FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN
|
|
- Susanti Harjanti Tanuwidjaja
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN Tujuan dari dokumen ini adalah untuk membantu Anda melengkapi pengajuan klaim asuransi Anda. Silakan baca petunjuk di bawah ini dan ikuti dengan saksama agar kami dapat menilai pengajuan klaim Anda dengan lebih cepat. Halaman pertama ini hanya untuk informasi Anda. Anda tidak perlu mengirimkan halaman ini bersama pengajuan klaim Anda. Agar kami dapat melakukan proses akseptasi atas klaim yang Anda ajukan: Anda harus memberikan seluruh informasi pribadi Anda termasuk nomor polis, nama lengkap, dan alamat . Anda harus menyertakan salinan paspor Anda, dan paspor mereka yang mengajukan klaim. Anda harus memberikan informasi rekening bank Anda untuk tujuan pembayaran. Anda harus mencantumkan jumlah total (uang) dari klaim Anda. Hanya lengkapi bagian(-bagian) yang berlaku untuk klaim Anda. Pastikan seluruh bagian telah diisi secara lengkap. Jika Anda mengajukan klaim lebih dari satu manfaat polis, mohon lengkapi setiap bagian yang diperlukan. Jika ruang isian yang disediakan tidak cukup, mohon lampirkan surat yang berisi informasi tambahan. Setiap bagian memerlukan dokumen tertentu yang dicantumkan di bawah judul bagian. Mohon lampirkan semua dokumen tersebut bersama formulir klaim Anda. Jika Anda mengajukan klaim untuk Bagasi dan Harta Pribadi, mohon pastikan Anda menyertakan faktur asli atau bukti kepemilikan lainnya yang sesuai Jika Anda tidak dapat menyertakan salah satu dokumen yang disyaratkan, mohon jelaskan alasannya agar kami dapat mempertimbangkan untuk melanjutkan/tidak melanjutkan proses akseptasi atas klaim yang Anda ajukan. Jika salah satu informasi di atas tidak lengkap, maka proses akseptasi klaim Anda dapat dihentikan. Setelah seluruhnya dilengkapi, tanda tangani formulir klaim, lampirkan dokumen yang dibutuhkan/tambahan, dan kirimkan semuanya dalam satu amplop. Jika dikirimkan secara terpisah, dokumen Anda kemungkinan akan terpencar sehingga mengakibatkan penundaan atas proses akseptasi klaim Anda. Kirimkan formulir klaim yang telah dilengkapi dan/atau dokumen tambahan yang diperlukan untuk mendukung klaim Anda ke: 1. Kirimkan formulir klaim dan dokumen Anda melalui ke ATAU 2. Kirimkan formulir klaim dan dokumen Anda melalui pos ke alamat PT. Asuransi Simas Net Plaza Simas Lt. 7 Jl. KH Fachrudin No. 18. Tanah Abang Jakarta INDONESIA Jika Anda mempunyai pertanyaan atau kurang yakin akan sesuatu hal, silakan hubungi staf pusat panggilan kami melalui nomor telepon yang tercantum dalam policy wording Anda. 1
2 FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN Untuk melengkapi formulir klaim ini dengan akurat: Mohon baca formulir klaim dengan saksama. Lengkapi SEMUA langkah-langkah. Gunakan huruf KAPITAL. Simpan salinan dari seluruh dokumen yang Anda kirimkan untuk arsip Anda. Jika diperlukan, kami mungkin akan meminta pengiriman faktur, laporan, atau dokumentasi asli lainnya. Dokumen dalam bahasa asing harus diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris dengan biaya Anda sendiri. Mohon merujuk pada persyaratan dokumentasi yang ditetapkan untuk masing-masing bagian. Mohon diperhatikan: Karena sifat setiap klaim berbeda, informasi lebih lanjut (di luar yang telah dinyatakan dalam formulir klaim) mungkin akan diminta. Mohon sertakan fotokopi halaman identitas dari paspor Anda yang berlaku saat ini. Mohon sertakan fotocopy sertifikat asuransi Anda. Jika bagian dari klaim ini terdapat unsur penipuan, klaim Anda akan ditolak dan dapat dilaporkan ke pihak yang berwenang. DETAIL PRIBADI 1. Nomor polis asuransi: 2. Nama pemegang polis (sesuai dengan sertifikat asuransi) mohon garis bawahi nama keluarga/belakang Anda: ( ) Bapak ( ) Ibu Tanggal Lahir: / / 3. Nama pengaju klaim. Mohon garis bawahi nama keluarga/belakang Anda: ( ) Bapak ( ) Ibu ( ) Anak Tanggal Lahir: / / 4. Alamat rumah: Kode pos: 5. Telepon rumah: Telepon seluler: 6. Alamat (mohon tuliskan dengan jelas karena seluruh korespondensi akan dikirimkan ke alamat ini): 7. Tujuan perjalanan: 8. Apakah Anda membayar rencana perjalanan Anda menggunakan kartu kredit? ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, mohon lengkapi yang berikut ini: Penerbit kartu kredit (misalnya, Maybank) Jenis kartu (misalnya, Visa): Status Kartu: Gold ( ) Silver ( ) Lainnya: 9. Apakah Anda memiliki perlindungan asuransi perjalanan dari kartu kredit Anda? ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, apakah Anda telah mengajukan klaim atas kejadian ini? ( ) Ya ( ) Tidak 10. Apakah ada asuransi lain yang memberikan perlindungan atas kehilangan ini, seperti asuransi rumah beserta isinya, kesehatan, atau mobil? Jika ya, mohon tuliskan perinciannya, termasuk nomor polis: INFORMASI KLAIM Di bagian ini, Anda diminta untuk melengkapi keadaan klaim Anda. Mohon beri tanda centang pada bagian yang Anda klaim. ( ) 1. Klaim Biaya-Biaya Perawatan Medis Dan Gigi Di Luar Negeri ( ) 2. Klaim Bagasi dan Harta Pribadi ( ) 3. Keterlambatan Perjalanan atau Bagasi/Ketidaksinambungan Dalam Penerbangan ( ) 4. Klaim Pembatalan ( ) 5. Lainnya 2
