Form Number Nomor Formulir

Transkripsi

1 SURABAYA NEW STUDENTS APPLICATION FORM FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU INSTRUCTIONS Cara Pengisian Form 1. Read carefully before you fill this form and please fill with CAPITAL letter Bacalah dengan seksama sebelum Anda mengisi formulir ini dan isi menggunakan huruf BESAR 2. Please fill the option with tick v) Untuk pilihan berikan pilihan Anda menggunakan tanda v) Batch Gelombang Pendaftaran SECTION I - PROSPECTIVE STUDENT PERSONAL DATA BAGIAN I - DATA CALON MAHASISWA Place & Date of Birth Tempat & Tanggal Lahir DD MM YYYY 3. Entry Option Pilihan Jalur Masuk Direct Admission Pendaftaran Langsung Scholarship - Direct Admission Beasiswa - Pendaftaran Langsung Admission Test Ujian Saringan Masuk Scholarship - Admission Test Beasiswa - Ujian Saringan Masuk Scholarship Option Pilihan Beasiswa Academic Achievement Prestasi Akademik Sport Olahraga Limited Finance Ekonomi terbatas Art Seni 4. Major Chosen Pilihan Jurusan st 1 Choice Pilihan Pertama Management Manajemen Accounting Akuntansi International Class SIM GE Law Hukum Psychology Psikologi Computer Science Ilmu Komputer nd 2 Choice Pilihan Kedua Management Manajemen Accounting Akuntansi International Class SIM GE 5. Phone Number / Mobile Phone Nomor Telepon / Nomor Handphone Law Hukum / Psychology Psikologi Computer Science Ilmu Komputer 6. Address Alamat 7. High School Nama Sekolah Menengah Atas 8. School Type Tipe Sekolah National School SMA Vocational School SMK International School SMA Internasional Others Lainnya 9. School Address Alamat Sekolah 8a. City Kota / Kabupaten 8b. Province Provinsi 8c. Country Negara Junior High School National Exam Score Nilai UAN SMP Filled with average score Diisi dengan angka / nilai rata-rata Number Nomor Score Number Format NNNN example 8760 ) Nilai Format Pengisian NNNN contoh 8760 ) High School Level Level SMA Semester 1 - Year 10 Semester 2 - Year 10 Semester 1 - Year 11 Semester 2 - Year 11 Mathematics Matematika 04 English Bahasa Inggris Chemistry / Economics Kimia / Ekonomi Biology / Geography Biologi / Geografi Physics / Sociology Fisika / Sosiologi

2 CONTINUE OF SECTION I - PROSPECTIVE STUDENT PERSONAL DATA LANJUTAN BAGIAN I - DATA CALON MAHASISWA 10. Current Address Alamat 10a. RT 10b. RW 10c. City Kota / Kabupaten 10d. Province Provinsi 10e. Country Negara 10f. Zip Code Kode Pos 11. Gender Jenis Kelamin Male Laki-Laki Female Perempuan 12. Religion Agama Christian Kristen Prostestan Catholic Kristen Katolik Moslem Islam Hindunese Hindu Budhist Budha Other Lainnya 13. English Score Nilai Bahasa Inggris TOEFL R IBT Score TOEFL R PBT Score IELTS R Score NONE 14. Citizenship Kewarganegaraan Indonesia WNI Foreigner Country of Origin WNA Negara Asal 15. Social Media Account Akun Sosial Media Others Lainnya SECTION II - PARENTS PERSONAL DATA / LEGAL GUARDIAN BAGIAN II - DATA ORANG TUA / ORANG TUA WALI Number Nomor Detail Data Data Detail Father Ayah Mother Ibu 01 Parents Name Nama Orang Tua 02 Status Alive Masih Hidup) / Deceased Almarhum) Alive Masih Hidup) / Deceased Almarhum) 03 Address Alamat Orang Tua 04 Mobile Phone Nomor Handphone 05 Parents Orang Tua 06 Parents Religion Agama Orang Tua Christian / Catholic / Moslem / Hindunese / Budhist / Others Christian / Catholic / Moslem / Hindunese / Budhist / Others 07 Parents Occupation Pekerjaan Orang Tua 08 Parents Education Pendidikan Orang Tua Elementary / Junior High School / High School / Undergraduate / Graduate / Post Graduate Elementary / Junior High School / High School / Undergraduate / Graduate / Post Graduate APPLICANT S DECLARATION PERNYATAAN PENDAFTARAN 1. I hereby enroll concurrently in UPH and declare all the data that I have provided is true and accountable. Bersama ini saya menyatakan mendaftar di UPH dan menyatakan seluruh data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Tanda Tangan & Calon Mahasiswa 2. I obey and follow all the decisions that have been decided by UPH Saya tunduk dan mengikuti seluruh keputusan yang telah diputuskan oleh UPH Agree Setuju Completeness of Data* Kelengkapan Data* Signature Complete 05 Admission Process* Proses Admisi* Signature Complete *Filled by Admission Staff Diisi oleh Staf Admisi

