BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Vaginosis bakterial (VB) adalah sindrom klinis akibat pergantian

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Vaginosis Bakterial Definisi Vaginosis bakterial (VB) adalah sindrom klinis akibat pergantian Lactobacillus sp., penghasil hidrogen peroksidase (H 2 O 2 ), yang merupakan flora normal pada vagina dengan bakteri anaerob konsentrasi tinggi (seperti : Bacteriodes sp., Mobilluncus sp., Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis. 1-6 Vaginosis bakterial merupakan penyebab utama timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada wanita usia reproduktif. 3 Lactobacillus sp,. merupakan mikroorganisme yang mendominasi pada wanita dengan sekret vagina normal. Mikroorganisme tersebut berperan dalam membantu pertahanan lingkungan vagina terhadap patogen dengan menjaga keasaman ph vagina dan produksi hidrogen peroksida (H 2 O 2 ) sebagai antimokroba. 4 Penyebab vaginosis bakterial bukan mikroorganisme tunggal. Pada suatu analisis dari data flora vagina memperlihatkan bahwa ada 4 kategori dari bakteri vagina yang berhubungan dengan vaginosis bakterial yaitu : Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp., Mobilluncus sp., Mycoplasma hominis..1,18 Vaginosis bakterial ditandai oleh perubahan flora saluran genital, dominasi Lactobacillus, digantikan oleh berbagai jenis mikroorganisme Gram positif maupun Gram negatif seperti Gardnerella vaginalis, Mobilluncus sp., Bacteriodes sp., dan Mycoplasma sp. Lactobacillus memproduksi H 2 O 2 yang mempertahankan ph vagina dalam keadaan asam sehingga mencegah berkembangnya bakteri-bakteri 6

2 lain, dengan terjadinya pergeseran dominasi flora di vagina. Perubahan mikrobiologis ini menyebabkan perubahan biokimia berupa peningkatan ph vagina, produksi uap amin dan peningkatan kadar endotoksin, enzim sialidase serta glikosidase bakteri yang ditemukan pada cairan vagina. 1, Sejarah Sekitar 1 abad yang lalu, Doderlein menemukan basil nonmotil yang merupakan flora normal vagina wanita. Kuman tersebut dinamai Doderlein bacillus, yang akhirnya dikenal sebagai Lactobacillus. Tahun 1819 Menge dan Kronig mengisolasi mikroorganisme fakultatif serta obligata anaerob dari vagina. Studi ini mengawali pendapat bahwa flora normal vagina terdiri dari beberapa mikroorganisme dengan Lactobacillus sebagai flora normal yang dominan. 2 Tahun 1913 Curtis mengungkapkan 3 hal penting bahwa sekret berasal dari vagina bukan uterus, sekret vagina berwarna keputihan dan tidak mempunyai Doderlein bacillus dominan dan terdapat bakteri anaerob di vagina, terutama bakteri batang anaerob. 2 Tahun 1950 Weaver melaporkan suatu hubungan antara tidak adanya Lactobacillus, keberadaan spesies anaerob dan vaginitis non spesifik. Weaver berkesimpulan tidak ada mikroorganisme tunggal yang menyebabkan gejala ini. 2 Tahun 1955, Gardner dan Dukes menemukan hubungan G. vaginalis dan vaginitis non spesifik, ini membuktikan G. vaginalis sebagai penyebab vaginosis non spesifik. Namun karena mereka gagal menemukan hubungan bakteri anaerob lain dan VB, selama lebih dari 25 tahun para tenaga kesehatan cenderung mengabaikan potensi mikroorganisme lain selain G. vaginalis dalam menyebabkan VB. 2