3 Bagian 1: Klaim Biaya-Biaya Perawatan Medis Dan Gigi Di Luar Negeri Mohon lampirkan seluruh dokumen berikut yang terkait dengan klaim Anda: Faktur/tanda terima terperinci termasuk biaya yang timbul dan uraian dari masing-masing biaya. Seluruh laporan medis termasuk perincian lengkap mengenai penyakit/cedera. Mohon lengkapi sertifikat medis terlampir (halaman terakhir). Kecuali dianggap sebagai peristiwa minor, kami tidak dapat memproses klaim Anda tanpa sertifikat medis yang lengkap. Kami mungkin masih memerlukan dokumen/informasi tambahan. Jika hal itu terjadi, kami akan secara khusus memintanya kepada Anda. 1. Nama pasien yang mengalami sakit/cedera: 2. Hubungan pasien dengan pemegang polis: 3. Jenis penyakit/cedera: 4. Tanggal pertama kali penyakit/cedera dialami: / / 5. Bagaimana penyakit/cedera terjadi? 6. Apakah pasien pernah mengalami penyakit/cedera yang sama/serupa sebelumnya? ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, mohon berikan perincian termasuk tanggal: 7. Nama dan nomor telepon dokter yang biasa dikunjungi pasien: 8. Negara tempat perawatan dilakukan Mohon cantumkan masing-masing faktur/kuitansi secara terpisah dalam tabel di bawah ini: Nama Dokter/Rumah Sakit Perawatan Tanggal Perawatan Jumlah Ditagih Dibayar? misalnya, Dr Tran misalnya, Konsultasi misalnya, 15/02/2015 misalnya, $350 USD Ya Biaya akan dikonversikan ke mata uang negara Anda menggunakan kurs pada tanggal biaya tersebut muncul. Bagian 2: Klaim Bagasi dan Harta Pribadi Mohon lampirkan seluruh dokumen berikut yang terkait dengan klaim Anda: Faktur atau bukti lain yang menunjukkan kepemilikan atas barang yang diklaim. Jika Anda mengajukan klaim atas kerusakan barang, mohon berikan biaya perbaikan. Laporan kehilangan dari pihak berwenang yang menerima laporan kehilangan Anda: misalnya, Laporan Polisi, Hotel, atau Maskapai Penerbangan Jika berlaku, surat dari perusahaan angkutan yang menguraikan kompensasi yang dibayarkan kepada Anda. Tiket perjalanan dan label bagasi Anda. 1. Tanggal kejadian: / / 2. Waktu: 3. Lokasi & negara: 4. Mohon jelaskan kejadiannya (lampirkan halaman terpisah jika ruang yang disediakan tidak cukup): 5. Apakah Anda telah mengajukan atau menerima kompensasi? Jika ya, mohon berikan perincian mengenai pihak pembayar dan jumlahnya: 6. Apakah Anda melaporkan kejadian ini kepada polisi? ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, mohon lampirkan laporan polisi 7. Mohon isi tabel di bawah ini secara lengkap: Barang Tanggal Pembelian Tempat Pembelian Jumlah Dibayarkan Jumlah Diklaim misalnya, Kamera misalnya, 22/11/2014 misalnya, Jakarta misalnya, Rp misalnya, Rp
4 Bagian 3: Klaim Keterlambatan Perjalanan atau Bagasi/Ketidaksinambungan Dalam Penerbangan Mohon lampirkan seluruh dokumen berikut yang terkait dengan klaim Anda: Pernyataan tertulis dari maskapai penerbangan yang mengonfirmasi durasi dan alasan keterlambatan. Mohon tuliskan jika Anda telah menerima kompensasi dari maskapai penerbangan termasuk perjalanan, makanan, atau akomodasi. Komunikasi apa pun yang diterima dari maskapai penerbangan terkait keterlambatan. Jika anda ingin mengklaim keterlambatan bagasi, mohon pastikan bahwa anda menyediakan tanda bukti pembelian yang asli atau bukti yang sesuai dari pembelian yang diperlukan, seperti pakaian dan perlengkapan mandi. Detail Penerbangan Awal Tanggal keberangkatan: Waktu keberangkatan: Tempat keberangkatan: Nomor penerbangan: Maskapai penerbangan: Detail Keterlambatan Penerbangan/Bagasi Tanggal keberangkatan/kembali bagasi: Waktu keberangkatan/kembali bagasi: Tempat keberangkatan: Nomor penerbangan: Maskapai penerbangan: Informasi lain (jika diperlukan): Bagian 4: Klaim Pembatalan Mohon lampirkan seluruh dokumen berikut yang terkait dengan klaim Anda: Surat dari agen perjalanan Anda yang mengonfirmasikan seluruh biaya pembatalan. Surat dari agen perjalanan Anda yang mengonfirmasikan jumlah total yang dibayarkan dan jumlah total yang telah/akan dikembalikan. Syarat dan ketentuan untuk semua rencana perjalanan Anda. Seluruh dokumentasi yang mendukung alasan pembatalan Anda. Jika perjalanan Anda dibatalkan karena alasan kematian, mohon lampirkan surat keterangan kematian. 1. Tanggal Anda membatalkan/mengubah perjalanan Anda: / / 2. Tanggal peristiwa yang menyebabkan pembatalan/perubahan: / / 3. Apakah ini karena alasan medis? ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, mohon minta kepada dokter yang menyarankan pembatalan untuk melengkapi sertifikat medis terlampir (halaman terakhir). 4. (Jika berlaku) Nama orang yang sakit/cedera: 5. Uraian penyakit/cedera: 6. Apakah orang yang sakit/cedera pernah mengalami penyakit/cedera yang sama/serupa sebelumnya? ( ) Ya ( ) Tidak 7. Tanggal Anda memesan perjalanan Anda: / / 8. Tanggal Anda membatalkan perjalanan: / / 9. Penjelasan lebih lengkap alasan Anda membatalkan/mengubah perjalanan Anda: 4
