INTERPRETASI MIKROSKOPIS JARINGAN DARI BIOPSI HATI

Transkripsi

1 INTERPRETASI MIKROSKOPIS JARINGAN DARI BIOPSI HATI OLEH: Dr.FITRIANI LUMONGGA DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2008

2 PENDAHULUAN DiIndonesia, penyakit pada organ hati banyak dijumpai terutama penyakit hati menahun yang disebabkan oleh virus hepatitis (B,C,D). Virus ini dapat menyebabkan berbagai perubahan pada struktur hati mulai dari yang ringan sampai menjadi sirosis hati ataupun mengalami perubahan degenerasi malignan dalam jangka waktu yang lama. Untuk melihat adanya perubahan pada struktur hati dan derajat kerusakan pada hati dilakukan pemeriksaan biopsi hati. Tindakan biopsi ini merupakan hal yang penting oleh karena dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa yang lebih akurat, menentukan staging dan grading dari perubahan struktur hati, menentukan terapi yang lebih tepat dan untuk menentukan prognosis dari penyakit hati tersebut. Biopsi pada organ hati ini sangat penting dilakukan terutama untuk penatalaksanaan hepatitis C, juga dapat di gunakan untuk membantu menegakkan diagnosa hemochromatosis, occult hepatitis B dan Nonalcoholic steatosis Hepatitis. Dalam bidang ilmu patologi anatomi, pemeriksaan histopatologi pada jaringan hasil biopsi hati merupakan gold standard, oleh karena memeriksa secara langsung jaringan dari hati. Melalui biopsy hati dapat dilihat secara langsung perubahanperubahan jaringan kolagen stroma. Untuk mendapatkan diagnosa yang pasti pada penyakit hati, selain tindakan biopsi, diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan laboratorium dan images analysis. BIOPSI HATI YANG ADEKUAT Specimen dari biopsi hati yang adekuat tergantung pada beberapa hal, antara lain : 1. Etiologi penyakit 2. Distribusi penyakit 3. Staging penyakit 4. Diameter jarum biopsy Sebaiknya diameter jarum yang digunakan : ~ 20 mm of a 1.4mm (17 gauge) 5. Jumlah triad poral dalam satu slide

3 Menurut Bravo AA et al (2001) kebanyakan ahli hepatopatologis sudah dapat memeriksa specimen biopsi, bila terdapat paling sedikit 6 8 triad portal dalam satu slide. Guido M dan Rugge M ( 2004 ): pada sebagian besar penyakiy hati yang diffuse diperlukan pemeriksaan triad portal yang utuh dalam satu slide PEWARNAAN YANG DIGUNAKAN PADA BIOPSI HATI Untuk melihat dengan baik specimen hasil biopsi, terutama adanya necroinflamatory dan fibrosis pada jaringan hati diperlukan beberapa pewarnaan, antara lain : Hematoxylin Eosin ( H E) Pewarnaan ini merupakan pewarnaan yang rutin dilakukan, pada pewarnaan tampak secara umum gambaran seluruh sel-sel yang ada. Trichrome-Masson Pewarnaan ini khusus digunakan uuntuk melihat jaringan ikat., dapat melihat gambaran fibrosis pada jaringan hati. Pada sediaan akan terlihat kolagen berwarna hijau Pewarnaan retikulin (Gomori Reticulin) Pada sediaan akan terlihat retikulin (jaringan ikat) berwarna hitam dengan latar belakang berwarna abu-abu, pewarnaan ini sering digunakan untuk melihat gambaran fibrosis pada jaringan hati. Pewarnaan Orcein / Vicoria Blue Pewarnaan Picro Sirius Red Pewarnaan ini khusus digunakan terutama bila akan dilakukan pemeriksaan fibrosis dengan menggunakan images analysis

4 GAMBARAN MIKROSKOPIS YANG DAPAT DILIHAT PADA JARINGAN HATI HEPATITIS KRONIK Pada pemeriksaan histopatologi jaringan dari biopsi hati pada penderita hepatitis kronis, akan dapat terlihat berbagai kelainan seperti : Gambaran lobules hati yang normal dan sebagian lobules tidak jelas Hilangnya gambaran hepatosit disertai dengan proses radang, mobilisasi sel kupffer pada hepatoseluler yang swelling merubah gambaran pada liver plate yang menimbulkan kerusakan pada arsitektur lobules. Peradangan pada portal - periportal Peradangan pada daerah ini selalu dijumpai terdiri dari sel sel limfosit, sel plasma dan makrofag. Pada peradangan periportal tampak limiting plate periportal disruption dan sering dijumpai piece meal nekrosis Nekrosis fokal. Pada keadaan ini tampak adanya sel yang nekrosis pada sebagian lapangan pandang yang disertai dengan reaksi radang. Nekrosis confluent Tampak kelompokan beberapa nekrosis fokal pada lobulus Bridging nekrosis Pada sediaan terlihat banyak nekrosis confluent Massive dan submassive nekrosis hati Nekrosis yang massive bersifat fatal, sudah melibatkan hampir seluruh parenkim hati. Pada nekrosis yang submassive tidak terlalu fatal, melibatkan sebagian besar parenkim hati tetapi belum keseluruhan. Nekrosis ini merupakan komplikasi dari sirosis hepatis. Fibrosis sentral yang ringan (mild)

