No. Kuesioner : Nama responden : Jenis kelamin/umur : Suku : Alamat : Pendidikan terakhir : Nama KK : Nama pewawancara : Tanggal wawancara :

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "No. Kuesioner : Nama responden : Jenis kelamin/umur : Suku : Alamat : Pendidikan terakhir : Nama KK : Nama pewawancara : Tanggal wawancara :"

Transkripsi

1 KUESIONER IDENTIFIKASI PERILAKU KELUARGA DALAM MENCARI PERAWATAN/PENGOBATAN (FAMILY HEALTH CARE SEEKING-BEHAVIOR) BLOK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM TAHUN 2015 Bapak/Ibu/Sdr/i yang terhormat, Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas kesediaannya untuk menjadi responden dalam kegiatan identifikasi perilaku keluarga dalam mencari perawatan/pengobatan (family health care seeking-behavior) ini. Kegiatan ini dilakukan dalam rangka pembelajaran blok kedokteran keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram. Untuk itu, mohon diperhatikan cara pengisian kuesioner ini sebagai berikut : 1. Mohon kesediaan dalam menjawab semua pertanyaan di dalam kuesioner ini 2. Tidak ada jawaban benar maupun salah dalam pengisian kuesioner ini 3. Data yang terkumpul semata-mata untuk keperluan ilmiah dan akademis 4. Kebenaran informasi yang Bapak/Ibu/Sdr/I berikan akan sangat bermanfaat dalam pembelajaran, bahkan bagi pembangunan kesehatan di Indonesia. 5. Kami mengucapkan terima kasih banyak atas partisipasinya. No. Kuesioner : Nama responden : Jenis kelamin/umur : Suku : Alamat : Pendidikan terakhir : Nama KK : Nama pewawancara : Tanggal wawancara : A. Identitas keluarga: 1. Berapa anggota keluarga dalam serumah (termasuk responden) 2. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga?

2 3. Pendidikan anggota keluarga a... b.. c... d Pekerjaan anggota keluarga a... b.. c... d Pendapatan keluarga rerata per bulan (Rp) 6. Pengeluaran keluarga rerara per bulan a. < b c d. > e. Bila bisa menyebutkan angka pasti: Hitung rinci sbb: a. beras : kg x Rp = Rp. b. Lauk pauk per hari: 30 hari x Rp = Rp.. c. Listrik+air+pemeliharaaan lingkungan: Rp.. d. Sekolah anak (Spp+ bekal) : Rp. e. Transportasi/bensin: Rp f. Lain-lain, sebutkan rinci: TOTAL: Rp. 7. Status rumah tinggal? a. rumah sendiri b. kontrak c. rumah keluarga (menumpang) d. Lain-lain, sebutkan: 8. Apakah semua anggota keluarga mengikuti/terdaftar dalam b. Tidak c. Sebagian

3 asuransi/jaminan kesehatan? (lingkari salah satu) 9. Sebutkan jenis jaminan kesehatan yang diikuti/terdaftar oleh anggota keluarga (misal: Ayah BPJS (PBI/non PBI)) a b. c. d. B. PERSEPSI SAKIT 9. Menurut Anda, apakah penyebab dari suatu penyakit? (jawaban dapat lebih dari 1) a. Kuman (bakteri/virus/cacing/fparasite lain) b. Makanan/minuman c. Pola hidup d. Guna-guna

4 e. Mahluk halus f. Keberatan nama (nama tidak sesuai) g. Lainnya (sebutkan) 10. Sebutkan contoh penyakit dengan sebab yang disebutkan dalam pertanyaan no. 8! (jawaban boleh lebih dari 1) 11. Kemana anda/ keluarga anda berobat ketika menderita penyakit seperti pertanyaan no.9? (jawaban boleh lebih dari 1) 12. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam 2 bulan terakhir? (lingkari jawaban) 13. Sakitnya apa? (Sebutkan rinci bila lebih dari satu anggota keluarga yang sakit) a. Kuman (bakteri/virus/cacing/fparasit lain) b. Makanan/minuman c. Pola hidup d. Guna-guna e. Mahluk halus f. Keberatan nama (nama tidak sesuai) g. Lainnya (sebutkan) a. Tenaga kesehatan mandiri b. Puskesmas/RS/PUSTU/POLINDES c. Tuan guru/ulama/kyai/pedande d. Belian/dukun e. Beli obat sendiri (apotik/warung) f. Jamu dibuat sendiri g. Jamu dibeli h. Lainnya (sebutkan) Ada/tidak Bila ada, lanjut ke pertanyaan berikutnya. Bila tidak ada, lanjut ke no. 23 a.. b.. c Menurut Anda, kira-kira penyebab dari penyakitnya apa? (Sebutkan rinci sesuai pertanyaan sebelumnya) a.. b. c.

