DISTRIBUSI STAGING DAN FAKTOR RESIKO PROLAPSUS ORGAN PELVIS DI POLIKLINIK GINEKOLOGI RSUP H.ADAM MALIK- RSU DR. PIRNGADI BERDASAR SISTEM POPQ

Transkripsi

1 DISTRIBUSI STAGING DAN FAKTOR RESIKO PROLAPSUS ORGAN PELVIS DI POLIKLINIK GINEKOLOGI RSUP H.ADAM MALIK- RSU DR. PIRNGADI BERDASAR SISTEM POPQ (PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SISTEM) T E S I S Oleh : Wahyudi Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP Haji Adam Malik & RSU DR. Pirngadi Medan Agustus 2007

2 PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM-5 Pembimbing : Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K) Dr. M. Rhiza Z. Tala, SpOG (K) Penyanggah : Dr. Yusuf R. Surbakti, SpOG(K) Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K) Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG (K) Diajukan untuk melengkapi persyaratan untuk mencapai keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Agustus 2007 Sebuah Karya Hak Cipta Dilarang Mengutip Bagian Dari Tesis Ini Tanpa Izin Penulis

3 HALAMAN PENGESAHAN Penelitian ini disetujui oleh Tim-5 Pembimbing : Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K). Pembimbing I Dr. M. Rhiza Z. Tala, SpOG (K). Pembimbing II Penyanggah : Dr. Yusuf R. Surbakti, SpOG (K).. Subbagian Feto Maternal Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K).. Subbagian Fertilitas Endokrinologi & Reproduksi Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG (K).. Subbagian Onkologi Ginekologi

4 Pelvic Organ Prolapse Stage Distribution and Its Risk Factor According to POPQ System at the Outpatient Gynecology Clinic of Haji Adam Malik and dr. Pirngadi Hospital Medan Wahyudi Obstetric and Gynecology Department, Medical Faculty of North Sumatra University, Medan, Indonesia. Objective: The main purpose of this study was to describe the distribution of pelvic organ support stages in a population of women seen at outpatient gynecology clinics for routine gynecologic health care and to observe trends of some historically quoted etiologic factors toward stages of pelvic prolapse. Study Design: This was an observational study. Women seen for routine gynecologic health care at outpatient gynecology clinics at two general hospital in Medan, North Sumatra, Indonesia, between January 2007 March 2007 (3 months) were recruited to participate. After informed consent was obtained, these women underwent a pelvic examination and subsequently after that, general biographic data were collected regarding obstetric history, medical history, and surgical history. Pelvic organ support was measured and described according to the pelvic organ prolapse quantification system. Stages of support were evaluated by variable for trends with Pearson 2 statistics. Results: Within 3 months period, a total of 112 women were examined. All of these women were of Asian race. The median age was 42 years, with a range of 18 to 80 years. The overall distribution of pelvic organ prolapse quantification system stages was as follows: stage 0, 23.2 %; stage 1, 31.3 %; stage 2, 34.8%; and stage 3,10.7%. No subjects examined had pelvic organ prolapse quantification system stage 4 prolapse. Variables with a statistically significant trend toward increased pelvic organ prolapse quantification system stage were advancing age, increasing parity, increasing number of vaginal births, birth weight of largest baby delivered, laceration of genital tract, menopause status. Conclusion: The distribution of the pelvic organ prolapse quantification system stages in the population resembles a bell-shaped curve, with most subjects having stage 1 or 2 support (66,1%). 23.3% subjects were in stage 0 (excellent support) and only few(10.7%) were in stage 3 (moderate to severe pelvic support defects) results. There was a statistically significant trend toward increased pelvic organ prolapse quantification system stage of support among women with many of the historically quoted etiologic factors for the development of pelvic organ prolapse. Keywords : pelvic organ prolapse, distribution of stages, risk factor.

5 KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat kasih dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Saya menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang : DISTRIBUSI STAGING DAN FAKTOR RESIKO PROLAPSUS ORGAN PELVIS DI POLIKLINIK GINEKOLOGI RSUP HAJI ADAM MALIK DAN RSU DR. PIRNGADI BERDASARKAN SISTEM POPQ (PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM) Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankan saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan 2. Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K), Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr. Einil Rizar, SpOG (K), Sekretaris Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG (K), Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK USU Medan ; Dr. Deri Edianto,SpOG (K), Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK USU Medan ; dan juga kepada Prof. Dr. Djafar Siddik, SpOG (K), Dr. Erdjan Albar, SpOG (K), Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG (K), Prof. DR. Dr. Thamrin Tanjung, SpOG (K), Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K), Prof. Dr. T.M. Hanafiah, SpOG (K), yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Bagian Obstetri dan Ginekologi.

6 3. Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K) dan Dr. M. Rhiza Z. Tala, SpOG(K) selaku pembimbing, Dr. Yusuf R. Surbakti, SpOG (K), Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K), Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG (K) selaku tim penyanggah dan nara sumber yang dengan penuh kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai dengan baik. 4. Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K), selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing, dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan. 5. Drs. Abd. Jalil AA, M.Kes selaku pembimbing statistik yang telah dengan sabar memberikan bimbingan dalam penyusunan tesis ini dan pengolahan data statistik yang ada. 6. Seluruh Staf pengajar di Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih membalas kebaikan budi guru-guru saya tersebut. 7. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja selama mengikuti masa pendidikan di Bagian Obstetri dan Ginekologi. 8. Direktur RSUD Dr. Pirngadi medan dan Kepala UPF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Bagian Obstetri dan Ginekologi. 9. Direktur RS PTPN II Tembakau Deli Medan, Dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG (K) beserta Staf yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama saya bertugas di bagian tersebut. 10. Direktur RS HKBP Balige beserta Staf, atas kesempatan bekerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

7 11. Kepala Bagian Anastesiologi dan Reanimasi FK-USU Medan beserta Staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di Bagian tersebut. 12. Kepala Bagian Patologi Anatomi FK-USU Medan beserta Staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di Bagian tersebut. 13. Teman Sejawat Asisten Ahli, Dokter Muda, Bidan serta Paramedis yang telah ikut membantu dan bekerja sama dalam menjalani pendidikan Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik RSUD Dr. Pirngadi Medan. Terima kasih atas dorongan dan semangat yang diberikan kepada saya. 14. Seluruh karyawan dan karyawati serta para pasien di Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik RSUD Dr. Pirngadi Medan yang dari padanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini. Terima kasih yang tak terhingga saya sampaikan kepada Papi saya (alm.)a.listijono Budiman Gani dan Mami saya dr. Endang Haryanti Gani, SpPar.K., yang telah membesarkan, membimbing dan mendidik saya dengan penuh kasih saying dari masa kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta motivasi selama mengikuti pendidikan ini. Kepada yang saya hormati dan kasihi, Papa mertua saya Riady dan Mama mertua Elisabeth Tan yang telah banyak membantu dan memberi dorongan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan, saya ucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya. Buat istriku yang tercinta dr. Jessy Chrestella dan anakku yang tercinta, Samuel Joe Anderson Gani, tiada kata yang terindah yang dapat saya ucapkan selain puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas kehadiran kalian berdua dalam hidup saya dan terima kasih yang sebesar-besarnya atas pengertian, kesabaran, dorongan semangat, pengorbanan dan doa yang diberikan kepada saya hingga dapat sampai pada akhir masa pendidikan ini.

