BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Embriologi Paru Pada kehamilan minggu ketiga sampai keempat, sistem respirasi sederhana berkembang dari sulkus laringotrakeal, pada bagian ventral foregut. Sulkus ini menjadi sebuah kantong keluar (diventrikulum), yang kemudian memanjang membentuk pipa laringotrakeal, terpisah oleh esofagus oleh septum trakeoesofageal. Ujung proksimal pipa menjadi laring, bagian tengahnya menjadi trakea, dan ujung distal membentuk tunas pulmonis. Pada akhir minggu keempat, diventrikulum laringotrakeal membentuk tunas pulmonis sebagai dua kantong keluar ke arah lateral. Kedua tunas pulmonis mengembangkan bronki dan pohon bronkus antara kehamilan bulan ke-2 dan 7 (periode pseudoglandular dan kanalikular). Bagian paru-paru yang terlambat matang dibandingkan dengan yang lain: sakus terminalis dan akhirnya alveoli yang baru mulai terbentuk pada minggu ke 26, ketika pohon bronkus sempurna, dan produksi sulfaktan dimulai antara minggu ke 25 dan 28 dengan peningkatan produksinya seiring berjalannya waktu (periode sakular dan alveolar). 17 Gambar 2.1. Perkembangan Paru

2 Anatomi Paru Paru dibagi menjadi yakni paru kiri dan paru kanan. Paru kanan mempunyai 3 lobus (lobi superior, medius, dan inferior) yang dipisahkan oleh fissura obliqua dan fissura horizontalis. Paru kiri hanya mempunyai 2 lobus (lobi superior dan inferior) yang dipisahkan oleh fissura obliqua. Lobus paru terdiri dari beberapa segmen paru. Paru kanan memiliki 10 segmen paru sedangkan paru kiri mempunyai 8 segmen paru. Segmen paru merupakan unit paru yang topografinya perlu dihapal jika ingin mengidentifikasi regio paru pada saat membaca foto toraks. 18 Gambar 2.2 Segmen paru 2.3. Definisi dan Klasifikasi Tumor Paru Tumor adalah suatu benjolan atau pembengkakan yang abnormal dalam tubuh yang disebabkan oleh berbagai penyakit seperti keganasan dan infeksi. Tumor paru merupakan tumor pada jaringan paru yang bersifat jinak ataupun ganas. 11 Tumor ganas paru merupakan tumor yang berasal dari tumor ganas epitel primer

3 7 saluran pernafasan yang menginvasi struktur jaringan disekitarnya dan dapat menyebar keseluruh tubuh melalui aliran darah dan sistem limfatik. Tumor paru dapat dibagi atas tumor jinak dan ganas, pembagiannya antara lain 2,3,19 : Hamartoma Paling sering dijumpai Didapati pada pasien diatas 40 tahun Sebagian besar (90%) ditemukan di perifer paru dan sebagian di sentral Berbentuk bulat dan berbatas tegas Berukuran < 4cm Kalsifikasi gambaran popcorn Nilai attenuasi antara -40 dan HU menunjukkan adanya lemak Jinak Papiloma Jarang dijumpai Berhubungan dengan human papilomavirus (HPV) Terjadi pada anak-anak dan dewasa Lokasi di saluran nafas besar dan dapat menyumbat jalan nafas Hemangioma Jarang dijumpai Disebabkan karena proliferasi pembuluh darah yang tidak normal Sering terjadi pada wanita

4 8 Karsinoma sel squamosa Insiden karsinoma 30% Berasal dari epithelium squamosa di jalan nafas Lokasi di jalan nafas bagian proksimal. Dapat mengalami nekrosis Dikaitkan dengan kebiasaan merokok NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer) Adenokarcinoma Karsinoma large cell Insiden karsinoma 50% Berasal dari kelenjar mukus Lokasi di perifer paru Insiden karsinoma < 5% Berasal dari sel epitel Lokasi di perifer paru Ganas Karsinoid Insiden karsinoma < 5% Dapat melepaskan hormon serotonin yang menyebabkan sindrom karsinoid ( flushing,diare, salivasi, wheezing) SCLC (Small Cell Lung Cancer) Insiden karsinoma 20% Berasal dari sel-sel neuroendokrin Kulchitsky bronkus primer dan sekunder Lokasi di sentral(bronkus)

5 9 Gambar 2.3. Tumor jinak Gambar 2.4. Tumor ganas adenocarcinoma Gambar 2.5.Squamous cell carsinoma dengan kavitas