5 C. PERILAKU PENCARIAN PERAWATAN/PENGOBATAN 15. Kemana Anda melakukan upaya pengobatan penyakit yang diderita oleh anggota keluarga di atas? Dan sebutkan alasannya? (Lingkari nomor). Bila menjawab pilihan 3 dan 4, langsung lanjut ke no. 24 (1) Membeli obat ke Warung/Apotek/toko Obat (Lingkari) ke no.16 Alas an: (2) Ke petugas kesehatan Bidan /mantri/dokter/puskesmas/ RS (Lingkari) ke no.20 Alasan: (3) Membuat/membeli jamu/ramuan sendiri Alasan: Cara pemakaian: (4) Ke Tuan guru/ulama/kyai/pedande /Belian/dukun/orang pintar Alasan: 16. Jika Anda membeli obat, apa nama obat tersebut? dan bagaimana cara minumnya? 17. Dari mana Anda mengetahui cara minum obat tersebut? (lingkari jawaban boleh lebih dari satu) 18. Atas anjuran siapa Anda melakukan pengobatan seperti tersebut 19. Apakah bapak/ibu/saudara merasa sembuh setelah minum obat tersebut? (Lingkari salah satu jawaban) 20. Jika berobat ke petugas kesehatan (dokter, bidan, mantri ) atau Puskesmas/ RS apakah Bapak/ibu/saudara masih ingat obat yang diberikan pada saat berobat tersebut? Nama Obat Jumlah dibeli Cara minum x x a. Petugas kesehatan b. Radio c. Kader kesehatan d. Media elektronik e. Media cetak f. Tetangga/ tokoh masyarakat g. Buku h. Lain-lain, sebutkan:. a. Diri sendiri b. Penjual obat c. Teman d. Brosur obat e. Petugas kesehatan f. Tetangga g. Keluarga lain h. Lain-lain, sebutkan:., jika ya berapa jumlah obat yang diminum b. Tidak, jika tidak apa yang dilakukan b. Tidak (jika tidak, lompat ke no.21)

6 21. Apa nama obat tersebut? dan bagaimana cara minumnya? 22. Apakah obat diminum sampai habis? 23. Apakah Anda/anggota keluarga tersebut merasa sembuh setelah berobat ke petugas kesehatan? 24. Mana yang lebih keluarga pilih antara berobat dengan pengobatan yang modern atau tradisional?(pilih salah satu) 25. Pada sakit yang seperti apakah Anda menggunakan pengobatan tradisional (jawaban boleh lebih sari satu) Nama Obat Jumlah Cara minum x / hr x / hr x /hr b. Tidak, alasan: b. Tidak, jika tidak apa yang dilakukan: a. pengobatan modern (ke tenaga kesehatan: puskesmas, RS, dokter, bidan, dll), b. pengobatan tradisional (jamu, herbal, alternative, non tenaga kesehatan dll) ke no.24 c. Pengobatan kombinasi 26. Alasan memilih pengobatan tradisional a. Biaya murah b. Dapat dilakukan sendiri c. Jenis penyakit d. Ingin cepat sembuh Lain-lain,alasan:

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA. Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009?

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA. Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009? DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA 1. Apakah pelayanan publik dalam pelaksanaan pelayanan kesehat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai dengan undang-undang nomor 25 tahun 2009? 2. Faktor-faktor

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TENTANG TUBERKULOSIS PARU DENGAN PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT DI PUSKESMAS CURUG TANGERANG Pengantar : Dengan hormat, nama saya Ade Atik, mahasiswa

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mohd Fakrulddin Bin Embong Tempat / Tanggal Lahir : 14 Januari 1988 / Terengganu, Malaysia. Agama : Islam Alamat : 285, Kg Batu 8, Jalan Kelantan, 21200, kuala Terengganu,

Lebih terperinci

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017

Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 Lampiran Kuesioner KUESIONER GAMBARAN PERILAKU PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS NANGGALO TAHUN 2017 DATA UMUM RESPONDEN No. Responden : 1. Identitas Responden : a. Nama Responden : b. Jenis Kelamin : ( L

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DENGAN PROSES PENYEMBUHAN PADA PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN BENGKALIS RIAU TAHUN 2010 No. Urut Responden : Alamat Responden : Tanggal Wawancara

Lebih terperinci

PENJUAL OBAT TRADISIONAL (JAMU)

PENJUAL OBAT TRADISIONAL (JAMU) Lampiran 1. Prosedur Wawancara A. BIODATA DIRI PENJUAL OBAT TRADISIONAL (JAMU) 1. Nama Responden :. 2. Umur : thn 3. Jenis Kelamin : P/L 4. Tempat Lahir : Desa ini/luar desa 5. Status : belum kawin/kawin/cerai

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian. Gambaran Perilaku Pencarian Pengobatan Pada. Masyarakat Dusun V Desa Patumbak. Kabupaten Deli Serdang.