3 Epidemiologi VB merupakan infeksi vagina yang paling sering pada wanita aktif melakukan hubungan seksual. Penyakit ini dialami pada 15% wanita yang mendatangi klinik ginekologi, 10-25% wanita hamil dan 33-37% wanita yang mendatangi klinik infeksi menular seksual. 2 Prevalensi VB berkisar antara 10-30% pada populasi yang berbeda diseluruh dunia. Di Indonesia, Krisnadi pada penelitiannya tahun 2000 di Bandung, mendapatkan prevalensi vaginosis bakterial sebesar 14,7%, 10 Wedagama dkk. tahun 2000 di Denpasar, mendapatkan 27,27%. 11 Pada penelitian Effendi tahun 2004 di RSU dr. Pirngadi Medan dengan menggunakan kriteria Amsel, dijumpai prevalensi VB sebesar 25,7%, dan dengan menggunakan skor Nugent pada pewarnaan Gram dijumpai sebesar 28,7%. 12 Sulistyowati dkk. melakukan penelitian secara retrospektif berdasarkan catatan medik pasien VB yang berobat di sub bagian IMS poliklinik kulit dan kelamin RSUD dr. Moewardi Surakarta periode Januari-Desember Pada penelitian ini diketahui bahwa jumlah VB sebanyak 56,25%, dengan distribusi pasien VB berdasarkan kelompok umur terbanyak adalah tahun sebanyak 43,75%, tahun sebanyak 31,25%. Status pernikahan terbanyak adalah menikah sebanyak 81,25%, belum menikah 12,5%, janda orang 5,25%. Faktor resiko terbanyak pasien VB adalah douching vagina sebanyak 87,5%, 12,5% menggunakan Intra Uterine Device (IUD). Keluhan utama terbanyak adalah keluarnya duh tubuh vagina yang disertai dengan gatal sebanyak 12 orang (75%), terdapat juga keluhan perih pada 2 orang (12,5%), dan tanpa keluhan pada 2 orang (12,5%). Keluhan utama terbanyak adalah lebih dari 14 hari sebanyak 8 orang (50%). Duh tubuh vagina terbanyak

4 adalah mukous sebanyak 14 orang (87,5%). Diagnosis penyerta terbanyak adalah kandidiasis vulvovaginalis sebanyak 5 orang (31,25%).), 5 orang (31,25%) VB dengan KVV, 1 orang (6,25%) dengan KA, dan 1 orang (6,25%) dengan servisitis GO Etiologi Penyebab VB belum diketahui dengan pasti, namun secara epidemiologi dihubungkan dengan aktifitas seksual. 18,19 Ekosistem vagina normal sangat kompleks. Lactobacillus merupakan spesies bakteri yang dominan pada vagina wanita usia produktif, tetapi bisa juga terdapat bakteri-bakteri lain seperti bakteri aerob dan anaerob. 20 Pada saat terjadi VB, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri, dimana pada keadaan normal ada dalam konsentrasi rendah. Ada beberapa bakteri vagina yang berhubungan dengan VB. 1,2 Gardnerella vaginalis adalah bakteri batang Gram negatif, pleomorfik, nonmotil dan tidak berkapsul, terdapat > 90% pada wanita vaginosis bakterial. Gardnerella vaginalis dipercaya berinteraksi dengan bakteri anaerob dan Mobilluncus hominis dan menyebabkan VB. 2 Bakteri anaerob, Bacteroides sp. diisolasi sebanyak 76% dan Peptostrepcoccus sebanyak 36% pada wanita dengan VB, pada wanita normal, kedua tipe anaerob jarang ditemukan. Penemuan spesies anaerob ini dihubungkan dengan penurunan laktat dan peningkatan suksinat dan asetat pada cairan vagina. 2 Mobilluncus sp., merupakan bakteri batang anaerob lengkung yang bersama bakteri lain ditemukan pada VB. 1-3 Mobilluncus hominis, merupakan agen etiologi VB bersama-sama dengan Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob.

5 Konsentrasinya meningkat pada wanita dengan VB kali daripada wanita normal Faktor Risiko Vaginosis bakterial dapat terjadi pada seksual aktif, namun dapat juga terjadi pada orang yang tidak seksual aktif. 2,9 Studi kohort longitudinal memberikan bukti bahwa yang mempunyai pasangan seksual baru maupun mempunyai pasangan seksual banyak dan aktif menunjukkan peningkatan insiden VB. 2 Pada wanita yang frekuensi seksualnya meningkat, menunjukkan perubahan ph pada lingkungan vagina selama dan setelah berhubungan seksual yang menyebabkan perubahan flora normal vagina. Bakteri patogen mendominasi flora vagina normal dengan menurunkan konsentrasi Lactobacillus yang menyebabkan pertumbuhan bakteri anaerob. 2,9 Pemasangan IUD dengan adanya manipulasi secara langsung terhadap saluran maupun organ reproduksi mulai dari vagina, endometrium dan uterus dan juga terdapatnya benda asing didalam uterus akan menyebabkan reaksi inflamasi dan menggangu fisiologi organ reproduksi. Ketidakseimbangan hormon yang terjadi dengan pemasangan alat, serta tehnik, cara dan lama pemasangan adalah sangat berisiko dan dapat menggangu flora normal vagina. 2,9 Studi kohort terbaru dari 182 wanita menunjukkan bahwa terjadinya VB tidak hanya berhubungan dengan pasangan seksual dan penurunan Lactobacillus penghasil H2O2, tetapi juga berhubungan dengan penggunaan douching pada vagina. Pemakaian douching vagina yang merupakan produk untuk menjaga kebersihan wanita bisa menyebabkan terjadinya vaginosis bakterial. Douching dapat mempengaruhi keseimbangan lingkungan vagina. 2

