PELAKSANAAN DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RSUD BESUKI SITUBONDO ARI RIZKI RACHESHI

Transkripsi

1 PELAKSANAAN DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RSUD BESUKI SITUBONDO ARI RIZKI RACHESHI SUBJECT: Dokumentasi Proses Keperawatan, Diabetes Melitus DESCRIPTION: Segala aktivitas yang dilakukan perawat terhadap klien harus terdokumentasikan dengan baik. Dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu dapat dijadikan barang bukti dipengadilan jika terjadi gugatan yang dilakukan oleh klien maupun keluarganya. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus di RSUD Besuki Situbondo. Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan rancang bangun survei. Variabel penelitian adalah pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus. Subjek penelitian ini adalah semua data dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus selama periode Januari-April 2015 sebanyak 18 dokumen. Pengambilan data dilakukan di RSUD Besuki Situbondo pada bulan Juni Pengumpulan data dengan menggunakan teknik dokumentasi. Analisa data menggunakan distribusi frekuensi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa hampir seluruhnya pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus termasuk dalam kategori baik yaitu 15 data (83,3%). Sebagian kecil pelaksanaan dokumentasi termasuk dalam kategori tidak baik yaitu 3 data (16,7%). Pada aspek pengkajian baik yaitu 18 data (100%), aspek diagnosa keperawatan baik yaitu 18 data (100%), aspek rencana keperawatan baik yaitu 11 data (61,1%), aspek tindakan keperawatan tidak baik yaitu 12 data (66,7%), aspek evaluasi keperawatan baik yaitu 9 data (50%) dan aspek catatan asuhan keperawatan baik yaitu 17 data (94,4%). Pelaksanaan dokumentasi keperawatan pada aspek rencana keperawatan,, tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan perlu ditingkatkan. Peran rumah sakit sangat penting untuk memfasilitasi hal tersebut. ABSTRACT All activities undertaken by nurse to the clients must be well documented. Nursing documentation at any time can be used as legal evidence if there is any lawsuit by the client or their family. The purpose of this study was to investigate the implementation of documentation of nursing process on patients with diabetes mellitus at RSUD Besuki Situbondo. This research is a descriptive study with survey design. Research variable is the implementation of documentation of nursing process on patients with diabetes mellitus. The subjects were all data of documentation of nursing process on patients with diabetes mellitus during the period from January to April 2015, a total of 18 documents. 1

2 Data was collected at RSUD Besuki Situbondo in June Data collection used documentation techniques. Data was analyzed by using frequency distribution. The result suggest that nearly all implementation of documentation of nursing process on patients with diabetes mellitus fall into good category, as many as 15 (83,3%). A small number of implementation of the documentation fall into not good, 13 (16,7%). Regarding the aspect of good assessment of the data, as many as 18 (100%), aspect of good nursing diagnose, as many as 18 (100%), good aspect of the nursing plan, as many as 11 data (61,1%), aspect of nursing actions that are not good, as many as 12 (66,7%), good nursing evaluation aspect are 9 (50%) and good nursing care record aspect are 17 (94,4%). Implementation of nursing documentation on the aspect of nursing plans, nursing actions and nursing evaluation needs to be improved. The role of the hospital is very important to facilitate this. Keywords : Nursing Process Documentation, Diabetes Mellitus. Contributor : 1. Budi Prasetyo, M.Kep., Ns. 2. Dr. Nurwidji, MHA.,M.Si. Date : 8 Juli 2015 Type Material : Laporan Penelitian Identifier : - Right : Open Document Summary : Latar Belakang Mutu asuhan keperawatan sangat dipengaruhi oleh kualitas pelayanan kesehatan dan bahkan sering menjadi salah satu faktor penentu citra institusi pelayanan di mata masyarakat. Dokumentasi umumnya dianggap terlalu rumit, beragam, dan menyita waktu, namun dokumentasi keperawatan yang tidak dilakukan dengan tepat, lengkap dan akurat dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan. Dalam aspek legal, perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika pasien menuntut ketidakpuasan atas pelayanan keperawatan (Anwar, 1980 dalam Susanto, 2010). Segala aktivitas yang dilakukan perawat terhadap klien harus terdokumentasikan dengan baik. Dokumentasi keperawatan harus jelas terbaca, tidak boleh memakai istilah atau singkatan-singkatan yang tidak lazim, juga berisi uraian yang jelas, tegas, dan sistematis, hal ini dimaksudkan untuk menghindari disfungsi komunikasi. Banyaknya tindakan keperawatan yang bersifat dependen membuat perawat berisiko menjadi kambing hitam atas kesalahan yang sebenarnya bukan berasal dari perawat. Dampak yang timbul akibat disfungsi komunikasi ini akan membahayakan keselamatan klien. Dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu dapat dijadikan barang bukti dipengadilan jika terjadi gugatan yang dilakukan oleh klien maupun keluarganya (Asmadi, 2008). Hambatan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan telah diteliti oleh Komite Pekerja Perawat di Maryland terhadap 933 orang perawat didapatkan data bahwa 81% pendokumentasian asuhan keperawatan menyita waktu sehingga berdampak langsung terhadap pelayanan, 36% menyelesaikan pendokumentasian setelah jam kerja selesai, 63% kelebihan jam kerja harus dibayar oleh rumah sakit, 55% perawat melakukan pendokumentasian secara berlebihan, 64% pendokumentasian dilakukan 2

3 secara manual, 36% melakukan secara elektronik (komputer) (Gugerty, B., Maranda, M.J., Beachley,M & Navaro, V.B, 2007). Studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD Besuki Situbondo dari analisa yang dilakukan pada 10 dokumentasi proses keperawatan terdapat 5 dokumentasi yang tidak baik, diantara aspek perencanaan, diagnosa keperawatan, evaluasi dan tindakan. Sedangkan 5 dokumentasi sudah baik karena telah memenuhi standart dokumentasi proses keperawatan. Penyelenggaraan dokumentasi keperawatan telah ditetapkan dalam SK Menkes No. 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan SK Dirjen Yanmed No. YM tahun 1993 tentang Standar Asuhan Keperawatan. Dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan pasien maupun perawat akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan keperawatan yang isinya belum lengkap (Diyanto, 2007). Standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan pelayanan atau asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit sudah sesuai dan memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. Salah satu standar yang dipergunakan untuk menilai pelayanan keperawatan adalah penilaian terhadap pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan. Penilaian tersebut mencakup catatan setiap tahap dari lima langkah proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanan, pelaksanaan dan evaluasi pada buku rekam medis pasien (Depkes, 2005). Dokumentasi keperawatan harus mencerminkan data data yang akurat dan menghindari terjadinya kesalahfahaman dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawa, sehingga dokumentasi tidak sekedar catatan tetapi merupakan alat komunikasi vital antar tenaga atau tim kesehatan, pendidikan, dan program penelitian. Selain itu dokumentasi keperawatan bermanfaat karena mempunyai nilai hukum, jaminan mutu, keuangan, dan akreditasi (Asmuji, 2009). Menghadapi kondisi yang demikian itu perawat rumah sakit perlu memahami dan menyadari bahwa pelayanan keperawatan yang dilakukan pelayanan terhadap pasien harus dilakukan secara profesional disertai rasa tanggung jawab dan tanggung gugat. Undang-undang No. 23 tahun 1992 merupakan wujud rambu-rambu atas hak dan kewajiban tenaga kesehatan termasuk para perawat dalam menjalankan tugas-tugas pelayanan. Dokumentasi keperawatan dalam bentuk dokumen asuhan keperawatan merupakan salah satu alat pembuktian atas perbuatan perawat selama menjalankan tugas pelayanan keperawatan (Diyanto, 2007). Berkaitan dengan uraian tersebut di atas maka perlu dilakukan penelitian dalam bentuk analisis pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus di RSUD Besuki Situbondo. Metode Penelitian Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan survei. Variabel penelitian adalah pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus. Subjek penelitian ini adalah semua data dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus pada bulan Juni 2015 sebanyak 18 dokumen. Pengambilan data dilakukan di RSUD Besuki Situbondo pada tanggal Juni Pengumpulan data dengan menggunakan teknik dokumentasi. Analisa data menggunakan distribusi frekuensi. 3