Kuesioner Penelitian. Gambaran Perilaku Pencarian Pengobatan Pada. Masyarakat Dusun V Desa Patumbak. Kabupaten Deli Serdang. Kuesioner Penelitian Gambaran Perilaku Pencarian Pengobatan Pada Masyarakat Dusun V Desa Patumbak Kabupaten Deli Serdang 2013 Nama Responden : 1. Faktor Internal Responden A. Umur 1. Berapakah umur anda?

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA

KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA 94 KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA KARAKTERISTIK KELUARGA Nomor Responden : Nama Responden (Inisial)

Lebih terperinci

KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI

KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI I. IDENTITAS LOKASI 1 Provinsi :. 1 2 Kabupaten/Kota :. 2 3 Kecamatan: :. 3 4 Desa/Kelurahan :. 4 5 Tipe Desa/Kelurahan : 1 = Perkotaan 2 = Perdesaan 5 6 mor Klaster :.

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya

BAB I PENDAHULUAN. yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya,

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN

INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN INSTRUMEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN TANJUNG SELAMAT KECAMATAN MEDAN I. DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisian : TUNTUNGAN Jawablah pertanyaan di bawah

Lebih terperinci

OLEH: IMA PUSPITA NIM:

OLEH: IMA PUSPITA NIM: FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DENGAN PERILAKU ORANG TUA DALAM MERAWAT BALITA DENGAN ISPA DI RW 03 KELURAHAN WIJAYA KUSUMU WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATANGROGOL PETAMBURAN

Lebih terperinci

Lampiran 1.Penilaian yang dirasakan dan harapan pada variabel-variabel yang mempengaruhi tingkat kepuasan pasien

Lampiran 1.Penilaian yang dirasakan dan harapan pada variabel-variabel yang mempengaruhi tingkat kepuasan pasien Lampiran 1.Penilaian yang dirasakan dan harapan pada variabel-variabel yang mempengaruhi tingkat kepuasan pasien a. Persentase kehandalan i. Yang dirasakan 1. Tidak baik = 5 x 100% = 0,31% 2. Cukup baik

Lebih terperinci

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek. USU, Medan

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek. USU, Medan Lampiran 1 Riwayat Hidup Nama : Anita Dwi Jayanti Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari 1993 Agama Alamat : Islam : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek USU, Medan Riwayat Pendidikan : TK

Lebih terperinci

LAMPIRAN I KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERPAPARAN IKLAN SUSU FORMULA SELAMA KEHAMILAN DI DESA PAKUALAM

LAMPIRAN I KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERPAPARAN IKLAN SUSU FORMULA SELAMA KEHAMILAN DI DESA PAKUALAM LAMPIRAN I KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN KETERPAPARAN IKLAN SUSU FORMULA SELAMA KEHAMILAN DI DESA PAKUALAM I. Data Identitas Responden Isilah titik-titik dibawah ini! 1. No. Responden : 2. Nama Responden

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA 68 LAMPIRAN 2 SURAT IJIN PENELITIAN DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALUKU TENGAH 69 LAMPIRAN 3 SURAT IJIN

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Responden Yth. Calon Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Prodi DIII Keperawatan fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM)

KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) KUESIONER SAKIT GULA (DIABETES MELITUS/DM) I. SOSIAL Identitas Diri 1. Nama Inisial : 2. Alamat : 3. Umur : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5. BB terakhir : kg 6. TB terakhir : cm 7. Pendidikan

Lebih terperinci

Instrumen Penelitian. Pengetahuan Remaja Putri Tentang Penggunaan Obat Pereda Rasa Nyeri. Menstruasi Primer di SMA Negeri 17 Medan

Instrumen Penelitian. Pengetahuan Remaja Putri Tentang Penggunaan Obat Pereda Rasa Nyeri. Menstruasi Primer di SMA Negeri 17 Medan Instrumen Penelitian Pengetahuan Remaja Putri Tentang Penggunaan Obat Pereda Rasa Nyeri Menstruasi Primer di SMA Negeri 17 Medan 1. Isilah data dibawah ini dengan lengkap 2. Tuliskan tanda check list (

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian 96 LAMPIRAN 97 Lampiran : Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian Tanggal : No. Responden Selamat pagi / siang, Ibu-ibu. Saya Wiwien Wirasati mahasiswa Program Pasca Sarjana IPB yang sedang melakukan

Lebih terperinci

LAMPIRAN LAMPIRAN 1 KUESIONER NOMOR :. TANGGAL WAWANCARA I. IDENTITAS RESPONDEN NAMA :.