6 Merokok dikatakan berhubungan dengan terjadinya vaginosis bakterial. Berdasarkan penelitian Moris dkk di London dan Swedia, merokok berhubungan pada vaginosis bakterial. Namun hasil penelitian penelitian ini sangat terbatas. Pada penelitian ini, merokok kemungkinan menekan infeksi sistem imun, tetapi dikatakan pada penelitian ini merokok merupakan kebiasaan yang tidak sehat. 9 Di Amerika dan Inggris, kelompok ras hitam memiliki prevalensi yang tinggi terhadap vaginosis bakterial. Kelompok ini dilaporkan juga memiliki angka prevalensi tertinggi dibanding kelompok ras putih untuk penyakit seksual lainnya, seperti gonore, dan infeksi klamidia Patogenesis Patogenesis terjadinya masih belum sepenuhnya diketahui. 4 Kebanyakan studi mempelajari patogenesis VB memfokuskan perhatian pada perubahan yang terjadi pada ekosistem mikrobial vagina. 2 Vaginosis bakterial dihasilkan dari pergantian flora normal vagina, Lactobacillus dengan flora campuran yang terdiri dari Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan Mobilluncus hominis. 2,3,4 Lactobacillus vagina secara invitro menghambat pertumbuhan Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob Gram negatif menghasilkan H 2 O 2 yang bersifat toksik dan melalui reaksi ion halide dengan peroksidase pada serviks yang merupakan bagian dari sistem antibakteria H 2 O 2 -halide-peroxidase. Flora normal vagina yang didominasi oleh Lactobacillus memilik ph < 4,5 yang disebabkan produksi asam laktat, pada VB, ph > 4,5 akibat dominasi G. vaginalis dan bakteri anaerob. 22 Pada Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob dapat terjadi simbiosis, dimana Gardnerella vaginalis menghasilkan asam amino yang akan diubah oleh bakteri anaerob menjadi senyawa amin yang akan 2,3

7 menaikkan ph yang merupakan lingkungan yang baik bagi pertumbuhan Gardnerella vaginalis. 23 Diperkirakan produksi amin oleh flora mikrobial melalui aktivitas derkarboksilase, menghasilkan bau amis (fishy odor) saat cairan vagina dicampur dengan KOH10% atau disebut whiff test, diduga karena volatisasi dari aromatik amin, meliputi putrescine, cadaverin dan trimethylamine pada ph alkali. Mobilluncus diketahui juga menghasilkan trimethylamine, belum diketahui mikroba lain yang merupakan sumber amin. 2,3 Cairan vagina wanita VB mengalami peningkatan kadar endotoksin, sialidase dan glikosidase yang menurunkan musin dan viskositas.2 Peningkatan respon hospes terhadap VB didokumentasikan sebagai peningkatan kadar sitokin dan kemokin pada mukus serviks wanita VB dan penurunan sekresi leucocyte protease inhibitor. 3 Efek VB pada epitel vagina dan pergantian sel epitel belum diketahui. 24 Namun peningkatan konsentrasi bakteri anaerob patogen dan VB dapat meningkatkan resiko infeksi saluran genital atas, termasuk servisitis dan endrometritis. 25, Gambaran Klinis Gambaran klinis yang umum terdapat pada VB adalah bau vagina yang khas berupa bau amis seperti bau ikan. Hal ini disebabkan produksi senyawa amin berupa trimethylamin, putresin dan cadaverin oleh bakteri anaerob. Senyawa amin ini banyak menguap bila ph lingkungan meningkat, seperti saat berhubungan seksual dan saat menstruasi. Duh tampak homogen, encer, bewarna putih keabu-abuan dan menempel pada dinding vagina atau sering kali tampak pada labia atau fourchette. 1,2,19

