SENDI LUTUT FITRIANI LUMONGGA. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PENDAHULUAN

Transkripsi

1 SENDI LUTUT FITRIANI LUMONGGA Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PENDAHULUAN Persendian atau artikulasio adalah suatu hubungan antara dua buah tulang atau lebih yang dihubungkan melalui pembungkus jaringan ikat pada bagian luar dan pada bagian dalam terdapat rongga sendi dengan permukaan tulang yang dilapisi oleh tulang rawan. Fungsi dari sendi secara umum adalah untuk melakukan gerakan pada tubuh Sendi lutut merupakan bagian dari extremitas inferior yang menghubungkan tungkai atas (paha) dengan tungkai bawah. Fungsi dari sendi lutut ini adalah untuk mengatur pergerakan dari kaki. Dan untuk menggerakkan kaki ini juga diperlukan antara lain : - Otot- otot yang membantu menggerakkan sendi - Capsul sendi yang berfungsi untuk melindungi bagian tulang yang bersendi supaya jangan lepas bila bergerak - Adanya permukaan tulang yang dengan bentuk tertentu yang mengatur luasnya gerakan. - Adanya cairan dalam rongga sendi yang berfungsi untuk mengurangi gesekan antara tulang pada permukaan sendi. - Ligamentum-ligamentum yang ada di sekitar sendi lutut yang merupakan penghubung kedua buah tulang yang bersendi sehingga tulang menjadi kuat untuk melakukan gerakan-gerakan tubuh. Sendi lutut ini termasuk dalam jenis sendi engsel, yaitu pergerakan dua condylus femoris diatas condylus tibiae. Gerakan yang dapat dilakukan oleh sendi ini yaitu gerakan fleksi, ekstensi dan sedikit rotatio. Jika terjadi gerakan yang melebihi kapasitas sendi maka akan dapat menimbulkan cedera yang antara lain terjadi robekan pada capsul dan ligamentum di sekitar sendi. JENIS SENDI PADA LUTUT Persendian pada sendi lutut termasuk dalam jenis sendi synovial (synovial joint ), yaitu sendi yang mempunyai cairan sinovial yang berfungsi untuk membantu pergerakan antara dua buah tulang yang bersendi agar lebih leluasa. Secara anatomis persendian ini lebih kompleks daripada jenis sendi fibrous dan sendi cartilaginosa. Permukaan tulang yang bersendi pada synovial joint ini ditutupi oleh lapisan hyaline cartilage yang tipis yang disebut articular cartilage, yang merupakan bantalan pada persambungan tulang. Pada daerah ini terdapat rongga yang dikelilingi oleh kapsul sendi. Dalam hal ini kapsul sendi merupakan pengikat kedua tulang yang bersendi agar tulang tetap berada pada tempatnya pada waktu terjadi gerakan Digitized by USU digital library 1

2 Kapsul sendi ini terdiri dari 2 lapisan : 1. Lapisan luar Disebut juga fibrous capsul, terdiri dari jaringan connective yang kuat yang tidak teratur Dan akan berlanjut menjadi lapisan fibrous dari periosteum yang menutupi bagian tulang. Dan sebagian lagi akan menebal dan membentuk ligamentum. 2. Lapisan dalam Disebut juga synovial membran, bagian dalam membatasi cavum sendi dan bagian luar merupakan bagian dari articular cartilage.. Membran ini tipis dan terdiri dari kumpulan jaringan connective. Membran ini menghasilkan cairan synovial yang terdiri dari serum darah dan cairan sekresi dari sel synovial. Cairan synovial ini merupakan campuran yang kompleks dari polisakarida protein, lemak dan sel sel lainnya. Polisakarida ini mengandung hyaluronic acid yang merupakan penentu kualitas dari cairan synovial dan berfungsi sebagai pelumas dari permukaan sendi sehingga sendi mudah digerakkan Ada 2 condylus yang menutupi bagian ujung bawah sendi pada femur dan 2 tibial condylus yang menutupi meniscus untuk stabilitas artikulasi femorotibial. Patella yang merupakan jenis tulang sesamoid terletak pada segmen inferior dari tendon quadriceps femoris, bersendi dengan femur, dimana patella ini terletak diantara 2 condylus femoralis pada permukaan anteroinferior. Menurut arah gerakannya sendi lutut termasuk dalam sendi engsel ( mono axial joints )yaitu sendi yang mempunyai arah gerakan pada satu sumbu. Sendi lutut ini terdiri dari bentuk conveks silinder pada tulang yang satu yang digunakan untuk berhubungan dengan bentuk yang concave pada tulang lainnya. ANATOMI SENDI LUTUT Sendi lutut merupakan persendian yang paling besar pada tubuh manusia. Sendi ini terletak pada kaki yaitu antara tungkai atas dan tungkai bawah. Pada dasarnya sendi lutut ini terdiri dari dua articulatio condylaris diantara condylus femoris medialis dan lateralis dan condylus tibiae yang terkait dan sebuah sendi pelana, diantara patella dan fascies patellaris femoris. Secara umum sendi lutut termasuk kedalam golongan sendi engsel, tetapi sebenarnya terdiri dari tiga bagian sendi yang kompleks yaitu : 1. condyloid articulatio diantara dua femoral condylus dan meniscus dan berhubungan dengan condylus tibiae 2. satu articulatio jenis partial arthrodial diantara permukaan dorsal dari patella dan femur. Pada bagian atas sendi lutut terdapat condylus femoris yang berbentuk bulat, pada bagian bawah terdapat condylus tibiae dan cartilago semilunaris. Pada bagian bawah terdapat articulatio antara ujung bawah femur dengan patella. Fascies articularis femoris. tibiae dan patella diliputi oleh cartilago hyaline. Fascies articularis condylus medialis dan lateralis tibiae di klinik sering disebut sebagai plateau tibialis medialis dan lateralis Digitized by USU digital library 2