LAMPIRAN LAMPIRAN 1 KUESIONER NOMOR :. TANGGAL WAWANCARA I. IDENTITAS RESPONDEN NAMA :. 65 LAMPIRAN LAMPIRAN 1 KUESIONER NOMOR :. TANGGAL WAWANCARA :. I. IDENTITAS RESPONDEN 1. NAMA :. 2. ALAMAT :.RT/RW :. 3. UMUR :. 4. PENDIDIKAN :. 5. PEKERJAAN :. 6. LAMA TINGGAL :. II. IDENTITAS BALITA

Lebih terperinci

7. Penghasilan per bulan : a. < Rp b. > Rp PENGETAHUAN

7. Penghasilan per bulan : a. < Rp b. > Rp PENGETAHUAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO) TERHADAP CAKUPAN ANGKA KESEMBUHAN PENDERITA TBC PARU BTA (+) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LARANGAN KOTA CIREBON TAHUN 2008 IDENTITAS

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN Saat ini kami dari Bagian

Lebih terperinci

LEMBAR PERTANYAAN. Frekuensi. Informasi 1. Presentational media - Petugas Puskesmas. a. 1-3 bulan. Asi saja - Bidan. b. 4-6 bulan

LEMBAR PERTANYAAN. Frekuensi. Informasi 1. Presentational media - Petugas Puskesmas. a. 1-3 bulan. Asi saja - Bidan. b. 4-6 bulan LEMBAR PERTANYAAN PENGARUH TERPAAN INFORMASI TERHADAP HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU DALAM TINDAKAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIFDI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MANDALA TAHUN 2009 I. IDENTITAS RESPONDEN No. Responden :

Lebih terperinci

Lampiran-1 DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD CUT MEUTIA

Lampiran-1 DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD CUT MEUTIA 185 Lampiran-1 DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD CUT MEUTIA Bapak/Ibu yang terhormat, Demi peningkatan kualitas

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN Saat ini kami dari Bagian

Lebih terperinci

166 Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes. ISSN (elektronik) PENDAHULUAN

166 Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes. ISSN (elektronik) PENDAHULUAN KETERKAITAN ANTARA KEBUTUHAN (NEED) PELAYANAN KESEHATAN DAN KEPEMILIKAN JAMINAN KESEHATAN DALAM ERA JKN Fitriyah Kusumawati (Mahasiswa Pascasarjana Program Studi Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga)

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat :

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Menyatakan bersedia mengisi kuesioner untuk kepentingan menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berjudul Gambaran Pengetahuan,

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Undang-Undang Kesehatan nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan,

BAB I PENDAHULUAN. Undang-Undang Kesehatan nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan, BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Undang-Undang Kesehatan nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan, menyatakan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR- FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR- FAKTOR YANG BERHUBUNGAN KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR- FAKTOR YANG BERHUBUNGAN Saat ini kami dari Bagian

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama saya Nur Khalidah, mahasiswa yang sedang menjalani program D-IV Bidan Pendidik di Fakultas Keperawatan. Saya

Lebih terperinci

1. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda mengetahui tentang tujuan imunisasi? a. Ya b. Tidak

1. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda mengetahui tentang tujuan imunisasi? a. Ya b. Tidak 51 Lampiran 1. Kuesioner Data responden Nama responden (Orangtua) : Nama anak : Usia : Alamat lengkap : No. Telp/HP : Pekerjaan ayah : ibu : Pendidikan terakhir ayah : ibu : Penghasilan total keluarga

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITAN. 1. Umur :.th 1) : Dewasa dini 2) : Dewasa madya 3). >60 : Dewasa lanjut. 2). 5 : sedikit

KUESIONER PENELITAN. 1. Umur :.th 1) : Dewasa dini 2) : Dewasa madya 3). >60 : Dewasa lanjut. 2). 5 : sedikit LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITAN Judul: Pengaruh Sosiodemografi, Sosiopsikologis dan Pelayanan Kesehatan terhadap Pemanfaatan Puskesmas oleh Masyarakat Raja Maligas Kecamatan Hutabayu Raja Kabupaten Simalungun.