3 ADMISSION REQUIREMENTS COMPULSORY REQUIREMENTS FOR ALL MAJORS No. DOCUMENTS National Curriculum Cambridge Curriculum International Baccalaureate Others Registration Folder Map Pendaftaran Form Receipt Kuitansi serah-terima formulir Admission Statement Pernyataan Pendaftar New Student Application Form Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru 2 Recent photo size 3x4 using white collared shirt with a blue background 2 Lembar foto berwarna ukuran 3x4 dengan memakai kemeja warna putih dan berlatar belakang biru A copy of valid ID Card KTP/Student Card/Driving License/Passport) Salinan kartu identitas yang masih berlaku KTP/Kartu Pelajar/SIM/Paspor) A copy of TOEFL IBT/TOEFL PBT/IELTS Certificate only for non Indonesian passport Holder/Foreigner/applicant for International class) Salinan hasil TOEFL IBT/TOEFL PBT/Sertifikat IELTS khusus untuk pemegang paspor non-indonesia/wna/pendaftar kelas Internasional) A copy of legalized Junior High School National Examination/UN SMP Salinan Ijazah SMP yang dilegalisir A copy of legalized Academic Record Grade 10 and 11 Salinan Rapot kelas 10 dan 11 yang dilegalisir A copy of legalized A Level / AS Level IGCSE Certificate minimum 5 subject) Salinan sertifikat IGCSE Level A/Level AS minimal 5 mata pelajaran) yang dilegalisir A copy of legalized Certificate Equivalency by Indonesian Education Department or Paket C Salinan penyetaraan ijazah dari Departemen Pendidikan atau Paket C yang dilegalisir A copy of legalized IB Predicted / Final Certificate Salinan IB Predicted / Sertifikat Akhir International Baccalaureates yang dilegalisir *Incomplete application form will not be processed further *Dokumen yang tidak lengkap tidak akan diproses ke proses pendaftaran selanjutnya 06

4 INTERNATIONAL BUSINESS MANAGEMENT- SIM GE International Business Management Program at UPH Surabaya especially designed with Singapore Curriculum by Singapore Institute of Management Global Education SIM - GE) and a degree conferred by Universitas Pelita Harapan. This program will transform you into business leaders and entrepreneurs that will lead Indonesian and multinational businesses through the challenges of the fast changing world economy. Program Manajemen Bisnis Internasional di Surabaya yang didesain khusus dengan Kurikulum Singapura oleh Singapore Institute of Management Global Education SIM - GE) dan gelar sarjana yang diberikan oleh Universitas Pelita Harapan. Program ini akan menjadikan anda sebagai seorang pemimpin bisnis dan wirausaha yang akan memimpin bisnis lokal maupun multi-nasional dan dapat melewati tantangan-tantangan dari dunia ekonomi yang dinamis. I The Undersigned below Saya yang bertanda tangan di bawah ini Major Jurusan Hereby affirm that dengan ini menegaskan bahwa I am registering to join the International Business Management Program SIM - GE and fully understood that the International Business Management Program SIM - GE require a minimum score of English Test. Should the requirement is not fulfilled I agree to take the English Proficiency Test that offered by SIM - GE & UPH. Saya mendaftar untuk bergabung dalam Program Manajemen Bisnis Internasional dan memahami dengan penuh bahwa Program Manajemen Bisnis Internasional membutuhkan nilai minimal dari Tes Bahasa Inggris. Apabila persyaratan ini tidak terpenuhi saya setuju untuk mengambil Test Kecakapan Bahasa Inggris yang ditawarkan oleh SIM GE & UPH. The following is the minimum score of English Test Berikut ini adalah nilai minimum hasil tes Bahasa Inggris Internet Based Test TOEFL IBT Paper Based Test TOEFL PBT International English Language Testing System IELTS Please submit this form along with Application Form Mohon menyerahkan formulir ini bersama dengan Formulir Pendaftaran Place I Tempat Date I Tanggal Received by Diterima Oleh ) Tanda Tangan & Calon Mahasiswa ) ADMISSION DEPARTMENT STAFF SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Staf Admisi 07