8 Diagnosis Karena tidak terdapat etiologi tunggal pada VB, kriteria klinis-kriteria Amsel digunakan untuk menegakkan diagnosis VB. 1,2,5,6 Berdasarkan kriteria ini, dikatakan VB positif bila terdapat 3 dari 4 kriteria berikut : duh tampak homogen, encer dan bewarna putih keabu abuan, peningkatan ph vagina > 4,5, adanya fishy odor dari cairan vagina yang ditetesi KOH 10% (whiff test) dan ditemukan adanya clue cells pada pemeriksaan mikroskop. 16 Identifikasi clue cells dapat dilakukan dengan menggunakan Nacl 0,9% (sediaan basah). Pemeriksaan mikroskop pada sediaan basah kurang akurat dibandingkan dengan pewarnaan Gram. 4 Pada pewarnaan Gram semua sediaan hapusan menunjukkan bakteri lain yang melekat pada sel epitel vagina. 21 Dalam mendiagnosis vaginosis bakterial dengan menggunakan kriteria Amsel, menunjukkan lebih dari 20 % clue cells dari total populasi sel. 6,8,15,16 Metode lain yang digunakan adalah metode diagnostik secara mikrobiologis, yaitu pemeriksaan skor Nugent dengan pewarnaan Gram, dimana metode ini telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan digunakan sebagai baku emas diagnostik. Pewarnaan Gram adalah pemeriksaan laboratorium yang cepat yang berguna untuk melihat polimorfonuklear dan flora mikrobial. Metode Nugent pada pewarnaan Gram berguna untuk mendeteksi pergeseran flora normal vagina oleh mikroorganisme lain. Sistem skoring pada pewarnaan Gram dipakai sebagai metode standar untuk diagnosis VB. Skoring berdasarkan tiga morfotipe, yaitu : bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus), bakteri batang Gram negatif kecil atau variabel (Gardnerella dan bakteri anaerob) dan bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram

9 variabel. 2,5-7,15,17 Pemeriksaan ini berdasarkan pergeseran morfotipe dari Lactobacillus yang dominan menjadi Gardnerella vaginalis dan bakteri anerob serta Mobilluncus. 26 Pulasan vagina pada pewarnaan Gram dilihat dibawah mikroskop dengan pembesaran 100 kali. Skor yang diberikan adalah 0 sampai 10 berdasarkan prpporsi relatif dari morfologi bakteri, yaitu apakah bentuk batang Gram positif besar, bentuk batang Gram negatif kecil dan variabel atau bentuk batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel. 8,15 Tabel 2.1. Sistem Penilaian Skor Nugent Skor Batang Gram Positif Besar (Lactobacillus) Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel (Gardnerella dan Anaerob) Batang Bengkok Gram Negatif/Batang Gram Variabel 0 1+ atau atau 4+ Bila 0 = tidak dijumpai morfologi ; 1+ = <1 morfologi; 2+ = 1-4 morfologi; 3+ = 5-30 morfologi; 4+ = 30 morfologi atau lebih. Penilaian dihitung berdasarkan jumlah rata-rata morfologi yang terlihat setiap lapang pandang, dan pemeriksaan pada 10 lapang pandang. Penilaian skor pada bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus) adalah bila nilai 4+ = skor 0; nilai 3+ = skor 1; nilai 2+ = skor 2; nilai 1+ = skor 3; nilai 0 = skor 4, pada bakteri batang Gram negatif kecil dan variabel (Gardnerella dan anaerob), nilai 0 = skor 0; nilai 3+ = skor 1; nilai 2+ = skor 2; nilai 3+ = skor 3; nilai 4+ = skor 4, sedangkan pada bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel, nilai 0 = skor 0; nilai 1+ atau 2+ = skor 1; nilai 3+ atau 4+ = skor 2. Jumlah skor total