5 10. Mohon cantumkan masing-masing item pada tabel di bawah ini: Uraian Tanggal Pembelian Tempat Pembelian Jumlah Dibayarkan Dikurangi Jumlah Diklaim Pengembalian Dana misalnya, Penerbangan misalnya, 15/05/2015 misalnya, Jakarta misalnya, $1300-$100 USD misalnya, $1.200 USD Bagian 5: Klaim Lain (Alasan Lain untuk Pengajuan Klaim) Mohon lampirkan seluruh dokumen berikut yang terkait dengan klaim Anda: Setiap dokumen yang terkait dengan penyebab pengajuan klaim yang akan diperlukan untuk melakukan penilaian. Mohon berikan informasi sebanyak mungkin, termasuk surat-surat atau faktur-faktur tambahan, dll. Mohon jelaskan peristiwa yang menyebabkan pengajuan klaim ini secara terperinci. Jika ruang yang disediakan tidak cukup, mohon tuliskan dan lampirkan pada halaman yang terpisah. Mohon konfirmasikan jumlah yang dibayarkan dan tanggal-tanggal penting: PENGIRIMAN FORMULIR KLAIM Saya/Kami menyatakan bahwa formulir klaim ini telah diisi secara lengkap dan seluruh informasi yang tersedia dan diperlukan telah dilampirkan. Saya/Kami menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan tidak ada informasi yang disembunyikan. Saya/Kami memahami bahwa klaim ini akan ditolak jika bagian yang terkandung di dalamnya adalah palsu, tidak akurat dengan sengaja, atau ada informasi yang disembunyikan. Saya/Kami memahami bahwa jika klaim ini mengandung unsur penipuan, maka akan dilaporkan kepada pihak yang berwajib. Saya/Kami menyetujui atas pengumpulan, penggunaan, dan pengungkapan informasi pribadi untuk tujuan pemrosesan klaim ini. Nama (HURUF CETAK): Tanda tangan: Tanggal: 5
6 PERINCIAN PEMBAYARAN Seluruh pembayaran atas klaim yang disetujui akan disetorkan secara langsung ke rekening bank Anda. Jika Anda tidak mencantumkan informasi bank, kami tidak dapat melakukan pembayaran kepada Anda. Nama Bank: Alamat Bank: Kode SWIFT Bank: Nama Penerima: Alamat Penerima: Nomor telepon penerima: Nomor Rekening: irimkan formulir klaim yang telah dilengkapi dan/atau dokumen tambahan yang diperlukan untuk mendukung klaim Anda ke: 1. Kirimkan formulir klaim dan dokumen Anda melalui ke ATAU 2. Kirimkan formulir klaim dan dokumen Anda melalui pos ke alamat PT. Asuransi Simas Net Plaza Simas Lt. 7 Jl. KH Fachrudin No. 18. Tanah Abang Jakarta INDONESIA 6
7 SERTIFIKAT MEDIS Formulir ini wajib dilengkapi oleh dokter yang menangani pasien atas klaim yang disebabkan oleh kecelakaan, penyakit, atau kematian. Biaya atas pembuatan sertifikat ini ditanggung oleh pemegang polis. Nama pasien: Tanggal Lahir: / / Mohon lengkapi sertifikat ini dengan huruf kapital dan berikan informasi selengkap mungkin. Terima kasih atas kerja sama Anda. 1. Apakah Anda dokter yang menangani pasien ini? 2. Jika bukan, apakah Anda memiliki akses ke rekam medisnya? Mohon hanya menjawab pertanyaan 3 atau 4. Pengaju klaim akan menunjukkan pertanyaan yang sesuai. 3. Pembatalan atau pengubahan rencana perjalanan sebelum keberangkatan. (a) Apakah Anda menyarankan pasien untuk membatalkan/menunda perjalanan karena kondisi kesehatannya? (b) Mohon jelaskan secara terperinci mengenai penyakit atau cedera (termasuk diagnosis akhir): (c) Pada tanggal berapa Anda menyarankan bahwa perjalanan seharusnya dibatalkan? / / (d) Pada tanggal berapa pasien pertama kali sadar akan gejala yang timbul? / / (e) Pada tanggal berapa Anda pertama kali mengetahui kondisi, atau perubahan kondisi ini? / / (f) Apakah pasien ini sebelumnya pernah diperiksa, didiagnosis, atau dirawat sehubungan dengan penyakit atau cedera yang sama/serupa/terkait? (g) Jika ya, mohon jelaskan secara terperinci dari riwayat pasien (misalnya, tanggal kecelakaan, saran, perawatan, pengobatan): (h) Apakah rencana perjalanan yang dipesan bertentangan dengan saran Anda, atau saran dari profesional medis lainnya? ATAU 4. Biaya perawatan medis atau biaya tambahan yang timbul selama perjalanan. (a) Apa yang Anda pahami terkait penyakit atau cedera yang mengakibatkan perlunya penanganan medis atau penyesuaian rencana perjalanan pasien? (b) Apakah pasien ini sebelumnya pernah diperiksa, didiagnosis, atau dirawat sehubungan dengan penyakit atau cedera yang sama/serupa/terkait? (c) Jika ya, mohon jelaskan secara terperinci dari riwayat pasien (misalnya, tanggal kecelakaan, saran, perawatan, pengobatan): (d) Sebelum keberangkatan, apakah ada indikasi bahwa perawatan medis kemungkinan diperlukan? (e) Apakah pasien tidak mematuhi saran medis saat sebelum atau selama perjalanan? (f) Apakah perjalanan pasien bertentangan dengan saran Anda, atau saran dari profesional medis lainnya? Saya menyatakan bahwa pernyataan yang terkandung dalam sertifikat medis ini adalah benar dan tepat. Tanda tangan dokter: Tanggal: / / Cap Dokter: 7