5 Keadaan ini merupakan bentuk fibrosis yang ringan, terdiri dari timbunan jaringan ikat kolagen pada sinusoid daerah lobulus pericentral. Sering disebut dengan chiken wire fibrosis Fibrosis sentral yang berat (severe) Fibrosis ini sering disebut dengan sclerosing hyaline necrosis, melibatkan daerah perisentral (sekitar vena sentralis) yang luas dan dapat meluas sampai ke daerah portal. Fibrosis portal dan periportal. Jaringan ikat fibrous pada daerah portal dengan fibrosis yang meluas sepanjang terminal centra acinar vena porta yang terlihat sebagai stellate fibrosis. Bridging fibrosis central central. Fibrosis ini menghubungkan vena centralis yang satu dengan vena centralis lainnya. Bentuk fibrosis ini jarang dijumpai Bridging fibrosis porto-portal Bentuk fibrosis ini sering dijumpai, menghubungkan fibrosis yang menghubungkan triad portal satu dengan lainnya. Keadaan ini diikuti dengan inflamasi portal yang meluas sampai ke daerah terminal, centroaciner dan vena porta Bridging fibrosis porto central Keadaan ini terjadi setelah nekrosis centrolobular dan menimbulkan neovascularisasi yang menghubungkan daerah portal dengan vena centralis, biasanya disebabkan oleh sirosis hepatis dan merupakan fibrosis yang paling berat Gambaran ground glass hepatosit, dijumpai pada hati yang terinfeksi oleh virus hepatitis B

6 FIBROSIS PADA HATI Fibrosis pada hati dapat terjadi akibat penyakit hati kronik yang antara lain disebabkan oleh : - Virus Hepatitis - Non alkoholik steatosis hepatits - Penyakit hati alkoholik - Akibat pemakaian obat-obatan - Gangguan imunologi - Gangguan metabolic inherited - Gangguan kolestatik - Konsumsi vitamin A yang berlebihan Perubahan dari jaringan hati yang normal menjadi fibrosis ataupun sirosis merupakan proses yang kompleks dan terutama melibatkan stellate cells, cytokine dan proteinase. Pada proses ini terjadi perubahan pada jumlah dan komposisi dari matriks ekstraseluler. Type jaringan ikat basemen membrane yang low density berubah menjadi jaringan ikat interstitial yang high density, yang terdiri dari collagen fibrillary. Pada proses ini terjadi interaksi antara stellate cells dengan sinusoid yang ada disekitarnya, sel parenkim hati, cytokine, growth factor, protease dan inhibitornya serta matriks interseluler. Aktivasi stellate cells mengakibatkan penumpukan fibrin (fibril forming) dan menyebabkan hilangnya mikrovilli hepatosit dan fenestra endotel sinusoid sehingga terjadi gangguan fungsi hati.

7 GRADING DAN STAGING PADA BIOPSI HATI Melalui hasil pemeriksaan jaringan dari biopsi hati, dapat ditentukan staging dan grading dari penyakit hati kronik. Dari hasil evaluasi terhadap staging dan grading tersebut dapat diketahui progresifitas penyakit, prognosis serta penatalaksanaannya, misalnya terapi biasanya dilakukan pada keadaan penyakit dengan score metavir lebih besar / sama dengan 2 ataupun Ishak / Knodell score lebih besar / sama dengan tiga. Grading digunakan untuk menilai peradangan dan nekrosis (necroinflamatory) dan staging digunakan untuk menilai fibrosis. Pada staging yang dinilai tidak hanya pada fibrosis tetapi juga perubahan arsitektur dari jaringan hati. Pada interpretasi hasil biopsi pada hati, penilaian terhadap grading dan staging dapat dilakukan dengan berbagai system, antara lain : Metavir scoring system, Knodell score atau HAI (Histologic Activity Index) yang kemudian dimodifikasi oleh Kamal Ishak, Scheuer scheme, Batt scheme. Dalam melakukan diagnosa, penilaian grading dan staging ini dapat menggunakan

