KATA PENGANTAR. Jakarta, Mei 2015 Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum. Ir. Mochammad Natsir, Msc. NIP.

Transkripsi

1

2 KATA PENGANTAR Salah satu program andalan Pemerintah untuk meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi perdesaan dengan pendekatan berbasis masyarakat adalah Program Pamsimas. Pelaksanaan Program Pamsimas sejak Tahun 2008 sampai sekarang telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui upaya pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat ini telah meningkatkan partisipasi masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi. Menyadari bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota mampu bermitra dengan masyarakat untuk meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi, Program Pamsimas (baik Pamsimas I dan Pamsimas II) memberikan dukungan yang semakin besar untuk mendorong terwujudnya kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka percepatan peningkatan akses aman terhadap air minum dan sanitasi perdesaan. Dukungan Pamsimas ini disusun dalam Paket Pamsimas Hibah Insentif Kabupaten/Kota (Paket Pamsimas HIK), yaitu hibah insentif bagi kabupaten/kota yang telah menunjukkan kinerja baik dalam pelaksanaan Pamsimas dan menunjukkan kesiapan dalam menyelenggarakan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dengan pola kemitraan. HIK sebagai salah satu komponen dalam Program Pamsimas menjadi salah satu tolok ukur kinerja pelaksanaan Pamsimas. Keberhasilan Program Pamsimas turut ditentukan oleh keberhasilan dalam penyelenggaraan HIK ini. Untuk membantu penyelenggaraan HIK mencapai sasaran dan sesuai aturan yang disepakati bersama, maka diperlukan petunjuk teknis pelaksanaan. Buku Petunjuk Teknis Paket Pamsimas - HIK ini merupakan salah satu buku petunjuk yang sangat penting dalam pelaksanaan Pamsimas secara keseluruhan, mencakup antara lain: Penjelasan Paket Pamsimas - HIK sebagai penerapan HIK dimana kabupaten/kota dipilih berdasarkan kinerja dan proposalnya; Tata cara pemilihan kabupaten/kota yang akan mendapatkan insentif; Tata cara pemilihan desa yang akan mendapat insentif dari pemerintah kabupaten/kota; Mekanisme penyaluran dana HIK; Tata cara pemantauan, evaluasi, pelaporan, dan pertanggungjawaban. Dengan demikian diharapkan seluruh kegiatan Paket Pamsimas - HIK dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang masa dalam pengelolaan yang berkelanjutan. Jakarta, Mei 2015 Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Ir. Mochammad Natsir, Msc. NIP i

3 DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... i DAFTAR ISI... ii DAFTAR TABEL... iii DAFTAR GAMBAR... iii DAFTAR SINGKATAN... iv BAB 1. PENDAHULUAN Latar Belakang Substansi Utama Petunjuk Teknis Paket Pamsimas HIK Pengguna Petunjuk Teknis... 3 BAB 2. PAKET PAMSIMAS HIK Konsep Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK Tujuan Penyediaan HIK Prinsip Penyelenggaraan HIK Ketentuan Dalam Penyelenggaraan HIK Ketentuan Umum Ketentuan Khusus Pemanfaatan Dana Paket Pamsimas HIK Kegiatan Yang Dibiayai Melalui Paket Pamsimas HIK Kegiatan Yang Tidak Dibiayai Melalui Paket Pamsimas HIK (Negative List)... 9 BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET PAMSIMAS HIK Kriteria Pemilihan Penerima HIK Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket Pamsimas HIK Pelaku Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK Pelaku Tingkat Pusat Pelaku Tingkat Provinsi Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota Pelaku Tingkat Kecamatan Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan Kerangka Waktu Dan Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN PAKET PAMSIMAS - HIK Komponen Pendanaan BLM Desa/Kelurahan Sasaran Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan Fasilitator Masyarakat-HIK Tata Cara Pencairan BLM Paket Pamsimas HIK Pelaporan Dan Pertanggungjawaban BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN Pemantauan Dan Pelaporan Tingkat Kabupaten/Kota Pemantauan Dan Pelaporan Tingkat Desa/Kelurahan Hal ii

4 DAFTAR TABEL Tabel 3.1. Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK Tabel 3.2. Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK Hal DAFTAR BAGAN Hal Gambar 2.1 Konsep Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK... 5 Gambar 3.1 Organisasi Pengelola dan Pelaksana Program Pamsimas Gambar 3.2 Tahapan Kegiatan Paket Pamsimas HIK DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Format Data Penilaian Proposal Kab/Kota Lampiran 2. Format Proposal Paket Pamsimas-HIK Lampiran 3 Format Proposal Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) Desa Melalui Paket Pamsimas HIK Lampiran 4. Format Rekapitulasi Hasil Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK Lampiran 5. Format Laporan Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK Lampiran 6. Naskah Perjanjian Kerjasama Lampiran 7. Lampiran 8. Term Of Reference (TOR) Fasilitator Masyarakat Hibah Insentif Kabupaten/Kota Tata Cara Pencairan, Pelaporan, Dan Pertanggungjawaban Pengelolaan Keuangan HIK Lampiran 9. Format Rencana Kerja Masyarakat Hibah Insentif Kabupaten/Kota iii

5 DAFTAR SINGKATAN Air Minum : Air yang siap diminum dengan melalui pengolahan (mengacu kepada peraturan yang berlaku) AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara BABS : Buang Air Besar Sembarangan Bappeda : Badan Perencanaan Pembangunan Daerah BLM : Bantuan Langsung Masyarakat CPMU : Central Project Management Unit DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Dit.PSPAM : Direktorat Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya DPMU : District Project Management Unit Fasilitator : Tenaga Pendamping Program Pamsimas di masyarakat IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi Kem. PU PR : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kemendagri : Kementerian Dalam Negri Kemenkes : Kementerian Kesehatan KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat, merupakan nama generik untuk lembaga yang dibentuk secara swadaya oleh masyarakat, seperti Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) dan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat NGO : Non Governrment Organization PA/KPA : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PMD : Pemberdayaan Masyarakat Desa PPK : Pejabat Pembuat Komitmen PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat PPMU : Provincial Project Management Unit Pokja : Kelompok Kerja RAD : Rencana Aksi Daerah RKPD : Rencana Kerja Pembangunan Daerah RKM : Rencana Kerja Masyarakat RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Sanitasi : Usaha pencegahan penyakit dengan mengendalikan faktor lingkungan, terutama lingkungan fisik, biologis dan sosial STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat SIM : Sistem Informasi Manajemen SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum iv

6 BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Pamsimas merupakan salah satu program nasional untuk meningkatkan akses penduduk perdesaan dan peri urban terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang layak dengan pendekatan berbasis masyarakat. Program Pamsimas dimulai pada Tahun 2008 sampai dengan sekarang, telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat Untuk meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota terhadap fasilitas air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target Universal Access, Program Pamsimas dilanjutkan pada Tahun 2013 sampai dengan Tahun 2016 dan disebut dengan Program Pamsimas II. Pamsimas II bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga masyarakat kurang terlayani termasuk masyarakat berpendapatan rendah di wilayah perdesaan dan peri-urban 1 yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi yang berkelanjutan, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target Universal Access (sektor air minum dan sanitasi) melalui pengarusutamaan dan perluasan pendekatan pembangunan berbasis masyarakat. Ruang lingkup komponen program Pamsimas II mencakup 5 (lima) komponen kegiatan, yaitu: 1. Pemberdayaan masyarakat dan pengembangan kelembagaan lokal; 2. Peningkatan perilaku higienis dan pelayanan sanitasi; 3. Penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum; 4. Insentif desa/kelurahan dan kabupaten/kota; 5. Dukungan manajemen pelaksanaan program. 1 Pinggiran kota yang dapat menjadi lokasi Program Pamsimas II adalah dengan karakteristik: (1) terletak di perbatasan atau pinggiran wilayah kota, (2) cakupan penduduk dengan akses terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang layak masih rendah, dan (3) tidak terdapat layanan jaringan PDAM atau PDAL 1

7 Dengan demikian salah satu komponen dalam program Pamsimas II adalah insentif bagi kabupaten/kota (hibah insentif kabupaten/kota/hik) yang turut menentukan keberhasilan Pamsimas II secara keseluruhan. Selama pelaksanaan Pamsimas mulai dari tahun 2008 sampai dengan sekarang, kabupaten/kota telah menunjukkan kinerja yang baik. Hal ini ditunjukkan antara lain dengan penyelesaian kegiatan di desa/kelurahan secara tepat waktu, pelaksanaan replikasi yang sesuai atau melebihi persyaratan, dan dimuatnya program penyediaan air minum dan sanitasi dengan pendekatan berbasis masyarakat dalam dokumen rencana daerah (RPJMD, RKPD, atau RAD AMPL). Kinerja yang baik tersebut menghasilkan pelayanan AMPL menuju kondisi yang diharapkan oleh Pamsimas, yaitu keberfungsian sarana air minum, pencapaian status SBS, dan target sanitasi lainnya, serta potensi keberlanjutan dari sarana air minum terbangun. Sebagai bentuk penghargaan dan dukungan terhadap kabupaten/kota dengan kinerja baik, maka Pamsimas II menyediakan program insentif penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat yaitu Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK). Pembelajaran penting dari perjalanan pelaksanaan Pamsimas I adalah bahwa adanya kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat akan menjamin keberlanjutan penyediaan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Menyadari hal ini, Pamsimas II memberikan dukungan yang semakin besar untuk mendorong terwujudnya kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka percepatan pencapaian target Universal Access bidang air minum dan sanitasi di perdesaan. Bentuk dukungan ini adalah kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat melalui pola kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat atau disebut dengan Paket Pamsimas. Pola kemitraan ini diwujudkan dengan adanya pembiayaan dan pengambilan keputusan oleh pemerintah pusat, pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam Paket Pamsimas. Pamsimas II mendukung penyelenggaraan HIK dengan Pola Kemitraan (Paket). Penyelenggaraan HIK melalui pola kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat disebut dengan Paket Pamsimas HIK. Paket Pamsimas HIK diharapkan dapat mempercepat upaya untuk peningkatan kapasitas pemerintah kabupaten/kota untuk menyelenggarakan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Oleh karena itu, Pamsimas II memberikan HIK sebagai dana insentif kepada kabupaten/kota yang telah siap atau mampu menyelenggarakan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat secara mandiri dan dengan pola kemitraan. 2

8 1.2 SUBSTANSI UTAMA PETUNJUK TEKNIS PAKET PAMSIMAS HIK Petunjuk teknis ini menjelaskan konsep dan penyelenggaraan Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK) sebagai acuan bagi kabupaten/kota dalam penyelenggaraan kegiatan Paket Pamsimas HIK. Petunjuk teknis ini memuat substansi utama sebagai berikut: 1. Konsep HIK serta prinsip dan ketentuan utama yang mendasari seluruh penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK di tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan; 2. Penyelenggaraan HIK, termasuk di dalamnya adalah: (a) persyaratan pemilihan calon penerima HIK baik untuk tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan, (b) peran masing-masing pelaku dalam penyelenggaraan HIK, termasuk peran fasilitator dan konsultan, dan (c) tata cara atau langkah-langkah penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK; 3. Pengelolaan keuangan untuk Paket Pamsimas HIK; 4. Pemantauan dan pelaporan untuk keseluruhan penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK pada tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan. 1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS Petunjuk teknis ini diperuntukkan bagi para pelaku Pamsimas terutama para pelaku pada: 1. Tahap seleksi kabupaten/kota penerima HIK-yaitu CPMU, Pokja AMPL Provinsi, PPMU, Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan (Pakem), dan DPMU; 2. Tahap seleksi desa/kelurahan penerima Paket Pamsimas HIK-yaitu Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Pakem, Pemerintah Desa/Kelurahan, dan KKM, serta fasilitator Keberlanjutan; 3. Tahap pelaksanaan-yaitu masyarakat, KKM, fasilitator keberlanjutan, fasilitator masyarakat HIK, Pakem, DPMU, District Coordinator (DC), Finance and Management Assistant (FMA), dan Fasilitator STBM; 4. Tahap pemantauan dan pelaporan pelaksanaan Paket Pamsimas HIK-yaitu Pakem, DPMU, Pokja AMPL kabupaten/kota, Pokja AMPL Provinsi, PPMU, Regional Oversight Management and Services (ROMS), Central Management Advisory Consultant (CMAC), dan tim advisory. 3

9 BAB 2. PAKET PAMSIMAS HIK 2.1 KONSEP PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK Hibah insentif kabupaten/kota adalah insentif bagi kabupaten/kota pelaksana Program Pamsimas (baik Pamsimas I maupun Pamsimas II) yang telah menunjukkan kinerja baik selama pelaksanaan program Pamsimas. Insentif ini akan diberikan dalam bentuk dana sebagai penghargaan dan dukungan kepada kabupaten/kota yang berkinerja baik, memiliki program keberlanjutan pengembangan pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat, dan siap menerapkan pola kemitraan dengan masyarakat dan pemerintah pusat dalam rangka percepatan pencapaian target Universal Access bidang air minum dan sanitasi di perdesaan. Pada kabupaten/kota yang terpilih sebagai penerima, HIK menjadi dana tambahan atas pendanaan APBD dan kontribusi masyarakat dalam upaya kabupaten/kota bagi keberlanjutan pengembangan pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK melibatkan Panitia Kemitraan (Pakem) Pokja AMPL Kabupaten/Kota. Dengan demikian, kabupaten/kota penerima HIK tidak perlu membentuk lagi Pakem khusus yang menangani kegiatan Paket Pamsimas HIK. Dana Paket Pamsimas HIK terbuka untuk desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas. Dana ini dimanfaatkan untuk kegiatan pengembangan dan optimalisasi SPAM. Pada desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK, dana paket dimanfaatkan untuk salah satu jenis kegiatan, apakah pengembangan atau optimalisasi SPAM. Pakem berperan dalam mengelola pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK di tingkat kabupaten/kota. Pemilihan desa/kelurahan penerima Paket Pamsimas HIK diputuskan di tingkat kabupaten/kota berdasarkan sejumlah kriteria. Proses pemilihan desa/ kelurahan ini difasilitasi Pakem. Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat desa/kelurahan pada prinsipnya tetap mengacu pada tata cara pelaksanaan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dengan beberapa penyesuaian tertentu yang selengkapnya akan diuraikan dalam babbab selanjutnya. 4

10 Gambar 2.1 Konsep Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK Strategi Nasional untuk Pencapaian Target Universal Access. Pengembangan Sistem Pemantauan AMPL DESA SASARAN APBN Pelatihan FM-HIK BLM APBN BLM APBD APBD Biaya FM- HIK BOP Pakem KONTRIBUSI MASYARAKAT KONTRIBUSI MASYARAKAT PAKET PAMSIMAS-HIK 2.2 TUJUAN PENYEDIAAN HIK Tujuan penyediaan HIK adalah mendukung pemerintah kabupaten/kota pelaksana Pamsimas yang telah berkinerja baik untuk: 1. Meningkatkan kapasitas kabupaten/kota untuk penyediaan dan peningkatan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat; 5