8 Akhirnya kepada seluruh handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang secara langsung maupun tidak langsung telah memberikan bantuan baik moril maupun material, saya ucapkan banyak terima kasih. Semoga Tuhan Yang Maha Baik senantiasa melimpahkan kasih dan berkatnya kepada kita semua. Medan, Agustus 2007 Dr. Wahyudi Gani

9 ABSTRAK JUDUL : DISTRIBUSI STAGING DAN FAKTOR RESIKO PROLAPSUS ORGAN PELVIS DI POLIKLINIK GINEKOLOGI RSUP HAJI ADAM MALIK DAN RSU DR. PIRNGADI BERDASARKAN SISTEM POPQ (PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM) PENULIS : Dr. Wahyudi Tujuan penelitian : Penelitian ini bertujuan terutama untuk mendapat gambaran distribusi stage prolapsus organ pelvis pada populasi wanita yang berkunjung ke poliklinik ginekologi untuk pemeriksaan ginekologi rutin dan untuk mendapatkan faktorfaktor resiko yang dominan berperan dalam pembentukan prolapsus organ pelvis. Desain penelitian : Penelitian ini adalah penelitian observasional. Wanita yang berkunjung ke poliklinik ginekologi RSUP Haji Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan antara Januari 2007 hingga akhir Maret 2007 ( periode 3 bulan ), yang memenuhi kriteria penerimaan penelitian, direkrut sebagai subjek penelitian. Setelah mendapat informed consent, pasien wanita tersebut kemudian menjalani pemeriksaan dalam dan pemeriksaan ada tidaknya prolapsus organ pelvis dengan menggunakan standar POPQ. Setelah itu, pasien ditanya dengan menggunakan kuesioner mengenai data biografi umum, riwayat obstetri dan riwayat medis ataupun pembedahan. Data stage prolapsus organ pelvis menurut sistem POPQ kemudian dievaluasi terhadap variabel faktor resiko dengan menggunakan metode statistik Pearson 2.

10 Hasil penelitian : Dalam kurun 3 bulan periode penelitian, total 112 wanita berhasil diperiksa. Keseluruhan wanita tersebut berasal dari ras Asia. Umur median adalah 42 tahun dengan rentang umur tahun. Distribusi stage prolapsus organ pelvis secara keseluruhan adalah sebagai berikut stage 0, 23.2 %; stage 1, 31.3 %; stage 2, 34.8%; and stage 3,10.7%. Tidak ada subjek penelitian yang mencapai POPQ stage 4. Variabel dengan kecenderungan bermakna secara statistic meningkatkan stage prolapsus organ pelvis adalah bertambahnya usia, jumlah paritas, peningkatan jumlah persalinan per vaginam, berat badan lahir anak terberat, laserasi jalan lahir, episiotomi dan status menopause. Kesimpulan : Distribusi stage prolapsus organ pelvis dalam populasi penelitian ini menggambarkan kurve Bell, dimana kebanyakan subjek berada pada POPQ stage 1 atau stage 2 (66,1%). Sebanyak 23,3% subjek tidak mengalami prolapsus organ pelvis (POPQ stage 0) dan hanya sedikit (10,7%) berada pada POPQ stage 3. Penelitian ini menunjukkan kecenderungan statistic bermakna untuk peningkatan stage prolapsus organ pelvis dengan beberapa faktor resiko yang secara tradisional disebutkan berperan dalam pembentukan prolapsus organ pelvis. Kata Kunci : Prolapsus Organ Pelvis, Distribusi Staging, Faktor Resiko

11 DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR. ABSTRAK... DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR.. DAFTAR SINGKATAN... DAFTAR LAMPIRAN i v vii ix x xi xii BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Tujuan penelitian Tujuan Umum Tujuan Khusus Manfaat Penelitian. 4 BAB II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Anatomi dan Patofisiologi Dasar Panggul Definisi Sistem POPQ ( Prolapsus Organ Pelvis Quantification) Perkembangan system penilaian prolapsus Sistem POPQ Batasan Anatomis sistem POPQ Penentuan Staging Prolaps dengan POPQ Distribusi staging prolapsus organ pelvis Faktor resiko prolapsus organ pelvis.. 16

12 BAB III. METODE PENELITIAN 3.1 Rancangan penelitian Tempat dan Waktu penelitian Populasi penelitian dan besar sampel Kriteria Penerimaan Kriteria Penolakan Bahan dan Cara Kerja Etika Penelitian.. 23 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN. 31 A. Kesimpulan. 31 B. Saran. 31 DAFTAR PUSTAKA KUESIONER PENELITIAN PROLAPSUS ORGAN PELVIS.. 35 LEMBAR INFORMASI PASIEN 36 LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN SETELAH PENJELASAN 38 PERMOHONAN PERSETUJUAN KOMITE ETIK PENELITIAN 39 PERSETUJUAN KOMITE ETIK PENELITIAN FK USU MASTER TABEL PENELITIAN... 41

13 DAFTAR TABEL Halaman TABEL PERSENTASE SUBJEK PENELITIAN DALAM KELOMPOK USIA, JENIS PEKERJAAN DAN INDEKS MASSA TUBUH (BMI) TERHADAP BERBAGAI DERAJAT STAGE PROLAPSUS ORGAN PELVIS (POP) BERDASARKAN SISTEM POPQ TABEL PERSENTASE SUBJEK PENELITIAN DALAM KELOMPOK STATUS PARITAS, BANYAKNYA PERSALINAN PER VAGINAM, PEMAKAIAN FORCEP/ VAKUM, BERAT BAYI LAHIR TERBERAT, ADA TIDAKNYA LASERASI JALAN LAHIR DAN EPISIOTOMI TERHADAP BERBAGAI DERAJAT STAGE PROLAPSUS ORGAN PELVIS (POP) BERDASARKAN SISTEM POPQ TABEL PERSENTASE SUBJEK PENELITIAN DALAM KELOMPOK STATUS KESULITAN BUANG AIR BESAR (BAB), STATUS MENOPAUSE DAN STATUS HISTEREKTOMI TERHADAP BERBAGAI STAGE PROLAPSUS ORGAN PELVIS (POP) BERDASAR SISTEM POPQ

14 DAFTAR GAMBAR Halaman GAMBAR 1 ANATOMI DASAR PANGGUL 6 GAMBAR 2 PROLAPSUS ORGAN PELVIS. 7 GAMBAR 3 TITIK-TITIK PENGUKURAN SISTEM POPQ 11 GAMBAR 4 THREE BY THREE GRID SYSTEM 14