3 LIGAMENTUM PADA SENDI LUTUT A. LIGAMENTUM EXTRACAPSULAR 1. Ligamentum Patellae Melekat (diatas) pada tepi bawah patella dan pada bagian bawah melekat pada tuberositas tibiae. Ligamentum patellae ini sebenarnya merupakan lanjutan dari bagian pusat tendon bersama m. quadriceps femoris. Dipisahkan dari membran synovial sendi oleh bantalan lemak intra patella dan dipisahkan dari tibia oleh sebuah bursa yang kecil. Bursa infra patellaris superficialis memisahkan ligamentum ini dari kulit. 2. Ligamentum Collaterale Fibulare Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa m. poplitei. 3. Ligamentum Collaterale Tibiae Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas pada condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. Di bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m. semimembranosus dan a. inferior medialis genu. 4. Ligamentum Popliteum Obliquum Merupakan ligamentum yang kuat, terletak pada bagian posterior dari sendi lutut, letaknya membentang secara oblique ke medial dan bawah. Sebagian dari ligamentum ini berjalan menurun pada dinding capsul dan fascia m. popliteus dan sebagian lagi membelok ke atas menutupi tendon m. semimembranosus. 5. Ligamentum Transversum Genu Ligamentum ini terletak membentang paling depan pada dua meniscus, terdiri dari jaringan connective, kadang- kadang ligamentum ini tertinggal dalam perkembangannya, sehingga sering tidak dijumpai pada sebagian orang. B. LIGAMENTUM INTRA CAPSULAR Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae. 1. Ligamentum Cruciata Anterior Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berjalan kearah atas, kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis femoris. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. Ligamentum cruciatum anterior berfungsi untuk mencegah femur 2004 Digitized by USU digital library 3

4 bergeser ke posterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut berada dalam keadaan fleksi ligamentum cruciatum anterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior. 2. Ligamentum Cruciatum Posterior Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas, depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. Seratserat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan menjadi tegang dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi, ligamentum cruciatum posterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior. CARTILAGO SEMILUNARIS (MENISCUS ) Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang pada potongan melintang berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. Batas dalamnya cekung dan membentuk tepian bebas. Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan condylus femoris. Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung. 1. Cartilago Semilunaris Medialis Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. Dan karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatif tetap. 2. Cartilago Semilunaris Lateralis Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan dari ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago semilunaris medialis. CAPSULA ARTICULARIS Capsula articularis terletak pada permukaan posterior dari tendon m. quadriceps femoris dan didepan menutupi patella menuju permukan anterior dari femur diatas tubrositas sendi. Kemudian capsula ini berlanjut sebagai loose membran yang dipisahkan oleh jaringan lemak yang tebal dari ligamentum patellae dan dari bagian tengah dari retinacula patellae menuju bagian atas tepi dari dua meniscus dan ke 2004 Digitized by USU digital library 4

