DIKTAT AJAR DOKUMENTASI KEBIDANAN. Oleh : CITRA HADI KURNIATI, S.ST PROGRAM STUDI KEBIDANAN DIII FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Transkripsi

1 DIKTAT AJAR DOKUMENTASI KEBIDANAN Oleh : CITRA HADI KURNIATI, S.ST PROGRAM STUDI KEBIDANAN DIII FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2 BAB I KONSEP DOKUMENTASI a. KOMPETENSI DASAR - Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian dokumentasi - Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan fungsi dokumentasi - Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip prinsip dokumentasi - Mahasiswa mampu menjelaskan aspek legal dalam pendokumentasian - Mahasiswa mampu menjelaskan manfaat dokumentasi b. URAIAN MATERI Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan Bidan Praktek Swasta. Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan secara sah; oleh karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional. Pengertian Dokumentasi Dokumen merupakan catatan yang dicetak atau yang ditulis atau digunakan untuk membuktikan sesuatu (Peter Sali, Drs, MA). Sesuatu yang tertulis atau yang tercetak yang dapat dipakai sebagai buku keterangan (Purwodarminto). Dokumentasi adalah semua warkat asli atau catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti pada persoalan hukum. Tungpalan mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian 1

3 adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi merupakan : - Tulisan yg berisi komunikasi ttg kenyataan yg esensial unt menjaga kemungkinan2 yg bisa terjadi unt suatu periode tertentu - Menyiapkan & memelihara kejadian2 yg diperhitungkan melalui lembaran catatan dokumen. - Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhan pelayanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan dan mengevaluasi. - Memantau cattn profesional & data dari pasien. Kegiatan pelayanan perkembangan pasien mnjd sehat/ sakit & hasil kegiatan pasien - Melaksanakan kegiatan keperawatan, misl: a. pencegahan penyakit b. peningkatan kesehatn c. perawatan penurunan penderitaan d. perawatan pd manajemen sekarat Dokumentasi kebidanan merupakan - keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan. - Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan klien. - Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap) Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan 2

4 kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam pertanggungjawaban kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan 3

5 kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain : 1. Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk: a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan. b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien. c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan kebidanan. 2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum. 3. Sebagai Informasi statistik Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. 4. Sebagai Sarana Pendidikan 4

6 Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. 5. Sebagai Sumber Data Penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan etis. 6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan. 7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan. Aspek Legal Dalam Dokumentasi Dokumen asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh bidan ke beberapa professional. Dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjasi alat membela diri bagi bidan dan institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. 5

7 Dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh bidan. 1. Komunikasi - Koordinasi Asuhan Kebidanan - Mencegah informasi yang berulang - Menurunkan kesalahan dan meningkatkan asuahan kebidanan - Penggunaan waktu yang efisien 2. Mekanisme pertanggunggugatan - Dapat dipertanggung jawabkan kualitas maupun kebenarannya - Secara hukum dapat melindungi bidan 3. Metoda pengumpulan data - Kemajuan klien yang dapat dipercaya - Detaksi kecenderungan yang mungkin terjadi - Bahan penelitian - Data statistik 4. Sarana keperawatan secara individual 5. Sarana untuk evaluasi 6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan 7. Sarana pendidikan lanjutan 8. Audit untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan yang diterima dalam kompetensi yang berhubungan dengan asuhan kebidanan. Manfaat Dokumentasi Kebidanan 1. Aspek Administrasi Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak. Berguna untuk : a. Koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang b. Menghindari / mencegah info yang berulang 6

8 c. Mengurangi kesalahan sehingga bisa meningkatkan kualitas asuhan d. Menggunakan waktu sebaik-baiknya e. Mncegah kegiatan yang tumpah tindih 2. Aspek Hukum Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien. 3. Aspek pendidikan Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi siswa / profesi kesehatan. 4. Aspek Ekonomi Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien. 5. Aspek manajemen a. Untuk memantau kualitas pelayanan b. Untuk menilai tingkat keberhasilan asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Prinsip Prinsip Pendokumentasian Isi Pencatatan 1. Mengandung Nilai Administratif Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan. 2. Mengandung Nilai Hukum Misalnya catatan medis kesehatan kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien. 3. Mengandung Nilai Keuangan 7

