biasanya menggunakan dasar platinum. Agen kemoterapi tambahan yang digunakan dalam NSCLC meliputi siklosfosfamid (cytoxan), karboplatindoxorubisin (Adriamycin), Etoposide (VP-16), mitomisin, vinkristin, atau vinblastin. Kemoterapi adalah pilihan yang lebih umum pada SCLC dan sepertinya dapat untuk memperbaiki atau meningkatkan angka hidup atau menurunkan angka kesakitan dan kematian. Kombinasi yang paling umum digunakan meliputi CAV, siklofosfamid (cytoxan), doxorubin (Adriamycin), vinkristin dan ICE, ifosfamid, sisplatin, dan etoposid Radiasi Terapi radiasi (penyinaran eksternal) dapat dilakukan sendiri dengan tujuan penyembuhan pada NSCLC fase awal, jika fungsi paru terganggu atau jika pembedahan merupakan kontra indikasi untuk alasan-alasan lainnya. Hal tersebut mungkin juga dilakukan secara ajuvan, secara perioperatif dan secara pasca operasi. Terapi radiasi paliatif untuk mengontrol tanda dan gejala mungkin diindikasikan untuk pasien tersebut dengan penyakit yang penyebarannya lebih luas.

21 Radiasi kranial secara profilaksis untuk mencegah atau memperlambat peristiwa metastase otak dalam SCLC, masih kontroversial. Pada penyakit fase akhir, radiasi dan kemoterapi mungkin digunakan untuk paliatif gejala yang ada Pencegahan Pencegahan Primordial Indonesia merupakan satu negara peserta Framework Convention On Tobacco Control (FCTC) dan telah mengeluarkan Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2003 yang melarang merokok di tempat ibadah, sarana kesehatan dan pendidikan, tempat anak-anak beraktifitas dan kendaraan umum. Namun, belum sepenuhnya dapat dilaksanakan dan penegakan hukum dalam pengendalian rokok masih lemah. 30 Pendidikan kesehatan di sekolah menjadi sangat penting karena perokok biasanya mulai merokok sejak di bangku sekolah. Pembicaraan pada murid jangan terlalu menggantungkan pada bahaya-bahaya merokok dari sudut kesehatan, yang sering kurang diperhatikan para murid. Sebaiknya, ada larangan yang tegas untuk merokok di lingkungan sekolah, dan tidak hanya berlaku pada murid tetapi juga pada guru Pencegahan Primer Gerakan anti merokok sangat sulit bila hanya ditegakkan dengan promosi anti merokok, tetapi harus didasari tekad perokok sendiri dibantu dukungan dari lingkungan. 26 Perubahan perilaku masyarakat tidak dapat diharapkan mudah terjadi hanya dengan membuat peraturan. Untuk itu, perlu diberikan pendidikan kesehatan pada

22 masyarakat luas yang sesuai dengan budaya masyarakat setempat dengan menggunakan berbagai media yang ada misalnya bila di pedesaan dibuat suatu leaflet dengan gambar-gambar yang menarik. 26 Cara yang digunakan menyampaikan pesan hendaknya tidak menggurui, tetapi dipilih cara lain yang bervariasi, seperti memakai kelompok musik atau artis terkenal dengan memasukkan pesan-pesan tentang bahaya merokok di tengah-tengah konser mereka. Pada umumnya penggemar musik atau artis tersebut terutama pada para kaum muda akan meniru tingkah laku idolanya. 26 Kegiatan pendidikan kesehatan hendaknya dilakukan terus menerus sepanjang tahun, dan dapat juga memanfaatkan momen-momen khusus. WHO telah menetapkan setiap tanggal 31 Mei sebagai Hari Tanpa Tembakau (World No Tobacco Day) sejak tahun Pada tanggal tersebut diharapkan agar para perokok berhenti merokok secara sukarela selama sehari sebagai langkah awal untuk menghentikan kebiasaannya. 26 Bank Dunia menyarankan pada negara yang berkembang untuk mengatasi wabah perokok dengan meningkatkan pajak rokok, menerbitkan dan menyebarluaskan informasi tentang dampak merokok terhadap kesehatan, membuat label peringatan merokok, larangan iklan dan promosi rokok, membatasi orang merokok di tempat kerja/ tempat umum, dan memperluas akses pada terapi pengganti nikotin dan terapi pengganti merokok lainnya. 26 Selain itu, risiko kanker paru dapat berkurang bila tinggal di permukiman yang tidak ada atau kurang pencemarannya. Bagi pekerja dianjurkan menggunakan alat pelindung secara benar menurut peraturan perlindungan kesehatan. 22

