Pelatihan Kesadaran Pemuda Terhadap Faktor Destruktif 2011 FORMULIR PENDAFTARAN (Tingkat Propinsi Cohort )

Transkripsi

1 Pelatihan Kesadaran Pemuda Terhadap Faktor Destruktif 2011 FORMULIR PENDAFTARAN (Tingkat Propinsi Cohort ) PETUNJUK DALAM MELENGKAPI FORMULIR PENDAFTARAN Anda wajib melengkapi SEMUA bagian dalam formulir pendaftaran. Jika anda tidak mempunyai jawaban pada isian formulir, silakan menuliskan TIDAK ADA. JANGAN KOSONGKAN FORMULIR TANPA ISIAN. Formulir yang tidak lengkap tidak akan diproses lebih lanjut. Pendaftar wajib melengkapi formulir dan menandatanganinya. Pendaftar wajib mengisi test kesehatan otak (silakan men download alat testnya) Semua pendaftar wajib mengirimkan softcopy formulir pendaftaran, isian alat test kesehatan otak (dua form), dan surat pengantar yang telah di scan melalui ke dan CC ke Pendaftar wajib melampirkan semua dokumen pendukung (termasuk SKCK) dan membawa formulir lengkap yang sudah ditandatangani pada saat pelaksanaan pelatihan di wilayah propinsi masing-masing Hanya pendaftar yang mengirimkan isian Brain Test dan lolos seleksi yang terpilih menjadi peserta pelatihan. Bagi yang telah lolos seleksi, Anda harus menyiapkan 3 (tiga) set dokumen pada saat registrasi pelatihan yang terdiri dari: o SET 1 : Dokumen asli kelengkapan formulir dan foto copy dokumen pendukung o SET 2 : Fotocopy SET 1 o SET 3 : Surat Pengantar asli / Surat rekomendasi dari organisasi kampus dan lembaga terkait Kemudian masukkan semua dokumen dalam satu amplop besar: SET 1 SET 2 SET 3 Formulir asli pendaftaran yang telah dilengkapi dan copy dokumen pendukung lainnya (KTP, ijazah, dll) + COPY of SET 1 + Surat Pengantar / Rekomendasi (dalam amplop tertutup) Masukan semua dokumen dalam amplop besar Semua formulir pendaftaran termasuk test kesehatan otak dan dokumen pendukungnya harus dikirimkan paling lambat tanggal 15 Agustus 2011 Hasil test dan peserta pelatihan di semua propinsi akan diumumkan pada tanggal 20 Agustus 2011 baik melalui website, , ataupun telpon. Semua dokumen yang telah dikirimkan akan menjadi milik penyelenggara. DOKUMEN CHECKLIST DOKUMEN WAJIB 1. Lembar application form yang telah diisi lengkap dan ditanda tangani 2. 5 (lima) lembar pas foto berwarna 3 x 4 cm (satu) lembar fotocopy KTP yang masih berlaku 4. Fotocopy Ijazah terakhir 5. Surat pengantar atau surat ijin/mandat dari lembaga/organisasi 6. Curriculum Vitae 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 8. Copy sertifikat kegiatan yang berkaitan dengan aktifitas sebagai Pembina/penyuluh/pendamping dalam 3 (tiga) tahun terakhir DOKUMEN YANG DIREKOMENDASIKAN Fotocopy sertifikat dan penghargaan yang diterima TOT MENPORA /6

2 I. DATA PRIBADI NAMA: Nama Lengkap : Nama Panggilan : Tempelkan foto 3 x 4 di dalam kotak ALAMAT TINGGAL: Alamat Kota Kode Pos Propinsi Telepon (dengan kode area): Mobile Phone: (mohon diisi): TGL LAHIR (Hr/Bln/Thn): USIA: JENIS KELAMIN: TEMPAT LAHIR (Kota, Propinsi): AGAMA: II. KESEHATAN APAKAH ANDA MEMPUNYAI KETERBATASAN FISIK? Ya Tidak Jika Ya, mohon jelaskan: APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA SAKIT? (misalnya: TBC, hepatitis, penyakit jantung, diabetes, dll) Ya Tidak Jika Ya, mohon jelaskan lebih rinci (jelaskan jenis penyakit, lama menderita, pengobatan dan perawatan, dan kondisi kesehatan terakhir): APAKAH ANDA MEROKOK? Ya Tidak APAKAH ANDA PERNAH MEMAKAI NAPZA? Ya Tidak Jika Ya, mohon jelaskan: TOT MENPORA /6

3 III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SEKOLAH (Nama sekolah dan tahun kelulusan): UNIVERSITAS: FAKULTAS/MAJOR: JENIS PROGRAM : Regular Extension International Program Double Degree TAHUN MASUK SEMESTER : : RENCANA KELULUSAN (Hr/Bln/Thn): HASIL NILAI AKADEMIK Semester IP Jumlah Mata Kuliah yang diambil ACCUMULATIVE GPA (IPK): COURSES/TRAINING (lampirkan bukti sertifikat atau laporan bila ada. Tulis TIDAK ADA bila anda tidak mempunyai) Nama Lembaga/Institusi Dari Sampai Hasil TOT MENPORA /6

4 ORGANISASI /AKTIFITAS SOSIAL (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada) Nama Sponsor Dari Sampai Kedudukan di Organisasi KEGIATAN EKSTRA-KURIKULAR (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada) Kegiatan Institusi/Organisasi Dari Sampai SCHOLARSHIP/BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada) Nama Sponsor Dari Sampai Penjelasan TOT MENPORA /6

5 PENGHARGAAN PRESTASI AKADEMIK/NON-AKADEMIK (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada) Prestasi Tempat (kota) Penjelasan PUBLIKASI/ARTIKEL (lampirkan bukti sertifikat bila ada. Tulis TIDAK ADA bila tidak ada) Judul Jenis (article, paper, etc) Penjelasan TOT MENPORA /6

6 REFERENSI. Daftarkan nama, gelar, dan alamat termasuk nomor telpon dan dari guru, dosen, atau pimpinan organisasi terkait yang anda kenal secara professional. Nama Pemberi Referensi Gelar Profesional Alamat Kontak & Alamat (Telephone No., Fax No., Address) PERNYATAAN PERSETUJUAN Saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan termasuk lampiran adalah benar dan lengkap. Saya juga memberikan kuasa atas informasi dan data untuk digunakan sebagaimana mestinya. Tanda Tangan Tanggal INFORMASI LAINNYA Bagaimana anda mengetahui tentang program ini? Publikasi (i.e. poster, leaflet etc) Majalah, Koran Mailing List Website Menpora Website Yayasan Kita dan Buah Hati Alumni Jaringan Organisasi Lainnya: TOT MENPORA /6