RITA PUSPA SARI, MPH Akper Pemprov. Kalimantan Timur Tahun 2015

Transkripsi

1 SISTEM DOKUMENTASI MANUAL DAN ELEKTRONIK RITA PUSPA SARI, MPH Akper Pemprov. Kalimantan Timur Tahun 2015

2 Pengertian Sistem Dokumentasi Keperawatan adalah Sistem yang mengatur catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan kepada pasien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang

3 Pedoman penyimpanan dokumentasi Klien : 1. Catatan yang berisi hasil pemeriksaan darah atau produk darah harus dipertahankan selamalamanya (harus disimpan selamanya) 2. Catatan Primer Klien (catatan dokter, catatan perawat, konsultasi, resume dan pemberitahuan kematian) disimpan selama 10 tahun 3. Sekunder dokumen (misal: hasil pemeriksaan diagnostik, catatan pengobatan) disimpan selama 6 tahun 4. Catatan sementara ( misal : laporan diet, bagan grafik) disimpan selama satu tahun

4 Dokumentasi keperawatan Manual PENGERTIAN : DOKUMENTASI KEPERAWATAN MANUAL ADALAH DOKUMENTASI ATAU CATATAN TENTANG LAYANAN KEPADA KLIEN YANG DIKERJAKAN ATAU DITULISKAN PADA KERTAS DAN BERBENTUK NARATIF.

5 KELEBIHAN DOKUMENTASI MANUAL ADALAH : 1. DAPAT DIKERJAKAN OLEH SIAPA SAJA/ TIDAK MEMERLUKAN KETRAMPILAN KHUSUS 2. TIDAK PERLU MEMPELAJARI CARA KERJA SUATU ALAT ATAU BENDA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGERJAKAN

6 KEKURANGAN DOKUMENTASI MANUAL 1. MEMERLUKAN WAKTU YANG LAMA SAAT PENULISAN 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN DAPAT BERVARIASI DISEBABKAN KURANG KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MENGANALISA 3. SERING SULIT DIBACA/ DAPAT SALAH ARTIKAN SEHINGGA HANYA DAPAT DIGUNAKAN UNTUK SATU ORANG PADA SATU WAKTU 4. LEBIH SULIT DIANALISIS UNTUK KEPERLUAN PENELITIAN DAN DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN

7 DOKUMENTASI KEPERAWATAN ELEKTRONIK PENGERTIAN SEGALA SESUATU (CATATAN) YANG DITULISKAN SECARA ELEKTRONIK, MENGGAMBARKAN LAYANAN KEPERAWATAN YANG DIBERIKAN KEPADA KLIEN DAN DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAI BUKTI BAGI TENAGA BERWENANG

8 DATA KEPERAWATAN YANG DAPAT DIBUAT DALAM BENTUK ELEKTRONIK o Pengkajian o Perumusan Diagnosa Keperawatan o Perencanaan Keperawatan o Pelaksanaan Keperawatan o Catatan Perkembangan dan Evaluasi o Sistem pembayaran o Discharge planning o Acces data dari profesi lain (dokter, farmasi, radiologi, dll)

9 KARAKTERISTIK DASAR KOMPUTER o CEPAT Mampu menampilkan data yang diperlukan secara cepat o DAPAT DIANDALKAN mudah menemukan Data yang kita butuhkan, hanya dengan menekan tombol maka seluruh datanya akan muncul o KEMAMPUAN MENYIMPAN DATA Dapat menyimpan data dalam jumlah besar

10 KEUNTUNGAN DOKUMENTASI ELEKTRONIK 1. Dapat mengurangi tugas-tugas perawat (tugas administrasi dan pemantauan berulang) 2. Meningkatkan waktu yang terseddia untuk memberikan perawatan langsung kepada Klien 3. Komputer membantu mengurangi kesalahan, menstandarkan rencana askep, meningkatkan kepuasan dan produktifitas keperawatan 4. Meningkatkan perbaikan kualitas 5. Pengambilan keputusan akan lebih cepat

11 HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGEMBANGAN DOKUMENTASI BERBASIS TEHNOLOGI KOMUNIKASI : 1. Catatan kesehatan elektronik klien yang disimpan secara elektronik harus dibawah pengamanan ketat 2. Catatan harus kmprehensif, akurat, tepat waktu dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan 3. Entri data harus dilakukan orang yang melaksanakan perawatan bukan staf lainnya. 4. Masukan data yang dibuat scr elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus

12 Kebijakan lembaga yang menggunakan pengolahan data secara elektronik, yaitu : 1. Mengoreksi bila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat memasukkan data 2. Mencegah penghapusan informasi 3. Mengidentifikasi perubahan dan update catatan 4. Melindungi kerahasiaan informasi klien 5. Proses dokumentasi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas 6. Back-up klien informasi 7. Sarana dalam hal kegagalan sistem 8. Penentuan lama waktu dokumentasi disimpan

13 Pedoman yang dapat digunakan oleh Perawat dalam menggunakan dokumentasi elektronik 1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan oranglain menggunakan no. Pribadi (password) 2. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan) 3. Memilih password yang tidak mudak diuraikan dan melakukan log off bila tdk menggunakan sistem 4. Menjaga kerahasiaan semua informasi 5. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman utk membuka informasi klien

14 Lanjutan Pedoman menggunakan dokumentasi elektronik Melakukan akses hanya pada informasi Klien yang diperlukan untuk memberikan pelayanan keperawatan pada klien tsb 7. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.

15