10 = skor bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus) + skor bakteri batang Gram negatif kecil dan variabel (Gardnerella dan anerob) + skor bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel (Mobilluncus) *Dikutip sesuai kepustakaan no. 8,15 Tabel 2.2. Interpretasi dari Skor Nugent Skor Total Interpretasi 0-3 Normal 4-6 Intermediate 7 Vaginosis bakterial *Dikutip sesuai kepustakaan no. 16 Lactobacillus adalah bakteri batang Gram positif besar, yang dominan pada wanita dengan sekret vagina normal dan tanpa vaginitis. Lactobacillus biasanya ditemukan 80-95% pada wanita dengan sekret vagina normal. Sebaliknya Lactobacillus ditemukan 25-65% pada wanita dengan VB. Gardnerella vaginalis adalah bakteri batang Gram negatif pleomorfik yang nonmotil dan tidak berkapsul yang diisolasi dari saluran reproduksi wanita. Gardnerella vaginalis berhubungan dengan VB. Gardnerella vaginalis dapat diisolasi pada wanita tanpa tanda-tanda infeksi vagina. Dengan media selektif tampak G. vaginalis 40-50% pada semua wanita subur. Gardnerella vaginalis diisolasi sekitar > 90% pada wanita dengan VB. Saat ini dipercaya Gardnerella vaginalis berinteraksi dengan bakteri anaerob dan Mycoplasma hominis menyebabkan VB. Bakteri batang dan kokus anaerob pertama kali diisolasi dari vagina pada tahun 1897 dan dianggap berhubungan dengan sekret vagina oleh Curtis. Dari tahun tiga studi menemukan hubungan bakteri batang Gram negatif anaerob (yang dikenal sebagai grup Bacteroides melaninogenicus) dan bakteri batang Gram negatif lain dengan vaginitis, dan penurunan Lactobacilli

11 pada wanita yang mengalami sekret vagina abnormal. Tahun 1980 Spiegel menganalisis cairan vagina dari 53 wanita dengan VB menggunakan kultur kuantitatif anaerob dan gas liquid chromatography untuk mendeteksi metabolisme asam organik rantai pendek dari flora vagina. Dapat diisolasi Bacteroides sp. sebesar 76% dari wanita dengan VB. 15 Spiegel menyimpulkan bahwa mikroorganisme anaerob berinteraksi dengan Gardnerella vaginalis dalam menyebabkan VB. Mobilluncus adalah bakteri batang Gram positif anaerob. Mobilluncus selalu terjadi bersamaan dengan mikroorganisme lain yang berhubungan dengan VB. 15 Kultur dapat digunakan untuk mengetahui secara spesifik flora penyebab VB. 4 Kultur Gardnerella vaginalis tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis, karena Gardnerella vaginalis dan mikroorganisme lain dapat juga ditemukan pada hampir semua wanita dengan sekret vagina normal. Kultur Gardnerella vaginalis yang positif tanpa ada gejala klinis tidak memerlukan terapi. 3 Kultur tidak digunakan pada pemeriksaan rutin VB.2,15 Pap smear tidak dapat digunakan untuk diagnosis VB karena sensitivitas rendah. 2,4,15 Tes diagnostik lain yang dapat digunakan adalah sistem deteksi yang cepat (rapid test) seperti rapid card for detection ph amine, detection of proline aminopeptidase pada cairan vagina, rapid colometric test for sialidae, BV Blue test, dan pemeriksaan oligonucleotida probe berdasarkan konsentrasi G. vaginalis yang tinggi Diagnosis Banding VB dapat didiagnosis banding dengan trikomoniasis dan kandidiasis. Pada trikomoniasis pemeriksaan hapusan vagina hampir menyerupai hapusan vagina