9 Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit. 4. Mengandung Nilai Riset Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu. 5. Mengandung Nilai Edukasi Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai. c. RANGKUMAN MATERI Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan Bidan Praktek Swasta. Dokumentasi kebidanan merupakan - keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan. - Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan klien. - Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap) Tujuan dan Fungsi Dokumentasi 8

10 Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam pertanggungjawaban kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain : 1. Sebagai Sarana Komunikasi Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan kebidanan. 2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. 3. Sebagai Informasi statistik Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. 4. Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. 5. Sebagai Sumber Data Penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian 9

11 dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan etis. 6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. 7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan. Manfaat Dokumentasi Kebidanan 1. Aspek Administrasi Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak. 2. Aspek Hukum Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien. 3. Aspek pendidikan Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi siswa / profesi kesehatan. 4. Aspek Ekonomi Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien. 5. Aspek manajemen d. LATIHAN / TUGAS 1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan? 2. Sebutkan tujuan dari dokumentasi kebidanan? 10

12 3. Jelaskan manfaat dari dokumentasi kebidanan? e. RAMBU RAMBU JAWABAN SOAL 1. Dokumentasi kebidanan adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan. Dokumentasi kebidanan adalah data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan klien. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap) 2. Tujuan dokumenatsi kebidanan a. Sebagai sarana komunikasi b. Sebagai sarana tangguang jawab dan tanggung gugat c. Sebagai sarana informasi statistic d. Sebagai sarana pendidikan e. Sebagai sumber data penelitian f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan 3. Manfaat dokumentasi kebidanan a. Aspek administrasi b. Aspek hukum c. Aspek pendidikan d. Aspek manajemen 11

13 f. DAFTAR PUSTAKA 1. Depkes RI (pusdiknakes) Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta 2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit. 3. Lawintono,L Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta 4. Muslihatun, dkk Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya 5. Varney, H Varney s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia 12

14 BAB II TEKNIK DAN MODEL PENDOKUMENTASIAN a. KOMPETENSI DASAR - Mahasiswa mampu menjelaskan teknik pendokumentasian secara narative - Mahasiswa mampu menjelaskan teknik pendokumentasian secara flow sheet/checklist - Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian POR - Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian SOR - Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian CBE - Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian Kardeks - Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian Komputer b. URAIAN MATERI Teknik Pendokumentasian Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian, 13

15 pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Sistem pendokumentasian dalam dunia kesehatan sangatlah penting dan diperlukan, dapat terlihat bahwa pendokumentasian mempunyai aspek legal sebagai bukti pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang diberikan kepada klien. Dalam pendokumentasian harus memperhatikan prinsip, aturan dan pelaksanaan standar dokumentasi baik dalam karakteristik yang dilihat dari sudut pandang bidan maupun klien. Teknik pendokumentasian dapat dilakukan dengan cara : 1. NARATIVE/NARATIF Perencanaan dalam bentuk narasi adalah salah satu bentuk tradisional yang berlaku untuk waktu yang lama dan fleksibel dalam suatu sistem perencanaan. Notasi ditulis secara runtut dan mengikuti kronologis peristiwa, karena narasi tersebut catatannya bersifat terbuka sehingga dapat juga digunakan pengaturan klinik lainnya. Dokumentasi dalam bentuk narasi yang berstruktur yang dibuat oleh petugas, sering kali dianggap sebagai dokumentasi narasumber. Catatan bersifat terbuka dan tidak ada batasannya, maka dapat digunakan dalam berbagai bentuk layanan kesehatan. Narasumber dapat terdiri dari suatu tim perawat kesehatan yang bertanggung jawab untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan. a. Keuntungan Meningkatkan dokumentasi secara kronologis sehingga membantu interpretasi terhadap kejadian kejadian pada pasien Membuat para tenaga kesehatan menjadi bebas dalam menentukan bagaimana sebuah informasi harus dicatat Formatnya berupa penyederhanaan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan tanggapan / akibat pada pasien Mudah ditulis dan mudah diketahui orang lain Bila ditulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien 14

