KATA SAMBUTAN. Jakarta, Pebruari Direktur Jenderal Cipta Karya, Budi Yuwono P. NIP

Transkripsi

1

2 .$+0 +$0 #!"# KATA SAMBUTAN Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya. Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud. Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting. Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat. Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya, Budi Yuwono P. NIP )2+.2*$, &-/+$1.%12,(2) 1%), 0.$+0 +$0 i

3 .$+0 +$0 #!"# KATA PENGANTAR Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan. Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Bukubuku ini merupakan penyempurnaan buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain: Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan. Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK, Ir. Danny Sutjiono )2+.2*$, &-/+$1.%12,(2) 1%), 0.$+0 +$0 ii

4 .$+0 +$0 #!"# DAFTAR ISI KATA SAMBUTAN i KATA PENGANTAR ii DAFTAR ISI iii 1. PENDAHULUAN 1.1 Tujuan 1.2 Pengguna Buku Kumpulan Format 2. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi (PT.2-01) Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS (PT.2-02) Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT.2-03A) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan (PT.2-03B) LKM Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT.2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum, Kesehatan dan (PT.2-05) Sanitasi (PJM-ProAKSI) Buku I dan Buku II RKM (PT.2-06) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja (PT.2-07) Masyarakat (RKM) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT.2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT.2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT.2.11) 3. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT.3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT.3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-10) Buku Bank (PT.3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.3-13) Buku In-Kind (PT.3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT.3-15) )2+.2*$, &-/+$1.%12,(2) 1%), 0.$+0 +$0 iii

5 .$+0 +$0 #!"# Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Buku Material/Bahan Rencana Anggaran Biaya Laporan Penggunaan Dana (LPD) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) Berita Acara Revisi Lampiran Berita Acara Revisi Berita Acara Pertanggungjawaban Dana Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat Berita Acara Uji Fungsi Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-16) (PT.3-17) (PT.3-18) (PT.3-19) (PT.3-20) (PT.3-21) (PT.3-22) (PT.3-23) (PT.3-24) (PT.3-25) (PT.3-26) (PT.3-27) 5. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah, Bahan dan Alat (PT.5-03) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat, Upah (PT.5-04) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.5-05) Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat, Upah, RKM (PT.5-06) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-07) Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT.5-08) Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-09) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-10) Surat Penawaran (PT.5-11) Rincian Harga Penawaran (PT.5-12) Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT.5-13) Berita Acara Pembukaan Penawaran, Evaluasi Penawaran, dan Penetapan (PT.5-14) Pemenang Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.5-15) Berita Acara Pengadaan (PT.5-16) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.5-17) Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT.5-18) 6. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah 7. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS, SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat (PT.6-01) (PT.6-02) (PT.7-01) (PT.7-02) (PT.7-03) (PT.7-04) (PT.7-05) (PT.7-06) (PT.7-07) (PT.7-08) )2+.2*$, &-/+$1.%12,(2) 1%), 0.$+0 +$0 iv

6 PAMSIMAS PENDAHULUAN 1.1. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format, formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi 1.2. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku Pengguna Organisasi masyarakat (LKM, Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU) Konsultan Pelaksana (CMAC, PMAC dan DMAC) Fasilitator Masyarakat Pemerintah (Pusat, Provinsi, Kota/Kabupaten) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas Pengendalian mutu pekerjaan Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar &/(+/!) #*,(!. +"./)%/&."&)$- +!(-$(!- 1

7 PAMSIMAS 2012 Pada buku ini, terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga, Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM, yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM. &/(+/!) #*,(!. +"./)%/&."&)$- +!(-$(!- 2

8 .$+0 +$0 #!"# 2. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT )2+.2*$, &-/+$1.%12,(2) 1%), 0.$+0 +$0

9 PT.2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari, tanggal, bulan..tahun...,di desa telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa... yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki. orang dan dipimpin oleh.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah.. PT.2-01 BA Pleno Imas PT.2-01