12 VB, namun Mobilluncus dan clue cells tidak pernah dijumpai. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan preparat basah ditemukan protozoa. Whiff test dapat positif pada trikomoniasis. 28 Pada kandidiasis pemeriksaan mikroskop sekret vagina ditambah KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora kandida. Keluhan yang sering terjadi pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi pada vagina. Sekret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan ph normal Penatalaksanaan Pengobatan direkomendasikan pada wanita dengan gejala VB. Tujuan terapi pada wanita tidak hamil adalah untuk menghilangkan tanda dan gejala infeksi vagina dan mengurangi kemungkinan mendapatkan C. trachomatis, N. gonorrhoea, HIV dan penyakit IMS lainnya Pengobatan VB yang direkomendasikan pada Sexual Transmitted Disease Treatment Guideline 2010 oleh Centre for Disease Control and Prevention (CDC) berupa metronidazol oral 2 x 500 mg selama 7 hari atau metronidazol gel 0,75% 1 aplikator penuh (5 gram), intra vagina sekali sehari selama 5 hari atau klindamisin krim 2% 1 aplikator penuh (5 gram) saat mau tidur, selama 7 hari. Selain metronidazol dapat juga diberikan terapi berupa klindamisin oral dengan dosis 2 x 300 mg selama 7 hari. Pengobatan alternatif yang dianjurkan berupa tinidazol oral 1 x 2 gram selama 2 hari, klindamisin ovules 100 mg intravagina saat mau tidur selama 3 hari. 2,29,30 Pria pasangan seksual wanita dengan VB tidak perlu diterapi. Beberapa penelitian memperlihatkan tidak ada efek yang bermakna dari pengobatan terhadap pria pasangan seksual dalam hal keluhan dan gejala klinis

13 Pada masa kehamilan, pengobatan VB yang direkomendasikan pada Sexual Transmitted Disease Treatment Guidelines 2010 oleh Centre for Disease Control and Prevention (CDC) dapat diberikan metronidazol oral 2 x 500 mg selama 7 hari, metronidazol 3 x 250 mg selama 7 hari, dan klindamisin oral 2 x 300 mg selama 7 hari. Keuntungan terapi VB pada wanita hamil adalah dapat menurunkan gejala dan tanda-tanda infeksi pada vagina dan menurunkan risiko infeksi komplikasi yang berhubungan VB pada wanita hamil Komplikasi Vaginosis bakterial paling banyak dihubungkan dengan komplikasi pada obstetri dan ginekologi yaitu dalam kaitan kesehatan reproduksi. 35,36 VB merupakan faktor resiko gangguan pada kehamilan, resiko kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah. 38 Selain itu VB juga merupakan faktor resiko mempermudah mendapat penyakit infeksi menular seksual lain, yaitu gonore, klamidia, trikomoniasis, herpes genital dan Human Imunodeficiency Virus (HIV). 33 VB meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HIV melalui mekanisme diantaranya karena ph vagina yang meningkat, berkurangnya jumlah Lactobacillus sp. Penghasil H dan produksi enzim oleh flora VB yang menghambat imunitas terhadap HIV. 2,15, Kriteria Amsel Kriteria Amsel adalah kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis vaginosis bakterial. Berdasarkan kriteria ini dikatakan apabila terdapat 3 dari 4 kriteria berikut : adanya sekret vagina yang homogen, putih keabu-abuaan melekat pada dinding vagina, peningkatan ph vagina > 4,5, adanya fishy odor

14 dari cairan vagina yang ditetesi KOH 10% (whiff test) dan ditemukannya adanya clue cells pada pemeriksaan mikroskop. 1,15 Penentuan ph vagina dalam kriteria Amsel adalah dengan menggunakan kertas lakmus yang diletakkan pada dinding lateral vagina. Warna kertas dibandingkan dengan warna standar, dan ph vagina normal adalah 3,8-4,2. Pada 80-90% pasien vaginosis bakterial ditemukan ph vagina > 4,5. 2,6,8,15 Whiff test pada kriteria Amsel dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina. Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil dari alkalisasi bakteri anaerob. Whiff test positif menunjukkan vaginosis bakterial. 2,6,8 Clue cells adalah sel epitel yang ditutupi oleh berbagai bakteri vagina dalam jumlah banyak sehingga batas sel menjadi tidak jelas, memiliki ukuran yang lebih besar dari sel epitel vagina normal, bentuk ireguler, inti lebih dari satu, dan memiliki sitoplasma yang keruh. Dalam mendiagnosis vaginosis bakterial dengan menggunakan kriteria Amsel, menunjukkan lebih dari 20 % clue cells dari total populasi sel. 6,8, Pewarnaan Gram Definisi Pewarnaan Gram pertama kali diuraikan dan dipublikasikan oleh seorang ahli bakteriologi Denmark Hans Christian Gram pada tahun Pewarnaan Gram bertujuan untuk mengetahui bakteri Gram positif atau bakteri Gram negatif yang memiliki struktur yang berbeda terutama pada dinding selnya.pewarnaan Gram sangat penting dalam proses pengidentifikasian bakteri. Dengan mengetahui jenis bakteri Gram negatif atau Gram positif. 40,41