4 Hasil Penelitian dan Pembahasan Hasil penelitian menunjukkan bahwa hampir seluruh pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus termasuk dalam kategori baik yaitu 15 data (83,3%). Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah keperawatan. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien/ keluarganya tentang informasi/ data yang penting tentang keadaannya. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi (Depkes, 2005). Standar baku penilaian kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan yang telah disepakati harus memenuhi tuntutan-tuntutan legalitas yang mencakup hal-hal yang terkait dengan formulir standarisasi, analisis kinerja yang jelas, pelayanan keperawatan termasuk kemampuan tenaga keperawatan di dalamnya dan berhubungan dengan tingkatan pelatihan (Swansburg, 1993 dalam Asmuji, 2009). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan di RSUD Besuki ditunjukkan dengan sudah banyak perawat RSUD Besuki yang melakukan dokumentasi mulai dari tahap pengkajian sampai dengan perencanaan tindakan keperawatan. Hanya beberapa dokumen yang kurang lengkap dalam tindakan keperawatan. Penilaian kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan harus memenuhi ketentuanketentuan sesuai dengan standar baku yang telah disepakati. Dalam hal ini, kinerja perawat harus memenuhi tuntutan-tuntutan legalitas yang mencakup hal-hal yang terkait dengan dengan formulir standarisasi, analisis kinerja yang jelas, termasuk kemampuan tenaga keperawatan dalam memberikan pelayanan keperawatan. Penilaian kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan dengan cara audit dokumentasi yang didasarkan pada standar praktik asuhan keperawatan dan ketentuan lain yang terkait dengan menggunakan instrumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan di rumah sakit. Pada aspek pengkajian dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus, seluruhnya termasuk dalam kategori baik yaitu 18 data (100%). Pengumpulan data pengkajian dilakukan sesuai dengan prosedur yang tepat. Pengumpulan data status kesehatan pasien merupakan kunci dari penilaian standar ini. Data dapat dikumpulkan melalui anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan juga dapat menggunakan data penunjang lainnya. Data status kesehatan pasien harus sistematis, akurat, lengkap/ menyeluruh, singkat, jelas, dan berkesinambungan yang mencakup data bio-psiko-sosio-spiritual. Data yang dikaji harus sesuai dengan pedoman pengkajian (Depkes, 2005). Penelitian Asmuji (2009) juga menyebutkan rata-rata nilai kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan pada aspek pengkajian adalah 70,4% yaitu kategori baik. Rata-rata nilai kinerja keperawatan di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso mengalami peningkatan setelah adanya kelompok kerja keperawatan yaitu sebesar 78,6%. Pada aspek pengkajian semua sub aspek telah dilakukan dengan baik, antara lain data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian, data dikaji sejak pasien masuk sampai dengan pulang dan masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan pola atau fungsi tubuh. Data yang dikaji merupakan hasil anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, dan data penunjang lainnya yang dilakukan perawat RSUD Besuki Situbondo sehingga data yang didapat sistematis, akurat, lengkap, jelas, dan berkesinambungan yang mencakup data bio-psiko-sosio-spiritual. Data pengkajian 4

5 yang dilakukan oleh perawat di RSUD Besuki Situbondo mengunakan format yang telah disediakan dalam bentuk isian singkat sehingga memudahkan perawat untuk melakukan pengkajian secara lebih rinci dan lengkap. Kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan tercermin dalam baiknya dokumentasi pengkajian. Secara substansi pelaksanaan dokumentasi keperawatan dapat dipengaruhi oleh adanya kelompok kerja. Kelompok kerja perawat di RSUD Besuki Situbondo terstruktur dengan baik dan setiap perawat telah memiliki tugas masing- masing ketika menangani pasien. Kelompok kerja keperawatan yang ada di RSUD Besuki Situbondo lebih baik dibandingkan