11 2. Memperkuat kemitraan antara pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi; 3. Mendorong kemandirian kabupaten/kota dalam penyelenggaraan program penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat; 4. Mendukung percepatan pencapaian target Universal Access kabupaten/kota dalam bidang air minum dan sanitasi; 5. Melembagakan pendekatan berbasis masyarakat untuk penyediaan air minum dan sanitasi; 6. Mendukung pemerintah kabupaten/kota dalam penyelenggaraan pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum sesuai Peraturan Pemerintah No 16 Tahun PRINSIP PENYELENGGARAAN HIK Prinsip penyelenggaraan HIK adalah sebagai berikut: 1. Mendorong kemandirian kabupaten/kota dalam penyediaan air minum dan sanitasi; 2. Mengutamakan kemitraan yang setara antara pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat; 3. Memberikan prioritas kepada desa/kelurahan miskin yang sangat membutuhkan sarana air minum dan sanitasi; 4. Memastikan keberlanjutan pengelolaan dan peningkatan cakupan dan kualitas pelayanan SAM tingkat desa/kelurahan. 2.4 KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN HIK Ketentuan Umum 1. HIK adalah dana insentif untuk mendukung kemandirian kabupaten/kota dalam penyelenggaraan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Oleh karena itu, dana ini digunakan untuk pembiayaan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas; 2. Paket Pamsimas HIK diselenggarakan melalui sharing program APBN dan APBD; dimana dana APBN membiayai BLM untuk sejumlah 50% dari total kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran, dan dana APBD yang besarnya minimum 50% dari total kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran, 3. Pendekatan penyediaan air minum dan sanitasi dalam HIK adalah berbasis masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas. Dengan demikian, pengembangan/optimalisasi SPAM tingkat masyarakat tetap mewajibkan adanya kontribusi masyarakat dalam bentuk in-cash dan in-kind; 6

12 4. Pagu dana HIK dalam Paket Pamsimas adalah pagu tingkat kabupaten/kota. Selanjutnya, pagu dana Paket Pamsimas HIK untuk setiap desa/kelurahan ditentukan di tingkat kabupaten/kota berdasarkan kebutuhan setiap desa/kelurahan tersebut dan evaluasi RKM (evaluasi teknis dan pembiayaan). Dengan demikian, dana Paket Pamsimas HIK bagi pembiayaan SPAM setiap desa/kelurahan bervariasi sesuai evaluasi kebutuhan masing-masing desa/kelurahan sasaran; 5. Dana HIK bersumber dari APBN dengan maksimum jumlah dana HIK dalam Paket Pamsimas HIK untuk setiap kabupaten/kota adalah Rp 1 Milyar; 6. Porsi HIK dalam Paket Pamsimas HIK yang diberikan kepada kabupaten/kota adalah setara dengan komitmen porsi BLM APBD kabupaten/kota; 7. Pemanfaatan dana BLM Paket Pamsimas meliputi pengembangan dan atau optimalisasi SPAM di desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas; 8. Dana BLM Paket Pamsimas-HIK hanya digunakan untuk kebutuhan Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) desa/kelurahan sasaran; 9. Bantuan Langsung Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan BLM adalah dana bantuan sosial yang disalurkan langsung kepada masyarakat untuk mendanai 80% (delapan puluh per seratus) biaya kegiatan pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM; 10. HIK hanya diberikan kepada kabupaten/kota dengan kinerja baik dalam Pamsimas, memiliki program keberlanjutan pengembangan akses air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka mendukung pencapaian target Universal Access kabupaten/kota; 11. Berdasarkan pertimbangan kebutuhan khusus dalam rangka keberlanjutan SPAM dan penerapan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) perdesaan, CPMU dan PIU dapat merekomendasikan kabupaten/kota penerima HIK; 12. Pakem dalam penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK adalah sama dengan Pakem Pokja AMPL Kabupaten/Kota sasaran Pamsimas II. 13. Kabupaten/Kota dapat menyampaikan usulan Paket Pamsimas HIK untuk tahun berjalan dan/atau untuk tahun berikutnya Ketentuan Khusus Berikut ini adalah ketentuan khusus pelaksanaan HIK: 1. Pada desa lokasi pengembangan dan desa optimalisasi SPAM, seluruh ketentuan dan tata cara (IMAS, penguatan KKM, penyusunan dan evaluasi RKM, pengadaan barang dan jasa, pengelolaan keuangan, pengamanan sosial dan lingkungan) adalah mengikuti tata cara dalam juknis Pamsimas yang berkenaan, yaitu: a. Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat; b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat; c. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat; 7

13 d. Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan; e. Petunjuk Teknis Pengoperasian dan Pemeliharaan; f. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial; 2. Format RKM kegiatan pengembangan atau optimalisasi SPAM disusun dengan mengacu pada format RKM sesuai format pada Lampiran 9; 3. Format Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Paket Pamsimas-HIK mengikuti format SPPB Pamsimas kegiatan reguler dalam buku Kumpulan Format; 4. Dukungan untuk pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat desa/kelurahan: a. Pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM) untuk pendampingan pelaksanaan Paket Pamsimas HIK (selanjutnya disebut dengan FM-HIK) di tingkat desa/kelurahan disediakan oleh APBD diluar dana BLM APBD untuk Paket Pamsimas-HIK. Jumlah FM-HIK menyesuaikan dengan kebutuhan pendampingan desa/kelurahan, sebagaimana dijelaskan dalam TOR FM- HIK pada lampiran; b. Pelatihan FM-HIK disediakan oleh CPMU. 2.5 PEMANFAATAN DANA PAKET PAMSIMAS HIK Kegiatan yang Dibiayai melalui Paket Pamsimas HIK Berikut ini adalah komponen pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK. 1. Pengembangan SPAM pada desa-desa lokasi Pamsimas a. Pengembangan SPAM, yaitu kegiatan peningkatan kapasitas SPAM pada desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas dengan tingkat keberfungsian yang baik. b. Pengembangan SPAM ditujukan untuk menambah jumlah penerima manfaat pada desa/kelurahan tersebut, membantu meningkatkan jangkauan/kualitas pelayanan SPAM tingkat desa/kelurahan, dan berkontribusi pada penambahan jumlah penerima manfaat SPAM tingkat kabupaten/kota. 2. Optimalisasi SPAM pada desa-desa lokasi Pamsimas a. Optimalisasi SPAM, yaitu kegiatan pemulihan SPAM tidak berfungsi/berfungsi sebagian pada desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas. b. Optimalisasi SPAM ditujukan untuk menambah jumlah penerima manfaat (jumlah pengguna baru) di luar jumlah pengguna SPAM saat ini pada desa/kelurahan tersebut, membantu meningkatkan kualitas pelayanan 8

14 SPAM tingkat desa/kelurahan, dan berkontribusi kepada penambahan jumlah penerima manfaat SPAM tingkat kabupaten/kota Kegiatan yang Tidak Dibiayai melalui Paket Pamsimas HIK (Negative List) Daftar kegiatan yang TIDAK BOLEH dibiayai Paket Pamsimas HIK adalah sebagai berikut: 1. Daftar kegiatan yang termasuk negative list dalam Juknis Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas di Tingkat Masyarakat; 2. Penyelesaian kegiatan (fisik dan non fisik) desa-desa Pamsimas tahun-tahun sebelumnya; 3. Pembiayaan utusan desa/kelurahan dalam pelatihan asosiasi pengelola SPAM dan Sanitasi perdesaan serta pelatihan dan sosialisasi Paket Pamsimas HIK di tingkat kabupaten/kota. 4. Pembangunan sarana sanitasi sekolah, individual, dan komunal di perdesaan dan peri urban 9

15 BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET PAMSIMAS HIK 3.1 KRITERIA PEMILIHAN PENERIMA HIK Pemilihan penerima Paket Pamsimas HIK terdiri dari pemilihan kabupaten/kota dan pemilihan desa/kelurahan. Pemilihan kabupaten/kota terdiri dari dua tahap, yaitu tahap prakualifikasi dan tahap penilaian proposal. Setelah penetapan kabupaten/kota penerima, selanjutnya kabupaten/kota penerima HIK menetapkan daftar desa/ kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK berikut pagu indikatif masing-masing desa/ kelurahan. Berikut ini adalah kriteria pemilihan penerima Paket Pamsimas HIK untuk kabupaten/kota dan desa/kelurahan Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota A. Kriteria Prakualifikasi Kriteria prakualifikasi kabupaten/kota adalah sebagai berikut: 1. Kabupaten/kota telah memenuhi/melampaui jumlah BLM atau jumlah desa/kelurahan yang menjadi kewajiban APBD sampai dengan akhir tahun sebelum tahun pelaksanaan seleksi penerima HIK; 2. Kabupaten/kota telah menyelesaikan seluruh kasus penyalahgunaan dana (misused fund) yang didaftarkan sampai dengan 31 Desember sebelum tahun pelaksanaan seleksi penerima HIK; 3. Kabupaten/kota telah merealisasikan target (kumulatif) penerima manfaat air minum untuk pelaksanaan Program Pamsimas periode 2 (dua) tahun sebelumnya; 4. Kabupaten/kota telah menyelesaikan pelaksanaan Pamsimas di seluruh desa/kelurahan lokasi Program Pamsimas periode 2 (dua) tahun sebelumnya; 5. Status Dusun Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) tingkat kabupaten/kota tidak kurang dari rata-rata nasional pada tahun pelaksanaan seleksi penerima HIK. Data seleksi prakualifikasi kabupaten/kota adalah Data SIM dan PPM Pamsimas. 10

16 B. Penilaian Proposal Kabupaten/Kota Kabupaten/kota yang memenuhi kriteria prakualifikasi akan diundang untuk mengajukan proposal pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK. Penilaian proposal didasarkan pada kriteria sebagai berikut: 1. Komitmen penyediaan dana APBD untuk Paket Pamsimas HIK yang meliputi dana BLM minimal 40% dari total biaya pengembangan/optimalisasi SPAM desa-desa sasaran, dana Fasilitator Masyarakat (FM)-HIK, dan BOP Pakem; 2. Efisiensi pembiayaan SPAM terhadap target penerima manfaat (biaya per penerima manfaat). 3. Data kinerja kab/kota: a. Status dokumen rencana daerah yang digunakan sebagai acuan kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK (Dokumen rencana daerah yang dimaksud dalam hal ini adalah salah satu dari dokumen berikut: RPJMD atau RAD AMPL); b. Persentase jumlah desa berdasarkan status keberfungsian SPAM; c. Persentase jumlah desa yang telah menerapkan iuran air minum; Proposal kabupaten/kota untuk mendapatkan HIK, selanjutnya disebut dengan Proposal Paket Pamsimas HIK Kabupaten/Kota, memuat: 1. Surat pernyataan Bupati/Walikota yang berisikan: a. Jumlah dana BLM APBD yang besarnya minimum 40% dari total kebutuhan investasi pengembangan/optimalisasi SPAM pada seluruh desa/kelurahan sasaran, dana APBD untuk biaya FM-HIK dan BOP Panitia Kemitraan sebagai komitmen kabupaten/kota untuk Paket Pamsimas-HIK. b. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis Paket Pamsimas HIK; c. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD/APBD perubahan yang menyatakan anggaran untuk BLM Paket Pamsimas HIK, biaya FM-HIK, dan BOP Pakem. 2. Formulir Proposal Paket Pamsimas HIK sebagaimana format dalam lampiran petunjuk teknis ini. 3. Lampiran dokumen sumber data-data yang digunakan dalam proposal: a. Salinan Perda RPJMD atau Perbup/perwali RAD AMPL yang digunakan sebagai acuan dalam penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK. Jika RPJMD/RAD AMPL belum disahkan, maka melampirkan sampul rancangan dokumen tsb untuk menunjukkan status RPJMD/RAD AMPL apakah telah rancangan akhir, atau masih rancangan, atau rancangan awal; b. Salinan Berita Acara Hasil Seleksi Proposal Desa/Kelurahan 11

17 c. Salinan Proposal Desa/Kelurahan yang digunakan dalam menyusun proposal kabupaten/kota Hanya proposal yang lengkap (memuat butir (1), (2), dan (3)) yang akan dilanjutkan ke dalam tahap penilaian proposal. Daftar kabupaten/kota yang lulus kriteria prakualifikasi, daftar yang mengajukan proposal, dan selanjutnya daftar kabupaten/kota yang ditetapkan sebagai penerima HIK akan diumumkan melalui website Pamsimas. Kabupaten/kota penerima HIK akan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HIK Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket Pamsimas HIK Pemilihan desa/kelurahan dan pengambilan keputusan mengenai desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK sepenuhnya dilaksanakan di tingkat kabupaten/kota. Sesuai dengan ketentuan pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK, kabupaten/kota wajib menerapkan kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK sebagaimana dalam petunjuk teknis ini. Kabupaten/kota tetap dapat menambahkan kriteria lain berdasarkan kearifan lokal sepanjang tidak bertentangan dengan kriteria yang telah ditentukan tersebut. Kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK pengembangan dan desa optimalisasi adalah: 1. Telah menyelesaikan seluruh kegiatan Pamsimas; 2. Merupakan desa sasaran Pamsimas dengan SPAM yang telah beroperasi minimal 1 (satu) tahun; 3. Mempunyai potensi menambah jumlah pemanfaat SPAM minimal 30% dari jumlah pemanfaat semula (saat ini); 4. Masyarakat bersedia kontribusi minimal 20% dari total usulan pembiayaan kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM tingkat desa/kelurahan. Kontribusi ini dalam bentuk in cash 4% (baik dari dana yang dikumpulkan dari masyarakat maupun dana kas BPSPAMS) dan in kind sebesar 16%; 5. Memenuhi biaya pembangunan SPAM per penerima manfaat yang efisien; 6. Masyarakat bersedia meningkatkan kualitas pelayanan SPAM secara berkelanjutan melalui penerapan tariff pemakaian yang dapat memenuhi biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery dengan pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah, Ketua BPSPAMS, dan Ketua KKM; 7. Desa/kelurahan bersedia untuk menyediakan Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) yang fokus dalam bidang AMPL (Kader AMPL) (dengan pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah) untuk menjadi mitra KKM dan BPSPAMS dalam pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK di tingkat desa/kelurahan. 12

18 3.2 PELAKU PENYELENGGARAAN PAKET PAMSIMAS HIK Pelaku Tingkat Pusat A. CPMU Sebagai bagian dari tugas utama CPMU dan PIU (Direktorat Jenderal Bina Pemerintahan Desa dan Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah Kementerian Dalam Negeri, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan, dan Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat), CPMU dan PIU bertanggung jawab dalam penyelenggaraan Paket HIK. Ketua CPMU dan Wakil Ketua CPMU Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah memimpin proses penyelenggaraan Paket HIK. Tugas CPMU dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi: 1) Melaksanakan seleksi prakualifikasi dan mengumumkan hasil prakualifikasi kepada kabupaten/kota; 2) Melakukan evaluasi atau penilaian proposal Paket HIK kabupaten/ kota; 3) Merekomendasikan daftar kabupaten/kota penerima HIK dan besar porsi APBN untuk penyelenggaraan kegiatan HIK kepada Executing Agency Program Pamsimas; 4) Melaksanakan pemantauan kemajuan pelaksanaan Paket HIK tingkat kabupaten /kota; 5) Melaporkan hasil pelaksanaan Paket HIK kepada Executing Agency Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan tembusan kepada provinsi dan kabupaten/kota penerima HIK. B. Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat, Direktorat Jenderal Cipta Karya Tugas Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi: 1) Memastikan ketersediaan dana APBN untuk penyelenggaraan Paket HIK berdasarkan hasil penetapan kabupaten/kota penerima HIK; 2) Menyediakan kegiatan dan anggaran pelatihan FM-HIK; 3) Mengelola dan melakukan pencairan dana APBN Paket HIK atau menyalurkan dana APBN-HIK kepada Satker kabupaten/kota pelaksana Pamsimas; 4) Melaporkan kemajuan penggunaan dana HIK kepada CPMU berdasarkan laporan Satker Kabupaten/Kota. C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi: 13