15 Perbedaan Gram Positif dan Negatif Beserta Contohnya Perbedaan warna antara bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif adalah pada dinding selnya. Bila dalam suatu pewarnaan Gram ditemukan bakteri berwarna ungu akibat pewarnaan karbol gentian violet maka bakteri tersebut adalah Gram positif yang mempertahankan zat bewarna ungu. Dan bila ditemukan bakteri bewarna merah akibat pewarnaan fuschin maka bakteri tersebut adalah bakteri Gram negatif Mekanisme Penyerapan Zat Warna oleh Gram Positif dan Gram Negatif Pada pewarnaan Gram ini, bakteri yang telah difiksasi dengan panas sehingga membentuk pada kaca objek diwarnai dengan pewarna basa yaitu kristal violet. Karena warna ungu mewarnai seluruh sel, maka pewarna ini disebut pewarna primer (primary stain). Selanjutnya mordant (penajam). Setelah iodin dicuci dengan baik, bakteri Gram positif maupun Gram negatif tampak berwarna ungu. Selanjutnya noda spesimen dicuci dengan alkohol yang merupakan decolorizing agent (senyawa peluntur warna) yang pada spesies bakteri tertentu dapat menghilangkan warna ungu dari sel. Setelah alkohol dicuci, noda spesimen diwarnai kembali dengan fuschin yang merupakan pewarna basa berwarna merah. Bakteri yang tetap berwarna ungu digolongkan ke dalam Gram positif, sedangkan bakteri yang berwarna merah digolongkan ke dalam Gram negatif. Dunkelberg merupakan orang yang pertama mengusulkan pemeriksaan hapusan vagina dengan menggunakan pewarnaan Gram untuk diagnosis VB. Spiegel dkk kemudian mempublikasikan petunjuk klinis dari pewarnaan Gram. Sistem skoring pada pewarnaan Gram dipakai sebagai metode standar untuk 40

16 diagnosis VB. Pemeriksaan pewarnaan Gram ini memiliki sensitivitas 89% dan spesifisitas 83%. 2,41 Baku emas diagnosis VB adalah skor Nugent pada pewarnaan Gram, dimana metode ini telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Metode Nugent menilai berbagai morfotipe flora vagina pada sediaan hapus pewarnaan Gram, untuk mendeteksi pergeseran flora normal vagina oleh mikroorganisme lain. Skoring berdasarkan tiga morfotipe, yaitu : bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus), bakteri batang Gram negatif kecil atau bervariabel (Gardnerella dan bakteri batang anaerob) dan bakteri batang bengkok Gram negatif/bakteri Gram variabel. 2,5,16 A B C Gambar 2.1. Gambaran morfologi mikroorganisme pada pewarnaan Gram *Dikutip sesuai kepustakaan no. 40,41

17 Gambar A : Bakteri Gram positif yang tampak pada pewaranaan Gram ditemukan bakteri berwarna ungu akibat pewarnaan gentian violet, Gambar B : Bakteri Gram negatif yang pada pewarnaan Gram tampak bakteri berwarna merah akibat pewarnaan fuschin, Gambar C : Bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif

18 2.4. Kerangka Teori Faktor risiko : -Aktifitas seksual -IUD -Douching -Merokok -Ras VAGINOSIS BAKTERIAL Etiologi gangguan keseimbangan mikroorganisme, contohnya : bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus), bakteri batang Gram negatif kecil dan variabel (Gardnerella dan aneorob), bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel Diagnosis Kriteria Amsel Sekret vagina putih keabuabuan Fishy odor (whiff test (+)) ph vagina >4,5 Clue cells >20% Rapid test Rapid card for detection ph amine Rapid colometric test for sialidase BV Blue test Pewarnaan Gram Skor Nugent 7 Gambar 2.2. Kerangka Teori Penelitian

19 2.5. Kerangka Konsep Vaginosis Bakterial Skor Nugent pada pewarnaan Gram Gambar 2.3. Kerangka Konsep Penelitian