5 bawah melekat pada ligamentum cruciatum anterior. Selanjutnya capsula articularis ini menutupi kedua ligamentun cruciatum pada sendi lutut sebagai suatu lembaran dan melintasi tepi posterior ligamentum cruciatum posterior. Dari tepi medial dan lateral dari fascies articularis membentuk dua tonjolan, lipatan synovial, plica alares yang terkumpul pada bagian bawah. Kesemuanya hal ini membentuk suatu synovial villi. Plica synovialis patellaris, membentang pada bagian belakang yang mengarah pada bidang sagital menuju cavum sendi dan melekat pada bagian paling bawah dari tepi fossa intercondyloidea femoris. Plica ini merupakan lipatan sagital yang lebar pada synovial membran. Lipatan ini membagi cavum sendi menjadi dua bagian, berhubungan dengan dua pasang condylus femoris dan tibiae. Lipatan capsul sendi pada bagian samping berjalan dekat pinggir tulang rawan. Sehingga regio epicondylus tetap bebas. Kapsul sendi kemudian menutupi permukaan cartilago, dan bagian permukaan anterior dari femur tidak ditutupi oleh cartilago. Pada tibia capsul sendi ini melekat mengelilingi margo infraglenoidalis, sedikit bagian bawah dari permukaan cartilago, selanjutnya berjalan kebawah tepi dari masingmasing meniscus. BURSA PADA SENDI LUTUT Bursa sendi merupakan suatu tube seperti kantong yang terletak di bagian bawah dan belakang pada sisi lateral didepan dan bawah tendon origo m. popliteus. Bursa ini membuka kearah sendi melalui celah yang sempit diatas meniscus lateralis dan tendon m. popliteus. Banyak bursa berhubungan sendi lutut. Empat terdapat di depan, dan enam terdapat di belakang sendi. Bursa ini terdapat pada tempat terjadinya gesekan di antara tulang dengan kulit, otot, atau tendon. A. BURSA ANTERIOR 1. Bursa Supra Patellaris Terletak di bawah m. quadriceps femoris dan berhubungan erat dengan rongga sendi. 2. Bursa Prepatellaris Terletak pada jaringan subcutan diantara kulit dan bagian depan belahan bawah patella dan bagian atas ligamentum patellae. 3. Bursa Infrapatellaris Superficialis Terletak pada jaringan subcutan diantara kulit dan bagian depan belahan bawah ligamentum patellae 4. Bursa Infapatellaris Profunda Terletak di antara permukaan posterior dari ligamentum patellae dan permukaan anterior tibiae. Bursa ini terpisah dari cavum sendi melalui jaringan lemak dan hubungan antara keduanya ini jarang terjadi Digitized by USU digital library 5

6 B. BURSA POSTERIOR 1. Recessus Subpopliteus Ditemukan sehubungan dengan tendon m. popliteus dan berhubungan dengan rongga sendi. 2. Bursa M. Semimembranosus Ditemukan sehubungan dengan insertio m. semimembranosus dan sering berhubungan dengan rongga sendi. Empat bursa lainnya ditemukan sehubungan dengan : 1. tendon insertio m. biceps femoris 2. tendon m. sartorius, m. gracilis dan m. semitendinosus sewaktu berjalan ke insertionya pada tibia. 3. di bawah caput lateral origo m. gastrocnemius 4. di bawah caput medial origo m. gastrocnemius PERSARAFAN SENDI LUTUT Persarafan pada sendi lutut adalah melalui cabang-cabang dari nervus yang yang mensarafi otot-otot di sekitar sendi dan befungsi untuk mengatur pergerakan pada sendi lutut. Sehingga sendi lutut disarafi oleh : 1. N. Femoralis 2. N. Obturatorius 3. N. Peroneus communis 4. N. Tibialis SUPLAI DARAH Suplai darah pada sendi lutut berasal dari anastomose pembuluh darah disekitar sendi ini. Dimana sendi lutut menerima darah dari descending genicular arteri femoralis, cabang-cabang genicular arteri popliteal dan cabang descending arteri circumflexia femoralis dan cabang ascending arteri tibialis anterior. Aliran vena pada sendi lutut mengikuti perjalanan arteri untuk kemudian akan memasuki vena femoralis. SISTEM LYMPH System limfe pada sendi lutut terutama terdapat pada perbatasan fascia subcutaneous. Kemudian selanjutnya akan bergabung dengan lymph node sub inguinal superficialis. Sebagian lagi aliran lymph ini akan memasuki lymph node popliteal, dimana aliran lymph berjalan sepanjang vena femoralis menuju deep inguinal lymph node 2004 Digitized by USU digital library 6