19 1) Membantu CPMU mensosialisasikan Paket HIK melalui koordinasi dengan Asosiasi di tingkat kabupaten/kota; 2) Membantu CPMU dalam memantau pelaksanaan Paket HIK; 3) Membantu CPMU menilai proposal kabupaten/kota dan desa calon sasaran HIK; 4) Berkoodinasi dengan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat kabupaten / kota untuk memastikan kabupaten/kota dan desa sasaran menyusun dan menyampaikan proposal tepat waktu. D. Konsultan Manajemen (Central Management and Advisory Consultant/ CMAC) Tugas Konsultan CMAC dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi: 1) Membantu CPMU melakukan seleksi prakualifikasi kabupaten/kota; 2) Membantu CPMU untuk memastikan pelaksanaan HIK sesuai dengan buku Petunjuk Teknis; 3) Membantu CPMU dalam memantau progres pelaksanaan Paket HIK melalui SIM Pamsimas; 4) Berkoordinasi dengan ROMS (Tenaga Koordinator Provinsi, LGS dan Koordinator Pelatihan untuk mempersiapkan dan mengawal pelaksanaan HIK Pelaku Tingkat Provinsi Pelaku utama penyelenggaraan Paket HIK di tingkat provinsi terdiri dari Pokja AMPL Provinsi dan Provincial Project Management Unit (PPMU). A. Pokja AMPL Provinsi Tugas Pokja AMPL Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi: 1) Membantu memastikan proposal Paket HIK kabupaten/kota yang akan diajukan, memenuhi ketentuan dalam Juknis Paket HIK dan disampaikan tepat waktu kepada CPMU; 2) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HIK di kabupaten/kota yang termasuk dalam wilayahnya sebagai bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan Pamsimas kepada Gubernur dengan tembusan kepada CPMU; 3) Memberikan masukan/rekomendasi kepada Pokja AMPL Kabupaten/Kota bagi perbaikan kualitas pelaksanaan Paket HIK. B. PPMU Tugas PPMU dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi: 1. Memfasilitasi pelatihan bagi seluruh Fasilitator Masyarakat, termasuk FM HIK, sesuai Rencana Kerja Pamsimas; 14

20 2. Jika diperlukan DPMU, memberikan masukan/rekomendasi dalam proses rekrutmen dan pembinaan kualitas pendampingan FM HIK; 3. Membantu Pokja AMPL Provinsi dalam pemantauan pelaksanaan Paket HIK di tingkat kabupaten/kota, serta memberikan masukan/rekomendasi untuk peningkatan kinerja; 4. Memastikan laporan pelaksanaan Paket HIK termasuk dalam laporan rutin DPMU kabupaten/kota penerima HIK. C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Tingkat Provinsi Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat provinsi dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi: 1) Memastikan semua Asosiasi tingkat kabupaten/kota diwilayah kerjanya mendapat informasi tentang HIK 2) Mendorong Asosiasi tingkat kabupaten/kota untuk berperan aktif 3) Mengumpulkan laporan dari Asosiasi kab/kota dan memberikan feedback terutama kaitannya dengan peran pelaku di tingkat provinsi. 4) Mengkoordinir Asosiasi kab/kota di wilayah kerjanya untuk menyediakan data progres pelaksanaan dalam pertemuan koordinasi di tingkat provinsi. D. Konsultan Manajemen (ROMS) Tingkat Provinsi Tugas ROMS Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi: 1) Mengadvokasi pemerintah kabupaten/kota untuk menyediakan alokasi APBD untuk pelakasanaan HIK 2) Memastikan pelaku Pamsimas di tingkat kabupaten/kota memahami HIK dengan baik. 3) Berkoordinasi dengan ROMS kabupaten/kota untuk memastikan pemerintah kab/kota menyusun dan menyampaikan proposal HIK dengan tepat waktu. 4) Memberikan dukungan kepada ROMS Kab/Kota dalam pelaksanaan HIK. E. Fasilitator STBM Tingkat Provinsi. Tugas Fasilitator STBM Tingkat Provinsi adalah Mendorong desa penerima HIK mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota Pelaku utama penyelenggaraan Paket HIK di tingkat kabupaten/kota terdiri dari Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan Pokja AMPL, DPMU, Satker Kabupaten/Kota dan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan.. 15

21 A. Pokja AMPL Kabupaten/Kota Tugas Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut: 1) Memimpin sosialisasi adanya peluang kabupaten/kota memperoleh Hibah Insentif Kabupaten kepada desa/kelurahan dan kecamatan dan mengundang desa/kelurahan mengajukan proposal menjadi desa sasaran Paket HIK; 2) Menyusun Proposal Paket HIK berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan oleh Panitia Kemitraan, menyampaikannya kepada Bupati/Walikota untuk mendapat persetujuan, dan mengajukannya sesuai periode pemasukan proposal Paket HIK kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi dan PPMU; 3) Memastikan RKPD dan KUA-PPAS (tahun pelaksanaan Paket HIK memuat nilai BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HIK) sesuai Proposal Paket HIK; 4) Pasca penetapan, pada kabupaten/kota penerima HIK, Pokja AMPL: a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HIK; b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar Desa/Kelurahan Sasaran Paket HIK; c. Berkoordinasi dengan DPMU agar DPMU menseleksi dan merekrut FM-HIK sesuai kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan; 5) Memberikan persetujuan pada RKM-HIK yang telah lulus dievaluasi oleh Pakem; 6) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HIK di tingkat kabupaten/kota sebagai bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan Pamsimas kepada Bupati dengan tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi. B. Panitia Kemitraan Pokja AMPL Tugas Panitia Kemitraan Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HIK sekurangkurangnya adalah sebagai berikut: 1) Membantu Pokja AMPL dalam mensosialisasikan adanya peluang kabupaten/kota memperoleh Hibah Insentif Kabupaten (HIK) Pamsimas kepada desa/kelurahan dengan SPAMS yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian dan kecamatan, serta mengundang desa/kelurahan mengajukan proposal untuk menjadi desa sasaran Paket HIK; 2) Melaksanakan seleksi dan verifikasi calon desa/kelurahan sasaran, yang secara garis besar mengikuti langkah-langkah Pemilihan Desa Sasaran Program Pamsimas; 3) Merekomendasikan daftar desa/kelurahan sebagai sasaran Paket HIK untuk dimuat dalam Proposal Paket HIK Kabupaten/Kota; 4) Merekomendasikan nilai BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HIK) berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan untuk dimuat dalam RKPD dan KUA- PPAS tahun pelaksanaan Paket HIK; 16

22 5) Membantu Pokja AMPL Kabupaten/Kota menyusun Proposal Paket HIK yang lengkap dengan lampirannya; 6) Menyampaikan Proposal Paket HIK sesuai batas waktu pengajuan proposal; 7) Pasca penetapan kabupaten/kota penerima HIK membantu Pokja AMPL dalam: a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HIK b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar Desa/Kelurahan Sasaran Paket HIK c. Koordinasi dengan DPMU agar menseleksi dan merekrut FM-HIK sesuai kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan 8) Mengevaluasi RKM HIK dengan berkoordinasi dengan DPMU; 9) Melaporkan RKM HIK yang lulus evaluasi Pakem kepada Ketua Pokja AMPL untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL; 10) Menfasilitasi penyelesaian/penanganan pengaduan masyarakat sehubungan dengan kegiatan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan Paket HIK; 11) Mengevaluasi dan melaporkan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan Paket HIK tingkat kabupaten/kota kepada Ketua Pokja AMPL. C. District Project Management Unit (DPMU) Tugas DPMU dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut: 1) Merekrut FM-HIK dan melaporkan daftar nama FM HIK kepada CPMU; 2) Memastikan FM HIK mendapat pelatihan sesuai Rencana Kerja Pamsimas; 3) Berkoordinasi dengan Panitia Kemitraan dalam evaluasi RKM-HIK; 4) Mengesahkan RKM-HIK yang telah disetujui Pokja AMPL Kabupaten/Kota; 5) Menfasilitasi SPPB antara Satker Kabupaten/Kota dengan KKM/BPSPAMS; 6) Merekomendasikan pencairan BLM Paket HIK kepada KKM/BPSPAMS (baik BLM yang bersumber dari porsi APBN maupun dari porsi APBD); 7) Mengelola dan memonitor pelaksanaan Paket HIK di tingkat desa/kelurahan; 8) Melaporkan kemajuan Paket HIK di tingkat desa/kelurahan (kinerja dan keuangan) kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota dan memberikan masukan/rekomendasi untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan, dengan tembusan kepada PPMU; 9) Memonitor dan mengevaluasi kebutuhan peningkatan kapasitas pengelolaan Paket HIK di tingkat kabupaten/kota; 10) Memastikan laporan pelaksanaan Paket HIK termasuk dalam laporan kegiatan Pamsimas kabupaten/kota penerima HIK; 11) Mengevaluasi kinerja FM HIK. 17

23 D. Satker Kabupaten/Kota Tugas Satker Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut: 1) Memobilisasi FM-HIK; 2) Melakukan kontrak kerja dengan KKM/BPSPAMS dengan fasilitasi DPMU; 3) Membuat SPP (Surat Perintah Pembayaran) sesuai dengan rekomendasi DPMU; 4) Berdasarkan rekomendasi DPMU, menerbitkan SPM-LS dan persetujuan pencairan BLM Paket HIK kepada KKM/BPSPAMS; 5) Memberikan data laporan keuangan yang diperlukan DPMU dalam menyusun kemajuan bulanan pelaksanaan Paket HIK di tingkat desa/kelurahan; 6) Memastikan kemajuan penyerapan anggaran tercatat pada aplikasi E-mon (electronic monitoring) dan SP2D online. E. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/Kota Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/kota dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut 1) Berkoordinasi dengan ROMS Kab/Kota menyediakan data real keberfungsian SPAMS di desa-desa anggotanya bagi pemerintah kab/kota 2) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HIK; 3) Memastikan desa sasaran menyusun proposal HIK; 4) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HIK kepada Pokja AMPL/Pakem. F. Konsultan Manajemen (ROMS) Kabupaten/Kota dan FK Tugas ROMS Kabupaten/Kota dan FK dalam pelaksanaan Paket HIK sekurangkurangnya adalah sebagai berikut 1) Berkoordinasi dengan Asosiasi menyediakan data real keberfungsian SPAMS di desa bagi pemerintah kab/kota; 2) Mengadvokasi pemerintah kab/kota untuk menyediakan alokasi APBD bagi kegiatan Paket HIK. 3) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HIK ke desa calon sasaran; 4) Memfasilitasi pemerintah kab/kota dan desa sasaran dalam penyusunan proposal HIK; 5) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HIK kepada Pokja AMPL/ Pakem, DPMU dan Satker Pengelola Pamsimas. 18

24 G. Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota Tugas Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota adalah mendorong desa penerima HIK mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) Pelaku Tingkat Kecamatan Pelaku tingkat kecamatan adalah SKPD Kecamatan dan Sanitarian Puskesmas. Tugas SKPD Kecamatan dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut: 1) Menfasilitasi proses seleksi desa sasaran Paket HIK sebagaimana peran Camat pada Petunjuk Teknis Pemilihan Desa Sasaran Program Pamsimas; 2) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam mengkoordinasikan dan memantau pelaksanaan kegiatan Paket HIK pada desa/kelurahan di wilayahnya; 3) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam menyelesaikan isu/permasalahan dan fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan di wilayahnya. 4) Membantu penanganan pengaduan masyarakat pada penyelenggaraan Paket HIK Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan Pelaku tingkat desa/kelurahan adalah sesuai kelembagaan yang dikembangkan oleh Pamsimas, demikian juga dengan tugas-tugasnya, seperti KKM (sebelumnya disebut BKM atau LKM), Satuan Pelaksana (Satlak), dan BPSPAMS. Pada desa/kelurahan sasaran yang KKMnya sudah tidak aktif atau sudah beralih fungsi menjadi BPSPAMS, maka desa/kelurahan itu perlu memilih anggota baru KKM sesuai dengan tata cara pemilihan dan persyaratan dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat. Demikian juga halnya jika pengurus BPSPAMS tidak aktif maka dapat dilakukan pemilihan pengurus baru. Dalam pelaksanaan Paket HIK, masyarakat mendapatkan dukungan bantuan teknis yang disediakan oleh Pamsimas II, Fasilitator Masyarakat HIK (FM-HIK). FM-HIK akan mendampingi masyarakat sehari-harinya selama pelaksanaan kegiatan Paket HIK baik kegiatan infrastruktur maupun kegiatan penguatan kapasitas kelembagaan. 19

25 Gambar 3.1 Organisasi Pengelola dan Pelaksana Program Pamsimas Satker Pengembangan Air Minum DJCK FASILITATOR MASYARAKAT & SANITARIAN 3.3 KERANGKA WAKTU DAN TATA CARA PENYELENGGARAAN PAKET PAMSIMAS HIK Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK terdiri dari 8 (delapan) kegiatan utama, yaitu: 1. Seleksi prakualifikasi kabupaten/kota berdasarkan data SIM dan PPM Pamsimas; 2. Penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK Kabupaten/Kota; 3. Penetapan ranking kabupaten/kota berdasarkan penilaian proposal kabupaten/kota; 4. Penetapan penerima HIK dan pengesahan Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket Pamsimas HIK 5. Penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK dengan SK Bupati/Walikota; 6. Rekrutmen Fasilitator Masyarakat (FM)-HIK oleh DPMU dan pelatihan FM-HIK oleh CPMU; 7. Pelaksanaan kegiatan Paket Pamsimas HIK tingkat masyarakat; 20

26 8. Serah terima pengelolaan kegiatan dan penyusunan laporan akhir pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat kabupaten/kota. Adapun kerangka waktu penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK tersebut dijelaskan pada Tabel 1 berikut ini: No Tabel 3.1. Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK Kegiatan 1 Seleksi prakualifikasi kabupaten/kota: - Pengumuman daftar sementara hasil prakualifikasi (long list) berbasis data SIM dan PPM Pamsimas - Penerimaan umpan balik dari kabupaten/kota - Penetapan long list dan penyampaian undangan pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK 2 Penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK Kabupaten/Kota - Sosialisasi kepada desa/kelurahan perihal peluang kabkota memperoleh HIK - Seleksi desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK - Penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK - Pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK 3 Penetapan ranking kabupaten/kota berdasarkan penilaian proposal kabupaten/kota: - Penilaian proposal dan penyusunan ranking proposal 4 Penetapan penerima HIK dan pengesahan Perjanjian Kerjasama (PKS) Kegiatan Paket Pamsimas HIK - Proses penetapan daftar kabupaten/kota penerima HIK - Proses penyusunan dan penandatanganan naskah PKS Kegiatan Paket Pamsimas HIK Perkiraan Jangka Waktu (minggu) 5 Penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK dengan SK Bupati/Walikota 4 6 Rekrutmen Fasilitator Masyarakat (FM)-HIK oleh DPMU dan pelatihan FM-HIK oleh CPMU - Rekrutmen FM HIK - Pelatihan FM HIK 7 Pelaksanaan kegiatan Paket Pamsimas HIK tingkat masyarakat 20 8 Serah terima pengelolaan kegiatan dan penyusunan laporan akhir pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat kabupaten/kota. - Penyusunan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat - Pemeriksaan hasil kegiatan HIK di lapangan - Serah terima pengelolaan kegiatan dari KKM ke BPSPAMS - Penyusunan laporan akhir pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat kab/kota - Lokakarya tingkat kab/kota mengenai hasil penyelenggaraan Paket Pamsimas-HIK Total waktu minggu (15-18 bulan) Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK Tata cara penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK beserta pelaksana dan pendukung pelaksana-nya dapat dilihat dalam Tabel 3.2 berikut ini. 21

