Tempat Lahir : Tanggal : Bulan : Tahun : Place of Birth Date Month Year

Transkripsi

1 FM-BINUS-AA-FRM-50/V2R5 FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU Cara Mengisi Formulir : APPLICATION FORM Instructions : 1. Isilah data yang diminta dengan menggunakan huruf cetak KAPITAL PROGRAM AYO KULIAH BINUS Paroki :.. Fill in the data using BLOCK letters 2. Untuk memilih jawaban yang disediakan, berikan tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai Nama Calon Mahasiswa (sesuai Akte Kelahiran atau Surat Ganti Nama, jika ada) : To choose the answer, please tick (X) appropriate answer (according to Birth Certificate or Surat Ganti Nama, if any) Nomor HP 1 : Nama Sekolah SMTA : -1 School Nomor HP 2 : Homeschooling : Ya Tidak -1 Yes No DATA DIRI Tempat Lahir : Tanggal : Bulan : Tahun : Place of Birth Date Month Year Kota / Kabupaten Tempat Lahir : Jenis Kelamin : Pria Wanita City of Birth Sex Male Female Propinsi Tempat Lahir : Province of Birth Negara Tempat Lahir : Country of Birth Kewarganegaraan : WNI WNA, negara :, Nomor paspor : Nationality Indonesian Foreigner, country Passport number Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Kong Hu Cu Lain-lain Religion Moslem Christian Catholic Hindust Buddhist Confucianism Others Status Kerja : Belum Bekerja Bekerja Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Janda/Duda Employment Status Unemployed Employed Marital Status Single Married Widow/Widower Apakah Anda memiliki kelainan fisik yang memerlukan layanan khusus : Ya Tidak Are you need special service Yes No Jika Ya, mohon jelaskan, If Yes, please describe DATA ALAMAT / ADDRESS Home Address Nomor Rumah : RT : RW : Kota : Kode Pos : Home Number City Postal Code Nomor Telp : - Phone Number Kode Area Nomor Telepon Area Code Phone Number DATA SEKOLAH / SCHOOLS Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : Alamat Sekolah SMTA : School Address Kota Tempat Sekolah SMTA : Nomor Telp : - City Phone Number Kode Area Nomor Telepon Area Code Phone Number Jenis SMTA : SMA SMK Lain-lain, sebutkan : Type of High School General Vocational please mention Jurusan SMTA : IPA IPS Lain-lain, sebutkan : Disciplines Science Social Studies please mention DATA REKOMENDASI Teman yang Anda rekomendasi untuk kami hubungi : of friends whom you recommend to be contacted 1. Nama : Nomor HP : 2. Nama : Nomor HP : 3. Nama : Nomor HP : 4. Nama : Nomor HP : 5. Nama : Nomor HP : Halaman 1 dari 4 Page 1 of 4

2 DATA PENDAFTARAN / REGISTRATION FM-BINUS-AA-FRM-50/V2R5 Gelombang Pendaftaran : Enrolment Batch Jalur Pendaftaran : Jalur Biasa Jalur Beasiswa Program Ekstensi Astra Jalur Khusus BINUS INTERNATIONAL SCHOOL Enrolment Track Regular Scholarship Astra Extention Program Direct Admission BINUS INTERNATIONAL SCHOOL Pilihan Lokasi Kampus : Alam Sutera Kemanggisan Campus Location Program: Akuntansi Marketing Communication : Arsitektur Business Law Desain Interior Desain Komunikasi Visual (DKV) - Animasi Desain Komunikasi Visual (DKV) - Creative Advertising Desain Komunikasi Visual (DKV) - New Media Finance Food Technology Furniture Design Game Application and Technology Hotel Management (D4) Hubungan Internasional Corporate Public Relations Marketing Public Relations Mobile Application and Technology Psikologi Sastra Cina Sastra Inggris Sastra Jepang Sistem Informasi Sistem Komputer Teknik Industri Teknik Informatika Teknik Sipil Information Systems Audit International Business and Management International Marketing Komputerisasi Akuntansi Manajemen Mass