5 SCHOLARSHIP APPLICATION FORM SCHOLARSHIP APPLICATION FOR ALL MAJOR MANDATORY FOR ALL SCHOLARSHIP APPLICANT) Formulir Pendaftaran Beasiswa Bagi Semua Jurusan Wajib untuk Pendaftar Beasiswa) I The Undersigned below Saya yang bertanda tangan di bawah ini Social Organizational or Leadership Activities at school Aktivitas sosial organisasi atau kepemimpinan di sekolah If you are Christian / Catholic please fill here Jika Anda beragama Kristen / Katolik harap isi keterangan berikut ini Religious Activities in Church Aktivitas keagamaan di Gereja Church Nama Gereja Address Alamat Gereja Join ministry / activities Mengikuti kegiatan pelayanan Achievements Senior High School Level) Penghargaan yang pernah diperoleh di tingkat SMA) Please attach certificates that support this information) Lampirkan salinan sertifikat sebagai bukti yang mendukung informasi ini) Type of Scholarships Tipe Beasiswa Academic Achievement Prestasi Akademik Limited Finance Kondisi Ekonomi Terbatas Please fill the option with tick v) Silahkan berikan tanda v) pada pilihan Anda Art Achievement Prestasi Seni Sport Achievement Prestasi Olahraga I affirm that the above information is true Saya tegaskan bahwa informasi di atas adalah benar Tanda Tangan & Calon Mahasiswa PARENT/GUARDIAN S SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Orang Tua / W ali 09

6 ART & SPORT SCHOLARSHIP RECOMMENDATION FORM I The Undersigned below Saya yang bertanda tangan di bawah ini Coach / Teacher full name Pelatih / Guru High School / Institution Sekolah / Institusi Phone Number & Mobile Phone Nomor Telepon & Nomor Handphone Coach / Teacher of Pelatih / Guru ART Guitar Drum Vocal Theatre Other Bass Piano Modern Dance Photography Keyboard Choir Traditional Dance Video Editing Coach / Teacher of Pelatih / Guru SPORT Basketball Table Tennis Soccer Swimming Badminton Other Recommend this Prospective Student to apply scholarship program Merekomendasikan Calon Mahasiswa ini pada pendaftaran Program Beasiswa Height Tinggi Badan cm Weight Berat Badan kg Playing Position in Team Posisi pada Tim Recent Photograph Postcard Size / 3R) Foto Terbaru Ukuran Postcard / 3R) I affirm that the above information is true Saya tegaskan bahwa informasi di atas adalah benar COACH SIGNATURE & FULL NAME + STAMP if any) Tanda Tangan & Pelatih + Cap jika ada) 10 FOR ART AND SPORT SCHOLARSHIP APPLICANT

7 FORM RECEIPT copy 1 Prospective Students Prospective Student Information Data Calon Mahasiswa High School City Nama Sekolah Menegah Atas Kota Entry Option Pilihan Jalur Masuk Direct Admission Pendaftaran Langsung Please fill the option with tick v) Silahkan berikan tanda v) pada pilihan Anda Scholarship - Direct Admission Beasiswa - Pendaftaran Langsung Admission Test Ujian Saringan Masuk Scholarship - Admission Test Beasiswa - Ujian Saringan Masuk Preference Major Pilihan Jurusan st nd 1 Major 2 Major Code Code Major Nama Jurusan Major Nama Jurusan ADMISSION DEPARTMENT STAFF SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Staf Admisi Gunting disini FORM RECEIPT copy 2 Admission Dept Prospective Student Information Data Calon Mahasiswa High School City Nama Sekolah Menengah Atas Kota Entry Option Pilihan Jalur Masuk Direct Admission Pendaftaran Langsung Please fill the option with tick v) Silahkan berikan tanda v) pada pilihan Anda Scholarship - Direct Admission Beasiswa - Pendaftaran Langsung Admission Test Ujian Saringan Masuk Scholarship - Admission Test Beasiswa - Ujian Saringan Masuk Preference Major Pilihan Jurusan st nd 1 Major 2 Major Code Code Major Nama Jurusan Major Nama Jurusan How do you know about UPH Surabaya? Newspaper Friend Education Expo Billboard Social Media Other 11 Tanda Tangan & Calon Mahasiswa

8 FORM RECEIPT Documents need to be submitted ADMISSION DEPARTMENT STAFF SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Staf Admisi Documents need to be submitted Tanda Tangan & Calon Mahasiswa 12