Lebih terperinci

I. Identitas Informan Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Pendidikan Terakhir : Tanggal Wawancara :

I. Identitas Informan Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Pendidikan Terakhir : Tanggal Wawancara : 88 PEDOMAN WAWANCARA ANALISIS PERAN PENGAWAS MINUM OBAT (PMO) TERHADAP KESEMBUHAN TUBERCULOSIS PARU DI PUSKESMAS MEDAN AREA SELATAN KECAMATAN MEDAN AREA TAHUN 2014 I. Identitas Informan Nama : Umur : Tahun

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1. BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

Kuesioner Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bayi dan Balita Mengenai Penyakit Polio Pasca PIN V

Kuesioner Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bayi dan Balita Mengenai Penyakit Polio Pasca PIN V Kuesioner Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bayi dan Balita Mengenai Penyakit Polio Pasca PIN V Identitas responden Nama : Umur : Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Penghasilan perbulan : Jumlah

Lebih terperinci

Kuesioner Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Hamil Terhadap Imunisasi Toxoid Tetanus

Kuesioner Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Hamil Terhadap Imunisasi Toxoid Tetanus 52 Lampiran 1 Kuesioner Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Hamil Terhadap Imunisasi Toxoid Tetanus Karakteristik responden Nama : Umur : Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Jumlah anak dalam keluarga

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1. Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN IBU RUMAH TANGGA DI PASEBAN BARAT JAKARTA PUSAT TENTANG DEMAM BERDARAH DENGUE DAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN Saat ini kami dari Bagian

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

LEMBARAN KUESIONER. Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis

LEMBARAN KUESIONER. Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis LEMBARAN KUESIONER Judul Penelitian : Analisis faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku pencegahan penyakit osteoporosis pada wanita premenopause di Komplek Pondok Bahar RW 06 Karang Tengah Tangerang

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN MINAT BELI MASYARAKAT TERHADAP DAGING AYAM RAS, SAYUR DAN BUAH DI PASAR GAMPING. No. Responden : Tanggal :

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN MINAT BELI MASYARAKAT TERHADAP DAGING AYAM RAS, SAYUR DAN BUAH DI PASAR GAMPING. No. Responden : Tanggal : LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN MINAT BELI MASYARAKAT TERHADAP DAGING AYAM RAS, SAYUR DAN BUAH DI PASAR GAMPING No. Responden : Tanggal : Kuesioner ini merupakan instrumen penelitian dalam rangka penulisan

Lebih terperinci

A. Identitas Responden. 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : 4. Agama : 5. Pendidikan Terakhir : 6. Lama Tinggal di Daerah ini :

A. Identitas Responden. 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : 4. Agama : 5. Pendidikan Terakhir : 6. Lama Tinggal di Daerah ini : Lampiran 1. Angket (Kuesioner) Kuisioner ini bertujuan untuk mendapatkan data dan informasi mengenai penggunaan pestisida oleh masyarakat, sikap dan persepi masyarakat terhadap pestisida dalam kaitannya

Lebih terperinci

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN 53 DATA DEMOGRAFI RESPONDEN No. Responden Umur Pendidikan Pekerjaan Jenis Kelamin Pendapatan / bulan Kepatuhan 1 60 Tidak sekolah Petani Perempuan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN 57 Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan penjelasan dan permohonan penulis yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Komunikasi Terapeutik

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG. 1. Nomor Responden :...

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG. 1. Nomor Responden :... KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG 1. Nomor Responden :... 2. Nama responden :... 3. Umur Responden :... 4. Pendidikan :... Jawablah

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MASYARAKAT KOTA MEDAN DALAM MEMILIH ASURANSI KESEHATAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MASYARAKAT KOTA MEDAN DALAM MEMILIH ASURANSI KESEHATAN Lampiran 1. Daftar Pertanyaan Penelitian KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MASYARAKAT KOTA MEDAN DALAM MEMILIH ASURANSI KESEHATAN Kepada Yth, Bapak/Ibu/Saudara Responden di Medan Dengan

Lebih terperinci

mengadakan dan mengatur upaya pelayanan kesehatan (Depkes RI, 2009).

mengadakan dan mengatur upaya pelayanan kesehatan (Depkes RI, 2009). BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya,

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. selaku dosen pembimbing atas nama HAMIDAH PURBA, NIM : telah menyetujui mahasiswa tersebut untuk melakukan penelitian.

SURAT PERNYATAAN. selaku dosen pembimbing atas nama HAMIDAH PURBA, NIM : telah menyetujui mahasiswa tersebut untuk melakukan penelitian. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : DEWI ELIZADIANI SUZA, SKp, MNs selaku dosen pembimbing atas nama HAMIDAH PURBA, NIM :075102064 telah menyetujui mahasiswa tersebut untuk melakukan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran : Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PERILAKU IBU TENTANG MAKANAN JAJANAN ANAK YANG MENGANDUNG PEMANIS SINTETIS PADA TK AL UMMI DI DESA CEUMPEDAK KECAMATAN TANAH JAMBO AYE KABUPATEN ACEH

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Seminar Proposal Tugas Akhir

LAMPIRAN 1. Seminar Proposal Tugas Akhir LAMPIRAN 1 Seminar Proposal Tugas Akhir LAMPIRAN 2 Kisi-Kisi Pedoman Wawancara LAMPIRAN 3 Kuesioner Penelitian Konsumen KUESIONER PENDAHULUAN Dengan hormat, Dalam rangka penyusunan laporan Tugas Akhir