Communication : Broadcasting Digital Journalism DOUBLE PROGRAMS Accounting and Information Systems Manajemen dan Sistem Informasi Teknik Industri dan Manajemen Teknik Industri dan Sistem Informasi Teknik Informatika dan Matematika Teknik Informatika dan Statistika DATA KELUARGA / FAMILY Data Ayah / Father Keadaan Ayah : Masih hidup Telah Meninggal Father's Condition Alive Passed Away Nama Ayah : Home Address Nomor Rumah : RT : RW : Kota : Kode Pos : Home Number City Postal Code Provinsi Tempat Tinggal : Negara Tempat Tinggal : Province Country Nomor Telp : - Nomor Fax : - Phone Number Kode Area Nomor Telepon Fax Number Kode Area Nomor Fax Area Code Phone Number Area Code Fax Number Nomor HP : Alamat Ayah : Pekerjaan Ayah : PNS TNI/Polri Guru/Dosen Pegawai Swasta Wiraswasta Tidak Kerja Father's Occupation Government Official TNI/Police Teacher Private Employee Entrepreneur Unemployed Pensiun Lain-lain, sebutkan Retired Jabatan Pekerjaan : Nama Perusahaan : Position Company's Pendidikan Ayah : Tidak Tamat SD SMP Diploma (D1/D2) Sarjana (S1) Doktor (S3) Father's Last Education Not Completed Elementary School Junior High School Diploma (D1/D2) Bachelor Degree (S1) Ph.D (S3) SD SMA Sarjana Muda (D3) Pasca Sarjana (S2) Elementary School Senior High School Advanced Diploma (D3) Master Degree (S2) Halaman 2 dari 4 Page 2 of 4

3 FM-BINUS-AA-FRM-50/V2R5 Data Ibu / Mother Keadaan Ibu : Masih hidup Telah meninggal Mother's Condition Alive Passed Away Nama Ibu : Home Address Nomor Rumah : RT : RW : Kota : Kode Pos : Home Number City Postal Code Provinsi Tempat Tinggal : Negara Tempat Tinggal : Province Country Nomor Telp : - Nomor Fax : - Phone Number Kode Area Nomor Telepon Fax Number Kode Area Nomor Fax Area Code Phone Number Area Code Fax Number Nomor HP : Alamat Ibu : Pekerjaan Ibu : PNS TNI/Polri Guru/Dosen Pegawai Swasta Wiraswasta Tidak kerja Mother's Occupation Government Official TNI/Police Teacher Private Employee Entrepreneur Unemployed Pensiun Lain-lain, sebutkan Retired Jabatan Pekerjaan : Nama Perusahaan : Position Company's Pendidikan Ibu : Tidak Tamat SD SMP Diploma (D1/D2) Sarjana (S1) Doktor (S3) Mother's Last Education Not Completed Elementary School Junior High School Diploma (D1/D2) Bachelor Degree (S1) Ph.D (S3) Data Saudara Kandung / Sibling SD SMA Sarjana Muda (D3) Pasca Sarjana (S2) Elementary School Senior High School Advanced Diploma (D3) Master Degree (S2) Nama : Pendidikan : SMA Sarjana Muda (D3) Sarjana (S1) Pasca Sarjana (S2) Lainnya, Last Education Senior High School Advanced Diploma (D3) Bachelor Degree (S1) Master Degree (S2) Tempat Menempuh Pendidikan Terakhir : Last Education Place BINUS INTERNATIONAL SCHOOL BINUS UNIVERSITY BINUS INTERNATIONAL BINUS BUSINESS SCHOOL BINUS ONLINE LEARNING BINUS GRADUATE PROGRAM Lainnya, BINUSIAN ID : Nomor HP : Data Saudara Kandung / Sibling Nama : Pendidikan : SMA Sarjana Muda (D3) Sarjana (S1) Pasca Sarjana (S2) Lainnya, Last Education Senior High School Advanced Diploma (D3) Bachelor Degree (S1) Master Degree (S2) Tempat Menempuh Pendidikan Terakhir : Last Education Place BINUS INTERNATIONAL SCHOOL BINUS UNIVERSITY BINUS INTERNATIONAL BINUS BUSINESS SCHOOL BINUS ONLINE LEARNING BINUS GRADUATE PROGRAM Lainnya, BINUSIAN ID : Nomor HP : Data Saudara Kandung / Sibling Nama : Pendidikan : SMA Sarjana Muda (D3) Sarjana (S1) Pasca Sarjana (S2) Lainnya, Last Education Senior High School Advanced Diploma (D3) Bachelor Degree (S1) Master Degree (S2) Tempat Menempuh Pendidikan Terakhir : Last Education Place BINUS INTERNATIONAL SCHOOL BINUS UNIVERSITY BINUS INTERNATIONAL BINUS BUSINESS SCHOOL BINUS ONLINE LEARNING BINUS GRADUATE PROGRAM Lainnya, BINUSIAN ID : Nomor HP : Halaman 3 dari 4 Page 3 of 4