15 DAFTAR SINGKATAN POP POPQ BMI GH PB TVL TVH TSH OR Prolapsus Organ Pelvis Pelvic Organ Prolapse Quantification Body Mass Index Genital Hiatus Perineal Body Total Vaginal Length Total Vaginal Hysterectomy Terapi Sulih Hormon Odds Ratio

16 DAFTAR LAMPIRAN Halaman KUESIONER PENELITIAN PROLAPSUS ORGAN PELVIS.. 35 LEMBAR INFORMASI PASIEN 36 LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN SETELAH PENJELASAN 38 PERMOHONAN PERSETUJUAN KOMITE ETIK PENELITIAN 39 PERSETUJUAN KOMITE ETIK PENELITIAN FK USU MASTER TABEL PENELITIAN... 41

17 BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG Prolapsus organ pelvis (POP) merupakan isu penting kesehatan wanita. POP seringkali ditemukan pada tahap lanjut dimana pasien umumnya datang oleh berbagai keluhan seperti turunnya peranakan, gangguan dalam berkemih, gangguan defekasi, terganggunya fungsi seksual dan banyak hal lainnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh jarang timbulnya gejala dan keluhan pada POP tahap ringan dan sedang. 1,2 Selain itu, masyarakat umum dengan nilai budaya yang ada biasanya masih enggan memeriksakan diri seputar masalah ginekologis bila belum ada gangguan yang berarti. DeLancey (2005) menyebutkan disfungsi dasar panggul ini mengenai sampai wanita di Amerika setiap tahunnya. Disfungsi ini dapat menjadi sedemikian berat sehingga membutuhkan operasi. 3 Tingginya prevalensi gangguan ini menunjukkan betapa pentingnya mengubah paradigma penanganan pasif bagi prolapsus organ pelvis menjadi paradigma preventif primer secara aktif. Pencegahan primer sangat penting karena 30% dari operasi per tahun yang dilakukan untuk memperbaiki disfungsi dasar panggul ini merupakan operasi ulangan. Sedemikian pentingnya usaha preventif ini, DeLancey memperkenalkan tujuan atau goal 25/25. DeLancey melalui goal ini menyebutkan dengan mempromosikan usaha preventif sebanyak 25%, maka wanita di Amerika dapat dijauhkan dari problem ini dan dengan memperbaiki usaha penanganan atau terapi yang sudah ada sebanyak 25%, maka Amerika dapat mengurangi operasi ulangan. 3 Masalah negara semaju Amerika akan lambat laun dialami oleh Indonesia. Persentase masyarakat usia produktif Indonesia saat ini yang cukup tinggi, dan dengan berjalannya waktu, suatu saat akan menjadi bagian problematik nasional dalam penanganan kesehatan kelompok usia tua, dimana prolapsus organ pelvis merupakan bagian darinya. Oleh sebab itu, menemukan prolapsus organ pelvis dalam tahap dini merupakan suatu tantangan.

18 Penelitian prolapsus organ pelvis oleh Swedish studies memberikan gambaran prevalensi POP pada populasi umum di masyarakat. 4 Merujuk hasil penelitian Swedish Studies, Swift dkk., kemudian melakukan penelitian tahun 2000, 2003 dan 2005 untuk mendapatkan gambaran distribusi staging prolapsus organ pelvis yang terjadi pada populasi pasien ginekologi dengan rentang usia 18 tahun hingga usia >75 tahun. 1,5,6 Swift dkk. kemudian mendapatkan bahwa POP sebenarnya terjadi pada jumlah yang jauh lebih besar daripada yang pernah diperkirakan. 1,5,6 Sebagian besar dari populasi penelitian Swift justru menunjukkan prolapsus organ genital tahap ringan sampai sedang (stage I 43% dan stage II 47,7% ) dan hanya sebagian kecil saja dengan prolapsus organ pelvis stage III yang sampai memberikan keluhan gangguan klinis (2,6%). Swift bahkan hanya menjumpai 6,4% dari populasi penelitiannya dalam POPQ stage 0 (tanpa prolapse). 5 Penelitian Swift selanjutnya menunjukkan bahwa simptom/ gejala POP biasanya baru muncul pada pasien dengan bagian prolaps yang melewati hymen. 1,5,6 Penelitian Swift di atas menunjukkan bahwa memperkirakan kejadian prolapsus organ pelvis berdasarkan kunjungan pasien yang mengeluhkan simptom prolapsus atau berdasarkan penelitian terhadap suatu kelompok umur tertentu saja (misalnya penelitian kejadian prolapsus pada wanita perimenopause) tidaklah tepat. 1,5,6 Fenomena puncak gunung es (ice berg phenomenon) dapat berakibat hanya terdeteksinya pasien prolapsus simptomatik. Hal ini jelas akan merugikan pasien karena usaha preventif dan penanganan dini menjadi tidak memungkinkan. Swedish Studies, penelitian oleh Swift dkk., (dan kebanyakan penelitian lain menyangkut prolapsus organ pelvis) kebanyakan mengambil sampel penelitian dengan ras Hispanik, kulit putih ataupun kulit hitam dan hanya menyertakan 2 % sampel penelitiannya dari populasi ras Asia. 1,4,5,6 Data penelitian menunjukkan kejadian prolapsus organ pelvis sangat berbeda diantara grup etnik sehingga penelitian tersebut diatas tentunya tidak dapat memberikan gambaran prevalensi POP di negara Asia. Peneliti merasa perlu diadakan penelitian untuk mendapatkan angka kejadian dan distribusi staging prolapsus organ pelvis untuk pasien wanita Indonesia yang berkunjung ke poliklinik ginekologi RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan.

19 Penelitian mengenai prolapsus organ pelvis selama ini sering mengalami hambatan oleh karena tidak seragamnya sistem penilaian tingkatan atau derajat prolapsus organ pelvis yang terjadi. Hal ini menyebabkan sulit dilakukan perbandingan antara penelitian yang sudah pernah dilakukan. 7,8,9 Tahun 1996, komite international multidisipliner memperkenalkan Sistem POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification). 7 Metode penilaian prolapsus organ pelvis ini memberikan penilaian objektif, deskriptif sehingga dapat memberikan nilai kuantifikasi atau derajat ringan beratnya prolapsus yang terjadi. 7,8,9,10. Selain itu sistem POPQ ini menunjukkan reprodusibilitas yang baik dari individu pemeriksa yang sama dan juga diantara individu pemeriksa yang berbeda (reprodusibilitas interobserver dan intraobserver). 10 Keberadaan sistem POPQ ini sangat penting dalam hal mengkomunikasikan hasil pemeriksaan pasien dengan prolapsus organ pelvis. Sejak diperkenalkan, sistem POPQ ini telah diadopsi dan dianjurkan dipakai dalam penilaian prolapsus organ pelvis oleh International Continence Society, the American Urogynecology Society, dan perkumpulan ahli bedah ginekologi dunia. 8,9,11 Mengetahui distribusi staging POP pada masyarakat Indonesia adalah penting, namun mengenal faktor-faktor resiko yang berperan dalam pembentukan POP juga penting untuk bisa mengerti patogenesis POP dan menemukan cara terbaik dalam usaha pencegahan POP ini secara aktif. 3,12 Umur, pekerjaan, berat badan (BMI), paritas, jenis persalinan, jumlah persalinan pervaginam, status kemajuan persalinan sebelum dilakukannya seksio sesarea, persalinan pervaginam menggunakan alat vakum atau forceps, ada tidaknya laserasi jalan lahir atau ada tidaknya dilakukan episiotomi, berat badan anak terberat yang pernah dilahirkan, riwayat operasi, riwayat penyakit medis, status menopause dan pemakaian terapi sulih hormone merupakan faktor faktor resiko yang sering dikaitkan dengan kejadian prolapsus organ pelvis Faktor- faktor resiko yang telah disebutkan diatas tentunya akan sangat berbeda gambarannya diantara berbagai ras suku bangsa. 23,24 Oleh sebab itu peneliti merasa perlu untuk dapat menilai besar kecilnya peranan dari masing