16 b. Kerugian Mempunyai kemungkinan adanya pencatatan yang tidak berkaitan dan terlalu banyak memasukkan catatan yang tidak mempunyai makna Dapat memakan waktu yang banyak Sulit menemukan spesifik problem Kadang sukar untuk memperoleh kembali informasi tanpa melakukan pengamatan ulang terhadap seluruh catatan / paling tidak sebagian besar dari catatan tersebut Kadang tidak sesuai dengan kerangka/pola rencana tindakan Contoh pencatatan naratif: Dilaksanakan tgl 10 Maret 2009, di KIA Puskesmas Purwokerto Ibu Yanti, hamil untuk kedua kalinya, yg pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2,5 tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2009 tidak mens, Desember 2008 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari. Sekarang masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadangkadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang bantu ke sawah, masak, cuci lakukan sendiri, anak pertama menyusui sampai 2 th, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua. 2. FLOW SHEET / CHEEK LIST Lembaran dan daftar periksa adalah catatan perkembangan yang actual yang dirancang untuk memperoleh informasi pasien yang spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan atau sering disebut dengan catatan perkembangan ringkas. a. Keuntungan Meningkatkan kualitas observasi pada chart Mudah dibaca/dimengerti Data mudah diperoleh dengan cepat 15

17 Perbandingan data dapat ditingkatkan dengan periodik Pencatatan informasi tepat, relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum Lebih tepat sesuai standar keperawatan b. Kerugian Medical record menjadi lebih lama menjadikan kondisi pasien tidak muncul Potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi Ruangan kosong yang sempit untuk cacatan yang komprehensif biasanya tidak cukup. c. Elemen yang terdapat pada flow sheet dan check list Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda check list dan inisial orang yang melakukan pengkajian Penggunaan dapat dimasukkan dalam pengkajian Perbedaan beberapa parameter telah ditetapkan sebelumnya Ada ruangan atau kolom untuk memasukkan nama pasien, hari, tanggal, bulan, waktu, dan tanda tangan. Seluruh flow sheet menggunakan judul. d. Petunjuk penggunaan flow sheet Format lengkap Gunakan tanda cheek ( ) Cross (X) Pertahankan agar flow sheet dalam kondisi tepat Bubuhkan tanda tangan Dokumentasi tinggal memasukkan data saja. B. MODEL PENDOKUMENTASIAN Model pendokumentasian mempunyai tujuan untuk memperbaiki dokumentasi keperawatan pasien di klinik. Model pendokumentasian terdiri dari : 16

18 1. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan yang lainnya yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model pendokumentasian ini terdiri dari empat komponen, yaitu : 1. Data Dasar Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit. Data Dasar meliputi pengkajian, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian ilmu gizi, dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien. 2. Daftar Masalah Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, selanjutnya disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, maupun tumbuh kembang. 3. Daftar Awal Rencana Asuhan Diagnostik Usulan terapi Pendidikan kesehatan 4. Catatan Perkembangan Berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Acuan yang dapat digunakan : SOAP SOAPIER 17

19 PIE (Problem Intervensi Evaluasi) Suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses dan diagnosa Kegunaan Aplikasi pendekatan pemecahan masalah Mengarahkan ide tim mengenai masalah klien secara jelas Membantu perencanaan Membantu pelayanan sebaik baiknya Saling komunikasi tentang keadaan klien Keuntungan Fokus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari tugas dokumentasi Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan kebidanan Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan Kerugian Penekanan hanya pada masalah penyakit dan ketidakkemampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan negatif. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak ada 18