6 Faktor Risiko Beberapa faktor risiko penyebab tumor ganas paru, yakni : Merokok Faktor resiko tersering Meningkatnya jumlah rokok yang dihisap Lama tahun merokok Usia saat pertama merokok Kedalaman hisapan rokok, tar, nikotin, dan rokok tanpa filter Perokok pasif Memiliki faktor resiko karena menghirup asap rokok yang mengandung racun seperti nikotin Faktor resiko Asbestosis Terdiri dari gabungan mineral dan magnesium yang terdapat dipabrik semen, keramik, asbes, tekstil, dan berbagai bahan bangunan serta plastik 3-4% sebabkan kanker paru Usia Karena semakin banyak terpajan faktor resikodan kemampuan perbaikan sel semakin menurun Insiden puncak usia tahun Pola makan Karotenoid, vitamin C & E, selenium antioksidan yang dapat mengumpulkan radikal bebas dari asap tembakau dan polutan Genetik Metabolisme karsinogen merupakan jalan untuk menciptakan metabolisme secara genetik

7 Patofisiologi Kanker Paru Kanker paru dimulai ketika terpapar karsinogen. Penyebab tersering adalah asap rokok, 85% dari kasus kanker paru disebabkan oleh faktor resiko ini. Faktor resiko lain dapat disebabkan karena terpapar polusi seperti asbestosis dan tar, bahan metal seperti arsenic dan chromium. Paparan lingkungan sering diperberat oleh faktor genetik pada mereka yang terkena kanker paru. Faktor faktor resiko tersebut menyebabkan terjadinya karsinogenesis yang apabila mengenai sel neuroendrokin menyebabkan pembentukan SCLS dan apabila mengenai sel epitel menyebabkan pembentukan NSCLC. Small cell dan non small cell lung cancer (SCLC, NSCLC) muncul dari tipe sel dan gejala klinis yang berbeda. SCLC pertumbuhan tumor berada dibagian sentral sedangkan NSCLC bisa berada di central dan dibagian perifer. 30

8 Gejala Klinis Gejala-gejala pada paru yang terjadi disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya dari tumor itu sendiri, seperti batuk, nyeri dada, dan hemoptisis (batuk berdarah). Apabila tumor menyebabkan obstruksi pada bronkus maka gejala yang muncul berupa mengi (wheezing), stridor, dan dispnea. Ketika Pertumbuhan tumor sampai ke pleura gejala yang muncul berupa nyeri pleura dan gejala-gejala efusi pleura. Metastasis yang menyebar sampai ke kelenjar mediastinum dapat menyebabkan suara serak, sindroma vena cava superior, disfagia, efusi perikardial, hemiparese diagfragma. Metastasis jauh sampai ke cerebral dan medula spinalis menyebabkan kejang, dan nyeri punggung. 5, Stadium Kanker Paru Staging digunakan untuk menetukan lokasi dari tumor. Faktor T, N, dan M digunakan bersama sama untuk membedakan tingkatan dari stadium kanker. 5,21 Tabel 2.1 Luas Tumor (T) Paru T1 Tumor berdiameter 3cm, dikelilingi oleh paru atau pleura viseralis, tanpa invasi proksimal ke bronkus lobaris T1a Tumor berdiameter < 2cm T1b Tumor berdiameter > 2cm tetapi < 3cm T2 Tumor > 3cm tetapi < 7cm dengan salah satunya terdapat: Melibatkan bronkus utama, 2cm disebelah distal dari canina Menginvasi pleura viseralis Diikuti dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksi yang meluas ke daerah hilus tetapi tidak mengenai seluruh paru-paru T2a Tumor berdiameter > 3cm tetapi 5cm T2b Tumor berdiameter > 5cm tetapi 7cm T3 Tumor > 7cm atau secara langsung menginvasi struktur didekatnya seperti: dinding dada, nervus frenikus, pleura mediastinum, pericardium parietalis Tumor < 2cm disebelah distal canina tetapi tidak mengenai canina