10 PT.2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA. PUSKESMAS.. Nomor : Lampiran : 1 (satu berkas) Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel.. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas.. Kecamatan.., khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa :.. :.. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten.. (Nama, NIP) PT.2-02 Sertifikasi CLTS PT

11 SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Puskesmas : Kabupaten : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri, di Dusun/Desa Kecamatan.. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal.., dengan ini kami nyatakan bahwa : 1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.,.. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT.2-02 Sertifikasi CLTS PT

12 PT.2-03 A PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA DESA/KELURAHAN :... KECAMATAN :... KABUPATEN/KOTA :... TANGGAL :... NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA NO KRITERIA... 1 Lembaga tsb merupakan lembaga pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan 2 Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah seluruh desa/kelurahan 3 Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat 4 Pemilihan anggota lembaga pimpinan kolektif ini dilakukan langsung oleh warga 5 Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb secara kolektif, demokratis dan partisipatif 6 Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat pada satu golongan, partai politik, kelompok, atau keluarga 7 Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki catatan buruk terkait seperti penyalahgunaan keuangan, perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Fasilitator Masyarakat. PT.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.2-03 A 1

13 KETERANGAN: 1. Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa, termasuk yang dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa. Isi dalam kolom dibawah kolom Nama Lembaga Yang Ada di Desa 2. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama. 3. Bila terdapat jawaban tidak pada salah satu kriteria, maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. Namun, dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria. 4. Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria, maka perlu dilakukan pembentukan LKM. PT.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.2-03 A 2

14 PT.2-03B Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini... tanggal... di Desa/Kel... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan... yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki. orang dan dipimpin oleh.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Koordinator LKM Anggota :. :. :. Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara :. :. :.. Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi :. :. Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan :. :. Unit Pengaduan Masyarakat :.. Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Kepala Desa.. PT.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT.2-03 B

15 PT.2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari, tanggal, bulan..tahun...,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa... yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki. orang dan dipimpin oleh. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut ; No. Jenis Kegiatan Vol Total Ket Sumber Sumber Sumber Sumber Rp Vol Rp Vol Rp Vol Rp dana dana dana dana Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM.. PT.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT

16 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS, PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari, tanggal, bulan..tahun...,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa... yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki. orang dan dipimpin oleh. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1. Pembangunan sarana air minum sistem :. dan sarana Sanitasi adalah.. yang akan dilaksanakan secara :... Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui kegiatan: Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan. Dengan jumlah peserta keseluruhan.. Yang terdiri dari jumlah peserta laki-lak... dan peserta perempuan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM.. PT.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT

17 PT.2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM, KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :... KECAMATAN :... KABUPATEN/KOTA :... PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

18 KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT, kami masyarakat Desa..., Kecamatan..., Kabupaten..., telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi). Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS. Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat. Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa... untuk penyediaan air minum, prasarana sanitasi dan kesehatan. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut. Desa..., Penyusun, LKM... PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

19 BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1.1. Latar Belakang Desa...(isi dg nama desa)...merupakan salah satu desa di Kecamatan...,yang terdiri atas... dusun, yaitu dusun...,.dusun..., dusun... Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa... adalah..., Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah, mata pencaharian utama adalah... Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk, yaitu; buang air besar di sungai, di semak-semak dan dan dihutan., mandi dan mencuci di sungai, Di desa,... sering terjadi penyakit... pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa. Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan. Masyarakat Desa... melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat. Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa..., maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi, maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1. Penyediaan air minum yang lebih berkualitas, Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan; 2. Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun. 3. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih. 4. Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan, pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis, pengelola asministrasi keuangan, dll. 5. Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki, kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin. PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

20 1.2. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2. Tabel I-1; Data Penduduk Desa tahun... s.d. No Dusun-Kampung Tahun Tingkat Pertumbuhan Sumber: Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Tabel I-2; Proyeksi Penduduk Desa,.., tahun...s.d No Dusun-Kampung Proyeksi Penduduk Sumber: Proyeksi PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