20 masing faktor resiko tersebut dalam pembentukan prolapsus organ pelvis pada populasi ras Asia, khususnya pada masyarakat Indonesia. Dengan mendapatkan gambaran distribusi staging prolapsus organ genital yang terjadi pada populasi pasien ginekologis umum, diperolehnya faktor resiko yang benar berkaitan dengan kejadian prolapsus ini, maka tindakan preventif dan penanganan aktif dapat dilakukan dengan lebih baik. 1.2 TUJUAN PENELITIAN TUJUAN UMUM PENELITIAN Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan distribusi staging prolapsus organ pelvis pada populasi wanita yang berkunjung ke poliklinik ginekologi TUJUAN KHUSUS PENELITIAN 1. Mengetahui hubungan variable faktor resiko prolapsus organ pelvis terhadap terjadinya prolapsus organ pelvis 2. Mengetahui faktor resiko yang dominan meningkatkan resiko terjadinya prolapsus organ pelvis 1.3. MANFAAT PENELITIAN 1. Diharapkan dengan adanya penelitian ini, pasien wanita akan lebih menyadari dan memahami akan adanya prolapsus organ pelvis, sehingga dengan demikian dapat memposisikan dirinya untuk lebih aktif memelihara status kesehatan organ pelvisnya sendiri. 2. Penelitian ini diharapkan dapat membuat para klinisi untuk lebih bersikap proaktif dalam mencari dan mendeteksi secara dini ada tidaknya prolapsus organ pelvis beserta faktor resiko pencetusnya sehingga dapat memberikan solusi penanganan dan usaha preventif terbaik bagi pasienpasiennya.

21 BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI DASAR PANGGUL Dasar panggul meliputi otot levator ani, urethra dan otot sfingter ani serta jaringan ikat endopelvis. Lapisan pertama dukungan otot terdiri dari otot iliococcygeus serta fascia obturator internus. Lapisan kedua terdiri dari otot puboviseralis yaitu m.puborectalis dan m.pubococcygeus yang mengelilingi hiatus urogenitalis dimana urethra, vagina, anorectum berjalan melaluinya Grup otot levator ani mempunyai dua fungsi terpenting yaitu menjaga tegangan otot basal yang konstan sehingga hiatus urogenitalis tetap tertutup dan juga menjadi lempengan otot penyokong. Bila tegangan atau tonus basal ini hilang atau menurun, hiatus urogenital dapat melebar sehingga memfasilitasi penurunan organ pelvis. Fungsi kedua dari levator ani adalah secara refleks berkontraksi terhadap peningkatan tekanan intraabdominal seperti saat batuk atau berlari. Hal ini penting untuk menjaga kontinensia seseorang. Otot levator ani dipersarafi oleh serabut saraf anterior S2-S4, dimana cabang motorik dari nervus ini mempunyai kemungkinan untuk tertekan dan teregang selama 14-16, persalinan per vaginam. Selain otot dan serabut saraf, dasar panggul juga memiliki sistem ligamen dan jaringan ikat kompleks yang dikenal dengan fascia endopelvis. Fascia ini menampung organ pelvis dan melekat pada dinding panggul. Delancey secara rinci menggambarkan dukungan terhadap vagina menjadi tiga tingkatan yaitu tingkat pertama dimana apeks vagina dipertahankan di lateral ke arah dinding pelvis dan ke arah sacrum di bagian posterior (oleh ligamen cardinale dan sakrouterina). Tingkatan kedua akan memfiksasi vagina secara transversal diantara kandung kemih dan rectum. Tingkatan ketiga melekatkan vagina dengan membran dan otot perineum. 2,25-35

22 Gambar 1. Anatomi dasar panggul Banyak data menyebutkan jaringan ikat, dukungan otot dan persarafan di daerah pelvis dapat mengalami trauma penekanan saat kehamilan dan juga menjelang persalinan dimana regangan, robekan dan ruptur atau avulsi jaringan ikat, otot dan saraf dapat terjadi. Hal ini dapat memberikan efek jangka 14-16, pendek dan juga jangka panjang berupa prolapsus organ pelvis DEFINISI Konsensus mengenai definisi terbaik bagi prolapsus organ pelvis hingga saat ini masih belum tercapai. Berbagai definisi telah diusulkan oleh beberapa institusi, namun definisi tersebut tetap saja masih menimbulkan banyak pertanyaan dan ketidakjelasan. 1,8,9 American College of Obstetricians and Gynecologists mendefinisikan prolapsus organ pelvis sebagai penonjolan dari organ pelvis kedalam atau keluar dari liang vagina. 8,9,25-35 Definisi ini kabur dan memiliki cakupan terlalu luas, yaitu dari subjek dengan penurunan organ pelvis seringan apapun hingga eversi uterovaginal total. Berdasarkan berbagai penelitian yang telah

23 dilakukan, maka definisi diatas akan mencakup hampir 90% populasi wanita dewasa dan mungkin hampir seluruh wanita yang pernah melahirkan. 8,9 Dalam pembahasan standarisasi terminologi prolapsus organ pelvis, National Institutes of Health (NIH) menyadari bahwa definisi yang hanya mengandalkan hasil pemeriksaan fisik akan ada tidaknya prolapsus mungkin tidaklah cukup baik. NIH lebih jauh menyatakan simptom atau gejala dari prolapsus organ pelvis yang akan memberikan impak besar bagi kualitas hidup pasien seharusnya dimasukkan ke dalam pertimbangan terminologi prolapsus organ pelvis. Namun pada akhirnya, NIH tetap mendefinisikan prolapsus organ pelvis sebagai penurunan dari serviks uteri, apeks, dinding anterior atau dinding posterior vagina sampai ke batas 1 cm dari hymen atau lebih rendah ; atau dengan kata lain POPQ stage 1 atau lebih, tanpa memberikan rekomendasi mengenai sejauh mana symptom atau gejala pasien akan mempengaruhi definisi prolapsus organ pelvis. 8,9 A. B. C. Gambar 2. Prolapsus Organ Pelvis. Organ Pelvis normal dan prolapsus uteri (A); Prolapsus dinding posterior vagina rectocele (B) ; dan prolapsus dinding anterior vagina cystocele (C)