7 PERGERAKAN SENDI LUTUT Pergerakan pada sendi lutut meliputi gerakan fleksi, ekstensi, dan sedikit rotasi. Gerakan fleksi dilaksanakan oleh m. biceps femoris, semimembranosus, dan semitendinosus, serta dbantu oleh m.gracilis, m.sartorius dan m. popliteus. Fleksi sendi lutut dibatasi oleh bertemunya tungkai bawah bagian belakang dengan paha. Ekstensi dilaksanakan oleh m. quadriceps femoris dan dibatasi mula-mula oleh ligamentum cruciatum anterior yang menjadi tegang. Ekstensi sendi lutut lebih lanjut disertai rotasi medial dari femur dan tibia serta ligamentum collaterale mediale dan lateral serta ligamentum popliteum obliquum menjadi tegang, serat-serat posterior ligamentum cruciatum posterior juga di eratkan. Sehingga sewaktu sendi lutut mengalami ekstensi penuh ataupun sedikit hiperekstensi, rotasi medial dari femur mengakibatkan pemutaran dan pengetatan semua 2004 Digitized by USU digital library 7

8 ligamentum utama dari sendi, dan lutut berubah menjadi struktur yang secara mekanis kaku. Rotasio femur sebenarnya mengembalikan femur pada tibia, dan cartilago semilunaris dipadatkan mirip bantal karet diantara condylus femoris dan condylus tibialis. Lutut berada dalam keadaan hiper-ekstensi dikatakan dalam keadaan terkunci. Selama tahap awal ekstensi, condylus femoris yang bulat menggelinding ke depan mirip roda di atas tanah, pada permukaan cartilago semilunaris dan condylus lateralis. Bila sendi lutut di gerakkan ke depan, femur ditahan oleh ligamentum cruciatum posterior, gerak menggelinding condylus femoris diubah menjadi gerak memutar. Sewaktu ekstensi berlanjut, bagian yang lebih rata pada condylus femoris bergerak kebawah dan cartilago semilunaris harus menyesuaikan bentuknya pada garis bentuk condylus femoris yang berubah. Selama tahap akhir ekstensi, bila femur mengalami rotasi medial, condylus lateralis femoris bergerak ke depan, memaksa cartilago semilunaris lateralis ikut bergerak ke depan. Sebelum fleksi sendi lutut dapat berlangsung, ligamentum-ligamentum utama harus mengurai kembali dan mengendur untuk memungkinkan terjadinya gerakan diantara permukaan sendi. Peristiwa mengurai dan terlepas dari keadaan terkunci ini dilaksanakan oleh m. popliteus, yang memutar femur ke lateral pada tibia. Sewaktu condylus lateralis femoris bergerak mundur, perlekatan m. popliteus pada cartilago semilunaris lateralis akibatnya tertarik kebelakang. Sekali lagi cartilago semilunaris harus menyesuaikan bentuknya pada garis bentuk condylus yang berubah. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi 90 derajat, maka kemungkinan rotasio sangat luas. Rotasi medial dilakukan m. sartorius, m. gracilis dan m. semitendinosus. Rotasi lateral dilakukan oleh m. biceps femoris. Pada posisi fleksi, dalam batas tertentu tibia secara pasif dapat di gerakkan ke depan dan belakang terhadap femur, hal ini dimungkinkan karena ligamentum utama, terutama ligamentum cruciatum sedang dalam keadaan kendur. Jadi disini tampak bahwa stabilitas sendi lutut tergantung pada kekuatan tonus otot yang bekerja terhadap sendi dan juga oleh kekuatan kigamentum. Dari faktor-faktor ini, tonus otot berperan sangat penting, dan menjadi tugas ahli fisioterapi untuk mengembalikan kekuatan otot ini, terutama m. quadriceps femoris, setelah terjadi cedera pada sendi lutut. TRAUMA PADA LUTUT ASPEK KLINIS SENDI LUTUT Trauma pada lutut lebih sering terjadi pada sisi medial dibandingkan pada sisi lateral. Ligamentum collaterale laterale ( fibulare ) lebih kuat mengikat sendi daripada ligamentum collaterale medial ( fibula ). Kerusakan pada ligamentum collaterale terjadi sebagai akibat dari pukulan pada lutut pada sisi yang berlawanan. Pukulan yang berat pada sisi medial dari lutut, yang mana dapat menimbulkan kerusakan pada ligamentum collaterale fibulare, adalah jarang terjadi bila di bandingkan dengan pukulan pada sisi lateral lutut. Meniscus medialis melekat kuat 2004 Digitized by USU digital library 8