27 Tabel 3.2. Tata Cara Penelenggaraan Paket Pamsimas HIK No Jadwal (tentatif) 1 Januari I- III 2 Jan IV- Feb I Kegiatan Keterangan Pelaksana Penilaian prakualifikasi kabupaten/kota berdasarkan data SIM dan PPM Pamsimas. Penjaringan umpan balik dari kabupaten/ kota berkenaan dengan long list. 3 Feb II Penyampaian undangan pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK kepada kabupaten/ kota yang termasuk dalam long list. 4 Feb III- Maret 5 Maret- Mei Sosialisasi kepada Desa/Kel dan Kec perihal peluang kab/kota memperoleh HIK Seleksi Desa/Kelurahan Sasaran 6 Mei Penyusunan proposal Paket Pamsimas-HIK 7 Juni I Penyampaian proposal oleh Pokja AMPL KabKota kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL masingmasing Memilih kab/kota berdasarkan kriteria pra kualifikasi dengan menggunakan Data SIM dan PPM Pamsimas Melakukan verifikasi dan pemutakhiran long list berdasarkan umpan balik kabupaten/kota mengenai long list Menyusun serta menyampaikan surat undangan kepada Bupati/Walikota dari kabupaten/kota dalam long-list untuk menyampaikan proposal Mensosialisasikan adanya peluang kab/kota memperoleh HIK kepada desa/kelurahan & kecama-tan dan mengundang desa/ kelurahan mengajukan proposal untuk menjadi desa sasaran Paket Pamsimas-HIK Tahapan seleksi desa/kel sasaran mengikuti tata cara seleksi desa/kel. sasaran Program Pamsimas Pokja AMPL mengkoordinir penyusunan proposal pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK Penyampaian proposal sesuai dengan format yang tersedia, disertai dengan dokumen pendukungnya Memastikan seluruh proposal diterima dengan tepat waktu oleh CPMU CPMU dan PIU CPMU CPMU Pokja AMPL Kab/Kota Pakem Pakem dan Pokja AMPL Pokja AMPL Kab/Kota Pokja AMPL Prov Pendukung Pelaksana Advisory dan CMAC Advisory dan CMAC Advisory dan CMAC District Coordinator 2 Fasilitator Keberlanjutan District Coordinator Fasilitator Keberlanjutan District Coordinator Fasilitator Keberlanjutan District Coordinator LG Specialist ROMS Hasil Daftar kabupaten/ kota yang lulus seleksi prakualifikasi (long list). Long list diumumkan dalam website Pamsimas Penetapan longlist kabupaten/kota yang sudah terverifikasi sesuai dengan umpan balik kabupaten/ kota Surat undangan penyampaian proposal kepada kabupaten/kota serta pengumuman dan dokumen terkait dalam website Daftar desa/kel yang hadir dan daftar desa/kel yang berminat mengajukan proposal Rekomendasi daftardesa/kel sasaran Paket Pamsimas-HIK untuk dimuat dalam proposal kab/kota Proposal pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK Proposal sesuai dengan format yang disediakan dalam website serta dokumen pendukungnya 2 LG Specialist ROMS bertanggung jawab untuk memberikan bimbingan kepada District Coordinator dalam pendampingan pelaksanaan sosialisasi 22

28 No Jadwal (tentatif) Kegiatan Keterangan Pelaksana Pendukung Pelaksana Hasil 8 Juni II- Juli II Penilaian proposal kabupaten/kota dan penyusunan ranking proposal 9 Juli III Penyusunan rekomendasi daftar kabupaten/kota calon penerima HIK 10 Juli IV Penyampaian rekomendasi daftar kabupaten/kota penerima HIK kepada DJCK Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat 11 Agustus I Penetapan daftar kabupaten/kota penerima HIK beserta nilai pagu HIK yang disetujui 12 Agustus I-II 13 Agustus III- IV Penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama (PKS) Kegiatan Paket Pamsimas-HIK Penandatanganan Naskah PKS Kegiatan Paket Pamsimas-HIK 14 Sep I-IV Penetapan daftar desa/kel sasaran Paket Pamsimas- HIK dengan SK Bupati/Walikota 15 Oktober- Nov Seleksi dan Rekrutmen FM HIK Penilaian proposal Paket Pamsimas HIK berdasarkan kriteria penilaian proposal Penyusunan berita acara hasil seleksi kab/kota dan usulan daftar kabupaten/kota penerima HIK beserta nilai pagu HIK Penyampaian daftar kabupaten/kota penerima HIK beserta nilai pagu HIK kepada DJCK Rancangan SK Penetapan Rancangan naskah Perjanjian Kerjasama Paket Pamsimas HIK Pengesahan daftar kabupaten/kota beserta pagu HIK melalui SK Dirjen Cipta Karya Penyusunan naskah PKS sebagai tindak lanjut SK penetapan daftar kabkota penerima HIK Penandatanganan PKS antara Dir PAM dengan Bupati/Walikota Penetapan daftar desa/kel sesuai jumlah desa/kel sasaran dalam naskah perjanjian kerjasama Seleksi sesuai TOR FM HIK CPMU dan PIU CPMU dan PIU CPMU DJCK dan CPMU Pokja AMPL CPMU Pokja AMPL Kab/Kota DPMU Satker PIP 16 Nov-Des Pelatihan FM HIK Dilaksanakan oleh CPMU CPMU PPMU 17 Des-Feb Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD untuk Paket Pamsimas-HIK kepada CPMU Penyampaian DPA yang memuat ketersediaan alokasi APBD untuk BLM Paket, dan FM sebagai bentuk pelaksanaan komitmen kab/kota sesuai Perjanjian Kerjasama Keg Paket Pamsimas HIK Pokja AMPL Kab Advisory dan CMAC Advisory dan CMAC Advisory dan CMAC Advisory dan CMAC District Coordinator Advisory, CMAC, ROMS District Coordinator District Coordinator Fasilitator Keberlanjutan CMAC, ROMS District Coordinator LG Specialist ROMS Urutan ranking kab/kota berdasarkan skor proposal masingmasing Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HIK Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HIK Pengumuman SK penetapan kabupaten/kota penerima HIK dalam website Naskah PKS yang siap ditandatangani para pihak PKS yang sudah ditandatangani dimuat dalam SIM SK Bupati/ Walikota perihal Daftar Desa/Kel Sasaran HIK Daftar FM HIK FM HIK yang siap mendampingi pelaksanaan HIK Salinan DPA untuk Paket Pamsimas HIK diterima CPMU 23

29 No Jadwal (tentatif) Kegiatan Keterangan Pelaksana Pendukung Pelaksana Hasil 18 Jan-Feb Perencanaan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas Pendampingan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas pada desa pengembangan dan optimalisasi FM District Coordinator Fasilitator Keberlanjutan Fasilitator STBM Kelembagaan tingkat desa/ kelurahan berfungsi (KKM dan Satlak) dan Rancangan RKM diterima oleh Pakem 19 Feb Evaluasi RKM-HIK Evaluasi RKM HIK sesuai dengan tata cara evaluasi RKM desa sasaran regular Pakem FM-HIK Fas. Keberlanjutan District Coordinator Rekomendasi Pakem kepada Pokja AMPL mengenai RKM yang telah lulus evaluasi untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL 20 Maret Penandatanganan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Paket Pamsimas HIK Penyusunan rancangan SPPB Penandatangan SPPB Satker PIP Kab/Kota dan DPMU FM-HIK Fas. Keberlanjutan District Coordinator SPPB ditandatangani 21 April Pencairan I (pertama) dana BLM (Pencairan I bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/ kelurahan, dan pelaporan pertanggungjawaba n penggunaan dana BLM Pencairan Pertama Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM Penyusunan dokumen pencairan dana sesuai dengan RKM Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM KKM dan Satlak Pakem FM-HIK Fas. Keberlanjutan District Coordinator District Coordinator Dokumen pencairan dan pertanggungjawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM Laporan hasil pemantauan 22 Mei Pencairan II (kedua) dana BLM (Pencairan II bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/ kelurahan dan pelaporan pertanggungjawaba n penggunaan dana BLM Pencairan II Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM Penyusunan dokumen pencairan dana sesuai dengan RKM Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM KKM dan Satlak Pakem FM-HIK Fas. Keberlanjutan District Coordinator District Coordinator Dokumen pencairan dan pertanggungjawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM Laporan hasil pemantauan 24

30 No Jadwal (tentatif) 23 Juni Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan dan Pemeriksaan Hasil kegiatan HIK di lapangan 24 Juni IV Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) HIK dan Serahterima pengelolaan kegiatan 25 Juli I-II Penyusunan laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas di tingkat kabupaten/kota 26 Juli III-IV Pelaksanaan lokakarya tingkat kabupaten/kota mengenai hasil penyelenggaraan Paket Pamsimas Kegiatan Keterangan Pelaksana Penyusunan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan Penelaahan laporan, pemeriksaan hasil kegiatan HIK, dan rekomendasi untuk perbaikan Jika ada sisa dana, maka merekomendasikan pemanfaatan sisa dana sesuai dengan kebutuhan eksisting Memastikan komitmen masyarakat untuk keberlanjutan pelayanan SPAM Penandatanganan dokumen SP3K HIK Penandatanganan dokumen serah terima pengelolaan kegiatan Laporan akhir kinerja dan keuangan Pembahasan laporan dengan Pokja AMPL dan SKPD terkait Expose kepada publik dan berbagai pemangku kepentingan mengenai pertanggungjawaban penyelenggaraan Paket Pamsimas tingkat kabupaten/kota Pendukung Pelaksana Hasil KKM FM-HIK Rancangan laporan Pakem dan DPMU KKM dan BPSPAMS Pakem Pokja AMPL KabKota Pakem FM-HIK Fas. Keberlanjutan District Coordinator FM-HIK Fas. Keberlanjutan District Coordinator Fas. Keberlanjutan District Coordinator 3 Fas. Keberlanjutan District Coordinator 4 Laporan Akhir yang disahkan Dokumen yang ditandatangani Rancangan final laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas Berita acara penyelenggaraan Lokakarya Paket Pamsimas-HIK 3 LG Specialist ROMS bertanggung jawab untuk memberikan bimbingan kepada District Coordinator dalam pendampingan penyusunan laporan Paket Pamsimas-HIK 4 idem 25

31 Gambar 3.2 Tahapan Kegiatan Paket Pamsimas HIK Kab/Kota Pelaksana PAMSIMAS Tidak Mengikuti Seleksi Paket Pamsimas Tidak Seleksi Pra Kualifikasi: Ya Mengikuti Seleksi Proposal Paket Pamsimas HIK CPMU mengundang Kab/Kota untuk menyusun Proposal Paket Pamsimas HIK Pakem Pokja AMPL menyusun Proposal Pokja AMPL Prov membantu memastikan penyusunan proposal sesuai Juknis dan tepat waktu Pokja AMPL Kab/Kota menyampaikan proposal kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL Prov CPMU menilai Proposal Paket Pamsimas HIK Penetapan Ranking Kab/Kota Tidak Melaksanakan Paket Pamsimas HIK Bukan Penerima Penetapan Penerima HIK Penerima Tahun Penetapan Penerima HIK (n) Menandatangani Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket Pamsimas HIK Tahun Pelaksanaan (n+1) Pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK di tingkat Masyarakat Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK 26

32 BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN PAKET PAMSIMAS - HIK 4.1 KOMPONEN PENDANAAN BLM Desa/Kelurahan Sasaran BLM Desa/Kelurahan sasaran bersumber dari dana BLM APBN atau dana BLM APBD. BLM untuk masing-masing desa/kelurahan bersumber dari APBD atau APBN minimal 80% dari total kebutuhan pengembangan/optimalisasi di desa/kelurahan sasaran tersebut. Penetapan pagu BLM untuk setiap desa/kelurahan sasaran diputuskan di tingkat kabupaten/kota. Pemanfaatan BLM Desa/Kelurahan sasaran HIK adalah mengikuti pengaturan pemanfaatan BLM pada desa/kelurahan sasaran reguler. Ketentuan mengenai biaya operasional (BOP) untuk KKM menggunakan ketentuan sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan Besar BOP adalah 3-5% dari nilai BLM Paket Pamsimas HIK. BOP Pakem untuk pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK ini berasal dari APBD di luar pembiayaan dana BLM APBD untuk Paket Pamsimas HIK. Penggunaan dana BOP dilakukan berdasarkan rencana kerja Pakem dan rencana penggunaan dana yang disetujui oleh Pokja AMPL Kabupaten/Kota. BOP digunakan untuk hal-hal yang mendukung kegiatan Paket Pamsimas HIK, antara lain sebagai berikut: 1. Penyelenggaraan rapat/pertemuan/sosialisasi, 2. Pembelian alat tulis secretariat, 3. Pencetakan, publikasi/lembar informasi, surat-surat, pengumuman, 4. Penggandaan laporan evaluasi triwulan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan Pamsimas, 5. Perjalanan dinas monitoring dan evaluasi ke desa/kelurahan. 27

33 4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HIK Fasilitator pendamping pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat masyarakat didanai dengan APBD diluar porsi BLM APBD pada Paket Pamsimas HIK. Besaran pendanaan dari APBD untuk FM-HIK ini sekurang-kurangnya sama dengan yang diterapkan Pamsimas bagi FM desa sasaran kegiatan reguler. Ketentuan dan tata cara pencairan BOP Pakem dan pembayaran FM HIK ditetapkan oleh masing-masing kabupaten/kota pelaksana Paket Pamsimas HIK. 4.2 TATA CARA PENCAIRAN BLM PAKET PAMSIMAS HIK Tata cara pencairan BLM Paket Pamsimas HIK pada prinsipnya mengikuti tata cara pencairan dana BLM Hibah Insentif Desa (HID), yaitu dilakukan oleh KKM.. Pencairan dana BLM Paket Pamsimas HIK adalah yang bersumber dari BLM APBN atau BLM APBD diilakukan dalam 2 (dua) tahap yaitu tahap I 50% tahap II 50% Dana HIK dapat dicairkan setelah dokumen berikut ini lengkap: 1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HIK; 2. Adanya salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) kabupaten/kota yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas HIK dengan nilai tidak kurang dari yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Insentif Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat; 3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK beserta pagu BLM APBN atau BLM APBD bagi setiap desa/kelurahan; 4. Telah ditandatangani SPPB antara Satker Kabupaten/Kota dengan KKM. Laporan Pertanggungjawaban Dana (LPD) harus disusun saat pemanfaatan dana mencapai minimal 90%. LPD akan dilaporkan dan diverifikasi oleh District Coordinator dan Financial Management Assistant (FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota tersebut. Penjelasan selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran Tata Cara Pencairan, Pelaporan, dan Pertanggunawaban Pengelolaan Keuangan HIK. 4.3 PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN Pada setiap desa sasaran Paket Pamsimas-HIK akan menerima BLM yang bersumber dari salah satu: APBD atau APBN (dana HIK) dengan nilai BLM maksimal 80% dari nilai RKM-HIK yang telah dievaluasi Pakem. 28

34 Tabel berikut ini menjelaskan jadwal pelaporan pertanggungjawaban keuangan Paket Pamsimas HIK di tingkat desa/kelurahan. Rekening atas nama KKM Perihal Pelaksana Waktu KKM, dengan spesimen (tanda tangan) tiga orang (KKM dan satlak) Awal/sebelum masuknya BLM Penyusunan pembukuan KKM/Satlak Setiap ada transaksi dan ditutup tanggal 25 setiap bulan Pemeriksaan pembukuan Pengukuran kinerja keuangan Fasilitator HIK dan FMA ROMS yang ditugaskan di kab/kota tersebut. Fasilitator HIK dan FMA ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb. Setiap akhir bulan Setiap akhir bulan dengan ketentuan sesuai didalam SOP pengukuran Kinerja Keuangan Pembukuan disusun sejak masuknya dana ke rekening KKM (termasuk dana in cash). Pengukuran kinerja dilakukan setiap bulan dari masuknya dana ke rekening KKM. Pengukuran kinerja akan berakhir pada saat Laporan Pertanggungjawaban Dana (LPD) terakhir sudah dapat diterima dan diverifikasi oleh FMA. Akuntabilitas penggunaan dana berada pada Pakem. Sehingga Pakem wajib melakukan rekonsiliasi bulanan dana BLM yang diterima oleh desa/kelurahan sasaran dan juga pertanggungjawaban BOP. Hal ini diperlukan untuk memastikan akuntabilitas penggunaan dana HIK dan dana APBD pada pelaksanaan Paket Pamsimas HIK dan untuk mengetahui aliran dana. Rekonsiliasi bulanan akan diperiksa dan dicek oleh District Coordinator dan Finance and Management Assistant (FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb. Penjelasan perihal pencairan, pelaporan, dan pertanggungjawaban BLM Paket Pamsimas HIK selengkapnya dapat dilihat pada lampiran Petunjuk Teknis Paket Pamsimas HIK ini. 29