24 2.3.SISTEM POPQ(PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM) Perkembangan sistem penilaian prolapsus organ pelvis 7,8,9 Friedman, Little tahun 1961 mendapatkan adanya konflik nomenklatur untuk mendeskripsikan prolapsus uteri sehingga Friedman kemudian menganjurkan staging penurunan uterus dinilai dengan menilai hubungan antara bagian terdepan serviks dengan introitus saat pasien sedang dalam posisi jongkok dan melakukan maneuver Valsava. Baden dkk (1968) merekomendasikan penggunaan profil vagina untuk mendeskripsikan prolapsus organ pelvis yang mempengaruhi uterus, dinding vagina anterior, apical dan dinding vagina posterior. Beecham (1980) yang mewakili Committee for Surgical Education of the American Association of Obstetricians and Gynecologists Foundation merekomendasikan terminology klasik yang sangat terkenal yaitu rektokel, sistokel, prolapsus uterus, enterokel dan prolapsus apeks vagina dan juga menyimpulkan bahwa definisi stage 1,2 dan 3 harus dinilai berdasarkan hubungannya dengan introitus vagina (bukan hymen) ketika pasien tidak dalam posisi mengedan dan tidak dilakukan traksi atau penarikan apapun. Baden dan Walker kemudian mengadakan modifikasi yang dikenal dengan sistem halfway Baden (normal, halfway to, halfway past or maximum descent). Sistem ini dinilai ketika pasien melakukan valsava maneuver. Tahun 1993 komite gabungan multidisipliner internasional yang beranggotakan International Continence Society (ICS), American Urogynecology Society dan Society of Gynecologic Surgeon membuat draft untuk memperkenalkan suatu sistem klasifikasi staging prolapsus organ pelvis dengan maksud untuk menyamakan persepsi penilaian klinis, mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dinilai objektif, dapat dipertanggungjawabkan reprodusibilitasnya dan mudah dilakukan oleh klinisi. Sistem POPQ juga memudahkan dalam menilai progresifitas prolapsus organ pelvis pada seorang wanita yang tidak

25 dimungkinkan bila penilaian dilakukan dengan menggunakan kriteria klasifikasi sebelum sistem POPQ ini diperkenalkan. 7,8,9 Standarisasi penilaian prolapsus organ pelvis dengan sistem POPQ kemudian secara resmi diadopsi oleh ICS pada Oktober 1995, American Urogynecology Society pada Januari 1996 dan Society of Gynecologic Surgeon Maret Steele dkk (1998) mendapatkan bahwa pengajaran tehnik POPQ dapat mudah diterima dan dimengerti oleh residen ginekologi maupun dokter muda setelah pengenalan, pengajaran dan demonstrasi rekaman video singkat selama 17 menit. 11 Lebih jauh lagi, Hall dkk. (1996) mendapatkan bahwa pemeriksa berpengalaman akan membutuhkan waktu rata rata 2,1 menit pemeriksaan dan pencatatan hasil dengan metode POPQ ini sedangkan pemeriksa pemula menghabiskan rata- rata 3,7 menit. Selain itu Hall dkk. menemukan tingkat reprodusibilitas interobserver dan intraobserver yang tinggi, dimana hasil pemeriksaan dengan POPQ tidak tergantung pada pengalaman ataupun senioritas pemeriksa. 10 Muir dkk (2003) mengungkapkan bahwa walaupun sistem POPQ memiliki banyak kelebihan, kesan rumit membuat klinisi terkadang enggan untuk memulai pemakaian sistem ini. Oleh sebab itu, untuk mengetahui perkembangan pengadopsian sistem POPQ oleh peneliti di bidang uroginekologi Muir (2003) mengadakan penelusuran penggunaan klasifikasi prolapsus pada setiap jurnal berbahasa Inggris sejak tahun Sistem staging prolapse yang tidak baku digunakan pada 54,8% penelitian. Secara keseluruhan sistem POPQ paling banyak digunakan dibandingkan sistem lain. Pada penelitian literature ini, didapatkan kenaikan signifikan dari penggunaan system POPQ (dari 13,3% tahun 1999 menjadi 28% tahun 2001). Muir dkk. mendukung pembelajaran dan penggunaan sistem POPQ ini dalam praktek penilaian pasien prolapsus organ pelvis. 8

26 Sistem POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) 7 Bump RC membuat deskripsi rinci sistem POPQ dalam sebuah artikel di American Journal of Obstetric Gynecology tahun 1996 yang kemudian menjadi acuan standar sistem POPQ. Bump RC menyatakan bahwa POPQ secara jelas memiliki beberapa keunggulan dibandingkan sistem penilaian sebelumnya. Pertama, sistem ini mendeskripsikan setiap dari 9 pengukuran yang ada secara terpisah dan tandem dengan menggunakan satuan sentimeter (sehingga objektif) serta mencatatkannya dalam suatu bentuk pelaporan ringkas dan baku (three by three grid sistem). Kedua, dengan tercatatnya hasil pengukuran titik referensi yang ada, penggunaan sistem ini dapat menilai stabilitas atau progresifitas prolapse dengan berjalannya waktu. Ketiga, sistem ini memungkinkan penilaian akan keberhasilan terapi bedah prolapse. Sebagai contoh, suatu operasi bedah prolapse berhasil menaikkan titik terdepan prolapse dari posisi 0,5 cm dibawah hymen menjadi 0,5 cm di atas hymen. Pengukuran dengan sentimeter ini tentunya akan jauh lebih berguna dalam menunjukkan hasil perbaikan operasi daripada bila operasi perbaikan tersebut dinyatakan dengan sistem lama (misal sistem Halfway Baden- stage 1 belum mencapai hymen, stage 2 tepat di hymen dan stage 3 diluar hymen) yang akan mencatatkan keberhasilan operasi diatas sebagai perubahan stage prolapsus dari stage 3 ke stage Batasan anatomis sistem POPQ 7 Prolapsus harus dievaluasi dengan sistem standar yang menggunakan titik anatomis yang jelas sebagai acuan atau titik referensi. Dalam hal ini terdapat 2 tipe yaitu fixed reference point dan defined point. Fixed point of reference Prolapsus sebaiknya dievaluasi relative terhadap posisi anatomis acuan yang dapat teridentifikasi secara jelas dan konsisten. Hymen disetujui dipakai sebagai fixed point reference. Posisi dari 6 titik pengukuran berikutnya digambarkan dalam jarak dalam sentimeter (cm) diatas atau proksimal

