KONSEP Dokumentasi KePERAWATan. Firdawsyi Nuzula, S.Kp.,M.Kes

Transkripsi

1 KONSEP Dokumentasi KePERAWATan Firdawsyi Nuzula, S.Kp.,M.Kes

2 SEJARAH Yura & Walsh (1967) : menjabarkan proses keperawatan terdiri dari 4 komponen : PENGKAJIAN, PERENCANAAN, PELAKSANAAN, dan EVALUASI 1973 : dipublikasikan bahwa proses keperawatan semakin meningkat

3 Bloch (1974), Roy (1975), Mundinger dan Jauron (1975), dan Aspinall (1976) : menambahkan proses keperawatan menjadi 5 komponen : PENGKAJIAN, DIAGNOSA, PERENCANAAN, PELAKSANAAN, dan EVALUASI

4 Definisi DOKUMENTASI KEPERAWATAN bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telah dilakukan pada klien.

5 Komponen Model Dokumentasi Keterampilan Komunikasi Keterampilan Dokumentasi Keterampilan Standar Dokumentasi

6 KARAKTERISTIK Tujuan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien Sistematik menggunakan pendekatan secara teoritis untuk mencapai tujuan Dinamik proses keperawatan ditujukan pada perubahan respon klien yang diidentifikasikan melalui hubungan antara perawat dengan klien Interaktif timbal balik antara perawat, klien dan keluarga Fleksibel melakukan proses keperawatan sesuai dengan persetujuan kedua belah pihak Teoritis humanistik, holistik dan care

7 Peran Utama Perawat Memenuhi kebutuhan dasar manusia UNIK Proses keperawatan untuk memenuhi masalah kebutuhan dasar manusia juga berbeda KDM & tingkat kepuasan berbeda

8 Perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu tetapi juga dapat mendokumenta sikan secara benar Guna dokumentasi yakni mengkomunikasik an kepada tenaga kesehatan lain dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

9 TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Mengidentifikasi status kesehatan klien dari mencatat kebutuhan, merencanakan, melakukan tindakan dan evaluasi

10 Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, etika : Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawabab kepada klien Informasi terhadap perlindungan individu Bukti aplikasi standart praktik keperawatan Sumber statistik untuk standart dan riset keperawatan Pengurangan biaya informasi Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan

11 Asuhan keperawatan pada klien mencakup 3 aspek Humanistik memandang & memperlakukan klien sebagai manusia Holistik intervensi keperawatan harus dapat memenuhi kdm secara utuh (bio, psiko & spiritual) Care asuhan keperawatan yang diberikan harus berdasarkan pada standar praktek & etik keperawatan

12 Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan Presepsi hak klien Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien Suatu data keuangan yang sesuai Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang

13 Manfaat dan Pentingnya HUKUM AKREDITASI JAMINAN MUTU (KUALITAS PELAYANAN) PENELITIAN KOMUNIKASI PENDIDIKAN KEUANGAN

14 TREN DAN PERUBAHAN YANG BERDAMPAK DOKUMENTASI PRAKTIK KEPERAWATAN Peran perawat dalam praktik keperawatan profesional juga mengalami sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. KOMUNIKASI Dokumentasi keperawatan berguna sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. KEUANGAN Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

15 PENDIDIKAN Isi dari dokumentasi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai referensi pembelajaran bagi siswa atau proses keperawatan PENELITIAN Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan AKREDITASI Dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

16 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN BREVITY (ringkas) Dokumentasi keperawatan harus secara ringkas dan tidak perlu bertele-tele Contoh: Intervensi : berikan cairan infus RL 4 tpm Intervensi : berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena disarankan oleh dokter bedah yaitu dr AA Sp.B yang jaga shift pagi

17 LEGIDIBILITY Penulisan/pen catatan dokumentasi mudah dibaca dan dipahami oleh perawat atau profesi lain Contoh: Dari hasil foto abdomen didapatkan kesan: Ren dbn

18 Accuracy Sesuai dengan data yang ada pada pasien. Dalam memasukkan data pada dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data. Contoh: Dalam memasukkan obat dikenal dengan 6Benar: benar obat, benar pasien, benar dosis, benar rute, dan benar waktu

19 Clarity (jelas) Pendokument asian yang dituliskan jelas dan dapat dimengerti dengan orang lain. Contoh: Pasang DC 18, urin output 500 cc/12 jam

20 Teknik Pendokumentasian Naratif Grafik Checklist

21 Standar Dokumentasi Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar.

22 Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat Penggunaan simbol atau singkatan yang disepakati Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan Prosedur untuk pencatatan perintah verbal Tanggal pencatatan Penggunaan formulir standart Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

23 Tanggung Jawab Perawat Menjaga Akurasi Mencatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaan

24 Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record) POR (Problem Oriented Record) PROGRES NOTE CBE (Charting by Exception) PIE (Problem Intervention & Evaluation) FOCUS - DAR

25 Perhatikan dalam Pendokumentasian Jangan menghapus menggunakan tip-ex Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik Catat hanya fakta secara akurat dan reliable Semua catatan harus dapat dibaca Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan TTD

26 Thank You