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. sosial, budaya, lingkungan, ekonomi serta politik. Pada kalangan masyarakat,

BAB I PENDAHULUAN. sosial, budaya, lingkungan, ekonomi serta politik. Pada kalangan masyarakat, BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kesehatan merupakan suatu hal penting dari dalam diri manusia yang berkaitan dengan fisik, jasmani, serta rohani serta mempengaruhi derajat kehidupan seseorang. Permasalahan

Lebih terperinci

KUESIONER. Nama Responden/ Outlet. Jenis Kelamin

KUESIONER. Nama Responden/ Outlet. Jenis Kelamin KUESIONER Nama Responden/ Outlet Umur Jenis Kelamin Alamat Petunjuk pengisian angket: - Jawablah pertanyaan yang disediakan - Berilah tanda ( O ) sesuai jawaban anda - Berilah tanda ( vá) pada kotak sesuai

Lebih terperinci

: Permohonan Menjadi Responden. Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdr.(i): Investor Di tempat

: Permohonan Menjadi Responden. Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdr.(i): Investor Di tempat Lampiran Hal : 5 lbr : Permohonan Menjadi Responden Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdr.(i): Investor Di tempat Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : Irene NIM : 04.30.0007 Status : Mahasiswi

Lebih terperinci

Kepada Yth. Pasien RSUD Wirosaban di Yogyakarta

Kepada Yth. Pasien RSUD Wirosaban di Yogyakarta KUESIONER PENELITIAN Analisis Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Bauran Pemasaran terhadap Kepuasan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Wirosaban Kota Yogyakarta Kepada Yth. Pasien RSUD Wirosaban di Yogyakarta

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Data responden Nama responden (Orangtua) : Nama anak : Usia anak: tahun Alamat lengkap : No. Telp/HP : Pekerjaan ayah : ibu : Pendidikan terakhir ayah : ibu : Penghasilan

Lebih terperinci

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan :

No. Responden. I. Identitas Responden a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi. d. Pekerjaan : KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU DETEKSI DINI KANKER SERVIKS MENGGUNAKAN METODE IVA PADA PUS DI WILAYAH PUSKESMAS KELURAHAN KEMANGGISAN KECAMATAN PALMERAH JAKARTA BARAT

Lebih terperinci

KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN Assalamuallai kum, Wr Wb Dengan rendah hati peneliti mohon bantuan dan keihlasan Bapak/Ibu/Sdr untuk meluangkan waktu guna

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGISIAN SKALA

PEDOMAN PENGISIAN SKALA PEDOMAN PENGISIAN SKALA Dengan hormat, Dalam rangka pembuatan tugas akhir guna meraih gelar kesarjanaan di fakultas Psikologi Universitas Katolik Soegijapranata Semarang, saya memohon kesediaan saudara

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dan Peran Perawat dengan Kepatuhan Minum Obat pada Penderita TB MDR di RSUP.H. Adam Malik Medan

Lebih terperinci

Perilaku kesehatan pada garis besarnya dikelompokkan menjadi 2 yakni (Notoatmodjo, 2003):

Perilaku kesehatan pada garis besarnya dikelompokkan menjadi 2 yakni (Notoatmodjo, 2003): 2.3 macam-macam perilaku kesehatan Perilaku dapat diberi batasan sebagai suatu tanggapan individu terhadap rangsangan yang berasal dari dalam maupun luar diri individu tersebut. Secara garis besar bentuk

Lebih terperinci

BAB II LANDASAN TEORI A. TINJAUAN PUSTAKA. dibantu oleh beberapa orang apoteker yang memenuhi persyaratan peraturan

BAB II LANDASAN TEORI A. TINJAUAN PUSTAKA. dibantu oleh beberapa orang apoteker yang memenuhi persyaratan peraturan BAB II LANDASAN TEORI A. TINJAUAN PUSTAKA 1. Instalasi Farmasi Rumah Sakit Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu departemen atau unit atau bagian di suatu rumah sakit yang berada di bawah pimpinan

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. sumber daya alam yang tinggi. Kekayaan hayati yang dimiliki Indonesia diperkirakan

BAB I PENDAHULUAN. sumber daya alam yang tinggi. Kekayaan hayati yang dimiliki Indonesia diperkirakan BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Indonesia adalah negara agraris yang memiliki keanekaragaman hayati dan sumber daya alam yang tinggi. Kekayaan hayati yang dimiliki Indonesia diperkirakan menyimpan

Lebih terperinci

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. terdiri dari Persepsi (perception), Respon terpimpin (Guided Respons),