20 P dalam SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 2. SOR (Sourche Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian yang terdiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain memiliki catatan yang lain. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu : 1) Lembar penerimaan berisi biodata 2) Lembar order dokter 3) Lembar riwayat medik/penyakit 4) Catatan perawatan 5) Catatan dan laporan khusus Keuntungan Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien/hasil Kerugian Potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu Kadang kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak 19

21 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa Perkembangan klien sulit di monitor 3. CBE (Charting By Exception) Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang dicatat secara naratif dari hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE mengintegrasikan komponen kunci yaitu : 1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien. 2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Keuntungan Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi Data yang tidak normal nampak jelas,secara mudah ditandai dan dipahami Data normal/respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi yang lain Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kerugian Pencatatan secara narasi sangat singkat Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada Adanya pencatatan kejadian yang semuanya tidak didokumentasikan 20

22 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu 4. Kardeks Teknik pendokumentasian menggunakan system kardeks merupakan system pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku. System ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpen dalam indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Keuntungan Keuntungan menggunakan system kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan klien. Kekurangan Kelemahan dari kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim kebidanan saja, tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dengan banyak masalah dan tidak up to date. 5. Komputer System pendokumentasian dengan menggunakan computer yang digunakan oleh Rumah Sakit dan institusi pelayanan kesehatan lainnya. Kelebihan a. Mudah dibaca b. Ketepatan pencatatan lebih tinggi c. Meningkatan komunikasi antar tim petugas kesehatan d. Hemat waktu dan biaya e. Pelayanan pasien lebih cepat Kekurangan a. Kurang terjamin kerahasiaan pasien b. Modal sangat tinggi c. Ketergantungan kepada teknologi d. Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi 21

23 c. RANGKUMAN MATERI Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian, pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Sistem pendokumentasian dalam dunia kesehatan sangatlah penting dan diperlukan, dapat terlihat bahwa pendokumentasian mempunyai aspek legal sebagai bukti pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang diberikan kepada klien. Dalam pendokumentasian harus memperhatikan prinsip, aturan dan pelaksanaan standar dokumentasi baik dalam karakteristik yang dilihat dari sudut pandang bidan maupun klien. Teknik pendokumentasian dapat dilakukan dengan cara : 1) Naratif Perencanaan dalam bentuk narasi adalah salah satu bentuk tradisional yang berlaku untuk waktu yang lama dan fleksibel dalam suatu sistem perencanaan. Notasi ditulis secara runtut dan mengikuti kronologis peristiwa, karena narasi tersebut catatannya bersifat terbuka sehingga dapat juga digunakan pengaturan klinik lainnya. Dokumentasi dalam bentuk narasi yang berstruktur yang dibuat oleh petugas, sering kali dianggap sebagai dokumentasi narasumber. Catatan bersifat terbuka dan tidak ada batasannya, maka dapat digunakan dalam berbagai bentuk layanan kesehatan. Narasumber dapat terdiri dari suatu tim perawat kesehatan yang bertanggung jawab untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan. 2) Checklist/flowsheet Lembaran dan daftar periksa adalah catatan perkembangan yang actual yang dirancang untuk memperoleh informasi pasien yang spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan atau sering disebut dengan catatan perkembangan ringkas. 22

24 Model pendokumentasian mempunyai tujuan untuk memperbaiki dokumentasi keperawatan pasien di klinik. Model pendokumentasian terdiri dari : 1) POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan yang lainnya yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 2) SOR (Sourche Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian yang terdiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain memiliki catatan yang lain 3) CBE (Charting By Exception) Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang dicatat secara naratif dari hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. 4) Kardeks Teknik pendokumentasian menggunakan system kardeks merupakan system pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku. System ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpen dalam indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. 5) Komputer 23