4 Data / Guardian Data wali diisi apabila ayah dan ibu telah meninggal / guardian informaton filled if father and mother have passed away FM-BINUS-AA-FRM-50/V2R5 Nama : Home Address Nomor Rumah : RT : RW : Kota : Kode Pos : Home Number City Postal Code Provinsi Tempat Tinggal : Negara Tempat Tinggal : Province Country Nomor Telp : - Nomor Fax : - Phone Number Kode Area Nomor Telepon Fax Number Kode Area Nomor Fax Area Code Phone Number Area Code Fax Number Nomor HP : Pekerjaan : PNS TNI/Polri Guru/Dosen Pegawai Swasta Wiraswasta Tidak kerja Guardian's Occupation Government Official TNI/Police Teacher Private Employee Entrepreneur Unemployed Pensiun Lain-lain, sebutkan Retired Jabatan Pekerjaan : Nama Perusahaan : Position Company's Pendidikan : Tidak Tamat SD SMP Diploma (D1/D2) Sarjana (S1) Doktor (S3) Guardian's Last Education Not Completed Elementary School Junior High School Diploma (D1/D2) Bachelor Degree (S1) Ph.D (S3) Hubungan dengan calon mahasiswa/i : Guardian relation with prospective student SD SMA Sarjana Muda (D3) Pasca Sarjana (S2) Elementary School Senior High School Advanced Diploma (D3) Master Degree (S2) DATA PEKERJAAN / EMPLOYMENT (diisi hanya bagi yang sudah bekerja /only for those who has occupation ) Nama Perusahaan : Company Ofiice Address Nomor Kantor : RT : RW : Kota : Kode Pos : Office Number City Postal Code Bagian : Jabatan : Division Position Nomor Telp. Kantor : - Bekerja Sejak Tahun : Office Phone Kode Area Nomor Telepon Have been working since Area Code Phone Number DATA BINUS SQUARE Reservasi untuk BINUS SQUARE : Ya Tidak Reservation for BINUS SQUARE Yes No Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh BINUS UNIVERSITY sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila data-data tersebut tidak benar. I declare that the information I have provided is true and I acknowledge that BINUS UNIVERSITY reserves the right to give any sanction in accordance with UNIVERSITY regulation if any of the information given in this document is untrue. Catatan : Calon mahasiswa sepakat bahwa formulir pendaftaran tidak dapat ditukar atau dikembalikan. Prospective students agree that registration form can not be exchanged or refunded. Periksa dengan teliti kebenaran pengisian data pendaftaran dan harus sesuai dengan Kartu Tes Potensi Keberhasilan Studi yang diterima. Kesalahan yang tidak teridentifikasi tidak menjadi tanggung jawab kami. Please check the data above. Make sure the data fit to your entrance examination card. We are not responsible for any unidentified mistakes. Calon mahasiswa tidak diperkenankan melakukan perubahan pilihan jurusan / program, jenjang studi, dan shift kuliah setelah pendaftaran ditutup untuk gelombang tersebut. Prospective Student is not allowed to make any changes on the choice of majors / programs, study levels, and lecture shifs once the registration of the bactch is closed., Kota / City Tanggal / Date Calon Mahasiswa, Prospective Student Tempelkan Foto 3X4 Photograph 3X4 Tanggal Diterima : Received Date VALIDASI (diisi oleh petugas) Validation (filled by staff) Diterima Oleh, Received by Tanggal Didatakan: Entry Date Didatakan oleh, Entry by (......) Nama Lengkap dan Tandatangan Complete and Signature Staf Registrasi Registration Staff Staf Admission Support Admission Support Staff Halaman 4 dari 4 Page 4 of 4