9 pada ligamentum collaterale tibialis dan frekuensi kerusakan 20 kali lebih sering terjadi di bandingkan dengan meniscus lateralis. Meniscus yang robek dapat menimbulkan bunyi click selama ekstensi dari kaki, bila kerukan lebih berat potongan sobekan dari cartilago dapat bergerak di antara permukaan persendian tibia dan femur.. Hal ini menyebabkan lutut menjadi terkunci pada posisi sedikit fleksi. Bila lutut di gerakkan ke anterior dengan berlebihan ataupun bila lutut hiper-ekstensi, ligamentum cruciatum anterior dapat robek sehingga menyebabkab sendi lutut menjadi tidak stabil. Dan bila lutut di gerakkan ke posterior dengan berlebihan maka ligamentum cruciatum posterior dapat robek. Tindakan bedah pada ligamentum cruciatum melalui transplantasi ataupun artificial ligamentum di gunakan untuk memperbaiki kerusakan. Jenis trauma yang sering terjadi pada pemain sepak bola adalah melalui blok ataupun tackle pada sisi lateral lutut yang menyebabkan lutut tertekuk kedalam, membuka sisi medial dari sendi dan merobek ligamentum collateral mediale. Meniscus medialis sering robek juga, sebab ligamentum ini melekat erat pada meniscus medialis, pada cedera yang berat ligamentu cruciatum anterior, yag juga melekat pada meniscus medialis juga ikut rusak. OSTEOCHONDRITIS Sering terjadi pada cartilago pada permukan dorsal dari patella. Dan mengganggu pergerakan dari sendi lutut dan sering menimbulkan nyeri pada daerah patella bila sendi di gerakkan. Bagian cartilago dari permukaan dorsal patella sama seperti pada permukaan sendi femur pada saat berada dalam rongg sendi. Hal ini dapat menimbulkan nyeri pada sendi lutut dan mengunci sendi.penguncian ini menunjukkan ketidakmampuan fungsi dari sendi. Walaupun sendi ini terkunci tetapi masih dapat di fleksikan lebih dari 90 derajat. FRAKTUR PATELLA Tulang patella dapat menjadi fraktur baik secara sendiri ataupun gabungan antara tulang-tulang pada ekstremitas inferior. Fraktur patella biasanya jenis transversal sederhana, dimana dapat dikoreksi/perbaiki. Tetapi bila fraktur patella kompleks dan disertai dengan dislokasi diperlukan tindakan bedah yang berupa pengangkatan patella (patellectomy), agar dapat mengembalikan fungsi sendi lutut dengan lebih baik. DISLOKASI SENDI LUTUT Dislokasi pada sendi lutut biasanya terjadi pada trauma yang berat, yang langsung mengenai sendi lutut. Subluksasio dapat terjadi secara sekunder pada penyakit degeneratif ataupun pada penyakit infeksi yang sudah berlangsung cukup lama. Tulang tibia dapat menjadi dislokasi ke ventral, dorsal ataupun ke setiap sisi. Dapat juga terjadi rotasi yang abnormal pada femur Digitized by USU digital library 9

10 Mekanisme terjadinya dislokasi pada sendi lutut biasanya melalui hiperekstensi dan torsi pada sendi lutut. Dislokasi akut pada sendi lutut sering disertai dengan kerusakan pada pembuluh darah ataupun persarafan pada popliteal space. DAFTAR PUSTAKA 1. Frank, H, Netter, M.D., Interactive Atlas of Human Anatomy, Ciba Medical Educations & Publications, H.H.Lindner, Clinical Anatomy, a LANGE medical book, Connecticut, J.S.P.Lumley, J.L.Craven, J.T.Aitken, Essential Anatomy, fourth edition, Churchill Livingstone, New York, Seeley, Stephen, Tate, Anatomy and Physiologi, international edition, sixth edition, Mc Graw Hill, New York, Snell Richard S Seeley, Stephen, Tate, Anatomy and Physiologi, international edition, sixth edition, Mc Graw Hill, New York, 2003 Anatomi Klinik, Bagian 2, Edisi ke 3, EGC, Spalteholz Werner, Hand Atlas of Human Anatomy, Seventh Edition in English 2004 Digitized by USU digital library 10