9 13 T4 Tumor yang diikuti dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksi pada seluruh lapangan paru Tumor dari berbagai ukuran yang menginvasi struktur yang terdiri dari: mediastinum, jantung atau pembuluh darah besar, trachea, esofagus, canina N0 N1 N2 N3 Tabel 2.2 Nodus Limfatikus Regional (N) Tidak terdapat metastasis ke nodus limfatikus regional Terdapat metastasis ke nodus limfatikus peribronkial atau hilus nodus limfatikus dan nodus intrapulmonar Metastasis ke mediastinum sisi ipsilateral dan/atau nodus limfatikus subcarinal Metastasis ke mediastinum sisi kontralateral, hilus, skalenus atau nodus limfatikus supraclavicular ipsilateral atau kontralateral M0 M1 M1a M1b Tabel 2.3 Metastasis (M) Tidak terdapat metetastasis jauh Terdapat metastasis jauh Tumor paru berada di lobus kontralateral Tumor dengan nodul pleura atau pleura ganas atau efusi pericardium Metastase jauh IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Tabel 2.4 Stadium T1a-T1bN0M0 T2aN0M0 T1a-T2aN1M0 atau T2bN0M0 T2bN1M0 atau T3N0M0 T1a-T3N2M0 atau T3N1M0 atau T4N0-1M0 T4N2M0 atau T1a-T4N3M0 Semua T Semua N M1a atau M1b

10 Diagnosa dan Diagnosa Dini Kanker Paru Dalam menegakkan diagnosa kanker paru dapat digunakan beberapa pemeriksaan sebagai berikut: 1. Anamnesis Dari anamnesis kita dapat mengetahui keluhan utama, seperti batuk-batuk dengan/tanpa dahak, batuk berdarah, sesak nafas, suara serak, nyeri dada, sulit/sakit menelan, pembengkakan pada wajah atau leher dan dapat juga disertai dengan keluhan yang tidak khas seperti berat badan menurun, nafsu makan hilang, demam yang hilang timbul. 19,21 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan beberapa gejala,diantaranya: mengi (wheezing), ronki, gambaran vakularisasi yang menunjukkan pelebaran pembuluh vena pada dinding toraks, sindroma cushing yang disebabkan oleh ACTH yang diskresikan oleh karsinoma small cell, dan ginekomastida yang berhubungan dengan pelepasan hormon gonadotropin yang disebabkan karsinoma large cell. 19,21 3. Gambaran radiologi a. Foto toraks Dapat melihat massa tumor dengan ukuran tumor >1 cm dengan pemeriksaan foto toraks PA/lateral. Dapat membedakan tumor jinak dan ganas dimana tumor jinak memiliki tepi yang rata sedangkan tumor ganas memiliki tepi yang tidak rata, berbenjol-benjol, gambaran pseudopodi atau nodul seperti gambaran satelit. 10 Nilai sensitivitas pada foto toraks mencapai 78,3% dan spesitifitas 97,0%. 29

11 15 Gambar 2.6. Hamartoma Gambar 2.7. Tumor ganas sentral b. CT scan Pemeriksaan ini dapat melihat kelainan paru lebih baik dibandingkan foto toraks. CT scan merupakan modlitas yang paling banyak digunakan untuk evaluasi penyakit paru pada tingkat lobar. CT scan dapat melihat masa tumor <1cm secara lebih tepat. Pemeriksaan ini juga dapat menunjukkan gambaran CT scan pada tumor jinak maupun yang ganas, berupa: 1) Gambaran tumor jinak adalah 14,23 : a) Waktu perkembangan volume/masa lambat >400 hari.

12 16 b) Nodul dengan kalsifikasi difus, central, atau popcorn c) Tepinya halus/rata d) Ketebalan kavitasnya < 5 mm e) Ukurannya < 3 cm 2) Gambaran tumor ganas adalah 14,23 : a) Waktu perkembangan volume/masa cepat <100 hari b) Tidak ada kalsifikasi yang spesifik c) Tepinya tidak rata d) Ketebalan kavitasnya >15 mm e) Ukurannya >3cm 4. Sitologi Proses keganasan dapat diketahui dengan pemeriksaan sitologi sputum. Pemeriksaan sitologi dapat digunakan untuk mendiagnosis kanker lebih dini dibandingkaan dengan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan ini dapat menemukan sel-sel yang khas beberapa tahun sebelum kanker paru ditemukan. Tetapi pemeriksaan ini sulit dilakukan karena fasilitas yang terbatas atau interpretasi terhadap bentuk-bentuk sel yang patologi dapat bersifat subjektif atau kontroversial Biopsi Tindakan ini dilakukan untuk 2 hal, yakni untuk mengetahui histopatologi dari sel kanker dan untuk mengetahui metastasis dari kanker paru, kecuali pada biopsi transtorakal dan transbronkial Angiografi Pada kanker paru dapat terjadi perubahan di pembuluh darahnya. Pada daerah tumor, pergerakan dari paru akan berkurang dan aliran darah mengalami penurunan dan keadaan ini dapat diketahui dengan pemeriksaan angiografi. Peranan angiografi pada kanker paru dibagi atas 2 bagian, yakni: untuk mengetahui diagnosis lebih lanjut sehubungan dengan adanya invasi tumor ke pembuluh darah dan mengetahui bentuk dasar dari lokasi tumor. 23