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. terdiri dari Persepsi (perception), Respon terpimpin (Guided Respons), BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Perilaku 1. Pengertian perilaku Semua kegiatan atau aktivitas manusia, baik dapat diamati secara langsung maupun tidak dapat diamati oleh pihak luar. Dimana perilaku terdiri

Lebih terperinci

Universitas Kristen Maranatha

Universitas Kristen Maranatha 45 KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU IBU BERSALIN OLEH PARAJI TENTANG PERSALINAN AMAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIPAR KECAMATAN CITAMIANG KOTA SUKABUMI IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama responden :

Lebih terperinci

PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI

PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode:... PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI Nama responden :... Nomor contoh :... Nama

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner

Lampiran 1. Kuesioner Lampiran 1 Kuesioner Petunjuk Pengisian: Data-data yang Saudara isi ini akan digunakan untuk penelitian dalam bidang kebahasaan, untuk itu Saudara dimohon mengisi semua pertanyaan dengan jelas dan lengkap

Lebih terperinci

LAMPIRAN 71 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Assalamu alaikum, wr. wb. Yth. Bapak/Ibu responden, Saya Novia Ratnawati (20120320160), mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1) IDENTITAS Nama : Langgeswari Vellagom Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Pinang, Malaysia / 16 Juli 1990 Pekerjaan : Mahasiswi Agama : Hindu Alamat : No.46, Jaya Bangunan,

Lebih terperinci

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN 1. Nama ibu : 2. Usia : 3. Pendidikan terakhir : 4. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak Bekerja 5. Penghasilan keluarga : a.

Lebih terperinci

PERANAN KELOMPOK TANI MELATI I TERHADAP KESEJAHTERAAN PETANI DI DESA NAGORI DOLOK HATARAN KECAMATAN SIANTAR KABUPATEN SIMALUNGUN ANGKET (KUESIONER)

PERANAN KELOMPOK TANI MELATI I TERHADAP KESEJAHTERAAN PETANI DI DESA NAGORI DOLOK HATARAN KECAMATAN SIANTAR KABUPATEN SIMALUNGUN ANGKET (KUESIONER) PERANAN KELOMPOK TANI MELATI I TERHADAP KESEJAHTERAAN PETANI DI DESA NAGORI DOLOK HATARAN KECAMATAN SIANTAR KABUPATEN SIMALUNGUN ANGKET (KUESIONER) Petunjuk Pengisian 1. Isilah dengan menuliskan keterangan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT OLEH: SABRINA ADELINA ENGELINE NIM: 2014.33.075 Saya

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian Persepsi dan Harapan (Awal) Konsumen LAMPIRAN 1

Kuesioner Penelitian Persepsi dan Harapan (Awal) Konsumen LAMPIRAN 1 Kuesioner Penelitian Persepsi dan Harapan (Awal) Konsumen LAMPIRAN 1 Lampiran L1-1 KUESIONER PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr/i responden. Dalam rangka penyusunan Tugas Akhir pada jurusan Teknik Industri

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 66 Lampiran 1. Lembaran permohonan menjadi responden LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Yogyakarta, Maret 2017 Kepada Yth. Saudara/Responden Di Posyandu Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah

Lebih terperinci

KUESIONER. Kurang dari 17 tahun. Peserta BPJS Bukan peserta BPJS

KUESIONER. Kurang dari 17 tahun. Peserta BPJS Bukan peserta BPJS KUESIONER Bagian Berilah tanda centang ( ) yang paling sesuai dengan diri anda Usia saat ini Lebih dari 7 tahun Kurang dari 7 tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Status pendidikan SMA / lebih dari

Lebih terperinci

LAMPIRAN SCREENING QUESTION. Silahkan memberi tanda (X) pada pilihan yang disediakan.

LAMPIRAN SCREENING QUESTION. Silahkan memberi tanda (X) pada pilihan yang disediakan. LAMPIRAN LAMPIRAN 1. Kuesioner Penelitian Dengan Hormat, Saya Tabita Sitompul, mahasiswa Program Studi Teknik Industri Universitas Bakrie sedang mengadakan penelitian mengenai analisis tingkat kepuasan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PERILAKU ORANGTUA TERHADAP ANAK BALITA PENDERITA GIZI BURUK DI KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TAHUN 2009

KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PERILAKU ORANGTUA TERHADAP ANAK BALITA PENDERITA GIZI BURUK DI KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TAHUN 2009 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PERILAKU ORANGTUA TERHADAP ANAK BALITA PENDERITA GIZI BURUK DI KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TAHUN 2009 I. KARAKTERISTIK 1 Nama : 2 Umur : 3 Alamat : 4. Pekerjaan : 1. PNS 2.