25 System pendokumentasian dengan menggunakan computer yang digunakan oleh Rumah Sakit dan institusi pelayanan kesehatan lainnya. d. LATIHAN / TUGAS 1. Jelaskan teknik pendokumentasian secara narrative? 2. Apa yang dimaksud dengan system pendokumentasian secara POR? 3. Jelaskan keuntungan metode pendokumentasian secara SOR? 4. Jelaskan kekurangan metode pendokumentasian secara kardeks? e. RAMBU RAMBU JAWABAN SOAL 1. Perencanaan dalam bentuk narasi adalah salah satu bentuk tradisional yang berlaku untuk waktu yang lama dan fleksibel dalam suatu sistem perencanaan. Notasi ditulis secara runtut dan mengikuti kronologis peristiwa, karena narasi tersebut catatannya bersifat terbuka sehingga dapat juga digunakan pengaturan klinik lainnya. Dokumentasi dalam bentuk narasi yang berstruktur yang dibuat oleh petugas, sering kali dianggap sebagai dokumentasi narasumber. 2. Model pendokumentasian POR memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan yang lainnya yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 3. Keuntungan model pendokumentasian secara SOR - Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi - Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat - Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien/hasil 4. Kekurangan model pendokumentasian secara kardeks 24

26 Kelemahan dari kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim kebidanan saja, tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dengan banyak masalah dan tidak up to date f. DAFTAR PUSTAKA 1. Depkes RI (pusdiknakes) Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta 2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit. 3. Lawintono,L Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta 4. Muslihatun, dkk Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya 5. Varney, H Varney s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia 25

27 BAB III METODE PENDOKUMENTASIAN a. KOMPETENSI DASAR - Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER - Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE - Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED - Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b. URAIAN MATERI Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat digunakan bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain : 1. SOAPIER 26

28 Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan. S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O (Objective) Data yang diobservasi Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Assessment) Diagnosa kebidanan Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan 27

29 akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. I (Implementation) Bagaimana dilakukan Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. R (Revised) Apakah rencana kebidanan akan dirubah Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan interrvensi dan tindakan atau menunjukkan 28

30 perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Intervensi harus dilakukan secara teratur untuk mendapat tujuan yang diharapkan. Jika perlu, waktu target untuk mencapai tujuan perlu diperiksa 2. SOAPIE S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O (Objective) Data yang diobservasi Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Assessment) Diagnosa kebidanan Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan 29

31 informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. I (Implementation) Bagaimana dilakukan Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. 3. SOAPIED 30

32 S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O (Objective) Data yang diobservasi Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Assessment) Diagnosa kebidanan Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. 31

33 P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. I (Implementation) Bagaimana dilakukan Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. D (Dokumentation) Dokumentasi tindakan yang dilakukan Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain (SOAPIER, SOAPIE, dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan sampai pasien pulang. 32

34 4. SOAP Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan kebidanan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu, pengkajian harus akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa kebidanan dan memberikan pelayanan kebidanan sesuai dengan respon individu sebagaimana yang telah ditentukan sesuai standar dalam praktek kebidanan dalam keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VI/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan. Penyusunan data sebagai indicator dari data yang mendukung diagnose kebidanan adalah suatu kegiatan kognitif yang komplek dan bahkan pengelompokkan data focus adalah sesuatu yang sulit. S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O (Objective) Data yang diobservasi Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar 33

35 X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Assessment) Diagnosa kebidanan Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. Standar Nomen Klatur Diagnosis kebidanan : Diakui dan telah disyahkan oleh profesi Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan Memiliki ciri khas kebidanan 34

36 Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan c. RANGKUMAN MATERI Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat digunakan bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain : 1. SOAPIER Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan. S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien O (Objective) Data yang diobservasi A (Assessment) Diagnosa kebidanan P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah I (Implementation) Bagaimana dilakukan E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan R (Revised) Apakah rencana kebidanan akan dirubah 2. SOAPIE S ( Subjective) O (Objective) A (Assessment) P (Planning) I (Implementation) E (Evaluation) Pernyataan atau keluhan pasien Data yang diobservasi Diagnosa kebidanan Apa yang dilakukan terhadap masalah Bagaimana dilakukan Respons pasen terhadap tindakan kebidanan 35