di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso, karena perawat di RSUD Besuki Situbondo memiliki koordinasi dan komunikasi yang baik sehingga ada pemahaman yang sama dalam penulisan dokumentasi keperawatan yang memudahkan perawat untuk memperbaiki mutu dokumentasi asuhan keperawatan. Pada aspek diagnosa keperawatan dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus seluruhnya termasuk dalam kategori baik yaitu 18 data (100%). Susunan diagnosa sudah tepat dan dilakukan secara aktual. Pendokumentasian keperawatan pada aspek diagnosa keperawatan kelengkapan data dalam merumuskan diagnosa aktual/potensial. Data hasil pengkajian dianalisis guna merumuskan diagnosa keperawatan. Pada tahap ini terdapat tiga komponen, yaitu problem atau masalah, etiologi atau kemungkinan penyebab, dan sign/symptom atau tanda dan gejala. Hal hal yang dinilai pada standar ini adalah apakah diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan, apakah diagnosa keperawatan aktual dirumuskan, apakah diagnosa keperawatan resiko dirumuskan (Depkes, 2005). Penelitian yang dilakukan Hartati dan Anis (2011) didapatkan bahwa pendokumentasian tahap diagnosa keperawatan di RSU PKU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah adalah cukup dengan skor 60%. Penyusunan diagnosa keperawatan yang dilakukan di RSU PKU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah masih ada yang bersifat umum dan belum spesifik. Disamping itu pada perumusan diagnosa aktual masih ada beberapa yang tidak mencantumkan sign atau symptom yang menjadi persyaratan utama bahwa diagnosa itu dikatakan aktual. Diagnosa keperawatan di RSUD Besuki Situbondo ditulis berdasarkan masalah yang telah dirumuskan dan merumuskan diagnosa aktual/potensial. Dalam penulisan diagnosa keperawatan, perawat di RSUD Besuki Situbondo merumuskan masalah dari hasil data pengkajian sehingga diagnosa keperawatan yang ditulis akurat, sesuai dengan hasil pemeriksaan terhadap pasien. Diagnosa keperawatan juga mencerminkan problem (masalah), etiologi (penyebab) dan sign/simptom (gejala). Dimana antara problem (masalah) yang terjadi berkaitan erat dengan etiologi (penyebab) serta sesuai dengan sign/simptom (gejala) yang dialami oleh pasien. Selain itu, perawat di RSUD Besuki Situbondo juga menuliskan diagnosa keperawatan resiko yang mungkin terjadi. Terdapat perbedaan yang mencolok antara hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Besuki Situbondo dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan di RSU PKU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah. Diagnosa keperawatan yang dilakukan di RSUD Besuki Situbondo lebih spesifik karena dirumuskan berdasarkan masalah yang ada. Selain itu, diagnosa keperawatan juga mencerminkan problem, etiologi dan sign/symptom sehingga diagnosa keperawatan di RSUD Besuki Situbondo memenuhi persyaratan utama bahwa diagnosa itu dikatakan aktual. Penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar aspek rencana keperawatan dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus 5

6 termasuk dalam kategori baik yaitu 11 data (61,1%). Pendokumentasian perencanaan keperawatan di RSUD Besuki Situbondo selalu memperhatikan urutan prioritas masalah dan perubahan kondisi pasien. Perencanaan keperawatan meliputi penetapan prioritas masalah, penetapan tujuan, dan rencana tindakan keperawatan. Hal-hal yang dinilai pada standar ini antara lain apakah rencana tindakan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan, apakah rencana tindakan disusun menurut urutan prioritas, apakah tujuan mengandung komponen subyek, perubahan yang diinginkan, kondisi pasien dan atau kriteria hasil, apakah rencana tindakan mengacu pada tujuan, jelas, dan rinci, apakah rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain (Depkes, 2005). Penelitian Asmuji (2009) juga menyebutkan rata-rata nilai kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan pada aspek perencanaan adalah 69,97% yaitu kategori baik. Kinerja perawat dalam penulisan perencanaan keperawatan di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso tergolong baik. Namun, masih kurangnya motivasi perawat dalam melakukan perbaikan pada proses pendokumentasian perencanaan keperawatan membuat dokumentasi asuhan keperawatan menjadi monoton dan tidak bervariasi. Penulisan perencanaan