Lebih terperinci

LAMPIRAN KUESIONER Identitas Pengetahuan

LAMPIRAN KUESIONER Identitas Pengetahuan LAMPIRAN KUESIONER Identitas 1. Nama : 2. Alamat : 3. Umur : a. < 20 tahun b. 20-30 tahun c. 31-40 tahun d. > 40 tahun 4. Pendidikan formal terakhir : a. Tidak sekolah atau tidak tamat SD b. SD / sederajat

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 90 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Ruang Mawar RSUD Dr. Hardjono Ponorogo Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Diploma III Keperawatan

Lebih terperinci

RIWAYAT HIDUP PENULIS

RIWAYAT HIDUP PENULIS RIWAYAT HIDUP PENULIS Data Pribadi: Nama: Diana Safitri Alamat: Jln. Babakan Jeruk II No 134 Bandung Tempat dan tanggal lahir: Purwokerto, 29 September 1979 Riwayat Pendidikan: Tahun 1992 lulus SD Kalierang

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan Oleh : Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Etik Penelitian

Lampiran 1. Surat Etik Penelitian Lampiran 1. Surat Etik Penelitian Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Lampiran 3. Lembar persetujuan menjadi informan FGD PERSEPSI ORANG TUA TERHADAP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA BALITA DI WILAYAH PUSKESMAS

Lebih terperinci

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, PERILAKU YANG MEMPENGARUHI PEMILIHAN METODE OPERATIF PRIA ( MOP ) DI KLINIK PKBI KOTA SEMARANG TAHUN 2010

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera Dengan hormat. Nama saya Syaidah Az zuhro, sedang menjalani pendidikan di program D IV Bidan Pendidik Fakultas

Lebih terperinci

Lampiran 1. Instrumen Penelitian. Uji Validitas dan Reliabilitas Variabel Pengetahuan Kecelakaan Kerja

Lampiran 1. Instrumen Penelitian. Uji Validitas dan Reliabilitas Variabel Pengetahuan Kecelakaan Kerja 87 Lampiran 1. Instrumen Penelitian Uji Validitas dan Reliabilitas Variabel Pengetahuan Kecelakaan Kerja 88 Uji Validitas dan Reliabilitas Variabel Persepsi Pengendalian Risiko Kecelakaan Kerja 89 90 Variabel

Lebih terperinci

Saya yang bernama Nanda Nugraha P. Lubis, mahasiswa tingkat akhir Departemen

Saya yang bernama Nanda Nugraha P. Lubis, mahasiswa tingkat akhir Departemen Kuesioner Penelitian No Responden:... Dengan Hormat, Saya yang bernama Nanda Nugraha P. Lubis, mahasiswa tingkat akhir Departemen Ilmu Kesejahteraan Sosial Fisip USU sedang mengadakan penelitian, dalam

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ira Meta Lestari Nababan / 105102028 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Saat ini saya

Lebih terperinci

Atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan terimakasih.

Atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan terimakasih. Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Penelitian Di - TEMPAT Dengan Hormat, Saya adalah mahasiswa Program Studi DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

2

2 1 2 3 4 5 6 KUESIONER PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungam tingkat pengetahuan terhadap kepatuhan pelayanan rujukan antenatal care pada ibu hamil dengan kasus preeklampsia berat dan eklampsia Petunjuk

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Perkenalkan saya adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter,

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Perkenalkan saya adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter, LAMPIRAN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang terhormat, Perkenalkan saya adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Kode Hubungan Peran Orang Tua dalam Pencegahan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dengan Kekambuhan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Balita

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan,

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Lampiran 1 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN KepadaYth, Bapak/Ibu Calon Responden Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Ilnu Kesehatan, Program Studi Ilmu Keperawatan,

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari Medan

CURRICULUM VITAE. : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari Medan Lampiran 1 CURRICULUM VITAE Nama : Muhammad Iqbal Tempar / Tanggal Lahir : Kisaran / 23November 1993 Agama Alamat : Islam : Jalan Abdul Hakim Komplek Classic III Setiabudi Residence No. 56B Tanjungsari

Lebih terperinci

KUESIONER ANGGOTA SIMPAN PINJAM PEREMPUAN

KUESIONER ANGGOTA SIMPAN PINJAM PEREMPUAN KUESIONER ANGGOTA SIMPAN PINJAM PEREMPUAN Petunjuk Pengisian Baca dan pahami setiap pernyataan di bawah ini, kemudian pilihlah jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya. Setiap orang mempunyai

Lebih terperinci

49

49 48 49 50 51 52 53 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 6 Sehubungan dengan program penulisan skripsi yang diadakan Program Studi Ners Fakultas Keperawatan & Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia,

Lebih terperinci

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih.

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih. 58 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa prodi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Pembangunan kesehatan sebagai salah satu upaya pembangunan nasional diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat setiap penduduk

Lebih terperinci