35 BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN Pemantauan dan pelaporan terkait dengan penyelenggaraan HIK terbagi ke dalam dua tingkat, yaitu tingkat kabupaten/kota dan tingkat desa/kelurahan. Hasil pemantauan dan pelaporan dimuat dalam SIM Pamsimas sehingga setiap kemajuan penyelenggaraan HIK dapat dipantau langsung oleh berbagai pelaku Pamsimas, baik tingkat pusat, tingkat provinsi dan tingkat kabupaten/kota, serta tingkat kecamatan dan tingkat desa/kelurahan. 5.1 PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA Pemantauan kinerja penyelenggaraan HIK tingkat kabupaten/kota diuraikan dalam tabel berikut ini. No. Indikator Penanggungjawab Periode Pelaporan Jadwal Tentatif SK Dirjen Cipta Karya Perihal Penetapan Kab/Kota Penerima HIK Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket Pamsimas-HIK antara Dir PAM dan Bupati/Walikota SK Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar Desa/Kel. Sasaran Paket Pamsimas-HIK berikut target tambahan penerima manfaat dan pagu BLM masing-masing desa/kel sasaran 4. Seleksi dan Rekrutmen FM HIK 5. Pelatihan FM HIK Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD untuk Paket Pamsimas HIK Uji petik atau pemantauan pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat desa/kelurahan Pelaporan Kemajuan Triwulan Pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK kepada Pokja AMPL Provinsi Pengesahan Laporan Akhir Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK CPMU 1 kali Juli CPMU Pokja AMPL KabKota Pokja AMPL KabKota dan Pakem DPMU Satker PIP PPMU CPMU PPMU Pokja AMPL KabKota Pakem Pakem Pokja AMPL KabKota 1 kali Agustus 1 kali September 1 kali Oct/Nov 1 kali Sesuai Workplan 1 kali Februari 3 Bulan 1 kali 3 bulan 1 kali Sesuai Workplan Sesuai Work Plan Pakem 1 kali Juli 30

36 Pemuatan hasil pemantauan kinerja penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK pada SIM Pamsimas dilakukan melalui pengisian modul terkait. Modul penyelenggaraan HIK dan tata cara pengisiannya untuk tingkat kabupaten/kota akan disediakan secara terpisah dari petunjuk teknis ini. Pengisian modul dibantu oleh fasilitator dan konsultan. 5.2 PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT DESA/KELURAHAN Pemantauan dan pelaporan tingkat desa/kelurahan adalah sesuai dengan pemantauan dan pelaporan pada kegiatan desa Hibah Insentif Desa (HID). Indikator yang digunakan adalah sama dengan indikator yang digunakan pada desa HID. Modul penyelenggaraan HIK dan tata cara pengisiannya untuk tingkat desa/kelurahan disediakan terpisah, dengan tetap mengacu pada modul terkait untuk desa HID. 31

37 Lampiran

38 FORMAT DATA PENILAIAN PROPOSAL KAB/KOTA LAMPIRAN 1 Nama Kab/Kota: Provinsi: (1) Target tambahan penerima manfaat SPAM melalui pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK Tahun. : (jiwa) (2) Jumlah investasi dalam proposal: Rp (3) Rasio biaya investasi per tambahan penerima manfaat Rp /jiwa (4) Surat Pernyataan Bupati/Walikota perihal penyediaan APBD: ADA TIDAK ADA (5) Pendanaan BLM APBD dalam proposal tidak kurang dari 40%: YA TIDAK Rp (6) Pengajuan jumlah BLM APBN: Rp No Kriteria Penilaian Kinerja Kab/Kota 1 Status RPJMD/RAD AMPL yang digunakan sebagai acuan kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK 2 Persentase jumlah desa dengan SPAM berfungsi baik 3 Persentase jumlah desa yang telah menerapkan iuran air minum Tabel Skor Penilaian Kinerja Kab/Kota SKOR PENILAIAN Belum menyusun Rancangan Awal Rancangan Rancangan Akhir Telah Ekspose Rancangan Akhir Perbup/Perwali RAD AMPL Perda RPJMD Sumber Data Data Skor Lampiran proposal < >96 SIM < >91 SIM Skor maksimal 15 Perolehan skor 33

39 No Kriteria Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kabupaten/Kota SKOR*) Sumber Data Data Skor 1 Alokasi BLM APBD Proposal 2 Biaya per penerima manfaat Proposal 3 Skor Data Kinerja Tabel skor penilaian kinerja kab/kota Skor maksimal 15 Perolehan skor *) Data untuk masing-masing skor disusun berdasarkan proposal yang diterima dan skor kinerja kabupaten/kota Petunjuk Pengisian Format 1: Baris (1) Baris (2) Baris (3) Baris (4) Baris (5) Baris (6) Diisi dengan data jumlah target (rencana) tambahan penerima manfaat (dalam satuan jiwa) sebagaimana dimuat dalam proposal. Diisi dengan total biaya (dalam Rp) untuk melaksanakan kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM, sebagaimana dimuat dalam proposal. Rasio biaya investasi per tambahan penerima manfaat = total biaya (dalam Rp) : target (rencana) tambahan penerima manfaat (jiwa) Diisi dengan tanda X pada kotak yang sesuai Diisi dengan tanda X pada kotak yang sesuai dan menuliskan kembali jumlah pendanaan BLM APBD sebagaimana dimuat dalam proposal Diisi dengan jumlah usulan pendanaan BLM APBN sebagaimana dimuat dalam proposal Pengisian Tabel Skor Penilaian adalah pada kolom Data dan kolom Skor. Kolom Data diisi berdasarkan sumber data. Kolom Skor diisi berdasarkan skor masingmasing data. Total Skor adalah hasil penjumlahan skor pada kriteria 1 s/d kriteria 3. 34

40 Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kabupaten/Kota diisi berdasarkan seluruh proposal yang diterima. Kriteria Alokasi BLM APBD menggunakan data jumlah BLM APBD yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval. Kriteria Biaya per Penerima Manfaat menggunakan data rasio efisiensi yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval. Kriteria Skor Data Kinerja menggunakan data skor data kinerja yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval. Kolom data Alokasi BLM APBD diisi dengan data baris (5) Format Data Penilaian Proposal. Kolom data Biaya per penerima manfaat diisi dengan data baris (3) Format Data Penilaian Proposal. Kolom data skor data kinerja diisi dengan data perolehan skor pada Tabel Skor Penilaian Kinerja Kab/Kota Kolom skor diisi berdasarkan skor masing-masing data pada Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kab/Kota Total skor adalah hasil penjumlahan skor pada kriteria 1 s/d kriteria 3 35

41 LAMPIRAN KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Nama ibukota kabupaten/kota, tanggal surat Nomor : Kepada Sifat : Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya Lampiran : Di Hal : Proposal Paket Pamsimas-HIK Tempat Bersama ini kami mengajukan dengan hormat Proposal Paket Pamsimas-HIK. Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan dalam proposal ini, dapat kami sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota. berkomitmen untuk: 1) penyediaan BLM sebesar Rp, pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM- HIK) dan Biaya Operasional Panitia Kemitraan (Pakem) untuk pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK melalui APBD..; 2) penyediaan dukungan pembinaan pelaksanaan melalui SKPD terkait; 3) penyampaian salinan APBD yang menyatakan anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas-HIK, FM-HIK, dan BOP Pakem tersebut paling lambat pada akhir Feb/Maret 20.; 4) menerapkan Petunjuk Teknis Paket Pamsimas-HIK. Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan. BUPATI/WALIKOTA.. (NAMA LENGKAP) 36

42 No Usulan Menu Pemanfaatan Paket Usulan Nama Desadesa/Kel Sasaran Proposal Paket Pamsimas HIK Rencana (Target) Tambahan Penerima Manfaat (Jiwa) Biaya (Rp) Biaya Per Penerima Manfaat (Rp/jiwa) Sumber Dana APBN/APBD Tahun Anggaran (1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)/(4) (7) (8) Disusun Oleh : Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota.. Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kabupaten/Kota (....) (..) Menyetujui Bupati/Walikota (....) 37

43 Petunjuk Pengisian Format 2: Format Proposal Paket Pamsimas HIK: Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Baris Total Baris jumlah komitmen APBD Baris jumlah fasilitator HIK yang akan dibiayai APBD Baris jumlah usulan pendanaan APBN Diisi sesuai urutan pengisian Diisi dengan menu pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Menu pemanfaatan terdiri dari pengembangan SPAM atau optimalisasi SPAM. Diisi dengan usulan nama desa-desa/kelurahan sasaran berdasarkan hasil seleksi oleh Pakem terhadap proposal desa/kelurahan untuk setiap menu pemanfaatan pada kolom (2). Data ini dilengkapi dengan lampiran berita acara hasil seleksi proposal desa/kelurahan. Diisi dengan target (rencana) tambahan penerima manfaat dari setiap desa/kel untuk masing-masing menu pemanfaatan pada kolom (2) Diisi dengan kebutuhan biaya dari setiap desa/kel pada masing-masing menu pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK = biaya : target tambahan penerima manfaat Diisi dengan sumber dana yang diusulkan (APBN atau APBD) Diisi dengan tahun anggaran pelaksanaan paket Pamsimas HIK. Diisi dengan total jumlah pada kolom berkenaan, kecuali pada kolom 6. Baris Total pada kolom 6 adalah hasil bagi antara total biaya dengan total target tambahan penerima manfaat Diisi dengan jumlah BLM APBD yang dialokasikan Kab/Kota. Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBD dengan total biaya investasi Diisi dengan ancar-ancar jumlah fasilitator HIK yang dibiayai APBD berdasarkan menú pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Data ini digunakan untuk penyiapan pelatihan FM HIK Diisi dengan jumlah BLM APBN yang diusulkan Kab/Kota. Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBN dengan total biaya investasi 38

44 LAMPIRAN 3 PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA MELALUI PAKET PAMSIMAS HIK KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Nama desa/kelurahan, tanggal surat Nomor : Kepada Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab Lampiran : Hal : Pengajuan Proposal Paket Pamsimas HIK di Tempat Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa/kelurahan kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan dukungan dari kegiatan Paket Pamsimas-HIK. Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan): pengembangan optimalisasi untuk sebanyak KK atau Jiwa di Dusun/RT yang dapat kami laksanakan dalam jangka waktu. bulan. Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. (Formulir proposal terlampir). Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Sdr.sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan melalui telp no Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan. Kepala Desa/Lurah.. (NAMA LENGKAP dan Stempel) 39

45 SURAT PERNYATAAN Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal Desa..: 1. (nama) 2. (nama) 3. (nama) 4. dst mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat Desa/Kelurahan., Kecamatan.. berkomitmen untuk: 1) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan pembangunan SPAM. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat adalah sebesar Rp. 2) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery. 3) Menyediakan... (diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik. 4) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS) 5) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya..(nama desa/kelurahan),. (tanggal pernyataan) Tim Penyusun Proposal 1. (nama) (tanda tangan) 2. (nama) (tanda tangan) 3. (nama) (tanda tangan) 4. dst Mengetahui: Kepala Desa/Lurah.. (NAMA LENGKAP) 40

46 FORMULIR PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA MELALUI KEGIATAN PAKET PAMSIMAS-HIK TAHUN 1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH 2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL 3. FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN PAKET PAMSIMAS-HIK 4. PETA RENCANA SPAM DESA/KELURAHAN DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA : TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN DISAMPAIKAN KEPADA: PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN/KOTA Alamat: Nomor telepon: 41

47 A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN 1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa 2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini: KK Jiwa 3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sampai dengan saat ini: KK Jiwa 4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu) Mata Air Waduk Air tanah dangkal Danau Embung Tapping PDAM Sungai Air tanah dalam Lain-lain.(sebutkan Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri? YA TIDAK b) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau? YA TIDAK 5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa) PENGEMBANGAN OPTIMALISASI Yaitu usulan kegiatan peningkatan kapasitas SPAM pada desa/ kelurahan yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik Yaitu usulan kegiatan pemulihan SPAM yang tidak berfungsi/berfungsi sebagian 6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen : (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu) RPJM Desa RKP Desa (Tahun ) Musrenbang Desa Musrenbang Kecamatan/ Musyawarah Antar Desa (MAD) Tahun. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu) Tahun. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu) Lainnya, sebutkan Tidak pernah diusulkan 42

48 B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini) 1. Apakah desa/kelurahan saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban) YA TIDAK Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan 2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada): 3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban): Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan) 4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban) Penangkap mata air gravitasi Penangkap mata air sistem pompa Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Sumur gali dengan/tanpa pompa Pengolahan air permukaan gravitasi Pengolahan air permukaan dengan pompa Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM) Lainnya, sebutkan 5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik 6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: Tahun Rp 7. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan 8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT: 9. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa 10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa pengguna SR Jumlah SR: SR KK Jiwa 43

49 11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban) Berfungsi seluruhnya Berfungsi sebagian Tidak berfungsi Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya Penyebab dan akibatnya Penyebab dan akibatnya 12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi) KK Jiwa II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN (isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan) 1. Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUN/RT: 2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk untuk definisi) Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan) 3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban) Penangkap mata air gravitasi Penangkap mata air sistem pompa Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Sumur gali dengan/tanpa pompa Pengolahan air permukaan gravitasi Pengolahan air permukaan dengan pompa Tapping PDAM Lainnya, sebutkan 4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan : KK jiwa 5. Rencana Kapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): (liter/detik) 6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp. 44

50 C. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN Perkiraan total kebutuhan biaya pembangunan Rp (diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM) 1. Rencana nilai kontribusi masyarakat a) Dalam bentuk uang tunai Rp b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp c) Total kontribusi masyarakat Rp 2. Usulan nilai bantuan Pamsimas Rp Tanggal Pengesahan Kades/Lurah Tim Penyusun Proposal Nama: Tanda Tangan. Nomor Telp : 45

51 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA/KELURAHAN FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN A) DATA DASAR DESA/KELURAHAN 1. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan tahun terakhir berdasarkan data desa 2. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil IMAS 3. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS 4. Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan. Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban 5. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan 6. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai. B) DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA/KEL 1. KONDISI SPAMS DESA/KEL SAAT INI 1. Diisi dengan YA jika Desa/Kelurahan mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM. Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA: Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa/kelurahan tsb. Desa/Kelurahan dapat menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan 2. Nama Pengelola SPAM Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengelola. Jika desa/kelurahan belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola, maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA 3. Jenis SPAM Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 (KONDISI SPAM DESA/KELURAHAN YANG DIUSULKAN) 46

52 4. Opsi Teknis SPAM Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang sekarang digunakan/ada 5. Kapasitas SPAM terpasang 6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM 7. Lama operasionalisasi SPAM Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa/kelurahan tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan SPAM yang telah terbangun, dengan pilihan: Seluruhnya swadaya masyarakat, Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan) Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan) Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi 8. Lokasi pelayanan SPAM Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM 9. Jumlah pengguna saat ini Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini 10. Apakah ada pengguna sambungan rumah Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari SPAM tersebut 11. Status Keberfungsian Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi saat ini. 12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh pengembangan atau optimalisasi 2. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa/Kel Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan. 1) Rencana lokasi pelayanan SPAM 2) Usulan Jenis SPAM Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/ dioptimalisasi Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/ sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran kebakaran. 47

53 SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM BJP adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum baik bersifat individual, komunal, maupun komunal khusus yang unit distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur gali dan penampung air hujan. 3 Pilihan teknis SPAM 4 Rencana jumlah pengguna SPAM 5 Rencana Kapasitas SPAM (perkiraan) Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh: Jika target penerima manfaat adalah 1000 orang, maka kapasitas SPAM minimal = 1000 X 60 liter/orang/hari = liter/hari atau 60000/(24 jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan liter/detik. 6 Perkiraan Biaya Pembangunan SPAM Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM 48