27 terhadap hymen (angka bertanda negative ) atau jarak dalam sentimeter (cm ) dibawah atau distal terhadap hymen ( angka bertanda positif ) dengan bidang atau planar hymen sebagai titik nol. Sebagai contoh, bila serviks menonjol atau prolapse 3 cm distal dari hymen maka dituliskan sebagai +3. Defined points Enam titik pengukuran ( 2 pada dinding anterior vagina, 2 pada vagina superior dan 2 pada dinding vagina posterior ) ditentukan dengan menggunakan bidang atau planar hymen sebagai acuan. Enam titik pengukuran (titik Aa, Ba, C, D, Bp dan Ap), Hiatus Genitalis (GH), Badan Perineal (PB) dan Total Panjang Vagina (TVL) digunakan untuk sistem kuantifikasi support dasar panggul. Gambar 3. Titik- titik pengukuran sistem POPQ 2 titik pada dinding anterior vagina : Titik Aa : yaitu suatu titik yang berlokasi pada garis pertengahan dinding anterior vagina berjarak 3 cm proksimal dari meatus urethra eksterna. Titik ini merupakan lokasi dari lipatan urethrovesicalis yang dapat digunakan sebagai landmark. Namun tonjolan lipatan urethrovesicalis ini bervariasi dan dapat hilang pada beberapa pasien. Per definisi, maka posisi dari titik Aa terhadap hymen dapat -3 s/d +3.

28 Titik Ba : yaitu titik terjauh atau paling distal ( paling dependent) dari dinding anterior vagina yang terletak antara vaginal cuff atau forniks anterior vagina hingga titik Aa. Per definisi,ba terletak pada -3 cm saat tidak ada prolapse dan dapat bernilai positif sebanding dengan posisi vaginal cuff pada wanita dengan eversi total vagina pasca histerektomi. Karena hanya permukaan dinding vagina anterior saja yang bisa tampak jelas oleh pemeriksa maka istilah prolapsus dinding vagina anterior lebih baik dipakai dan menggantikan istilah cystocele atau anterior enterocele, kecuali organ tersebut memang telah diidentifikasi dengan tes tambahan. 2 titik pada vagina superior adalah : Titik C : yaitu titik yang merepresentasikan bagian tepi paling distal dari serviks atau tepi terdepan dari cuff vagina pada pasien paska histerektomi. Titik D : yaitu titik yang merepresentasikan lokasi forniks posterior atau cavum Douglas pada wanita yang masih mempunyai serviks. Titik ini menerangkan perlekatan ligament uterosakral pada bagian proximal posterior serviks. Hal ini penting untuk menilai adanya elongation serviks. bila titik C secara bermakna lebih positif terhadap lokasi titik D maka hal ini mengindikasikan adanya elongation serviks. Titik D hilang dengan sendirinya bila serviks tidak ada seperti pada paska histerektomi total. 2 titik pada dinding posterior vagina adalah : Titik Bp : yaitu titik paling distal dari bagian manapun pada dinding posterior vagina atas yang terbentang dari cuff vagina atau forniks posterior sampai titik Ap. Per definisi, titik Bp adalah -3 pada saat tidak ada prolapsed an dapat bernilai positif yang sebanding denngan posisi cuff pada wanita dengan eversi total vagina paska histerektomi. Titik Ap adalah titik yang berlokasi pada garis tengah dinding posterior vagina 3 cm proksimal hymen. Per definisi, posisi Ap dapat terbentang antara -3 sampai + 3 dari hymen.

29 Sama seperti yang telah disebutkan diatas, maka istilah rektocele atau enterocele sebaiknya digantikan dengan prolapsus dinding belakang vagina. Hiatus Genitalis, Badan Perineal dan Panjang Total Vagina Hiatus Genitalis atau Genital Hiatus (GH) diukur dari pertengahan meatus urethra eksterna hingga bagian tengah posterior hymen. Bila batasan hymen tidak jelas, maka jaringan badan perineal menjadi batas bawah dari hiatus genitalis. Badan Perineal atau Perineal Body (PB) diukur dari batas posterior hiatus genitalis hingga titik tengah lubang anus. Hasil pengukuran GH dan PB dinyatakan dalam satuan sentimeter. Panjang Total Vagina atau Total Vaginal Length (TVL) merupakan jarak terdalam vagina dalam sentimeterketika titik C atau titik D direduksi atau dikembalikan ke posisi anatomis normal. Semua pengukuran diatas (GH, PB, titik Aa, Ba, C, D, Bp, Ap) dengan pengecualian TVL, dilakukan pada keadaan pasien mengedan maksimum atau melakukan valsava maneuver. Bila valsava tidak dapat dilakukan dengan baik, maka pengukuran dilakukan dengan meminta pasien untuk batuk keras Penentuan Staging Prolapsus Organ Pelvis dengan system POPQ 7 Staging ditentukan berdasarkan bagian prolapse terburuk saat mengedan maksimum. Sebelum staging ini ditentukan maka pemeriksaan deskripsi prolapse secara kuantitatif harus dilakukan terlebih dahulu. Staging prolapse organ pelvis berdasarkan sistem POPQ adalah sbb : Stage 0 : Tidak ada prolapse. Titik Aa, Ap, Ba dan Bp terletak pada -3 cm dan baik titik C atau D berada pada TVL (total vaginal length= panjang vagina total ) cm dan (TVL-2)cm. Stage I : Kriteria stage 0 tidak terpenuhi, namun bagian paling distal dari prolapse berada > 1cm diatas hymen ( nilai kuantifikasinya <-1cm)

30 Stage II : Bagian paling distal dari prolapse berada 1 cm proximal dari atau distal terhadap hymen. (nilai kuantifikasinya -1cm namun +1cm ) Stage III : bagian paling distal dari prolapse berada > 1 cm dibawah hymen namun tidak menonjol melebihi panjang TVL -2 cm. Nilai kuantifikasinya adalah > +1 cm namun < + (TVL -2 )cm. Stage IV : Eversi total keseluruhan panjang genitalia. Bagian distal prolapse keluar paling tidak (TVL-2 cm). Nilai kuantifikasi + (TVL-2)cm. Pada kebanyakan kasus, tepian paling distal dari prolapse stage IV adalah serviks atau skar cuff vagina. Pencatatan hasil pengukuran sistem POPQ dapat dilakukan dengan sistem three by three grid. 7 Gambar 4. Three by three grid system : Pencatatan hasil pengukuran POPQ 2.4. DISTRIBUSI STAGING PROLAPSUS ORGAN PELVIS Angka harapan hidup manusia cenderung meningkat. Wanita khususnya, cenderung memiliki angka harapan hidup yang lebih tinggi dari pria. Hal ini memberikan implikasi terhadap makin banyaknya populasi wanita paska menopause yang akan hidup lebih lama. Dengan demikian, maka penanganan dan pencegahan penyakit kronik menjadi sangat penting. 3 Berbagai penelitian yang ada terhadap prolapsus organ pelvis ini cenderung berkonsentrasi pada populasi usia perimenopause, atau pada populasi yang sudah mengalami prolapsus simptomatik. Gambaran yang diberikan oleh penelitian ini tidak bisa merepresentasikan populasi wanita secara umum. Belakangan tahun terakhir terdapat beberapa usaha untuk mendapatkan gambaran prolapsus organ pelvis yang lebih dapat merepresentasikan populasi