5 Kami yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERJANJIAN CALON MAHASISWA BARU FM-BINUS-AA-FRM-01/V2R1 Nama Calon Mahasiswa Alamat Lengkap Kota / Kode Pos Program BINUS UNIVERSITY Nama Orang Tua / :. :. :.. /. :. :. I. PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu : Program DKV Animasi (S1) DKV Creative Advertising (S1) DKV New Media (S1) Desain Interior (S1) Furniture Design (S1) Hotel Management (D4) Sumbangan (DP3) Rp ,- Rp ,- Kuliah Kuliah Semester 1 (20 x Rp ,-) Seragam (hanya 1x) Food Technology (S1) Game Application and Technology (S1) Mobile Application and Technology (S1) Teknik Informatika (S1) Information Systems Audit (S1) Komputerisasi Akuntansi (S1) Sistem Informasi (S1) Teknik Informatika & Matematika (S1) Teknik Informatika & Statistika (S1) Accounting and Information Systems (S1) Manajemen & Sistem Informasi (S1) Manajemen & Teknik Industri (S1) Teknik Industri & Sistem Informasi (S1) Sistem Komputer (S1) Marketing Communication (S1) Mass Communication (S1) International Business and Management (S1) International Marketing (S1) Manajemen (S1) Akuntansi (S1) Finance (S1) Arsitektur (S1) Teknik Sipil (S1) Teknik Industri (S1) Business Law (S1) Hubungan Internasional (S1) Psikologi (S1) Sastra Cina (S1) Sastra Inggris (S1) Sastra Jepang (S1) Rp ,- Kuliah Semester 1 (20 x Rp ,-) : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- (sesuai pilihan program di BINUS UNIVERSITY) Calon Mahasiswa Orang Tua/ Halaman 1 dari 2

6 Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini : Jenis Pembayaran Nilai Pembayaran Batas Akhir Pembayaran (dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS) Kuliah 100% 7 hari Sumbangan (DP3) 100% 30 hari Jenis Pembayaran Laboratorium Game Application and Technology (S1) Mobile Application and Technology (S1) Teknik Informatika (S1) Information Systems Audit (S1) Komputerisasi Akuntansi (S1) Sistem Informasi (S1) Teknik Informatika & Matematika (S1) Teknik Informatika & Statistika (S1) Program Accounting and Information Systems (S1) Manajemen & Sistem Informasi (S1) Manajemen & Teknik Industri (S1) Teknik Industri & Sistem Informasi (S1) DKV Animasi (S1) DKV Creative Advertising (S1) DKV New Media (S1) Desain Interior (S1) Furniture Design (S1) Arsitektur (S1) Teknik Sipil (S1) Teknik Industri (S1) Sistem Komputer (S1) Marketing Communication (S1) Mass Communication (S1) Jumlah / Semester * Rp ,- Food Technology (S1) Rp ,- Hotel Management (D4) Rp ,- *) Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4 Calon Mahasiswa FM-BINUS-AA-FRM-01/V2R1 Orang Tua/ Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut : Bentuk Pengembalian Dana No. Ketentuan Potongan Calon Sumbangan Kuliah Administrasi Mahasiswa (DP3) Calon mahasiswa ikut serta dalam Ujian Nasional (UN) dan Her UN 1 (UN Tahap II) namun dinyatakan TIDAK LULUS UN/SMTA (Tidak Ya Ya Rp ,- memiliki Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)) Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar 2 Ulang di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian Ya Ya Rp ,- Pendidikan Nasional Republik Indonesia*, jenjang Strata 1 (S1) 3 Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM BENTUK APAPUN *) Daftar PTN dibawah Kementerian Pendidikan Nasional Republik Indonesia dapat dilihat pada website : Orang Tua / Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan. Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri. II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan. III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Aturan Umum Bidang Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY. IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai Kepemilikan, Penggunaan dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain : A. Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY. B. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS University C. Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS University dan diserahkan ke kepolisian D. Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengkoordinasikan dan menyelia semua prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY. Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan. Surat Perjanjian ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati perjanjian di atas...., Kota/City Tanggal/Date Mengetahui dan menyetujui, Orang Tua/ Yang membuat pernyataan, Calon Mahasiswa Meterai Rp ,- (...) (...) Nama Jelas dan Tandatangan Nama Jelas dan Tandatangan Halaman 2 dari 2

7 SURAT PERJANJIAN CALON MAHASISWA BARU Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Calon Mahasiswa :. Alamat Lengkap :. Kota / Kode Pos :.. /. Program BINUS UNIVERSITY :. Nama Orang Tua / :. FM-BINUS-AA-FRM-01/V2R1 COPY I. PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu : Program DKV Animasi (S1) DKV Creative Advertising (S1) DKV New Media (S1) Desain Interior (S1) Furniture Design (S1) Hotel Management (D4) Sumbangan (DP3) Rp ,- Rp ,- Kuliah Kuliah Semester 1 (20 x Rp ,-) Seragam (hanya 1x) Food Technology (S1) Game Application and Technology (S1) Mobile Application and Technology (S1) Teknik Informatika (S1) Information Systems Audit (S1) Komputerisasi Akuntansi (S1) Sistem Informasi (S1) Teknik Informatika & Matematika (S1) Teknik Informatika & Statistika (S1) Accounting and Information Systems (S1) Manajemen & Sistem Informasi (S1) Manajemen & Teknik Industri (S1) Teknik Industri & Sistem Informasi (S1) Sistem Komputer (S1) Marketing Communication (S1) Mass Communication (S1) International Business and Management (S1) International Marketing (S1) Manajemen (S1) Akuntansi (S1) Finance (S1) Arsitektur (S1) Teknik Sipil (S1) Teknik Industri (S1) Business Law (S1) Hubungan Internasional (S1) Psikologi (S1) Sastra Cina (S1) Sastra Inggris (S1) Sastra Jepang (S1) Rp ,- Kuliah Semester 1 (20 x Rp ,-) : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- : Rp ,- (sesuai pilihan program di BINUS UNIVERSITY) Calon Mahasiswa Orang Tua/ Halaman 1 dari 2

8 Selain itu kami juga menyatakan bersedia memenuhi ketentuan batas akhir pembayaran di bawah ini : Jenis Pembayaran Nilai Pembayaran Batas Akhir Pembayaran (dihitung dari tanggal pengumuman hasil TPKS) Kuliah 100% 7 hari Sumbangan (DP3) 100% 30 hari Jenis Pembayaran Laboratorium Game Application and Technology (S1) Mobile Application and Technology (S1) Teknik Informatika (S1) Information Systems Audit (S1) Komputerisasi Akuntansi (S1) Sistem Informasi (S1) Teknik Informatika & Matematika (S1) Teknik Informatika & Statistika (S1) Program Accounting and Information Systems (S1) Manajemen & Sistem Informasi (S1) Manajemen & Teknik Industri (S1) Teknik Industri & Sistem Informasi (S1) DKV Animasi (S1) DKV Creative Advertising (S1) DKV New Media (S1) Desain Interior (S1) Furniture Design (S1) Arsitektur (S1) Teknik Sipil (S1) Teknik Industri (S1) Sistem Komputer (S1) Marketing Communication (S1) Mass Communication (S1) Jumlah / Semester * Rp ,- Food Technology (S1) Rp ,- Hotel Management (D4) Rp ,- *) Laboratorium dibayarkan