54 D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN Rencana nilai kontribusi masyarakat Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind). Usulan nilai bantuan Pamsimas Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan SPAM dengan rencana nilai kontribusi masyarakat KOTAK PENGESAHAN Tanggal pengesahan Kades/Lurah Tim Penyusun Proposal Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa/Lurah menandatangani formulir proposal Diisi dengan tandatangan Kepala Desa/Lurah Diisi dengan tandatangan minimal dua orang dari tim penyusun proposal 49

55 LAMPIRAN 4 REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK Nama Kab/Kota: Provinsi: 1) Rencana (target) tambahan penerima manfaat Paket Pamsimas HIK:...jiwa 2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket Pamsimas HIK: desa 3) Jumlah nilai Paket Pamsimas HIK (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp No Nama Desa Jumlah Penduduk (Jiwa) Jumlah Penduduk Miskin (Jiwa) Kegiatan Target Tambahan Jumlah Penduduk yang Mengakses Air Minum yang Layak (Jiwa) Opsi Teknologi yang Digunakan Realisasi Tambahan Jumlah Penduduk yang Mengakses Air Minum yang Layak (Jiwa) Total Biaya Pembangunan SAM (Rp) Sumber Pendanaan (Rp) APBD* APBN* In Cash In Kind Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi Dst Total Keterangan: *) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD **) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN Menyetujui Kepala Bappeda Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan (.) ( ) 50

56 LAMPIRAN 5 LAPORAN PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK TRIWULAN..Tahun 2014 Nama Kab/Kota: Provinsi: 1) Target tambahan penerima manfaat Paket Pamsimas HIK:...jiwa 2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket Pamsimas HIK: desa 3) Jumlah nilai Paket Pamsimas HIK (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp No Nama Desa Kegiatan Target Tambahan Jumlah Penduduk yang Mengakses Air Minum yang Aman (Jiwa) Total Dana Pembiayaan SAM (Rp) % Kemajuan Konstruksi s.d akhir triwulan*) Penyerapan Dana (RP) s.d akhir triwulan**) APBD*** APBN**** In Cash In Kind % Penyerapan Dana s.d akhir Triwulan Dst Total Keterangan: *) Sumber data DPMU dan DC **) Sumber data Satker PIP Kab/Kota dan DC ***) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD ****) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN Menyetujui Kepala Bappeda (.) Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan ( ) 51

57 LAMPIRAN 6 Logo Pemda PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA PROVINSI Nomor: Nomor: TENTANG PELAKSANAAN KEGIATAN PAKET PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA TAHUN ANGGARAN... Pada hari ini,, tanggal bulan tahun dua ribu... ( ), yang bertanda tangan di bawah ini: I : Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor../KPTS/M/.. tanggal berkedudukan di Jalan Pattimura Nomor 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Jenderal Cipta Karya, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. II : Bupati/Walikota.. berkedudukan di..., Jalan... Nomor..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota..., berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor.. Tahun. tentang, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. 52

58 Dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut: 1) Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4490); 2) Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 3) Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761); 4) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah; 5) Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 06/SE/M/2011 tentang Tata Cara Penyusunan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerjsama di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum; 6) Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.../KPTS/DC/... tanggal... tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Insentif Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat. 7) Surat Bupati/Walikota No.. tanggal..perihal pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: 1. Dana Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK) merupakan penghargaan kepada Pemerintah Kabupaten/Kota pelaksana program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) yang telah menunjukkan kinerja baik selama pelaksanaan program Pamsimas Tahun Dana Paket Pamsimas-HIK yang diatur melalui Perjanjian Kerjasama ini bersumber dari APBN dan dana yang bersumber dari APBD Kabupaten/Kota.. yang digunakan untuk membiayai kegiatan Paket Pamsimas HIK Tahun Anggaran Dana HIK yang bersumber dari APBN digunakan untuk membiayai Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) bagi desa/kelurahan sasaran yang telah ditetapkan dalam proposal Paket Pamsimas-HIK Pemerintah Kabupaten/Kota Dana yang bersumber dari APBD digunakan untuk membiayai BLM bagi desa/kelurahan sasaran yang telah ditetapkan dalam proposal Paket Pamsimas-HIK Pemerintah Kabupaten/Kota... dan untuk membiayai fasilitator HIK dan biaya operasional Panitia Kemitraan dalam pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat kabupaten/kota. 5. Untuk melaksanakan Paket Pamsimas HIK, diperlukan kesepakatan antara Pemerintah dan Pemerintah Kabupaten/Kota. 53

59 Sebagai tindak lanjut dari Surat Pernyataan Minat Bupati/Walikota. Nomor Tanggal Perihal dan Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor.../KPTS/DC/... tanggal... tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Insentif Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut: BAB I PENGERTIAN Pasal 1 1. Kegiatan pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) pada desa/kelurahan lokasi Pamsimas adalah kegiatan peningkatan kapasitas SPAM untuk menambah jumlah penerima manfaat pada desa/kelurahan sasaran. (Istilah desa/kelurahan dapat menggunakan istilah setempat yang setara dengan desa/kelurahan dengan mencantumkan landasan hukum/perda yang mengaturnya) 2. Kegiatan optimalisasi SPAM pada desa/kelurahan lokasi Pamsimas, adalah kegiatan pemulihan kembali kinerja SPAM (termasuk rehabilitasi sebagian atau keseluruhan) untuk menambah jumlah penerima manfaat pada desa/kelurahan sasaran. 3. Panitia Kemitraan, yang selanjutnya disebut dengan Pakem adalah unsur pelaksana pada Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan (Pokja AMPL) Kabupaten/Kota. 4. Rencana Kerja Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan RKM, adalah rencana kegiatan di tingkat masyarakat yang dihasilkan dari proses perencanaan partisipatif mengenai penyediaan pelayanan air minum, promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), dan kegiatan peningkatan kapasitas masyarakat dalam pelaksanaan dan pengelolaan pasca konstruksi. 5. Bantuan Langsung Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan BLM adalah dana bantuan sosial yang disalurkan langsung kepada masyarakat untuk mendanai maksimal 80% (delapan puluh perseratus) biaya kegiatan pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM. 6. Fasilitator adalah tenaga pendamping dalam pelaksanaan kegiatan paket Pamsimas HIK. 7. Dusun adalah wilayah desa yang merupakan lingkungan pelaksanaan pemerintah desa. 8. Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) adalah kondisi dimana warga telah menerapkan penggunaan jamban sehat. 54

60 BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 (1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk menjadi acuan PARA PIHAK dalam melaksanakan kegiatan Paket Pamsimas-HIK. (2) Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pengelolaan SPAM di desa/kelurahan sasaran dalam rangka keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi. BAB III RUANG LINGKUP Pasal 3 Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi: 1. Obyek Perjanjian Kerjasama; 2. Tugas dan Tanggung Jawab; 3. Pembiayaan; 4. Jangka Waktu; 5. Keadaan Kahar; dan 6. Penyelesaian Perselisihan. BAB IV OBYEK PERJANJIAN KERJASAMA Pasal 4 Obyek Perjanjian Kerjasama ini meliputi: 1. Pengembangan SPAM di. (.) desa/kelurahan sesuai proposal Paket Pamsimas-HIK, terdiri dari:. (.) desa/kelurahan dibiayai dari APBN dan. (.)desa/kelurahan dibiayai dari APBD; 2. Optimalisasi SPAM di. (.) desa/kelurahan sesuai proposal Paket Pamsimas-HIK, terdiri dari:. (.) desa/kelurahan dibiayai dari APBN dan. (.)desa/kelurahan dibiayai dari APBD;; 3. Penyediaan tenaga fasilitator HIK; dan 4. Pelatihan fasilitator HIK. BAB V TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 5 (1) PIHAK KESATU memiliki tugas dan tanggung jawab: a. Menyediakan dana APBN Tahun Anggaran...untuk mendanai BLM sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total BLM Paket Pamsimas-HIK; 55

61 b. Menyediakan pelatihan bagi Fasilitator HIK sebanyak 1 (satu) kali dalam tahun anggaran.; dan c. Memberikan pembinaan teknis, pemantauan, evaluasi dan supervisi pelaksanaan Paket Pamsimas HIK. (2) PIHAK KEDUA memiliki tugas dan tanggung jawab: a. Menyediakan dana APBD Tahun Anggaran... untuk mendanai: - BLM sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total kebutuhan BLM Paket Pamsimas HIK; - gaji dan operasional fasilitator HIK; apabila sampai akhir tahun anggaran pelaksanaan belum selesai, maka gaji dan operasional fasilitator HIK agar tetap dibayarkan. - Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Pakem. b. Melaksanakan seleksi dan menetapkan tenaga fasilitator sesuai dengan kualifikasi yang telah ditetapkan; c. Memenuhi target tambahan penerima manfaat sesuai proposal yang disetujui, yaitu. (.) jiwa. d. Meningkatkan cakupan dusun Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dari. (. perseratus) menjadi paling sedikit. (. perseratus) pada akhir bulan. Tahun.. e. Memberikan bantuan teknis berupa pembinaan dan fasilitasi kepada Pakem dalam pelaksanaan Paket Pamsimas HIK; f. Melaksanakan dan melaporkan kegiatan Paket Pamsimas HIK sesuai Petunjuk Teknis yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya; BAB VI PENDANAAN Pasal 6 (1) Dana yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada: a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran... yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat, Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten/Kota... Tahun Anggaran... yang dialokasikan pada Dokumen Penggunaan Anggaran Kabupaten/Kota. (2) Pendanaan untuk mendukung pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HIK didanai oleh PARA PIHAK sesuai tugas dan tanggung jawab masing-masing PIHAK. 56

62 BAB VII JANGKA WAKTU Pasal 7 (1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan. Tahun.. (2) Pihak yang berniat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sebelum berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum rencana untuk mengubah atau menghentikan Perjanjian Kerjasama ini. BAB VIII KEADAAN KAHAR Pasal 8 (1) PARA PIHAK dapat menunda atau membebaskan tugas dan kewajiban masingmasing PIHAK bila terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia/keadaan kahar. (2) PIHAK yang mengalami keadaan kahar harus memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya keadaan kahar disertai bukti-bukti yang layak adanya keadaan kahar dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masingmasing PIHAK. (3) Keterlambatan memberitahukan terjadinya keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan kahar. (4) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam (gempa bumi, banjir, taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara, pemberontakan yang jelas dinyatakan oleh instansi berwenang. (5) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh PARA PIHAK. BAB IX PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 9 (1). Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat. (2). Dalam hal upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaiannya ke pengadilan yang disepakati PARA PIHAK. 57

63 BAB X PERUBAHAN Pasal 10 (1). Perubahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dalam perubahan yang disepakati PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini. (2). Dalam hal terdapat kebijakan pemerintah atau peraturan lain yang mengakibatkan perubahan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, akan dibicarakan lebih lanjut oleh PARA PIHAK. (3). Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak akan terpengaruh dengan terjadinya pergantian kepemimpinan di lingkungan PARA PIHAK. BAB XI PENUTUP Pasal 11 Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerjasama, dibuat dalam rangkap 2 (dua), dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU 58

64 LAMPIRAN 7 TERM OF REFERENCE (TOR) FASILITATOR MASYARAKAT HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA I. LATAR BELAKANG Pemerintah Indonesia memiliki komitmen untuk mencapai target Universal Access, yaitu 100% akses air aman dan 100% akses sanitasi layak pada tahun Sejalan dengan itu, Pemerintah Indonesia melaksanakan dua agenda nasional untuk meningkatkan cakupan penduduk terhadap pelayanan air minum dan sanitasi yang layak dan berkelanjutan, yaitu (1) Air Bersih untuk Rakyat, dan (2) Sanitasi Total Berbasis Masyarakat. Program Pamsimas merupakan salah satu program nasional yang dilaksanakan untuk mendukung kedua agenda tersebut. Untuk mendorong pencapaian kinerja yang baik di kabupaten/kota lokasi pelaksanaan, maka Program Pamsimas memberikan penghargaan yaitu Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK). HIK diberikan kepada kabupaten/kota yang memiliki kinerja yang baik, memiliki program perluasan pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat, dan siap menerapkan pola kemitraan dengan masyarakat dan pemerintah pusat dalam rangka percepatan pencapaian target Universal Access bidang air minum dan sanitasi khususnya di perdesaan. Tujuan pemberian HIK adalah untuk mendukung kemandirian kabupaten/kota dalam penyelenggaraan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Pada kabupaten/kota penerima HIK, pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK di tingkat masyarakat akan didampingi oleh Fasilitator pendamping pelaksanaan kegiatan Hibah Insentif Kabupaten/Kota, yang selanjutnya dinamakan dengan Fasilitator Masyarakat HIK (FM-HIK). Pendampingan ini bertujuan untuk membantu memastikan proses pelaksanaan kegiatan Paket Pamsimas HIK, mulai dari tahap penyusunan RKM, penyelesaian fisik pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM, hingga peningkatan kapasitas LKM maupun BPSPAMS dalam pengelolaan pasca konstruksi dilaksanakan sesuai tata cara dalam Petunjuk Teknis Pamsimas yang berkenaan, yaitu: a. Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat c. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat d. Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan e. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial II. TUJUAN DAN SASARAN Penugasan FM-HIK adalah untuk memberikan pendampingan kepada KKM/LKM, BPSPAMS, dan masyarakat dalam penyusunan RKM-HIK, pelaksanaan fisik pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM, hingga peningkatan kapasitas dalam pengelolaan pasca konstruksi sesuai dengan kegiatan yang tercantum dalam RKM- HIK. Sasaran pendampingan adalah desa/kelurahan lokasi kegiatan pengembangan/atau optimalisasi SPAM yang telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan Paket Pamsimas HIK. 59

65 III. TUGAS FASILITATOR HIK FM-HIK harus memiliki keahlian di bidang teknik dan pemberdayaan masyarakat. Jumlah FM-HIK disesuaikan dengan kebutuhan pendampingan desa/kelurahan dengan tetap menjamin kualitas pendampingan dan hasil pelaksanaan yang tepat waktu dan tepat mutu. Fokus pendampingan FM-HIK adalah meningkatkan keterampilan teknis dan manajemen masyarakat untuk melaksanakan tugasnya terkait dengan penyediaan air minum bagi masyarakat dan peningkatan sanitasi. FM-HIK mendampingi 2-3 desa/kelurahan dan bekerja mengunjungi desa/kelurahan secara periodik/teratur, sehingga FM-HIK diwajibkan untuk tinggal di desa/kelurahan. FM-HIK bekerja dalam satu tim dan berkoordinasi dengan Fasilitator Keberlanjutan Program Pamsimas dan dibawah arahan Koordinator Kabupaten ROMS yang bertanggung jawab dalam pendampingan skala kabupaten/kota. Adapun tugas pokok dari Fasilitator HIK adalah sebagai berikut: 1) Menfasilitasi KKM/LKM dan BPSPAMS dalam mereview PJM ProAKSi 2) Mendampingi KKM/LKM dan BPSPAMS dalam penyusunan RKM, pelaksanaan kegiatan konstruksi, dan kegiatan penguatan kapasitas sesuai yang tercantum dalam RKM-HIK. Terkait dengan tugas pokoknya, Fasilitator HIK wajib untuk: a) Menyusun Rencana Kerja Pendampingan Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK, baik kegiatan yang dilaksanakan secara tim maupun secara individu, yang disepakati bersama dengan Koordinator Kab/Kota dan disetujui oleh DPMU. b) Kompilasi data primer dan sekunder yang diperlukan dalam monitoring kinerja pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat. c) Memberikan pendampingan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan. d) Mengkaji kebutuhan peningkatan kapasitas masyarakat dan memberikan coahing kepada masyarakat. IV. TANGGUNG JAWAB DAN KUALIFIKASI FASILITATOR MASYARAKAT HIK Tanggungjawab FM-HIK meliputi: 1) Memfasilitasi masyarakat, khususnya KKM/LKM/BPSPAMS dalam melaksanakan penilaian keberfungsian sarana air minum yang ada di masyarakat, serta melakukan survei terhadap sumber air yang dapat digunakan untuk pengembangan/optimalisasi sistem penyediaan air minum yang akan didanai melalui Paket Pamsimas-HIK. 2) Mendampingi masyarakat dalam mengembangkan opsi teknologi penyediaan air minum yang layak, estimasi biaya, dan membantu masyarakat untuk memilih opsi terbaik dan paling sesuai dengan keadaan setempat (kebutuhan air, tingkat skala pelayanan, dan tingkat kemampuan membayar). 60