21 1.3. Sarana Air Minum dan Sanitasi Kondisi Sarana Air Bersih Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor...(masukan informasi penyebabnya)... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi, mencuci, dan juga untuk masak dan minum. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur,,,,,, dst teruskan informasi lainnya. Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa.. Tabel I-3; Kondisi Sarana Air Minum No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) SUMUR GALI SUMUR BOR MATA AIR AIR HUJAN Pemanfaat (KK) Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Sumber: Data Transect Walk Kondisi Sarana Sanitasi Sebagian besar masyarakat desa... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai. Kebiasaan masyarakat buang air besar di Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut. Jamban dengan tangki septik... Kakus Cemplung Lain-lain... (dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan) PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

22 Tabel I-4; Kondisi Sarana Sanitasi Desa No Dusun- Kampung Sumber: Data Transect Walk Jamban Umum Jamban Individu Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Tempat Terbuka (KK) Kondisi Kesehatan Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut; Tabel I-5; Kondisi Kesehatan Desa Nama Penyakit Kejadian Penyakit Sumber: PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

23 BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN 2.1. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut; Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum ; o Sumur o Perpipaan tanpa sambungan rumah ; 5 s.d 10 tahun ; 1 s.d 5 tahun ; 30 liter/orang/hari ; 60 liter/orang/hari o Perpipaan dengan sambungan rumah ; 90 liter/orang/hari Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1; Kebutuhan Air Minum Desa,.., 2009 s.d 2013 No Sumber: Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

24 2.2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut; Tabel II-2; Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga Jamban Sekolah Jamban Tempat Ibadah Sumber: PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

25 BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH 2.1. Rencana Pembangunan Sarana Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No Rencana Kegiatan Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS 1 Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR 2 Penangkap Mata Air 3 Pipa transmisi 4 Pipa distribusi Kampung A 5 Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR 6 Sumur Bor 7 Pipa distribusi Kampung C 8 Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI 7 Kampung E, 10 unit 8 Kampung F, 10 unit SANITASI 9 Sanitasi Dusun A 10 Sanitasi Dusun B 11 Sanitasi Dusun C 12 Sanitasi Dusun D 13 Sanitasi Dusun E 14 Sanitasi Dusun F 15 SMP 1 Unit 16 SD 2 Unit 17 Madrasah 2 unit 18 Masjid 4 Unit PELATIHAN 19 Operasi & Pemeliharaan 20 Keuangan 21 Kewirausahaan 22 Prinsip Koperasi PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

26 2.2. Rencana Pendanaan Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh) SUMBER DANA No RENCANA KEGIATAN PJM Pro AKSi PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 1 Pemicuan CLTS 50,000,000 15,000,000 AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR 2 Penangkap Mata Air 200,000, ,000,000 3 Pipa transmisi 250,000,000 75,000,000 4 Pipa distribusi Kampung A 50,000,000 50,000,000 5 Pipa distribusi Kampung B 75,000,000 75,000,000 AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR 6 Sumur Bor 20,000,000 20,000,000 7 Pipa distribusi Kampung C 75,000,000 75,000,000 8 Pipa distribusi Kampung D 65,000,000 65,000,000 AIR MINUM SUMUR GALI 7 Kampung E, 10 unit 20,000,000 20,000,000 8 Kampung F, 10 unit 20,000,000 10,000,000 10,000,000 SANITASI 9 Sanitasi Dusun A 18,000,000 18,000, Sanitasi Dusun B 15,000,000 15,000, Sanitasi Dusun C 16,000,000 16,000, Sanitasi Dusun D 14,000,000 14,000, Sanitasi Dusun E 20,000,000 20,000, Sanitasi Dusun F 17,000,000 17,000, SMP 1 Unit 20,000,000 10,000,000 10,000, SD 2 Unit 35,000,000 10,000,000 25,000, Madrasah 2 unit 20,000,000 10,000,000 10,000, Masjid 4 Unit 20,000,000 5,000,000 15,000, Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan 2,000,000 2,000,000 b. Keuangan 2,000,000 2,000,000 c. Kewirausahaan 2,000,000 2,000,000 d. Prinsip Koperasi 2,000,000 2,000,000 Jumlah 1,028,000, ,000, ,000, Jadual Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut. PT.2-05 Format PJM ProAksi PT

