BAB I PENDAHULUAN. A. Latar belakang. akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi

Transkripsi

1 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Sirosis adalah suatu keadaan patologik yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular. Jaringan penunjang retikulin mengalami kolap yang disertai deposit jaringan ikat (Nurdjanah, 2006). Penyakit ini merupakan perjalanan patologi akhir dari berbagai penyakit hati, dimana pada hati banyak ditemukan kerusakan hati yang ditandai adanya fibrosis. Respon fibrosis terhadap kerusakan hati bersifat reversible namun pada sebagian besar pasien sirosis bersifat tidak reversible (kusumobroto, 2007). Fibrosis hati lanjut menyebabkan kerusakan arsitektur hati, gangguan fungsi hati dan pembentukan nodul dengan proses akhir sebagai sirosis hati. Prevalensi fibrosis hati biasanya diperoleh dari prevalensi sirosis hati (Amirudin, 2007). Sirosis hati dapat menimbulkan sekitar kematian per tahun di Amerika Serikat (AS), penyebab kematian utama yang kesembilan di AS, dan bertanggung jawab terhadap 1,2% kematian di AS. Banyak pasien yang meninggal pada dekade keempat atau kelima kehidupan (Kusumobroto, 2007). Di Peru angka kematian karena sirosis hati mencapai 10,45 per penduduk (WHO, 2009). Di Inggris, prevalensi dan insiden sirosis hati serta komplikasinya belum diketahui. Mortalitas akibat sirosis hati telah meningkat dari 6 tiap populasi pada tahun 1993 menjadi 12.7 per populasi di tahun Diperkirakan sebanyak 4% populasi memiliki fungsi hati abnormal atau penyakit

2 hati dan sekitar 10-20% berkembang menjadi sirosis hati dalam waktu lebih dari tahun (Moore & Aithal, 2006). Di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam waktu 1 tahun (2004). Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4 %) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam (Nurdjanah, 2006). Salah satu komplikasi yang sering dijumpai pada sirosis hati adalah pendarahan. Penelitian sebelumnya melaporkan dari 121 sirosis hati 75 kasus (61,9%) mengalami pendarahan. Komplikasi pendarahan bisa bervariasi dari yang paling ringan seperti ekimosis sampai yang paling berat dan mengancam nyawa misalnya pendarahan saluran cerna bagian atas. Beratnya pendarahan, erat hubungannya dengan gangguan hemostasis, sedang gangguan hemostasis biasanya ada hubungannya dengan gangguan fungsi hati (Tambunan, 2006). Gangguan hemostasis pada sirosis hati sangat kompleks, diantaranya terjadinya gangguan sintesis faktor pembekuan dan antikoagulan, defisiensi bersihan hati (hepatic clearance deficiency), trombositopenia, pembentukan faktor pembekuan yang abnormal, proagulasi intravaskular diseminata dan gabungan antara kelainan tersebut diatas. Sebagian besar faktor pembekuan darah diproduksi di dalam hati, termasuk fibrinogen. Hati merupakan sumber utama fibrinogen, cadangan sintesis yang besar dapat meningkatkan kecepatan produksi hingga 20 kali pada pasien dengan konsumsi fibrinogen perifer. Kurang lebih 75 % fibrinogen tubuh berada di dalam plasma, akan tetapi ini juga akan terdistribusi ke dalam cairan interstitial dan di dalam getah bening. Kadar normal fibrinogen

3 dalam sirkulasi plasma adalah kisaran mg/dl dengan waktu paruh fibrinogen pada orang normal adalah 3-5 hari (Hantgan et al., 1994). Pada sirosis hati yang stabil sering ditemukan kadar fibrinogen plasma menurun atau masih normal. Penurunan kadar fibrinogen plasma pada sirosis hati dapat terjadi karena konsumsi bahan koagulopati, fibrinogenolisis yang berlebihan dan sintesis yang berkurang. Selain karena kadar fibrinogen berkurang pada sirosis hati sering juga dibentuk fibrinogen yang abnormal yang disebut disfibrinogen (Tambunan, 2006). Kadar faktor pembekuan darah termasuk fibrinogen, merupakan salah satu parameter yang dapat digunakan untuk menentukan beratnya sirosis hati. Penelitian yang dilakukan Tambunan melaporkan adanya penurunan kadar fibrinogen yang berbeda menurut tingkat keparahan sirosis hati. Defisiensi fibrinogen ditemukan 54,17% (65 dari 120 kasus) dan masing-masing kelompok pada Child Pugh A 2 kasus (11,11%) Child Pugh B 24 kasus (48,98%) dan Child Pugh C 39 kasus (73,58%) (Tambunan, 2006). Penilaian tingkat keparahan sirosis hati telah banyak dilakukan, diantaranya dengan menggunakan the model for end-stage liver disease (MELD), kombinasi MELD dengan kadar natrium (Na) serum atau MELD-Na dan skor Child-Pugh. Banyak ahli memiliki pendapat berbeda-beda tentang kemampuan masing-masing skor dalam menilai tingkat keparahan sirosis hati (Boursier et al., 2009). Model for end-stage liver disease (MELD) merupakan alternatif paling baik dari skor Child-Pugh. Skor MELD pada saat disusun dimaksudkan untuk memprediksi mortalitas sesudah transjugular intrahepatic portosystemic shunt