8 TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM This purpose of this document is to help you complete your insurance claim. Please read the instructions below and carefully follow them, this will enable us to complete the assessment of your claim much faster. This first page is for your information only. You do not need to submit this page with your claim. To enable us to assess your claim: You must provide all of your personal details including your policy number, full name and address. You must provide a copy of your passport, and the passport of those who are claiming. You must provide your bank account details for payment purposes. You must list the total amount (in money) of your claim. Only complete the section(s) that apply to your claim. Please ensure that the entire section is completed. If you are claiming more than one policy benefit, please complete each section as required. If you do not have enough space to write and require more, please attach a letter with the additional information. Each section requires specific documents, these are listed under the section heading. Please submit all of these documents with your claim form. If you are claiming for Luggage and Personal Effects, please ensure that you supply original receipts or other suitable proof of ownership If you are unable to supply one of the required documents, please explain why so that we may consider how to progress with your claim. If any of the above information is missing we may not be able to assess your claim. Once all of the above is completed, please sign the claim form, attach your required/additional documents and submit everything together. If your documents are sent separately they may get lost, resulting in a delay assessing your claim. Please send the completed claim form and/or any additional documents to support your claim to: 1. your claim form and documents to SimasNet-claims@covermore.co.id OR 2. Mail your claim form and documents to PT. Asuransi Simas Net Plaza Simas Lt. 7 Jl. KH Fachrudin No. 18. Tanah Abang Jakarta INDONESIA If you have any questions or you are unsure of anything, please contact our call centre staff via the telephone number supplied with your policy wording. 1
9 To accurately complete this claim form: TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM Please read the claim form carefully Complete ALL steps. Use CAPITAL letters. For your records, keep a copy of every document that you submit. If required we may request the submission of original receipts, reports or other documentation. Documents in a foreign language are required to be translated into English at your own expense. Please refer to the specified documentation requirements for each section. Please note: As each claim is different, further information (beyond that stated on the claim form) may be requested. Please include a photocopy or scan of the ID page of your current, valid passport. Please supply a copy of your certificate of insurance. If any part of the claim is found to be fraudulent, your claim will be denied and may be referred to the appropriate authorities. PERSONAL DETAILS 1. Insurance policy number: 2. Name of policy holder (as per the certificate of insurance) please underline your family/last name: ( ) Mr ( ) Mrs ( ) Miss ( ) Ms ( ) Dr Date of Birth: / / 3. Name of the person making the claim. Please underline your family/last name: ( ) Mr ( ) Mrs ( ) Miss ( ) Ms ( ) Dr Date of Birth: / / 4. Home address: Postcode: 5. Home telephone: Mobile telephone: 6. address (please write clearly as all correspondence will be sent to this address): 7. Travel destination: 8. Did you pay for your travel arrangements using a credit card? ( ) Yes ( ) No If yes, please complete the following: Credit card provider (e.g. Maybank) Card type (e.g. Visa): Card Status: Gold ( ) Silver ( ) Other: 9. Do you have travel insurance coverage under your credit card? ( ) Yes ( ) No If yes, have you made a claim against this? ( ) Yes ( ) No 10. Is there any other insurance covering this loss, such as home and contents, medical or car insurance? If yes, please provide details including policy number: CLAIM INFORMATION In this section you will be required to complete the circumstances of your claim. Please tick the section that you are claiming. ( ) 1. Overseas Medical and Dental Expenses Claim ( ) 2. Luggage and Personal Effects Claim ( ) 3. Travel or Baggage Delay /Flight Misconnection ( ) 4. Cancellation Claim ( ) 5. Other 2
