SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Transkripsi

1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP) Nama :... Jabatan :... Alamat :... Nomor Telp. :... Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada lampiran) Nama perusahaan/usaha :... Alamat perusahaan/usaha :... Nomor telp. Perusahaan :... Usaha/sifat usaha :... Kapasitas Produksi :... dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang. SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan Tanda tangan (...NAMA...)

2 LAMPIRAN SPPL A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA Nama perusahaan/usaha :... Alamat perusahaan/usaha : Jln...Kel...Kec.... Nomor telp. Perusahaan :... Nilai Investasi (Modal) :... Tenaga Kerja :... orang B. LEGALITAS YANG DIMILIKI TERKAIT LAHAN Legalitas yang Dimiliki Keterangan 1. SKRK Nomor: a. Peruntukan Lahan a. b. Penggunaan Bangunan b. 2. IMB Nomor: a. Penggunaan Bangunan a. 3. Status Lahan dan Nomor Dokumen SHM/HGB/SIPT Nomor: *Dilengkapi dengan gambar denah kegiatan/ usaha C. KEGIATAN/ USAHA (diisi sesuai kondisi yang ada atau rencana yang akan diajukan ijinnya) 1. dan Kapasitas Kegiatan/ Usaha usaha Kegiatan/ Kapasitas Produksi Peralatan Utama 1. Kegiatan/ usaha utama a. b. dst. 2. Kegiatan/ usaha pendukung a. b. dst. *) dilengkapi dengan flowchart proses produksi kegiatan/ usaha industri. Alat Bantu 2. BAHAN BAKU DAN PENOLONG Bahan Kapasitas Bentuk Fisik (1) a. Bahan Baku dst. b. Bahan Penolong dst Sifat Bahan (2) Asal Bahan (3) Cara Penyimpanan (4) (1) Bentuk Fisik: padat/ cair/ gas dan sebagainya. (2) Sifat Bahan : beracun/ korosif/ hygroskopis/ logam berat/ eksplosif/ berbau/ radioaktif/ nontoxic/ tidak berbahaya dan sebagainya.

3 (3) Asal Bahan : bila berupa galian/ tambang/ penebangan hutan dan sebagainya. (4) Cara Penyimpanan : gudang tertutup/ containner/ drum/ halaman terbuka/ halaman dengan perkerasan, dan sebagainya. 3. Waktu Operasional Kegiatan/ Usaha Waktu operasional: disesuaikan dengan kegiatan/ usaha industri yang dilaksanakan (untuk kegiatan/usaha industri yang terletak di wilayah perumahan diwajibkan untuk menyelesaikan kegiatan operasional maksimal pukul 19.00). Jumlah shift tenaga kerja: Prasarana dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan/ Usaha Penyediaan Air Bersih Pemenuhan kebutuhan air bersih pada kegiatan/ usaha industri harus bersumber dari air PDAM. Pengelolaan Air Limbah Domestik dan Limbah Cair dari Proses Produksi Pengelolaan air limbah dan limbah cair dari proses produksi diwajibkan menggunakan IPAL. Pengelolaan Persampahan dan Limbah Padat dari Proses Produksi Pengelolaan persampahan pada kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dengan volume/kapasitas yang mencukupi. Penaggulangan Kebakaran Kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan minimal 1 unit APAR pada lokasi kegiatan/ usaha industri. Penggunaan Bahan Bakar dan Pelumas 1. Bensin 2. Solar 3. Olie Kebutuhan per Bulan liter liter liter Alat Angkut dan Kendaraan Penggunaan 1) Bahan Baku/Penolong 2) Hasil Produksi 3) Limbah 4) Karyawan/Buruh 5) dst. Jadwal Kegiatan Kegiatan 1. Prakonstruksi 2. Konstruksi 3. Operasional 4. dst. Penanganan Sisa (diolah/ diserahkan pihak ketiga yang berijin/ dsb) Kendaraam (Sedan/Colt/Truck/ Trailer) *Khusus untuk kegiatan/ usaha yang belum beroperasi Jumlah Trip/hari atau Per Waktu Periodik Jadwal Waktu (sebutkan bulan & tahunnya)

4 D. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN No Dampak Kegiatan yang Menjadi Penyebab Dampak 1. Peningkatan Limbah cair 2. Peningkatan Limbah padat 3. Timbulnya limbah cair industri Aktifitas karyawan (MCK) Aktifitas karyawan Aktifitas operasional industri 4. Timbulnya limbah B3 Aktifitas operasional industri (operasional mesin produksi) 5. Peningkatan kebisingan Aktifitas operasional alat-alat/ mesin produksi 6. dst. E. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK No Dampak Langkah Pengelolaan Lokasi Pengelolaan 1. Peningkatan Menyediakan sistem IPAL Di dalam persil Limbah cair (galian) 2. Peningkatan Limbah padat 3. Timbulnya limbah industri 4. Timbulnya limbah B3 5. Peningkatan kebisingan 6. dst. cair Menyediakan tempat sampah terpilah berjumlah x buah Menyediakan sistem IPAL Menyediakan tempat penyimpanan limbah B3 Memberikan peredam kebisingan pada mesin/ alat produksi Lokasi penempatan tempat sampah Lokasi IPAL Lokasi penyimpanan limbah B3 Lokasi penempatan mesin/ alat produksi No F. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK Dampak 1. Peningkatan Limbah cair Uji Laboratorium Lokasi Lokasi IPAL Parameter Frekuensi Pengawas Pelaporan KepmenLH No.112 tahun bulan sekali Pemrakarsa dan BLH BLH 2. Peningkatan Pengamatan Titik Jumlah Setiap hari Pemrakarsa BLH Limbah langsung penempatan timbulan selama dan BLH padat tempat sampah kegiatan sampah harian berlangsung 3. Timbulnya Uji Lokasi IPAL KepGub 1 bulan Pemrakarsa BLH limbah cair Laboratorium dan outlet Jatim No.45 sekali dan BLH industri IPAL tahun Timbulnya Pengamatan Lokasi PP No bulan Pemrakarsa BLH

5 No Dampak Lokasi limbah B3 langsung Penyimpanan Limbah B3 5. Peningkatan kebisingan 6. dst. Uji fisik kebisingan Lokasi penempatan mesin/ alat produksi dan lingkungan sekitar kegiatan/ usaha Parameter Frekuensi Pengawas Pelaporan tahun 1999 jo PP No. 85 tahun 1999 KepmenLH No.48 tahun 1996 sekali dan BLH 6 bulan sekali Pemrakarsa dan BLH BLH G. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN Untuk pembahasan izin PPLH yang harus dilengkapi, disesuaikan dengan penjelasan PP No.27 tahun Contoh izin PPLH yang relevan dengan kegiatan/ usaha industri: izin pembuangan limbah cair dan izin penyimpanan sementara limbah B3. H. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. 3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup. 4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi terkait. I. LAMPIRAN DATA/ INFORMASI LAIN YANG DIANGGAP RELEVAN No. 1. Identitas Pemrakarsa Uraian 2. Akte Notaris Pembentukan Badan Usaha/ Badan hukum 3. Bukti Kepemilikan Tanah 4. Surat Keterangan Rencana (SKRK) 5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) lengkap dengan layout/master plan IMB 6. Gambar denah kegiatan/ usaha 7. Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir 8. Dokumentasi kegiatan/ usaha Belum Keterangan Sudah

6 *Melampirkan copy bukti formal yang sudah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang. Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, (...NAMA...)

7 Nomor Bukti Penerimaan Tanggal Penerimaan Penerima Nama: ttd Stempel Final dari Badan Lingkungan Hidup :