31 wanita secara umum, dengan rentang usia dari wanita muda hingga menopause dan mencakup beberapa ras suku bangsa dalam populasi penelitiannya. 1,2,5,6,13,36 Swift dkk (2000), mendapatkan dalam penelitiannya bahwa prolapsus organ pelvis dalam populasi pasien rawat jalan ginekologi mempunyai distribusi menyerupai kurva Bell, dimana diperoleh POPQ stagei 43%, stage II 47,7% dan hanya 2,6% yang berada pada POPQ stage III. Dalam penelitian ini Swift hanya menemukan 6,4% dari populasi penelitian (n=497) yang tidak mengalami prolapsus sama sekali (POPQ stage 0). 5 Swift dkk (2003) melakukan penelitian terhadap 497 wanita berusia tahun dan kembali mendapatkan stage 0 18 orang, stage I 214 orang, stage II 231 orang dan stage III 14 orang. 1 Swift dkk (2005) kembali melakukan penelitian terhadap 1004 wanita usia tahun dan menemukan stage 0 24%, stage I 38%, stage II 35%, stage III 2%. Ketiga penelitian Swift (tahun 2000, 2003 dan 2005) melibatkan distribusi ras kulit putih berkisar 40%, kulit hitam 20%, ras Hispanik 30% dan ras Asia dan lainnya sebesar 2%. 6 Ghetti (2005) dalam penelitian retrospektif terhadap 905 wanita yang menjalani pemeriksaan POP mendapatkan stage 0 sebanyak 5%, stage I 19%, stage II 53%, Stage III 12% dan stage IV 11%. 2 Kahn (2005) melakukan pemeriksaan stage prolapse dengan sistem POPQ secara multisenter terhadap 1004 wanita berusia > 18 tahun saat menjalani pemeriksaan ginekologi rutin mendapatkan secara keseluruhan stage 0 dijumpai sebesar 24%, stage I 38%, stage II 35% dan stage III 3%. Tegerstedt (2006) yang meneliti faktor resiko obstetric pada 454 wanita dengan POP simptomatik mendapatkan distribusi staging POP dengan stage 0 sebesar 0,8%, stage I 22%, stage II 62,6%, stage III 12% dan stage IV sebesar 1,5%. Pada 79 populasi kontrolnya yang tidak mempunyai symptom POP memiliki distribusi staging POP yaitu stage 0 18%, stage I 61%, stage II 20%, stage III 1,3%. Tidak ada populasi kontrol dengan stage IV. 13

32 2.5. FAKTOR RESIKO PROLAPSUS ORGAN PELVIS Banyak hal dalam kehidupan seorang wanita ternyata memberikan sumbangsih terhadap terjadinya prolapsus organ pelvis ini. Tingkatan POPQ cenderung naik sesuai dengan pertambahan usia. Swift (2000) mendapatkan POPQ derajat I atau II kebanyakan terjadi pada wanita usia muda, sedangkan POPQ tingkat III atau IV sebanyak 2,6 % ternyata terjadi kebanyakan pada usia > 40 tahun dan prevalensinya meningkat menjadi 21% pada wanita berusia > 70 tahun. 5 Paritas berkaitan erat dengan peningkatan resiko untuk prolapsus organ pelvis. Hendrix dkk.(2002) dalam penelitian WHI (Women s Health Initiatives), mendapatkan persalinan pertama memberikan odds ratio 2,13 untuk kejadian prolapsus uteri dan penambahan OR 1,10 untuk setiap persalinan berikutnya. Namun demikian resiko ini tidak bertambah lagi setelah persalinan Data penelitian epidemiologi Oxford Family Planning Association mendapatkan paritas sebagai faktor resiko terbesar untuk prolapsus organ pelvis dengan adjusted risk ratio 10, Tegerstedt (2006) dalam penelitiannya terhadap 453 wanita dengan prolapsus organ pelvis simptomatik menemukan bahwa wanita yang melahirkan 4 anak mempunyai OR 3.3 dibanding wanita beranak satu. 13 Sze dkk (2002) menilai terjadinya POP pada 94 wanita nulipara pada kehamilan 36 minggu dan 6 minggu paska persalinan (POP yang terdeteksi dianggap terjadi saat proses melahirkan). Sze menunjukkan bahwa seksio sesarea elektif hanya berpengaruh sebagian dalam mencegah terjadinya prolapsus. Seksio sesarea yang didahului keadaan inpartu dan persalinan per vaginam ternyata memiliki efek sama terhadap pelvic support seorang wanita. Sze mengindikasikan bahwa prolapsus terjadi pada kala I persalinan, dan bukan pada kala II persalinan. Dalam penelitiannya, Sze dkk juga menemukan bahwa wanita parous mengalami defek lantai dasar panggul lebih banyak dari wanita nulipara ( 54% vs 15%, p<.001). Hal ini menunjukkan bahwa proses

33 kehamilan dan melahirkan adalah penyebab utama dari prolapsus organ pelvis. 14 O boyle dkk dalam penelitiannya terhadap 135 wanita nulipara, mengikuti perkembangan terjadinya POP pada tiap trimester kehamilan dan paska persalinan. O Boyle mendapatkan bahwa stage POPQ trimester ketiga dan paska persalinan lebih tinggi signifikan dibandingkan stage POPQ trimester pertama (p < 0.001). Paska persalinan, stage POPQ lebih tinggi bermakna pada wanita dengan persalinan pervagina dibanding seksio sesarea (p=0.02). 17 Tegerstedt (2006) mendapatkan persalinan per abdominal memberikan proteksi dimana OR terjadinya POP setelah persalinan per abdominal 1 adalah 0,5(95% CI, 0,3-0,9) dibanding dengan wanita yang melahirkan per vaginam saja. 13 Lebih lanjut Tegerstedt (2006) menyebutkan regangan berlebihan dan robekan jalan lahir (laserasi vagina atau episiotomi) berkaitan dengan resiko prolaps organ pelvis simptomatik. Persalinan dengan forcep maupun vakum nampaknya tidak meningkatkan resiko, demikian juga dengan lama persalinan atau usia ibu saat melahirkan. 13 Namun demikian K.Singh dkk (2001) melakukan MRI dasar panggul terhadap 160 wanita 9-12 bulan paska persalinan pertama per vaginam dan menemukan peningkatan Odds Ratio (OR) defek levator pada wanita yang menggunakan forcep saat persalinan (OR 14,7), rupture sfingter ani (OR 8,1) dan episiotomi (OR 3,1). 41 Schaffer (2005) menyebutkan dasar panggul terpapar pada resiko trauma penekanan akibat turunnya bagian terbawah dan juga akibat tekanan mengedan ibu. Pada suatu studi terhadap 42 wanita saat melahirkan, ditemukan tekanan puncak rata rata terhadap kepala janin dan dasar panggul saat mengedan kuat adalah ± 82.4 mm Hg dan tekanan maksimum bisa mencapai 403 mmhg. Pada ibu yang mengedan tanpa pimpinan penolong, proses mengedan umumnya tidak tercetus hingga kontraksi uterus benar benar terjadi dan keinginan mengedan timbul. Mengedan tanpa pimpinan penolong juga umumnya berlangsung lebih singkat dengan penahanan nafas tidak melebihi 6 detik. Namun pada proses mengedan yang dipimpin oleh penolong, ibu biasanya diharuskan mengedan panjang yaitu lebih dari 10 detik, menarik