10 Section 1: Overseas Medical and Dental Expenses Claim Please provide all of the following documents relating to your claim: Itemised receipts/accounts including the costs incurred and a description of each cost. Any and all medical reports including full details of the illness/injury. Please complete the attached medical certificate (last page). Unless it is considered a minor event we cannot process your claim without a completed medical certificate. We may still require additional documents/information. If so, we will specifically request them. 1. Name of the patient who incurred illness/injury: 2. The patient s relationship to the policy holder: 3. Nature of the illness/injury: 4. Date the illness/injury first occurred: / / 5. How did the illness/injury occur? 6. Has the patient person suffered from the same/similar illness/injury before? ( ) Yes ( ) No If yes, please provide details including dates: 7. Name and phone number of patient s usual Doctor: 8. Country of treatment Please list each receipt/bill separately in the table below: Name of Doctor/Hospital Treatment Date of Treatment Amount Charged Paid? e.g. Dr Tran e.g. Consultation e.g. 15/02/2015 e.g. $350 USD Yes Costs will be converted to your relevant currency using the exchange rate from the date the costs were incurred. Section 2: Luggage and Personal Effects Claim Please provide all of the following documents relating to your claim: Receipts or other proof of ownership for the claimed items. If you are claiming for a damaged item, please supply a quotation for the repair. A loss report from the relevant authority you reported the loss to: e.g. Police Report, Hotel, or Airline If applicable, a letter from the carrier outlining any compensation paid to you. Your travel tickets and baggage tags. 1. Date of Incident: / / 2. Time: 3. Location & country: 4. Please describe what occurred (attach a separate piece of paper if you need more space): 5. Have you sought or received any compensation? If yes, please provide details of the payer and the amount: 6. Did you report the event to the police? ( ) Yes ( ) No If yes, please attach the police report 7. Please complete the below schedule in full: Item Purchase Date Place of Purchase Amount Paid Amount Claimed e.g. Camera e.g. 22/11/2014 e.g. Jakarta e.g. 3,000,000 Rp. e.g. 3,000,000 Rp. 3
11 Section 3: Travel Delay or Baggage Delay or Flight Misconnection Claim Please provide all of the following documents relating to your claim: Written advice from the airline confirming the duration and reason for delay. Please advise if you have received any compensation from the airline including travel, food or accommodation. Any communication received from the airline relating to the delay. If you are claiming for Luggage delay, please ensure that you supply original receipts or other suitable proof of purchase of necessary, reasonable essential clothing and toiletries. Original Flight Details Date of departure: Time of departure: Place of departure: Flight number(s): Airline(s): Delayed Flight/Luggage Details Date of departure/returned luggage: Time of departure/returned luggage: Place of departure: Flight number(s): Airline(s): Other information (if needed): Section 4: Cancellation Claim Please provide all of the following documents relating to your claim: A letter from your travel agent confirming all cancellation costs. A letter from your travel agent confirming total amount paid and total amount that has been/will be refunded. The terms and conditions for all of your travel arrangements. Any and all documentation that supports the reason for your cancellation. If your travel was cancelled due to a death, a copy of the death certificate. 1. Date you cancelled/adjusted your trip: / / 2. Date of the incident that caused the cancellation/adjustment: / / 3. Was this due to a medical reason? ( ) Yes ( ) No If yes, please have the Doctor who recommended cancellation complete the attached medical certificate (last page). 4. (If applicable) Name of person who was ill/injured: 5. Description of illness/injury: 6. Has the ill/injured person suffered from the same/similar illness/injury in the past? ( ) Yes ( ) No 7. Date you booked your trip: / / 8. Date you cancelled your trip: / / 9. Further details of why you cancelled/adjusted your trip: 10. Please list each item in the table below: Description Purchase Date Place of Purchase Amount Paid Less Amount Claimed Refunds e.g. Flights e.g. 15/05/2015 e.g. Jakarta e.g. $1300-$100 USD e.g. $1,200 USD 4
12 Section 5: Other Claim (Any Other Reason for Claiming) Please provide all of the following documents relating to your claim: Every document relevant to the cause of the claim, which would be needed to complete the assessment. Please provide as much information as possible, including any supplemental letters or receipts etc. In detail please describe the event that resulted in this claim. If there is not enough room in the space provided, please attach a separate piece of paper. Please confirm amounts paid and any key dates: CLAIM FORM SUBMISSION I/We confirm that this claim form has been completed in full and all available, required information is attached. I/We confirm that the information given is true and that no information has been withheld. I/We acknowledge that this claim will be declined if any part is false, intentionally inaccurate or withheld. I/We acknowledge that if this claim is fraudulent, it will be reported to the relevant authorities. I/We consent to the collection, use and disclosure of personal information for the purpose of completing this claim. Name (PLEASE PRINT): Signature: Date: PAYMENT DETAILS All payments for accepted claims will be deposited directly to your bank account. If your bank details are not provided we will not be able to issue a payment to you. Bank Name: Bank Address: Bank SWIFT Code: Beneficiary Name: Beneficiary Address: Beneficiary phone number: Account No: Please send the completed claim form and/or any additional documents to support your claim to: 1. your claim form and documents to SimasNet-claims@covermore.co.id OR 2. Mail your claim form and documents to PT. Asuransi Simas Net Plaza Simas Lt. 7 Jl. KH Fachrudin No. 18. Tanah Abang Jakarta INDONESIA 5