13 Hounsfield Unit (HU) dan Cara Kerja CT Scan Merupakan pengukuran densitas dari jaringan. Ukuran tersebut berkisar dari skala sampai CT scan dengan komputer secara matematis merekonstruksi gambaran digital dari potongan bagian tubuh yang sedang diteliti. Nilai densitas ditunjukkan melalui bayangan abu-abu (gray-scale) sementara sturktur yang padat (seperti tulang) ditunjukkan berwarna putih sedangkan densitas yang paling sedikit ditunjukkan berwarna hitam (udara). Dengan merubah pengaturan untuk gray-scale, kita dapat merubah tampilan dari gambar, untuk menunjukkan organ atau kelainan patologis. Terdapat beberapa pengaturan yang sudah distandarisasi untuk melihat tulang, otak, paru-paru,dan jaringan lunak secara optimal. 25 Tabel 2.5 Perkiraan Pengukuran CT Scan dengan Menggunakan Hounsfield Unit Udara HU Paru -500 HU Lemak -100 HU Air 0 HU Cairan tubuh < 25 HU Jaringan lunak HU Kalsifikasi >100 HU Tulang 1000 HU CT scan mempunyai beberapa komponen utama yaitu gentry, couch (meja pemeriksaan), dan komputer yang digunakan untuk menerima data-data dari CT scan yang kemudian dikelolah dan disajikan pada layar monitor. Gantry merupakan tabung dan kumpulan detektor yang berada dalam suatu wadah. Ditengah gantry terdapat lubang yang digunakan untuk memasukkan atau menggeser meja beserta pasien dengan motor. Mulai dari pesawat CT generasi ketiga, gantry dapat dimiringkan kebelakang atau kedepan maksimal sampai 20º, sehingga tidak hanya penampang tegak yang dapat dibuat, scan miring juga dapat dilakukan dengan sudut yng dikehendaki. Tabung berhadapan dengan sejumlah detektor-detektor yang bergerak memutari pasien yang ditempatkan diantaranya, 360º. Selama gerakan memutar, tabung menyinari pasien dan masing-masing detektor menangkap sisa-sisa sinar X yang telah menembus pasien. Semua data langsung dikirim ke komputer yang mengelolahnya. Hasil pengelolahan muncul

14 18 dalam layar TV yang digunakan sebagai monitor. Penampang bagian tubuh yang diputari tersebut merupakan hasilnya yang disebut scan Terapi Pengobatan tumor paru terdiri dari: 1. Operasi Dilakukan pada tumor yang terlokalisir. Segmentektomi, lobektomi, bilobektomi, atau pneumonektomi merupakan jenis-jenis operasi yang mungkin dilakukan pada pasien kanker paru Radioterapi a. Dilakukan pada pasien yang tidak mau dilakukan operasi b. Tindakan dilakukan atas pertimbangan untuk menekan metastasis c. Digunakan sebagai terapi paliatif (simtomatik) terhadap gejala obstruksi dan hemoptisis. Tetapi perlu diingatkan bahwa radioterapi mempunyai efek samping yaitu esofagitis. 3. Kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Obat-obat kemoterapi yang diberikan untuk KPBSK (Kanker Paru Bukan Sel Kecil) yaitu: Tabel 2.6 Obat yang Diberikan Untuk Kemoterapi 1 CAP (menurut Eagan) Siklofosfamid 400 mg/m 2 IV Setiap 4 minggu Adriamisin 40 mg/m 2 IV Sisplatin 40 mg/m 2 IV 2 FOMI-CAP 5FU 300 mg/m 2 /hari x 4 IV Berselang-seling dengan Onkovin (vinkristin)1 mg pada hari pertama CAP setiap 4 minggu IV Mitomycin-C 10 mg/m 2 pada hari pertama IV