66 3) Memfasilitasi LKM/BPSPAMS dalam desain awal sistem penyediaan air minum termasuk estimasi biaya konstruksi dan iuran, kemudian mendiskusikannya dengan masyarakat. 4) Membantu mempersiapkan Detailed Engineering Design (DED), bersama dengan estimasi biaya dan usulan iuran air minum. 5) Memastikan adanya usulan kegiatan promosi PHBS (pemicuan CLTS, dll) dengan berkoordinasi dengan bidan desa/sanitarian/tenaga kesehatan/kader desa di masyarakat. 6) Menfasilitasi masyarakat dalam pengadaan material dan peralatan yang tidak dapat disediakan di lokasi setempat sesuai prosedur dalam Juknis Pengadaan Barang dan Jasa. 7) Menyediakan coaching teknis kepada anggota masyarakat dalam membaca gambar teknik sederhana, memahami batasan desain teknis, dll. 8) Mendampingi LKM dan BPSPAMS dalam penyusunan RKM Pengembangan/Optimalisasi. 9) Memastikan penyusunan RKM dilaksanakan secara partisipatif, melibatkan semua golongan di masyarakat. 10) Membantu LKM dalam pengusulan RKM kepada Pakem untuk mendapatkan evaluasi dan persetujuan. 11) Membantu LKM dan masyarakat untuk melaksanakan kegiatan, khususnya membantu dan mendukung LKM dalam mensupervisi pelaksanaan konstruksi dan memeriksa kualitas dan kuantitas pekerjaan konstruksi. 12) Membantu LKM untuk mereview usulan perubahan desain yang mungkin berdampak terhadap biaya dan pelaksanaannya, serta melakukan quality control pada seluruh tahap konstruksi. 13) Membantu penyiapan laporan pelaksanaan kegiatan fisik dan keuangan. 14) Menyusun laporan bulanan dan menyediakan data SIM untuk modul Paket Pamsimas HIK yang akurat dan tepat waktu, kemudian menyerahkannya kepada DPMU, Pakem dan Koordinator Kabupaten. Kualifikasi FM-HIK meliputi: 1. Berpendidikan sekurang-kurangnya STM/SMK Bangunan dengan pengalaman kerja dibidang konstruksi selama 3 tahun, atau Sarjana Muda/D-3 bidang Teknik Sipil/ Lingkungan/Arsitekur dengan pengalaman kerja dibidang konstruksi1 tahun. 2. Berusia maksimal 35 tahun 3. Diutamakan berasal dari kabupaten/kota setempat, atau bersedia tinggal di desa/ kecamatan/ kabupaten/kota daerah penugasan 4. Dalam hal terdapat keterbatasan calon tenaga FM HIK, dapat menggunakan pengurus/anggota Asosiasi SPAMS Perdesaan setempat yang berasal dari anggota BPSPAMS yang memenuhi ketentuan butir no 1 diatas atau menggunakan tenaga FM HID yang bertugas pada kecamatan yang sama dengan memberikan/menambah biaya operasional kepada FM HID yang bersangkutan (jumlah desa dampingan tidak boleh lebih dari 3 desa) 61

67 5. Memiliki pengetahuan yang kuat tentang dasar-dasar penyediaan air minum. 6. Diutamakan yang berpengalaman dalam program pemberdayaan masyarakat. 7. Diutamakan berasal dari Kabupaten/Kota setempat, jika tidak memungkinkan maka dapat berasal dari daerah lain, namun harus menguasai bahasa dan budaya setempat. 8. Mempunyai inisiatif tinggi dan mampu bekerja secara mandiri. V. JANGKA WAKTU PENUGASAN Penugasan dari FM-HIK adalah mulai sejak penugasan sampai dengan serah terima pengelolaan kegiatan. VI. OUTPUT YANG DIHARAPKAN Output yang diharapkan dari FM-HIK adalah sebagai berikut: 1) Rencana kerja untuk pendampingan masyarakat 2) Laporan berkala pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Paket Pamsimas-HIK 3) Laporan hasil pemantauan kegiatan 4) Laporan hasil pemutakhiran data SIM Paket Pamsimas HIK. VII. PELAPORAN DAN PENGENDALIAN Laporan FM-HIK disusun berdasarkan realisasi hasil/ouput kegiatan pendampingan sesuai Rencana Kerja Fasilitator (rencana kerja yang telah disetujui Ketua DPMU). Fasilitator harus menyerahkan laporan bulanan pada setiap akhir bulan kepada DPMU. Laporan harus telah diverifikasi dari Koordinator Kabupaten. Pengendali kinerja FM-HIK adalah pada Ketua DPMU Kabupaten/Kota. Persetujuan laporan fasilitator HIK menjadi dasar pembayaran gaji dan pertimbangan perpanjangan/pemberhentian penugasan fasilitator oleh Pemerintah Kabupaten/Kota. Pemberhentian penugasan fasilitator harus dilaporkan kepada CPMU sebagai dasar bagi CPMU merekomendasikan fasilitator pengganti. VIII. KETENTUAN KETENTUAN LAINNYA Honorarium FM-HIK meliputi gaji dasar dan biaya umum (operasional untuk bahan/atk, sewa komputer dan printer, pembuatan laporan, dan transport antar desa) yang disediakan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota. 62

68 LAMPIRAN 8 TATA CARA PENCAIRAN, PELAPORAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELOLAAN KEUANGAN HIK Bagian ini terdiri dari tiga bagian, yaitu: 1. Tata Cara Pencairan Dana Paket Pamsimas-HIK 2. Tata Cara Administrasi dan Pembukuan KKM 3. Tata Cara Pelaporan Keuangan 1. TATA CARA PENCAIRAN DANA PAKET PAMSIMAS-HIK 1.1 Ketentuan Umum Pencairan Dana APBN dan APBD 1. Biaya Operasional (BOP) didalam RKM (dana BLM) tidak boleh digunakan untuk Biaya Operasional (BOP) Panitia Kemitraan baik secara individual maupun kelompok. 2. Dana APBN, APBD dicairkan langsung ke rekening dengan nama KKM HIK (sebelumnya disebut dengan LKM). 3. Pencairan dana APBD atau APBN masing-masing 2 (dua) tahap, tahap I 50%, tahap II 50%. Dana In cash sudah harus terkumpul dan disetor ke rekening KKM minimal 4% dari total nilai RKM sebelum penarikan tahap II BLM APBN atau APBD sebesar 50%. 4. Jumlah In Kind minimal 4% dikumpulkan sampai kegiatan selesai 100%. 5. Biaya operasional per desa/kelurahan ditetapkan berkisar antara 2% - 4% dari total nilai RKM. Penerapan besaran 2% - 4% didasarkan pada kondisi akses medan dan kondisi geografis desa/kelurahan. 63

69 Mekanisme Penyaluran Dana BLM Paket Pamsimas HIK mengikuti bagan berikut ini: 1.2 Pencairan Dana HIK (BLM APBN) Penyaluran dana HIK adalah melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara dengan skema DIPA (Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran) Dana BLM APBN dicairkan kedalam rekening KKM melalui 2 (dua) tahap yaitu tahap I 50%, Tahap II 50%. Pencairan Tahap I (pertama) 50% Persyaratan Pencairan Dana BLM APBN Tahap I ke Rekening KKM terdiri dari: 1. Salinan DIPA 2. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HIK; 3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan sumber BLM-nya; 4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBN) dan SPTB (Surat Pertangjawaban Belanja). 5. Kwitansi sebesar BLM APBN 50%. 6. Foto copy Rekening KKM. 64

70 Pencairan dana APBN dilakukan melalui penerbitan SP2D oleh KPPN atas dasar SPM yang diajukan oleh PA/Kuasa PA berdasarkan DIPA Verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen harus dilakukan oleh FM-HIK, DC, FMA, PPK Satker Kabupaten/Kota (Buku Kumpulan Format: PT ). ROMS melakukan verifikasi hanya pada saat melakukan Uji Petik. Tabel 1. Tata Cara Pencairan Dana BLM HIK APBN Tahap I Langkah Uraian Persyaratan Pelaku Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana) Berdasarkan SPPB APBN, KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota membuat BAPPD - Fotocopy Naskah PK - Fotocopy DPA APBD - SK Bupati/Walikota perihal penetapan desa/kelurahan KKM Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran) KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP Kabupaten SPP melampirkan : Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II/SPPB APBN (Buku Kumpulan Format: PT ) Ringkasan kontrak (SPPB APBN) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format: PT ) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Foto Copy Rekening KKM Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBN (Buku Kumpulan Format: PT ) KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar) Satker PIP Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan SPP dan lampirannya Satker PIP Kabupaten/Kota Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana) SP2D diterbitkan oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) setelah Satker PIP kab/kota menyerahkan SPM SPM Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) Pencairan Dana BLM APBN Dana BLM APBN ditransfer oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara langsung ke rekening KKM SP2D Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara 65

71 Pencairan Tahap II (kedua) 50% 1. Pencairan dana APBN Tahap II sebesar 50% dari nilai kontrak/sppb II dapat ditarik apabila jumlah dana APBN Tahap I telah dimanfaatkan sebesar 90% (LPD I) dengan melampirkan ringkasan kontrak / ringkasan SPPB dan SPTB. 2. In-cash minimal 4% sudah terkumpul dan disetorkan ke Rekening KKM Langkah Uraian Persyaratan Pelaku Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran) KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP Kabupaten/kota SPP dilengkapi: 1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB ) (Buku Kumpulan Format: PT ) 2. Ringkasan SPPB 3. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format: PT ) 4. Kwitansi sesuai jumlah dana BLM tahap II (Buku Kumpulan Format: PT ) 5. Surat Pernyataan Tanggung Jabaw Belanja (SPTB). 6. Laporan Penggunaan Dana (LPD) (Buku Kumpulan Format: PT ) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan 7. Rekening KKM yang menunjukkan incash minimal 10%, dan APBD 100% 8. SP2D APBD 9. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan 10. Berita Acara Kemajuan 11. Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) mencapai 20% (Buku Kumpulan Format: PT ) LKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar) Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana) Satker PIP Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan SP2D diterbitkan oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) setelah Satker menyerahkan SPM SPP dan lampirannya SPM Satker PIP Kabupaten/Kota Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) Pencairan Dana BLM APBN Dana BLM APBN ditransfer oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara langsung ke rekening LKM SP2D Kantor Pelayanan dan Perbendahaar Negara (KPPN) 66

72 1.3 Pencairan Dana BLM APBD Persyaratan Pencairan Dana HIK APBD ke Rekening KKM terdiri dari: 1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HIK; 2. Adanya Salinan APBD yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas HIK, FM-HIK, dan biaya operasional Pakem untuk pelaksanaan Paket Pamsimas HIK; 3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan sumber BLM-nya; 4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBD) dan SPTB (Surat Pertangjawaban Belanja); 5. Melampirkan RKM, RAB, dan Gambar Desain. Pencairan Dana BLM APBD Tahap I (50%) Pencairan dana BLM APBD tahap I. Adalah sebagai berikut : Tabel 2. Tata Cara Pencairan BLM APBD Tahap I (50%) Langkah Uraian Persyaratan Pelaku Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana) Berdasarkan SPPB APBD, KKM dan SKPD Kabupaten/Kota membuat BAPPD SPPB APBD RKM yang sudah disetujui (untuk Desa Perluasan) Design dan RAB (desa Pengembangan dan optimalisasi KKM dan Satker SKPD Kabupaten/Kota Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran) KKM mengajukan SPP kepada Satker (SKPD) SPP melampirkan : SK Bupati/Walikota tentang Penetapan desa/kelurahan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I/SPPB APBD (Buku Kumpulan Format: PT ) Pencatatan Notaris pendirian KKM Ringkasan kontrak (SPPB I/APBD) Foto copy rekening KKM Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (Buku Kumpulan Format: PT ) BAPPD (Buku Kumpulan Format: PT ) KKM 67

73 Langkah Uraian Persyaratan Pelaku Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBD tahap I (Buku Kumpulan Format: PT ) Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar) SKPD Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan SPP dan lampirannya Satker SKPD Kabupaten/Kota Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana) SP2D diterbitkan oleh Kantor Kas Daerah SPM Kantor Kas Daerah Pencairan Dana BLM APBD Dana BLM APBD ditransfer oleh Kantor Kas Daerah langsung ke rekening KKM SP2D Kantor Kas Daerah Pencairan dana BLM APBD Tahap II 1. Pencairan dana APBD Tahap II sebesar 50% dari nilai kontrak/sppb dapat ditarik apabila jumlah dana APBD Tahap I telah dimanfaatkan sebesar 90% (LPD I), dengan melampirkan ringkasan kontrak / ringkasan SPPB dan SPTB. Prosedur pencairan dana BLM APBD Tahap II sebagai berikut: Langkah Uraian Persyaratan Pelaku Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana) Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran) Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar) Berdasarkan SPPB, KKM dan SKPD Kabupaten/Kota membuat BAPPD KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP (SKPD) Kabupaten/ Kota SKPD Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan 1. SPPB KKM dan Satker SKPD Kabupaten/Kota 1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) 2. Ringkasan SPPB 3. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format PT ) 4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja 5. Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBD Tahap II (Buku Kumpulan Format: PT ) 6. Laporan Penggunaan Dana (LPD) (Buku Kumpulan Format PT ) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. SPP dan lampirannya KKM dan Satker SKPD Kabupaten/Kota Satker SKPD Kabupaten/Kota 68

74 Langkah Uraian Persyaratan Pelaku Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana) SP2D diterbitkan oleh Kantor Kas Daerah SPM Kantor Kas Daerah Pencairan Dana BLM APBD Dana BLM APBD ditransfer oleh Kantor Kas Daerah langsung ke rekening KKM SP2D Kantor Kas Daerah 1.4 Penarikan Dana Rekening Bank KKM Ketentuan Umum: Rekening KKM berupa rekening tabungan atas nama KKM. Rekening dibuka dengan spesimen tanda tangan: (1) Koordinator KKM, (2) Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas (HIK), dan (3) Bendahara. Setiap penarikan dana berdasarkan RPD yang disetujui oleh DPMU. RPD harus dilengkapi LPD atas penggunaan dana sebelumnya. LPD digunakan sebagai syarat pencairan dana BLM APBD, BLM APBN tahap II, dan apabila kegiatan sudah 100% Tabel 3. Prosedur Penarikan Dana dari Rekening KKM Langkah Uraian Persyaratan Pelaku Membuat Rencana Penggunaan Dana RPD dibuat oleh satlak sesuai dengan RAB didalam RKM dan disetujui oleh Koordinator KKM setelah diverifikasi fasilitator dan diketahui DC dan disetujui DPMU - RKM - RAB Satlak RPD disetujui Bukti transfer Uang di kas bendahara Berdasarkan RPD yang disetujui, Satlak, bendahara dan koordinator KKM ke bank untuk: - Transfer (untuk pembayaran diatas 10 juta rupiah) - Penarikan uang Dicatat dan dibukukan didalam Buku Bank, Buku Penerimaan dan Pengeluaran sesuai dengan penggunaannya, serta mengadministrasikan bukti transfer. Setelah dana diterima dan disimpan oleh bendahara, bendahara mencatat sejumlah penarikan tersebut dan mengadministrasikan penggunaan sesuai dengan RPD yang telah disetujui kedalam Buku Bank dan Buku Penerimaan dan Pengeluaran - RPD disetujui - Specimen bank Bukti transfer Penerimaan uang Satlak, bendahara, koordinator KKM, Bank operasional/lembaga keuangan Bendahara KKM 69