27 PT.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota... LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI (Buku I) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat) Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Tahun : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 Format RKM Buku I PT

28 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN :... KECAMATAN :... KABUPATEN/KOTA :... PROPINSI :... TAHUN :... Kepala Desa/Kelurahan... Diketahui, Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (...) Camat Kec... ( ) Koordinator Fasilitator (...) Diperiksa, Konsultan WSE Konsultan HH (...) (...) (...) Disetujui, Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota. ( ) NIP. Disahkan, Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota ( ) NIP. PT.2-06 Format RKM Buku I PT

29 KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa... Kecamatan... Kabupaten... dapat terselesaikan dengan baik. Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat. Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum, kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI), yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan. Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Desa/ Kelurahan..., Penyusun, Koordinator LKM Desa/Kelurahan... (.) PT.2-06 Format RKM Buku I PT

30 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses IMAS, proses pembentukan LKM, penyusunan PJM ProAksi, dan lain-lain di desa/ kelurahan 1.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. 1.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa, seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten, topografi, sosial-ekonomi masyarakat, sarana dan prasarana yang ada, dll. PT.2-06 Format RKM Buku I PT

31 BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT 1.1. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Jumlah Penduduk Dusun/RW Kesejahteraan (rumah/kk) Perempua Laki-laki Jumlah Kaya Menengah Miskin Jumlah n (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/rw yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/rw masing-masing Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : Kolom (7) : Kolom (8) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/rw masing-masing diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/rw bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/rw bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/rw bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/rw bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial 1.2. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Dusun/RW Rumah tangga yang mempunyai akses Jumlah awal Penduduk Rumah Tangga Sarana air minum Sarana sanitasi (jiwa) (rumah/kk) (rumah/kk) (rumah/kk) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/rw yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/rw masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/rw masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/rw Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/rw PT.2-06 Format RKM Buku I PT

32 1.3. Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan Jumlah Lokasi (1) (2) (3) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan 1.4. Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Nama Sekolah Lakilaki Jumlah Siswa Perempuan Jumlah Jamban Jumlah Sarana Sanitasi Tempat Cuci Tangan Tempat Sampah Jumlah Sarana Air Minum (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : Kolom (8) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT.2-06 Format RKM Buku I PT

33 2. IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum, Sanitasi, Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut, pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya MASALAH KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH LOKASI TERJADI MASALAH FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (1) (2) (3) (4) (5) (6) A. Air Minum B. Sanitasi C. Perilaku Kesehatan D. Kapasitas masyarakat Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : diisi pengelompokan masalah dari hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi, yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proaksi, meliputi : air minum, kesehatan dan sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P, tua/muda). diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll). PT.2-06 Format RKM Buku I PT

34 III. IV. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan, pemicuan, analisis sampai RTL masyarakat) Jumlah masyarakat yang hadir, lokasi dan waktu pemicuan Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu, terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal, jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan, serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/rw sampai dengan pemilihan tingkat desa V. Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. Format ProAKSI terlampir. VI. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi, dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa, serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. VII. Lampiran 1. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Tanggal Waktu Jumlah peserta Jenis Lokasi Kelompok Mulai Selesai kegiatan kegiatan diskusi Lakilaki Perempuan Total 2. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST 3. Peta Sosial 4. Photo-photo Dokumentasi 5. Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan 6. Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS, Pleno Pembentukan LKM, Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. Dokumen PJM ProAksi PT.2-06 Format RKM Buku I PT

35 PAMSIMAS 2012 PT.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota.... RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Tahun : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 i