23 Pencegahan Sekunder 27 Pencegahan sekunder kanker paru dapat dilakukan dengan penemuan dini penderita melalui screening atau penapisan. Penapisan individu dengan risiko tinggi (laki-laki berusia > 45 tahun, merokok 40 batang atau lebih setiap hari) untuk kanker paru dengan sitologi sputum dan rontgen paru. Setelah tanda, gejala atau hasil pemeriksaan penapisan menunjukkan penyakit kanker paru, juga harus menentukan diagnosis jaringan keganasan, tipe sel secara histologi dan menentukan derajat penyakitnya agar pasien mendapat terapi/penatalaksanaan yang tepat. Penatalaksanaan kanker paru, yaitu : pembedahan, kemoterapi, dan radiasi dapat memperbaiki prognosis dan memperpanjang harapan hidup Pencegahan Tertier 23 Terapi suportif pada kanker paru sangat penting, terutama pada kanker paru derajat lanjut. Adapun modalitas terapi yang dilakukan pada pasien kanker paru membutuhkan status performans yang baik untuk mencapai respon yang baik. Pengobatan radiasi dan sitostatika juga sering memberikan efek samping yang sangat mengganggu. Selain itu, walaupun beberapa studi melaporkan bahwa beberapa protokol pengobatan telah memberikan respon yang berbeda makna, tetapi angka ketahanan hidup pasien kanker paru terutama derajat lanjut masih rendah karena itu terapi untuk mencapai kualitas hidup yang baik sangat penting. Terapi suportif pada kanker paru dapat dibagi menjadi suportif umum dan suportif khusus. Terapi suportif umum meliputi perbaikan keadaan umum, nutrisi, pengobatan nyeri, pencegahan, dan pengobatan infeksi. Terapi suportif khusus

24 diberikan pada pasien yang menunjukkan gejala-gejala yang diakibatkan desakan tumor atau penyebaran tumor. Nyeri merupakan masalah yang sering dialami oleh pasien kanker paru derajat terminal. Meskipun nyeri kanker tidak selalu dapat dihilangkan dengan tuntas, pengobatan yang baik akan mengurangi rasa nyeri pada sebagian besar pasien. Penanganan nyeri kanker memerlukan kerjasama tim yaitu, antara dokter, tenaga kesehatan, pasien, keluarga atau orang yang merawat pasien di rumah dan penyedia layanan kesehatan. Untuk menangani nyeri kanker diperlukan sebuah tim dokter yang terdiri dari berbagai bidang spesialisasi. Agar kerjasama berlangsung dengan baik maka semua pihak harus mendapatkan informasi dan pemahaman yang cukup mengenai nyeri kanker. Prinsip pengobatan terhadap nyeri kanker, pengobatan terhadap penyebab utama dari rasa nyeri menaikkan ambang rasa nyeri atau memutuskan jalur rasa nyeri dengan obat analgesik. Selain pengobatan secara farmakologis, penatalaksanaan nyeri kanker perlu dilaksanakan bersamaan dengan terapi fisik dan psikologis. Hasil yang diharapkan pasien merasa lebih nyaman, rasa percaya bahwa ia mampu mengatasi rasa nyerinya meningkat, sehingga pasien lebih kuat menghadapi nyeri yang dideritanya maupun efek samping yang mungkin timbul akibat pengobatan yang dilakukan.