34 nafas dan mengedan kembali. Schaffer menyebutkan bahwa mengedan terpimpin dalam persalinan, ditinjau dari segi preservasi dasar panggul, mungkin dapat memberikan efek yang tidak baik. 22 Hendrix dkk. (2002) menyatakan kelebihan berat badan berkaitan dengan kejadian prolapsus uteri. BMI 25-30kg/m2 (overweight) berkaitan dengan peningkatan bermakna prolapsus uteri sebanyak 31%, sedangkan obesitas (BMI > 30 kg/ m2) berhubungan dengan peningkatan prolapsus sebesar 40%. Lingkar perut 88cm meningkatkan resiko rektocele dan cystocele sebanyak 17%. 15 Hendrix dkk(2002) menyebutkan wanita yang melahirkan bayi > 4000 gram cenderung untuk mengalami prolapsus organ pelvis. Prolapsus dengan POPQ stage II terjadi pada 66% wanita dengan bayi > 4000 gram dibandingkan dengan hanya 53% wanita dengan berat badan bayi normal (p<.0001). 15 Hal yang sama didapat oleh Tegersted (2006) dimana hubungan berat badan lahir bayi >4000gr berkaitan dengan terjadinya POP simptomatik dan berat lahir dapat memprediksi resiko POP simptomatik lebih baik dibandingkan rupture atau episiotomi. 13 Casey (2005) melakukan penelitian terhadap 3887 wanita primipara 300 hari paska persalinan. Casey mendapatkan simptom stress dan urge inkontinensia urine menurun bermakna pada wanita yang menjalani seksio sesarea (p <.01). simptom urge inkontinensia lebih banyak dua kali lipat pada wanita yang melahirkan dengan bantuan forceps (p=.04). Simptom inkontinensia anal juga meningkat dengan berat lahir bayi > 4000gram (p=.006) dan berlipat dua pada wanita yang menerima oksitosin dan menerima episiotomi (p=.01). 16 Berbagai penelitian menunjukkan bahwa resiko prolapsus berbeda diantara grup etnis sehingga pendekatan modifikasi faktor resiko dan pencegahan prolapsus juga akan berbeda. Setelah mengontrol usia, BMI dan variable kesehatan dan fisik lainnya, penelitian WHI ini mendapatkan wanita Amerika turunan Afrika mempunyai resiko terendah sedangkan ras Hispanik dengan resiko tertinggi untuk prolapsus uterus. 15 Sze dkk, dalam penelitiannya mendapatkan ras Asia dan kulit hitam lebih sedikit yang menginginkan usaha operasi perbaikan untuk prolapsus genitalis dibanding ras kulit putih. 14

35 Dalam penelitian WHI, tingkat pendidikan, jenis pekerjaan, penyakit kronis, status histerektomi, lama menopause, durasi pemakaian terapi sulih hormon, konsumsi kopi dan aktifitas fisik tidak menunjukkan hubungan atau minimal berhubungan dengan terjadinya prolapsus organ pelvis. 15 Arya (2005) mengungkapkan bahwa resiko konstipasi lebih besar pada wanita dengan prolapsus dibanding kontrol. (odds ratio 4.03, 95% CI ). Asupan rata rata serat tidak larut air lebih rendah secara bermakna pada wanita dengan prolapse (2,4gram) dibanding kontrol (5,8 gram ). 37 Soligo (2006) meneliti 786 pasien uroginekologi dan mendapatkan 32 % mengalami konstipasi. Prolapsus organ pelvis stage 2 ditemukan pada 44 % wanita. Colpocele posterior ditemukan lebih sering pada wanita yang mengalami konstipasi (35% vs 19%, p<.0001), sehingga dengan demikian konstipasi sebagai faktor resiko dengan OR 2,31. Colpocele anterior berat tampaknya justru melindungi efek konstipasi terhadap terjadinya prolapsus (OR 0,8). 38 Swift dkk menemukan bahwa wanita premenopause umumnya memiliki stage lebih rendah daripada wanita paska menopause yang tidak memperoleh TSH (terapi sulih hormon) (p=.001). Namun Swift tidak menemukan perbedaan stage POPQ yang bermakna secara statistik antara pasien paska menopause yang menerima ataupun tidak menerima TSH. Histerektomi total per vaginam nampaknya memperbesar resiko prolapsus organ pelvis dibandingkan wanita yang pernah menjalani histerektomi per abdominal. 1,5,6

36 BAB III METODE PENELITIAN 3.1. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini bersifat observasional cross sectional. Pasien wanita yang berkunjung ke poliklinik ginekologi RSUP H. Adam Malik dan RSU dr. Pirngadi Medan untuk pemeriksaan ginekologi, yang mememuhi kriteria penerimaan, diperiksa derajat / tingkatan prolapsus organ pelvis dengan menggunakan standar sistem POPQ. Kemudian pasien ditanyakan mengenai faktor-faktor resiko yang diperkirakan berkaitan erat dengan kejadian prolapsus organ pelvis seperti faktor umur, pekerjaan, berat badan (BMI), paritas, jenis persalinan (pervaginam saja atau seksio sesarea saja), jumlah persalinan pervaginam, apakah persalinan dengan seksio sesarea didahului oleh keadaan inpartu, apakah persalinan pervaginam menggunakan alat vakum atau forceps, ada tidaknya laserasi jalan lahir atau dilakukannya episiotomi, berat badan anak terberat yang pernah dilahirkan, riwayat operasi, riwayat penyakit medis, status menopause dan pemakaian terapi sulih hormon. Setelah mendapatkan staging prolapsus organ pelvis berdasarkan sistem POPQ, tiap pasien dan data mengenai berbagai faktor resiko yang telah disebutkan diatas diolah dengan metode X2 Pearson untuk mendapatkan gambaran peranan masing-masing faktor resiko tersebut terhadap terjadinya prolapsus organ pelvis pada setiap stage yang ada TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian dilaksanakan di Poliklinik Ginekologi RSUP Haji Adam Malik Medan dan Poliklinik Ginekologi RSU dr. Pirngadi Medan. Penelitian ini direncanakan berlangsung selama 3 bulan, yaitu dari bulan Januari 2007 sampai akhir Maret 2007.