36 PAMSIMAS 2011 RKM Desa. LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN :... KECAMATAN :... KABUPATEN/KOTA :... PROPINSI :... TAHUN :... Kepala Desa/Kelurahan... Diketahui, Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (...) Camat Kec... ( ) Konsultan Pemberdayaan (...) Diperiksa, Konsultan WSS Konsultan HH (...) (...) (...) Disetujui, Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota. ( ) NIP. Disahkan, Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota ( ) NIP. PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 ii

37 PAMSIMAS 2011 RKM Desa. Nomor : Tanggal :... SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten/Kota : Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan... tahun... untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat, - Tanggal :... - Nomor :... Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota - Tanggal :... - Nomor : Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : - Mulai Tanggal :... - Selesai Tanggal : Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya. Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS, (...) Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan... Koordinator LKM (...) (...) PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 iii

38 PAMSIMAS 2011 RKM Desa. KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten... dapat terselesaikan dengan baik. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat. Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini. Desa/Kelurahan..., Penyusun, LKM... PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 iv

39 PAMSIMAS 2011 RKM Desa. DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT... vi BAB 1. PENDAHULUAN LATAR BELAKANG TUJUAN ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT... 1 BAB 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN... 2 ATAU 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM... 5 BAB 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH... 6 BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM... 9 BAB 5. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS BAB 6. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN RENCANA PENGAMANAN SOSIAL BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT Pendanaan Kegiatan Badan Pengelola BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT BAB 10. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 v

40 PAMSIMAS 2011 RKM Desa. RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas Jumlah penduduk (jiwa) : Jumlah rumah tangga (kk) : Akses awal kepada air minum (kk) : Akses awal kepada sanitasi (kk) : Miskin Menengah Kaya Total Total (%) INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan Sumber : Mata air Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam Air permukaan Air Hujan Kapasitas sumber : Liter/detik Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pompa Keduanya Kebutuhan air : Liter/detik Kapasitas sistem : Liter/detik 3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas) Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total Miskin : KK KK KK Menengah : KK KK KK Kaya : KK KK KK Jumlah : KK KK KK 4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah Sumur Gali Penangkap Mata Air Sumur Bor Kran Umum Penampungan Air Hujan Hidran Umum 5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan Jenis sarana Jumlah Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 vi

41 PAMSIMAS 2011 RKM Desa. 6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Miskin Menengah Kaya Total Tahun 7. Biaya RKM (dalam juta rupiah) Komponen BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS Masyarakat Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL 8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : Abonemen Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya:...sebutkan Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah) Beban biaya rata-rata: Rp/KK/bulan Rata-rata harga air : Rp/m 3 Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 vii

42 PAMSIMAS 2011 RKM Desa. BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab. PT.2-06 Format RKM Buku II PT

43 PAMSIMAS 2011 RKM Desa. BAB 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT Jenis Pelatihan Jenis pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Tujuan Total Peserta Peserta Kaya Menengah Miskin L P L P L P Pelaksana/ Narasumber Waktu Tempat Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lainlain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. PT.2-06 Format RKM Buku II PT

44 PAMSIMAS 2011 RKM Desa Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Contoh Tabel Lokasi (Dusun) Kaya Akses Saat Ini Menenga h Miskin Jumlah Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Kaya Menenga h Miskin Jumlah Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan Jumlah Sarana yang direncanakan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Cara pengisian Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam fieldbook Identifikasi masalah dan analisis situasi ) Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2) Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3) Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM Kolom (9) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) Kolom (10) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal: KU, HU, SGL, dsb. Kolom (11) : diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa Contoh Tabel Jenis sarana air minum yang Jumlah sarana air minum yang Nama Sekolah direncanakan direncanakan (1) (2) (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan Kolom (2) : diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun Kolom (3) : diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT.2-06 Format RKM Buku II PT

45 PAMSIMAS 2011 RKM Desa Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran. ATAU 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Contoh Tabel Lokasi (Dusun) Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Kaya Menengah Miskin Jumlah Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Kaya Menengah Miskin Jumlah Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.1S dalam fieldbook Identifikasi masalah dan analisis situasi ) Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.2) Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.3) Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT.2-06 Format RKM Buku II PT