75 Mekanisme Pencairan Dana BLM ke Rekening KKM In cash 4% 1 Pencairan Tahap I APBD/APBN: SPPB APBD/APBN, SPK, BAPPD, RPD 1, Kwitansi APBD /APBN T1, fc Rek KKM/BPSPAMS Pamsimas 2 3 SPM, SP2D APBD/APBN T1 (50%) Rek. KKM/BPSPAMS Pamsimas 6 Pencairan Tahap II APBD/APBN: SPPB APBD/APBN, SPK, BAPPD, RPD 2, Incash 100%, SP Kwitansi APBD/APBN T2, fc Rek KKM/BPSPAMS Pamsimas, LPD1, SPKMK. 13 SPM, SP2D APBD/APBN II (50%) RPD kecil, 3 Specimen KKM/BPSPAMS Pamsimas 5 Pelaksanaan kegiatan HKP Bendahara: administrasi dan dibukukan, uang disimpan dan dibelanjakan sesuai ketentuan 7 12 In-kind 8 10 penggunaan 9 dana 90%, Fisik 20% 11 LPD 1, SPKMK, Kwitansi T 2, RPD 2, Incash 100%, BAPPD 16 menyiapkan dokumen penyelesaian (LPD 100%, SP3K, foto dsb) serah terima 15 penggunaan dana 100% Fisik 100% 17 Selesai 70

76 Keterangan: 1. In cash (4% ) telah disetor ke Rekening KKM penerima Paket Pamsimas HIK 2. Kelengkapan pencairan Tahap I APBD/APBN dibuat oleh KKM dan BPSPMS. 3. Kelengkapan pencairan APBN diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, apabila cair keluar SPM, SP2D APBD/APBN Tahap I. 4. Dana ditransfer ke Rek KKM/BPSPAMS. 5. Menyiapkan RPD untuk disetujui beserta kelengkapan, dan diajukan ke Bank a.n KKM/BPSPAM sebesar 50%. 6. KKM/BPSPAMS mengadministrasikan dan membukukan. 7. Transfer ke pihak ketiga dan atau ke kas Bendahara KKM untuk kegiatan Pamsimas HIK. Dokumen dan bukti pencairan dan penarikan dana diadministrasikan dan dibukukan oleh Bendahara. 8. Penyetoran in kind untuk kegiatan.. 9. Penggunaan dana telah mencapai lebih besar atau sama dengan 90%, membuat dan menyiapkan LPD I, SPKMK, in cash 100% BAPPD & kelengkapannya. 10. Penggunaan dana BLM mencapai > 90 % dilanjutkan untuk kegiatan. 11. Menyiapkan dan melengkapi dokumen pengajuan Tahap II. 12. LPD I, SPKMK, in cash 100%, BAPPD dan dokumen pendukung. 13. Dokumen pencairan Tahap II diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, diperoleh dokumen SPM & SP2D APBN/APBD Tahap II. 14. Dana masuk ke rekening KKM/BPSPAMS. 15. Setelah kegiatan mencapai 100% dan in kind 100%, disiapkan dokumen penyelesaian sampai dilakukan serah terima kegiatan (LPD 100% dst) 16. Apabila belum mencapai 100 %,, diteruskan untuk kegiatan. 17. Kegiatan selesai. 2. TATA CARA ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN 2.1 Administrasi dan Pembukuan KKM Penyelenggaraan administrasi dan pembukuan KKM HIK Pamsimas kegiatan reguler yaitu sebagai berikut: sama dengan BLM Ketentuan Umum: KKM wajib menyelenggarakan pembukuan dimulai sejak diterimanya dana incash. Pemeriksaan pembukuan KKM dilakukan oleh tim fasilitator setiap bulan dengan menggunakan Form Pengukuran Indikator Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM. Prosedur selengkapnya lihat SOP Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM. Administrasi kegiatan pengelolaan program di KKM dilaksanakan oleh Sekretariat KKM bersama-sama dengan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas HIK. Transaksi diatas Rp ,00 harus dilakukan melalui mekanisme Transfer. Administrasi kegiatan pengelolaan program dilakukan dalam rangka transparansi dan akuntabilitas pengelolaan, sehingga dibutuhkan pencatatan yang jelas, cermat, dan didukung bukti-bukti yang bisa diterima. 71

77 KKM diwajibkan menyimpan seluruh dokumen setiap tahapan proses baik yang bersifat keuangan ataupun non-keuangan selama sepuluh tahun sejak pasca program. LPD 100% dari penggunaan dana APBD beserta bukti-buktinya diserahkan kepada SKPD terkait, sedangkan KKM menyimpan tanda terima penyerahan dokumen tersebut beserta foto copy dokumennya. KKM harus menyusun laporan keuangan Bulanan (Buku Kumpulan format: format laporan: PT ) setiap bulan dan diumumkan melalui papan informasi. KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada masyarakat melalui rembug warga, sebelum melakukan pengajuan pencairan dana hibah tahap/termin berikutnya. Uang tunai di Kas Satlak tidak boleh lebih dari Rp ,00 dan mengendap terlalu lama (maksimal 5 hari). Merujuk pada pasal 132 ayat 1 Permendagri nomor 13 tahun 2006 menyatakan bahwa Setiap pengeluaran belanja atas beban APBD harus didukung dengan bukti yang lengkap dan sah oleh karena itu seluruh dokumen asli atas penggunaan dana yang berasal dari APBD diserahkan ke SKPD terkait, KKM menyimpan foto copy dan tanda terima dokumen yang diserahkan tersebut. Tabel 5. Administrasi dan Pembukuan Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku Rencana Penggunaan Dana RPD (BukuKumpulan Format: PT ) 1. RPD dibuat sesuai dengan kebutuhan dan target pelaksanaan kegiatan. 2. RPD memuat rencana kebutuhan bahan dan nilai yang akan dibelanjakan pada rencana pekerjaan. Sebelum diajukan RPD harus disetujui oleh Koordinator KKM, diverifikasi oleh Fasilitator (dengan paraf) dan DC RPD merupakan dokumen yang digunakan setiap pengambilan uang di Bank KKM 3. RPD bukan merupakan dasar untuk menentukan proses pengadaan bahan, yang harus melalui proses swadaya / survei harga / pemilihan langsung / penunjukan. Proses pengadaan bahan lebih lanjut ditentukan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) (Buku Kumpulan Format: PT ). 4. Dalam hal akan melakukan pengadaan, Tidak dibenarkan menguraikan atau memecah jumlah pembiayaan untuk pengadaan barang/jasa tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Proses pengadaan bahan selanjutnya dilakukan sesuai prosedur pengadaan bahan yang dapat dipertanggungjawabkan. 72

78 Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku Buku Bank (Buku Kumpulan Format: PT ) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (Buku Kumpulan Format: PT ) 1. Buku Bank digunakan Untuk mencatat penerimaan dana in-cash, APBD (Tahap I, Tahap II), APBN (Tahap I, Tahap II), bunga bank serta pengeluaran untuk kegiatan KKM, serta biaya pajak dan administrasi bank 2. Pencatatan buku bank dilakukan oleh bendahara Satlak Pamsimas setiap ada transaksi. 3. Saldo di buku Bank harus sama dengan Rekening Bank KKM 4. Buku Bank ditutup setiap tanggal 25. Setelah ditutup diperiksa dan ditandatangani oleh Satlak Program Pamsimas, Koordinator KKM, dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah. 1. Keluar-masuknya dana Pamsimas, baik tunai (in-cash) maupun natura (in-kind) dicatat dalam buku penerimaan dan pengeluran. Pencatatan dilakukan oleh Bendahara Satlak Program Pamsimas. 2. Buku penerimaan dan pengeluran ditutup tiap akhir bulan pada tanggal yang sama yaitu tanggal 25 tiap bulannya agar setelah tutup buku masih ada waktu untuk membuat Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Bulanan (Buku Kumpulan Format: PT ) untuk menjadi bahan rapat TFM dengan DPMU dan Konsultan kabupaten/kota pada akhir bulan. 3. Pembayaran insentif harus diberikan secara langsung kepada setiap orang yang bekerja (yang tidak termasuk dalam kontribusi masyarakat in-kind/natura), baik secara sitem upah harian maupun sistem borongan/target. 4. Buku Penerimaan dan Pengeluaran setelah ditutup kemudian diperiksa dan ditandatangani oleh Bendahara, Ketua Satlak Program, Koordinator KKM, dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah. Slip setor, SP2D APBD, SP2D APBN Rekening Bank KKM diprint setiap bulan Tanda bukti harus diberi nomor urut. Bukti transaksi harus disimpan sesuai tanggal dan disimpan sedemikian rupa sehingga tidak bercecer Bukti pembelian dicatat setiap transaksi dilakukan. Nota asli dari toko harus mencantumkan informasi: nama toko, alamat, harga, dan cap/stempel dari toko. Tanda bukti harus diberikan nomor urut sesuai tanggal transaksi. KKM KKM Buku In kind (Buku Kumpulan Format: PT ) 1. Penerimaan sumbangan dari masyarakat berupa material dan tenaga kerja dicatat didalam buku in kind 2. Form Tanda terima Incentif/Kontribusi Inkind (Buku Kumpulan Format: PT ). jumlah nilai rupiah di kolom Jumlah/nilai Rp. Kerja harus sama dengan kolom 9 (total Rp). Buku PT tersebut ditutup setiap tanggal 25 setiap bulan. Bukti HOK harus dirinci setiap orang dan ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, tidak boleh diwakilkan KKM, pekerja 73

79 Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku Buku Material / Bahan (Buku Kumpulan Format: PT ) 1. Buku Material/bahan digunakan untuk mencatat material/bahan yang telah diterima dan bahan/material yang telah dibayar. 2. Buku material berguna untuk penyiapan RPD, menyiapkan pembayaran, mengendalikan pengadaan agar sesuai target, dan mengevaluasi pengadaan bahan. 3. Buku material dibuat oleh Unit Kerja Satlak Pamsimas (Teknik dan Kesehatan) ditutup setiap bulan mengikuti buku penerimaan dan pengeluaran. Setiap penutupan harus diperiksa oleh Ketua Satlak Program Pamsimas dan Tim Fasilitator Masyarakat; Nomor Bukti yang dicatat dalam buku material adalah nomor bukti penerimaan barang KKM Laporan Penggunaan Dana (LPD) (Buku Kumpulan Format: PT ) 1. LPD dibuat oleh Ketua Satlak Pamsimas dan disetujui oleh Koordinator KKM dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah untuk diperiksa oleh Konsultan kabupaten/kota. 2. LPD dibuat setiap penggunaan RPD. 3. LPD 90% digunakan untuk mencairkan dana BLM APBD Tahap II, dana BLM APBN Tahap II. dan 4. LPD dibuat setelah kegiatan selesai 100% baik 5. LPD yang diajukan harus dilampiri dengan bukti-bukti transaksi pembayaran yang didokumentasikan secara khusus sesuai prinsip pengarsipan yang rapi dan lengkap. LPD merupakan dokumen pertanggungjawaban Satlak Pamsimas atas penggunaan dana baik dari APBD maupun APBN LPD APBD dibuat setelah dana yang berasal dari APBD digunakan 100% dan atau akhir periode (sesuai permintaan dari SKPD). LPD APBN 100% dibuat setelah dana yang berasal dari APBN digunakan 100%, dan target fisik terpenuhi. KKM 2.2 Arsip Semua dokumen harus disimpan di sekretariat KKM sampai Paket Pamsimas BLM ini berakhir dan diserahkan kepada BPSPAMS 5. Penyimpanan minimal 10 tahun sesuai Undang-Undang Republik Indonesia nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan ( Dokumen admistrasi dan keuangan yang harus disimpan di KKM minimal: Buku Tamu Surat menyurat Dokumen RKM 5 Prosedur serah terima dokumen dan kegiatan sama dengan BLM reguler dan Replikasi, termasuk format-format yang digunakan. 74

80 Modul pelatihan, juknis/pedoman Buku-buku pembukuan (Buku Penerimaan dan pengeluaran, Buku Bank, Buku Material, Rekening KKM) Dokumen pra kontrak, proses pengadaan, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya SP2D beserta dokumen pendukungnya, bukti-bukti pengeluaran dan penerimaan beserta pendukungnya. Laporan keuangan Berita Acara 3. TATA CARA PELAPORAN KEUANGAN 3.1 Laporan Keuangan 1. Pelaporan keuangan untuk dana APBN disusun dan disampaikan kepada Kementerian/Lembaga untuk kepentingan penyusunan Laporan Keuangan Kementerian/Lembaga (LKKL) dan Laporan Keuangan Pemerintah Pusat (LKPP). 2. Pelaporan Keuangan untuk dana APBD disusun dan disampaikan kepada Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) untuk kepentingan penyusunan Laporan Keuangan Pemerintah Daerah (LKPD). 3.2 E-Monitoring Pengalokasian HIK menggunakan mekanisme DIPA. Pelaporan e-monitoring dapat dilihat pada menu e-monitoring didalam website Kementerian PU: Laporan Keuangan Program Pamsimas HIK diamanatkan di dalam PAD WSSLIC-3 (PAMSIMAS), oleh karena itu didalam pelaporan program akan masuk di dalam SP2D online pada website Pamsimas: Didalam website tersebut dijelaskan cara pengoperasian mulai dari input Pagu sampai Realisasi yang terbagi menjadi beberapa modul. Cara pengisian masing-masing modul dilengkapi logbook yang harus diisi oleh masingmasing pengguna modul mulai dari fasilitator sampai dengan Konsultan Pendamping (DC dan FMA). Selain itu secara manual satker/dpmu membuat LaporanSumber dan Penggunaan Dana sebagaimana dapat dilihat didalam format (format dibawah). Laporan ini digunakan juga sebagai laporan keuangan tahunan. Sumber dan penggunaan dana Paket Pamsimas HIK dibuat sebagai satu kesatuan laporan program Pamsimas yang dikelola oleh Satker/DPMU. Daftar SP2D/SPM sebagai pendukung Laporan Sumber dan Penggunaan Dana Paket HIK dibuat terpisah dengan Daftar SP2D/SPM Paket Reguler baik yang bersumber dari Pinjaman Luar Negeri maupun Hibah luar negeri. 75

81 Cara pengisian: Sumber Dana (Source of Fund) Diisikan baik berupa Realisasi maupun Pagu Dana/Plan, dan variance (dalam %) sebagai berikut: - Paket HIK APBN dimasukkan kedalam sumber GoI Counterpart pada bagian APBN. - APBD diisikan kedalam Sumber GoI Counterpart pada bagian APBD baik APBD yang merupakan sharing BLM 40% maupun 3% untuk BOP pendukung lainnya (Fasilitator HIK). - Community Counterpart diisi dengan: In cash: minimal 4% In Kind: minimal 16 % Penggunaan Dana (Uses of Fund) Diisikan baik berupa Realisasi maupun Pagu/Alokasi Dana/Plan, dan variance (dalam %) sebagai berikut: - Paket HIK APBN dimasukkan kedalam Penggunaan Dana (Uses of Fund) pada kategori 3 (Grant) bagian APBN. - APBD dimasukkan kedalam Penggunaan Dana (Uses of Fund) pada: Kategori 1 APBD (BOP 3%) Kategori 3 (Grant) bagian APBD untuk APBD yang merupakan counterpart BLM 40%. 76

82 RKM-HIK Desa. LAMPIRAN 9 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota.... RENCANA KERJA MASYARAKAT HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA PROGRAM PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) DESA/KELURAHAN : KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA : BAPPENAS Kementrian Pekerjaan Umum Kementrian Kesehatan Kementrians Dalam Negeri 77