9 ADMISSION STATEMENT READ CAREFULLY BEFORE YOU SIGN! Bacalah dengan seksama sebelum Anda menandatangani! I The Undersigned below Saya yang bertanda tangan di bawah ini Hereby affirm that dengan ini menegaskan bahwa 1. I will not in any conduct against the law; bring consume and / or distribute illegal drugs or alcoholic drinks. The right to be a student of UPH will be denied completely should I fall the above criterias and or health examination or drug examination test. Saya tidak akan melakukan semua perbuatan yang melanggar hukum; membawa mengkonsumsi serta mengedarkan obat terlarang Narkoba) / minuman keras. Hak sebagai mahasiswa UPH akan gugur bila tidak sesuai dengan kriteria yang disebutkan diatas atau gagal dalam tes kesehatan / tes narkoba. 2. I am willing to participate in a blood / urine examination at any given time by UPH. Saya bersedia melakukan tes darah / urine sewaktu-waktu apabila diminta oleh pihak UPH. 3. The education program of UPH is characterized by the Christian Faith based on Pancasila and UUD Mengetahui bahwa penyelenggaraan pendidikan di UPH bercirikan iman Kristiani dan berdasarkan Pancasila & UUD For Faculty of Psychology I acknowledge and agree to follow the curriculum in Faculty of Psychology that is enriched with Christian values. I am fully aware that there will be individual counseling as a prerequisite to continue the study into the next semester 2nd semester). Untuk Fakultas Psikologi Saya mengetahui dan menyetujui untuk mengikuti pembelajaran di Psikologi Universitas Pelita Harapan yang diperkaya dengan nilai-nilai Kristiani. Saya menyadari sepenuhnya bahwa akan ada konseling pribadi sebagai persyaratan untuk melanjutkan pembelajaran semester berikutnya semester 2). 5. I am ready to be dismissed from UPH if at the end of the first 5 semesters I have not yet reached at least 40 credits and have a GPA < 200 in accordance with the Senate Decree No. 001-SK-Senat-UPHS/VI/2013 issued on April Bersedia dikeluarkan Drop Out / DO) dari UPH jika pada akhir 5 semester pertama belum mengumpulkan minimal 40 sks dan IPK < 200 sesuai dengan SK Senat No. 001-SK-Senat-UPHS/IV/2013 yang diputuskan pada April I should resign from UPH unless I can submit the copy of High School Certificate or High School Certificate Equivalency before the end of 2nd semester eventhough the tuition fee has been paid. Saya harus mengundurkan diri dari UPH jika tidak dapat menyerahkan salinan ijazah SMA Nasional / Surat Penyetaraan Ijazah / paket C setelah 2 semester walaupun sudah diterima dan membayar uang kuliah. 7. I have received understood signed and I am willing to abide Regulations of the Financial Administration No BAKU/PMB/VI/2012 Saya telah menerima memahami menandatangani dan bersedia memenuhi Peraturan Administrasi Keuangan PMB No BAKU/PMB/VI/ The tuition fee will only be valid for 3 Academic years for S-1. The subsequent semester will be charged with the tuition fee in accordance with the most recent academic years. Menyetujui bahwa biaya studi berlaku selama 3 tahun akademik untuk program S-1. Untuk semester selanjutnya akan dikenakan biaya studi yang disesuaikan dengan angkatan terbaru. 9. All payments transferred to Pelita Harapan Foundation are declared as the Final decision finalized by the depositor NON REFUNDABLE and NOT TRANSFERABLE to other students or to other institution in any circumstances. Semua pembayaran yang telah disetor ke Yayasan Pelita Harapan dinyatakan sebagai keputusan akhir dari pihak penyetor dan tidak dapat ditarik kembali dan tidak dapat dialihkan kepada mahasiswa/i atau institusi lain dengan alasan dan kondisi apapun. 10.Recent certificate of study completion and SKHUN / International Certificate which already equivalence with Ministry of education and culture that I own are legal. I am fully responsible for any consequences should there be any false / forged documents. Ijazah / SKHUN / Sertifikat Internasional yang sudah disertarakan oleh Diknas dan yang saya miliki adalah sah. Saya akan menanggung akibat apabila berkas tidak sah. 11.I have not been dismissed from UPH. Belum pernah dikeluarkan Drop Out / DO) dari UPH. 12.I am willing to accept all consequences for any INCORRECT information I have stated. Bersedia menanggung segala sanksi apabila informasi yang saya berikan TIDAK BENAR. 13.I have read known and understood the regulations and registration requirements stated on this Admission Book. Telah membaca mengetahui mengerti ketentuan dan persyaratan pendaftaran dalam buku pendaftaran ini. 14.I am willing to abide by the Regulations stated by the University both presently and in the future within the area of UPH. Bersedia mentaati Statuta Peraturan Tata Tertib Kampus dan peraturan lain yang telah dan akan diberlakukan di UPH. 15.I am willing to pay an additional administration fee for the amount of IDR if later on i decided to switch majors. Saya bersedia membayar tambahan biaya sebesar Rp jika dikemudian hari saya memutuskan untuk pindah jurusan. This Admission Statement is an agreement between Prospective Student and UPH as an institution. Ini adalah Pernyataan Pendaftaran yang merupakan perjanjian antara Calon Mahasiswa dan UPH sebagai sebuah institusi. Stamp Duty/ Materai Rp PARENT / GUARDIAN S SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Orang Tua / Wali Tanda Tangan & Calon Mahasiswa Please sign on the stamp duty / Harap tanda tangan mengenai materai 13