4 (TIPS). Skor ini dibentuk sebagai sebuah tantangan yang sangat serius untuk menggantikan skor Child-Pugh dan mengatasi keterbatasannya. Skor MELD adalah berdasarkan kelompok variabel yang menunjukkan kemaknaan dan independen terhadap luaran melalui analisis multivariate (Duran & Valla, 2005). Skor MELD sangat berguna pada pasien sirosis hati dengan rentang luas keparahan penyakit dan etiologi bahkan pada pasien yang sirosis tidak jelas penyebabnya (Chan et al., 2006). B. Perumusan masalah 1. Pendarahan merupakan salah satu manifestasi pada sirosis hati sering terjadi berhubungan dengan gangguan hemostasis hati. 2. Diperlukan biomarker yang dapat diukur secara obyektif dalam penilaian tingkat keparahan sirosis hati 3. Fibrinogen merupakan salah satu faktor pembekuan darah. Kadar faktor pembekuan darah dapat menentukan beratnya sirosis hati 4. Skor MELD merupakan alternatif paling baik dari skor Child-Pugh. Skor MELD dapat digunakan pada pasien sirosis hati dengan rentang luas keparahan penyakit dan etiologi C. Pertanyaan penelitian Apakah terdapat hubungan antara konsentrasi kadar fibrinogen plasma menurut skor MELD pada penderita sirosis hati? D. Tujuan penelitian Untuk mengetahui hubungan antara konsentrasi kadar fibrinogen plasma menurut skor MELD pada penderita sirosis hati.

5 E. Manfaat penelitian 1. Bagi pasien Pasien dapat memahami penyakit yang diderita serta mengetahui fungsi kadar fibrinogen plasma terhadap kemungkinan terjadinya komplikasi pendarahan pasien saat ini. Diharapkan dengan pengetahuan ini, pasien dapat melakukan pencegahan dan pengobatan terhadap komplikasi tersebut serta melakukan langkah-langkah antisipasi untuk mencegah perburukan lebih lanjut 2. Bagi peneliti Diharapkan dapat menambah wawasan tentang pentingnya pemeriksaan kadar fibrinogen plasma dan skor MELD pada penderita sirosis hati. Sehingga dapat diketahui hubungan konsentrasi kadar fibrinogen plasma dengan adanya komplikasi pendarahan yang terjadi serta dapat mengetahui perburukan keparahan hati pada pasien sirosis hati 3. Bagi institusi Pengetahuan mengenai keparahan sirosis hati dengan melihat konsentrasi kadar fibrinogen plasma dan hubungannya menurut skor MELD diharapkan dapat sebagai pemeriksaan rutin sehingga dapat membantu dalam pengelolaan pasien dengan sirosis hati F. Keaslian penelitian Sepengetahuan penulis belum pernah ada penelitian yang menghubungkan antara konsentrasi kadar fibrinogen plasma menurut skor MELD pada penderita sirosis hati.

6 Tabel 1. Keaslian Penelitian Peneliti/Metode Judul Hasil Tambunan (2006) Cross Sectional Subyek : Pasien sirosis hati Child A, B dan C Arif et al. (2002) Case control Subyek : 82 pasien sirosis hati, 40 orang sehat sebagai kontrol Botta et al. (2003) Cohort Retrospektif Subyek : 129 pasien sirosis hati dengan penyebab dan derajat keparahan bervariasi Randon et al. (2008) Cohort Retrospektif Subyek : 212 pasien sirosis hati rawat inap di RS dengan pendarahan varises esofagus Al Sibae dan Cappel (2010) Sistematic Review Subyek : Melibatkan beberapa penelitian pasien dengan penyakit hati Gangguan hemostasis pada Sirosis hati dan saran penatalaksanaan di Indonesia Changes in fibrinogen level in liver cirrhosis MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver fuction : a European study Model for end stage of liver disease (MELD) is better than Child-Pugh score for predicting inhospital mortality related to esophageal variceal bleeding Accuracy of MELD scores in predicting mortality in decompensated cirrhosis from variceal bleeding, hepatorenal syndrome, alcoholic hepatitis, or acute liver failure as well as mortality after nontransplant surgery or TIPS Kadar fibrinogen menurun sesuai dengan tingkat beratnya penyakit menurut skor Child Pugh Penurunan kadar fibrinogen bermakna pada pasien sirosis hati dibanding kontrol, 40% terdapat penurunan kadar fibrinogen,44% didapatkan kadar fibrinogen yang normal Skor MELD merupakan prediktor yang baik untuk mengevaluasi kelangsungan hidup jangka pendek maupun menengah. Peningkatan skor MELD berhubungan penurunan residual fungsi hati Skor MELD secara signifikan lebih baik dari skor Child Pugh dalam memprediksi kematian pasien sirosis hati di RS berhubungan pendarahan varises esofagus Skor MELD relatif akurat dalam memprediksi mortalitas serta prognosis pasien penyakit hati, disertai dengan pendarahan varises esofagus, sindrom hepatorenal, gagal hati akut, hepatitis alkoholik, serta menilai risiko penyakit hati yang telah mengalami tindakan intervensi terapeutik