13 MEDICAL CERTIFICATE Please have this form completed by the patient s usual Doctor for all claims resulting from accident, illness or death. The cost of completing this certificate is the responsibility of the policy holder. Name of the patient: Date of Birth: / / Please complete the certificate in capital letters providing as much information as possible. We thank you in advance for your assistance. 1. Are you the patient s usual Doctor? 2. If not, do you have access to their medical records? Please only complete question 3 or 4. The claimant will indicate which question is applicable. 3. Cancellation or adjustment of travel arrangements prior to departure. (a) Did you recommend that the patient cancel or postpone their travel due to their condition? (b) Please provide details about the illness or injury (including final diagnosis): (c) On what date did you recommend that travel should be cancelled? / / (d) On what date did the patient first become aware of their symptoms? / / (e) On what date were you first made aware of the condition, or change in the condition? / / (f) Has the patient previously been investigated, diagnosed or treated in respect for same/similar/related illness or injury? (g) If yes, please provide details from the patient s history (e.g. dates of incidents, advice, treatment, medication): (h) Were the travel arrangements booked against your advice, or the advice of another medical professional? OR 4. Medical expenses or additional expenses incurred during travel. (a) What do you understand to be the illness or injury which resulted in the need to obtain medical treatment or adjust the travel plans of the patient? (b) Has the patient previously been investigated, diagnosed or treated in respect of the same/similar/related illness or injury? (c) If yes, please provide details from the patient s history (e.g. dates of incidents, advice, treatment, medication): (d) Prior to departure, was there any indication that medical care may be required? (e) Was the patient non-compliant with medical advice whilst before or during the journey? (f) Did the patient travel against your advice or the advice of another medical professional? I certify that the statements contained in this medical certificate are true and correct. Doctor s Signature: Date: / / Doctor s Stamp: 6
FORM PENGAJUAN KLAIM LION AIR TRAVEL INSURANCE
FORM PENGAJUAN KLAIM LION AIR TRAVEL INSURANCE email raymond@asuransisimasnet.com Tanggal To PT. Asuransi Simas Net Mohon dapat diproses pengajuan klaim Lion Air Travel Insurance sebagai berikut Nomor
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM ACE TRAVEL INSURANCE ACE TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM
FORMULIR KLAIM ACE TRAVEL INSURANCE ACE TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM DAFTAR ISI CONTENTS HALAMAN PAGE CARA MENGAJUKAN KLAIM HOW TO CLAIM DATA PENGAJU KLAIM CLAIMANT INFORMATION PEMBATALAN DAN PENGURANGAN
Lebih terperinciTravel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan
Travel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan Policy Polis Flight Details Rincian Penerbangan Insured Person Tertanggung Insured : Tertanggung : Type of insurance plan purchased : Tipe
Lebih terperinciFIRE CLAIM FORM SURAT KLAIM KEBAKARAN
FIRE CLAIM FORM SURAT KLAIM KEBAKARAN This is to notify you that a fire broke out which resulted a loss to my / our property, the particulars of which are indicated as follows : Bersama ini kami beritahukan
Lebih terperinciNOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK
NOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK 1. Name of Insured : Nama Tertanggung 3. Address : Alamat Email : 5. Credit Card
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM
FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM Please fill in with print letters and return to the address below : Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah
Lebih terperinciLAPORAN KECELAKAAN/KERUGIAN KENDARAAN BERMOTOR MOTOR VEHICLE ACCIDENT LOSS REPORT
LAPORAN KECELAKAAN/KERUGIAN KENDARAAN BERMOTOR MOTOR VEHICLE ACCIDENT LOSS REPORT (Setiap pertanyaan harus dijawab dengan lengkap dan pasti) Each item should be completed correctly No. Polis Policy No.
