Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.

Transkripsi

1 KONSEP DOKUMENTASI Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7) Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Pencatatan Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya Pelaporan Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Macam-macam tujuan dari dokumentasi : Page 1

2 Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan, mempunyai fungsi dokumentasi antara lain : 1. Mempunyai aspek legal Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data 2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk: Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih 3. Mempunyai aspek financial ekonomi Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan. 4. Bermanfaat untuk materi penelitian Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama. 5. Mempunyai aspek jaminan mutu Page 2

3 Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan. Tujuan lain yaitu : 1. Bukti Pelayanan yang bermutu 2. Tanggung jawab legal terhadap pasien 3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan 4. Pemenuhan pelayanan Standar 5. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi 6. Sumber informasi untuk data wajib 7. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko 8. Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar 9. Perlindungan hak pasien 10. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan 11. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan 12. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang Prinsip-prinsip Pendokumentasian Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : 1. Prinsip pencatatan 2. Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrative Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan Page 3

4 sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan. Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. 1. Ditinjau dari teknik pencatatan Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis Coretan harus disertai paraf disampingnya 2. Sistim pencatatan Page 4

5 Model naratif Model oreantasi masalah Model focus Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis 1. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas 2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan 3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat 4. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan 5. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan. Manfaat Pendokumentasian Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : 1. Sebagai dokumen yang sah 2. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan 3. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien 4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan 5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian. Kesimpulan : Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Pencatatan Pelaporan Page 5

6 Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : 1. Mempunyai aspek legal 2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan 3. Mempunyai aspek financial ekonomi 4. Bermanfaat untuk materi penelitian 5. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu 6. Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : 1. Prinsip pencatatan Ditinjau dari isi Ditinjau dari teknik pencatatan 1. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus Manfaat Dokumentasi : 1. Sebagai dokumen yang sah 2. Sebagai sarana komunikasi 3. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien 4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan 5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien, Page 6