mulai dari semester 1 sampai dengan semester 4 Calon Mahasiswa FM-BINUS-AA-FRM-01/V2R1 Orang Tua/ Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut : Bentuk Pengembalian Dana No. Ketentuan Potongan Calon Sumbangan Kuliah Administrasi Mahasiswa (DP3) Calon mahasiswa ikut serta dalam Ujian Nasional (UN) dan Her UN 1 (UN Tahap II) namun dinyatakan TIDAK LULUS UN/SMTA (Tidak Ya Ya Rp ,- memiliki Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)) Calon mahasiswa diterima sekaligus telah melakukan proses Daftar 2 Ulang di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) di bawah Kementerian Ya Ya Rp ,- Pendidikan Nasional Republik Indonesia*, jenjang Strata 1 (S1) 3 Selain Ketentuan No. 1 dan No. 2 di atas TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA DALAM BENTUK APAPUN *) Daftar PTN dibawah Kementerian Pendidikan Nasional Republik Indonesia dapat dilihat pada website : Orang Tua / Kami bersedia melakukan pembayaran seluruh biaya pendidikan selanjutnya untuk Calon Mahasiswa ybs selama kuliah di BINUS UNIVERSITY dengan cara Auto Debet pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs pada bank yang ditentukan sesuai jadwal serta ketentuan yang berlaku, dan jika hasil Auto Debet gagal karena kami tidak menyediakan dana yang cukup pada tabungan atas nama Calon Mahasiswa ybs maka kami berjanji akan memberitahukan ke Loket Layanan Keuangan Mahasiswa paling lambat 1 (satu) minggu dari tanggal yang ditentukan. Lewat dari batas waktu tersebut, kami bersedia dianggap mengundurkan diri. II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sedang menjalani pendidikan jenjang SMTA atau telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA, sehingga apabila diketahui bahwa dokumen-dokumen kelulusan SMTA atas nama saya palsu / tidak sah / tidak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk membatalkan penerimaan mahasiswa baru atas nama saya, serta saya berjanji untuk tidak menarik kembali pembayaran yang sudah dilakukan. III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Aturan Umum Bidang Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY. IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan mengenai Kepemilikan, Penggunaan dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain : A. Obat-obat terlarang seperti narkotika, obat perangsang, obat tidur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang keberadaannya di BINUS UNIVERSITY. B. Mahasiswa yang terbukti menggunakan, menyimpan, membeli barang barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS University C. Mahasiswa yang terbukti mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adiktif lainnya akan dikenakan sanksi diberhentikan sebagai mahasiswa BINUS University dan diserahkan ke kepolisian D. Student Creativity Development Center diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai, mengkoordinasikan dan menyelia semua prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, bertindak secara koordinatif dengan para pejabat BINUS UNIVERSITY. Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas, saya akan secara sadar dan ikhlas menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan. Surat Perjanjian ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta kami bersedia menerima sanksi apapun bila tidak menepati perjanjian di atas...., Kota/City Tanggal/Date Mengetahui dan menyetujui, Orang Tua/ Yang membuat pernyataan, Calon Mahasiswa Meterai Rp ,- (...) (...) Nama Jelas dan Tandatangan Nama Jelas dan Tandatangan Halaman 2 dari 2