Lebih terperinciFormulir Klaim Asuransi Perjalanan
Formulir Klaim Asuransi Perjalanan Travel Insurance Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat diproses
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM CACAT DIISI OLEH PEMEGANG POLIS DISMEMBERMENT / DISABILITY FORM FILLED BY THE INSURED
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA FORMULIR KLAIM CACAT DIISI OLEH PEMEGANG POLIS DISMEMBERMENT / DISABILITY FORM FILLED BY THE INSURED Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan lengkap dan jujur sehingga
Lebih terperinciTravel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan
Travel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan Policy Polis Flight Details Rincian Penerbangan Insured Person Tertanggung Insured : Tertanggung : Type of insurance plan purchased : Tipe
Lebih terperinciApplication form. Information on your organisation:
Application form This document provides guidance on how to apply to Kumacaya. You can either use this format or your own format. The main point is to have all the information required included in the funding
Lebih terperinciEMBASSY OF FINLAND, JAKARTA, INDONESIA KEDUTAAN BESAR FINLANDIA, JAKARTA, INDONESIA
EMBASSY OF FINLAND, JAKARTA, INDONESIA KEDUTAAN BESAR FINLANDIA, JAKARTA, INDONESIA Checklist: Visa for official / business Daftar periksa: Visa untuk kunjungan resmi / business Name / Nama : Contact No
Lebih terperinciAddition of beneficiary for other currency than INR
Addition of beneficiary for other currency than INR Penambahan penerima untuk pengiriman uang INR akan di proses secara offline dan nasabah perlu menggunggah permintaanya melalui Internet Banking kemudian
Lebih terperinciAsuransi Perjalanan Citilink Shield
Mohon lengkapi Formulir Klaim ini dan sampaikan dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak kejadian Mohon kirim Formulir Klaim dan semua surat menyurat kepada: AIG Travel Claim Indonesia Stock Exchange Building,
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Jiwa BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH AHLI WARIS MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA. Yang bertandatangan di bawah ini
FORMULIR KLAIM Asuransi Jiwa DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI JIWA (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Meninggal Dunia Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap dan
Lebih terperinciNAC TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION VISA SIGNATURE. + Kartu Kredit Signature
NAC TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION VISA SIGNATURE + Kartu Kredit Signature Kartu elektronik yang diterbitkan Bank Mandiri berdasarkan lisensi dari visa internasional yang berfungsi sebagai alat
Lebih terperinciFormulir Klaim Asuransi Kecelakaan Diri
Formulir Klaim Asuransi Kecelakaan Diri Personal Accident Insurance Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim
Lebih terperinciNAC TITANIUM TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION
NAC TITANIUM TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION + Kartu Kredit Titanium Kartu elektronik yang diterbitkan Bank Mandiri berdasarkan lisensi dari Mastercard yang berfungsi sebagai alat pembayaran transaksi
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM RAWAT INAP CLAIM FORM INPATIENT Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely
FORMULIR KLAIM RAWAT INAP CLAIM FORM INPATIENT DATA POLIS POLICY DATA No Polis Policy No Pemegang Polis - Policy Holder Tertanggung Insured Alamat - Address No Telepon Telephone No DATA PASIEN PATIENT
Lebih terperinci* ANY CHANGE OF SCHEDULE AND LOCATION SHOULD BE SUBMITTED THROUGH THE INDONESIAN CONSULATE GENERAL IN LOS ANGELES
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA LOS ANGELES STATEMENT To complete our application for film/video/documentary shooting permit in Indonesia, I/we hereby declare that we shall: 1. Comply with laws and
Lebih terperinciIssuing Airline: Lion Air Issued Date: Monday, 09 Nov, 2015
eticket Itinerary / Receipt This is an eticket itinerary. To enter the airport and for check-in, you must present this itinerary receipt along with Official Government issued photo identification such
Lebih terperinciPersonal Accident And Sickness Claim Form
Personal Accident And Sickness Claim Form PT QBE General Insurance Indonesia Policy No Nomor Polis Claim No Nomor Klaim We would like you to understand that it is a condition of your policy that a detailed