8 salah satu system tersebut diatas, namun sebaiknya dapat diambil kesepakatan mengenai system yang akan digunakan. Metavir Scoring System Grading (Activity) A1, A2, A3, A4 PIECEMEAL NECROSIS LOBUAR NECROSIS PORTAL INFLAMMATION BRIDGING NECROSIS STAGING FIBROSIS, F1, F2, F3, F4 METAVIR HISTOLOGIC ACTIVITY SCORE Activity score (A) Piecemeal necrosis Lobular necrosis (PMN) (LN) A=0 PMN=0 LN=0 A=1 PMN=0 LN=1 PMN=1 LN=0,1 A=2 PMN=0 LN=2 PMN=1 LN=2 PMN=2 LN=0,1 A=3 PMN=2 or PMN=3 LN=2 LN=0,1,2 METAVIR HISTOLOGIC ACTIVITY CRITERIA Histologic feature Score Criteria No Piecemeal necrosis 1 Mild - focal alteration of the periportal plate in some portal tracts 2 Moderate - diffuse alteration of thr periportal plate in some tracts or focal lesions around all portal tracts 3 Severe - diffuse alteration of the periportal plate in all portal tracts. Lobular necrosis 0 No or mild - less than one necro inflammatory focus per lobule 1 Moderate- at least one necroinflammatory focus per lobule

9 2 Severe - several necro inflammatory foci per lobule, or confluent or bridging necrosis Portal inflammation 0 No 1 Mild - presence of mononuclear aggregates in some portal tracts 2 Moderate - mononuclear aggregates in all portal tracts 3 Severe - large and dense mononuclear aggregates in all portal tracts Bridging necrosis YES Necroinflammatory foci linking 2 portal tracts or a portal tract with a terminal hepatic venule NO METAVIR FIBROSIS SCORE Score Criteria F0 Portal inflammation F1 Portal fibrosis without septa F2 Portal fibrosis with rare septa F3 Numerous septa without cirrhosis F4 Cirrhosis

10 SCHEUER SCHEME Schoring Necroinflamatory Activity in Chronic Hepatitis Scoring Fibrosis And Cirrhosis

11 Ishak Modification for Hepatic Activity Index (HAI), Scoring necroinflamatory activity pada hepatitis kronik A. Periportal or periseptal Interface hepatitis (piece meal necrosis)

12 SCORING FIBROSIS What do HATI we mean, KNODELL-ISHAK by liver fibrosis? SYSTEM Histological fibrosis/stage scores of liver are a mixture of descriptions of fibrotic and architectural histopathological changes Knodell RG et al. Hepatology 1,431;1981 Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995 Score Knodell fibrosis no fibrosis fibrous portal expansion bridging fibrosis (P-P or P-C) cirrhosis no fibrosis Ishak stage some portal tracts expanded most portal tracts expanded most portal tracts expanded, +/- links marked bridging, (P-P and P-C links) marked bridging, occasional nodules (incomplete cirrhosis) cirrhosis, probable or definite PENULISAN DIAGNOSIS PADA BIOPSI HATI Penulisan diagnosis terhadap hasil biopsy ini harus mencakup empat informasi mengenai jaringan hati, yaitu : 1. Statement mengenai jaringan tersebut, misalnya : hepatitis kronik 2. Grading aktifitas inflamasi ( nama score yang digunakan) 3. Staging aktifitas fibrosis ( nama score yang digunakan) 4. Kepastian ataupun dugaan (suspek) terhadap hepatits. Contoh penulisan diagnosa, yaitu : Hepatitis kronik dengan aktifitas Scheuer grade 2/4 (portal/periportal) dan 1/4 (lobular), 3/4 stage (perubahan arsitektus septa dan fokal), sesuai dengan hepatitis C Chronic hepatitis B, metavir grade 1/4, dan stage 2/4 (fibrous septa)

13 Pada hepatitis B, bila dijumpai gambaran ground glass cell ataupun reaksi positif terhadap immunostaining untuk Ag B surface dan core Ag, merupakan definitive statement. PULASAN RETIKULIN Bridging Fibrosis Sirosis

14 Nekrosis portal (dengan pewarnaan H E) Nekrosis portal periportal (dengan pewarnaan H E) Sentral fibrosis, mild

15 DAFTAR PUSTAKA 1. S.Sheila and Dooley J, Disease of the Liver and Biliary System, Eleventh Edition,Blackwell Publishing, p Neil D Theise, Liver biopsy Assessment in chronic viral hepatitis : a personal, practical Approach, Modern Pathology (2007) 20, S Scheuer PJ, Classification of chronic viral hepatitis, : a need for assessment Hepatology.1991 ; 13: Kleiner DE, et al, Design and validation of histologic scoring system for non alcoholic fatty liver, hepatology 2005; 41: Amar Paul Dillon, Fibrosis in the liver role of histology- is it the gold standard?, BSG Annual meeting post graduated course 20 March Alan Franciscus, HCV Diagnostic Tools: Grading and staging a Liver Biopsy Down load : 7. Christina Kukka, HBV : Grading and Staging a Liver Biopsy Down load : 8. Alan Franciscus, HCV Diagnostic Tools : Liver biopsy Down load : 9. Don C.Rockey, Noninvasive measures of liver fibrosis a Review Down load : Hepatic Fibrosis Role of Hepatic Stelate Cell Activation Down load : Detleef Schuppan, Liver Fibrosis: Pathogenesis, Prevention And Treatmentg Down load :