keperawatan di RSUD Besuki Situbondo selalu memperhatikan perumusan tujuan yang hendak dicapai dari intervensi yang telah diberikan. Rencana tindakan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan, urutan prioritas, mengandung komponen pasien, perubahan kondisi pasien dan mengacu pada tujuan serta menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain. Peningkatan yang cukup signifikan rata-rata nilai kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi perencanaan sebelum dan setelah ada kelompok kerja. Namun, masih ada beberapa aspek yang belum memenuhi standar asuhan keperawatan, yaitu dalam rencana tindakan tidak menggambarkan keterlibatan keluarga. Sama halnya dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Asmuji (2009), penulisan perencanaan keperawatan di RSUD Besuki Situbondo termasuk dalam kategori baik. Namun disisi lain, perawat yang melakukan proses perencanaan keperawatan di RSUD Besuki Situbondo maupun di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso belum memiliki inisiatif untuk memperbaiki mutu pendokumentasian perencanaan keperawatan menjadi lebih memuaskan sehingga penulisan pendokumentasian perencanaan keperawatan tidak terlihat monoton dan lebih bervariasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar aspek tindakan keperawatan dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus termasuk dalam kategori tidak baik yaitu 12 data (66,7%). Hal ini terjadi karena kurangnya perhatian perawat dalam mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan dan revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi. Pelaksanaan atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap pelaksanaan ini dokumentasi menjadi sangat penting karena merupakan pernyataan dari kegiatan atau aktivitas yang otentik dari perawat. Tahap ini perawat melaksanakan tindakan disesuaikan dengan rencana tindakan yang telah dibuat. Pada tahap ini hal hal yang dinilai antara lain apakah tindakan mengacu pada rencana tindakan yang telah dibuat, apakah ada revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi, apakah tindakan yang telah dilakukan dicatat dan ada tanda tangan perawat yang melakukan (Depkes, 2005). Penelitian yang dilakukan Hartati dan Anis (2011) didapatkan bahwa pendokumentasian tahap tindakan keperawatan di RSU PKU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah adalah cukup dengan skor 57%. Namun, pada aspek pelaksanaan evaluasi 6

7 tiap tindakan yang telah dilakukan masih dalam kategori kurang dan mempengaruhi aspek yang lain yaitu pelaksanaan revisi tindakan. Hal yang tidak dilakukan pada aspek tindakan keperawatan adalah perawat tidak mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan dan perawat tidak melakukan revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi. Rendahnya nilai kinerja perawat tersebut dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan disebabkan karena selama ini belum ada pemahaman yang sama terhadap pentingnya dokumentasi asuhan keperawatan. Hasil penelitian yang dilakukan penulis dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Hartati dan Anis (2011), memperoleh hasil yang hampir sama. Keduanya mendapat kategori kurang dalam hal evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan dan pelaksanaan revisi tindakan. Namun secara keseluruhan, penelitian Hartati mendapat skor yang lebih baik dibandingkan penelitian yang dilakukan oleh penulis. Pada aspek evaluasi keperawatan dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus termasuk dalam kategori baik yaitu 9 data (50%). Sebagian besar data yang kurang dalam aspek evaluasi keperawatan adalah pencatatan hasil evaluasi. Pendokumentasian keperawatan pada aspek evaluasi keperawatan paling sedikit data tidak lengkap pada aspek evaluasi mengacu pada tujuan. Pada tahap evaluasi perawat mengevaluasi kemajuan status kesehatan pasien terhadap tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan yang diinginkan, melakukan revisi terhadap data dasar dan perencanaan jika ada perubahan masalah pada pasien (Depkes, 2005). Penelitian Asmuji (2009) juga menyebutkan rata-rata nilai kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan pada aspek evaluasi adalah 93,81% yaitu kategori sangat baik. Kinerja perawat di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso sangat baik tercermin dari kelengkapan pendokumentasian evaluasi keperawatan yang mendapat nilai yang sangat tinggi sebelum ataupun setelah adanya kelompok kerja keperawatan. Dilihat dari status data pasien yang sebagian besar evaluasi telah dilakukan oleh perawat mengacu pada standar atau kriteria hasil yang telah ditetapkan pada tujuan keperawatan, tetapi masih terdapat beberapa data hasil evaluasi yang tidak dicatat. Terlihat pada status pasien yang telah dikaji bahwa kriteria keberhasilan yang dapat digunakan sebagai dasar evaluasi ini tidak selalu dicantumkan. Berdasarkan nilai acuan pada standar minimal pelayanan di rumah sakit dari Depkes, kinerja perawat dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan sudah baik. Penelitian ini tidak lebih baik dari penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Asmuji (2009). Terlihat pada catatan evaluasi keperawatan yang dilakukan di RSUD Besuki Situbondo masih setengahsetengah. Perawat tidak melakukan pencatatan pada hasil evaluasi sehingga menyulitkan perawat dalam menentukan kriteria hasil yang telah dicapai. Berbeda dengan kinerja perawat di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso yang penulisan evaluasinya sudah lengkap sehingga memudahkan perawat dalam melaksanakan kriteria hasil yang belum tercapai. Hasil penelitian menunjukkan bahwa hampir seluruh aspek catatan asuhan keperawatan dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus termasuk dalam kategori baik yaitu 17 data (94,4%). Setiap langkah keperawatan pada aspek catatan asuhan keperawatan hampir seluruhnya dilakukan dengan baik. Catatan tindakan keperawatan dilakukan dengan menulis pada format yang baku, pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan, pencatatan dilakukan dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar, setiap melakukan tindakan / kegiatan 7

8 perawat mencantumkan paraf / nama jelas, tanggal dan jam dilakukannya tindakan dan berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Depkes, 2005). Penelitian yang dilakukan Hartati dan Anis (2011) didapatkan bahwa pendokumentasian tahap catatan asuhan keperawatan di RSU PKU Muhammadiyah Gombong Jawa Tengah adalah cukup dengan skor 56%. Skor tersebut berada pada batas minimal. Hal ini dapat dilihat pada aspek penulisan tindakan dengan mencantumkan tanggal saja atau hanya paraf tanpa nama terang. Aspek catatan asuhan keperawatan pasien diabetes melitus di RSUD Besuki Situbondo hampir seluruhnya dilakukan dengan baik, terlihat data hampir seluruhnya lengkap pada semua aspek, seperti perawat menulis dokumentasi keperawatan pada format yang baku, pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan, pencatatan dilakukan dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar, setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam dilakukannya tindakan dan berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Aspek ini merupakan hal yang sangat penting karena sebagai wujud dari tanggung jawab (responsibilitas) dan tanggung gugat (akuntabilitas) perawat. Hasil penelitian ini jauh lebih baik dibandingkan dengan hasil penelitian sebelumnya. Terbukti dengan penulisan catatan asuhan keperawatan pada aspek penulisan tindakan yang dilakukan secara lengkap mulai dari penulisan tanggal dan jam serta mencantumkan paraf dan nama terang. Simpulan Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan pada pasien diabetes melitus di RSUD Besuki Situbondo termasuk dalam kategori baik yaitu 15 data (83,3%). Sebagian kecil pelaksanaan dokumentasi termasuk dalam kategori tidak baik yaitu 3 data (16,7%). Rekomendasi Tempat penelitian dapat memfasilitasi peningkatan pembuatan dokumentasi keperawatan pada aspek rencana keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan dalam dokumentasi keperawatan di RSUD Besuki Situbondo. Penelitian ini dapat digunakan dalam perencanaan kegiatan penelitian dan pengabdian masyarakat. Hendaknya dapat mengembangkan penelitian tentang faktor-faktor yang mempengaruhi dokumentasi keperawatan seperti, pendidikan perawat, pelatihan dan pengalaman kerja perawat serta mengambil data primer dan melibatkan wawancara kepada perawat. Alamat Correspondensi : - Alamat rumah : Jalan Kenanga RT.03 RW.02 Kalimas, Besuki, Situbondo - racheshi@gmail.com - No. HP :