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Ketidakmampuan Sementara/Tetap BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH PEMEGANG POLIS/TERTANGGUNG KETERANGAN PENTING LAINNYA
FORMULIR KLAIM Asuransi Ketidakmampuan Sementara/Tetap DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KETIDAKMAMPUAN SEMENTARA/TETAP (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Ketidakmampuan
Lebih terperinciPT Asuransi QBE Pool Indonesia
PT Asuransi QBE Pool Indonesia PT Asuransi QBE Pool Sudirman Indonesia MidPlaza 2, 23rd Floor, Jalan Jenderal Kav. 10-11, Jakarta 10220, Indonesia MidPlaza 23rd Jenderal Sudirman Phone: +622,(21) 572Floor,
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Kesehatan. BAGIAN I : PERNYATAAN PEMEGANG POLIS dan/atau TERTANGGUNG DATA PEMEGANG POLIS
FORMULIR KLAIM Asuransi Kesehatan DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap
Lebih terperinciFormulir Keanggotaan Membership Confirmation Form
Formulir Keanggotaan Membership Confirmation Form Dengan ini saya mengkonfirmasikan keanggotaan saya sesuai dengan pilihan yang saya tandai pada kotak di bawah ini. I herewith confirm my membership as
Lebih terperinciDegree: M.D. Ph.D. Others (please specify)... Position/Institution: LACTURE... Tel: Fax:..
Title: Mr. Ms. Mrs. Dr. Prof. Others (please specify)....... Degree: M.D. Ph.D. Others (please specify)...... First name: BADRU.. Last name: ZAMAN....... Position/Institution: LACTURE............. Mailing
Lebih terperinciFrom Account Number as stated
Formulir Permohonan/Pembatalan/Perubahan Layanan Debit Langsung untuk Kartu Kredit Citibank Direct Debit Service Application/Cancellation/Alteration Form for Citibank Credit Card Saya/Kami yang bertandatangan
Lebih terperinciFormulir Klaim Hospital Income Plan
Formulir Klaim Hospital Income Plan Hospital Income Plan Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat
Lebih terperincieticket Itinerary / Receipt Booking Details Passenger Details Itinerary Details Fare Rules Additional Collections Form Of Payment Endorsement
eticket Itinerary / Receipt This is an eticket itinerary. To enter the airport and for check-in, you must present this itinerary receipt along with Official Government issued photo identification such
Lebih terperinciKartu Kredit Mastercard World Elite adalah kartu kredit yang diterbitkan oleh dan milik Bank Mandiri di bawah lisensi Mastercard International.
NAC TRAVEL INSURANCE MANDIRI KARTU KREDIT MASTERCARD WORLD ELITE + Kartu Kredit card Kartu Kredit card adalah kartu kredit yang diterbitkan oleh dan milik Bank Mandiri di bawah lisensi card International.
Lebih terperinciDokumen-dokumen lainnya yang diperlukan (sesuai dengan Bagian / Section yang diklaim )
SMART TRAVELLER Dokumen Yang Diperlukan Jika Terjadi Klaim UMUM (berlaku untuk semua bagian yang diklaim) 1. Asli Claim Form yang telah dilengkapi note: kronologis peristiwa / kejadian, dapat dituliskan
Lebih terperinciList of Approving Persons Amendment form Formulir Daftar Orang yang Menyetujui Amendemen
List of Approving Persons Amendment form Formulir Daftar Orang yang Menyetujui Amendemen About this form / Tentang formulir ini This form: / Formulir ini: is NOT your mandate a separate mandate or other
Lebih terperinciREPCON Kelautan. Skema Pelaporan Sukarela dan Rahasia
REPCON Kelautan Skema Pelaporan Sukarela dan Rahasia REPCON Skema Pelaporan Sukarela dan Rahasia REPCON adalah skema pelaporan sukarela dan rahasia. REPCON memungkinkan siapapun yang memiliki perhatian
Lebih terperinciPERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM FORMULIR KLAIM KECELAKAAN DIRI
PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM FORMULIR KLAIM KECELAKAAN DIRI Please fill in with print letters and return to the address below. Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah
Lebih terperinciIssuing Airline: Lion Air Issued date: Saturday, 17 Aug, 2013
eticket Itinerary / Receipt This is an eticket itinerary. To enter the airport and for check-in, you must present this itinerary receipt along with Official Government issued photo identification such
Lebih terperinciHOSPITAL INCOME PLAN CLAIM FORM
HOSPITAL INCOME PLAN CLAIM FORM Please fill in with print letters and return to the address below Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah ini: SECTION A : HOW TO CLAIM
Lebih terperinciIWBC User Guidebook. Independent Whistle Blower Center
IWBC User Guidebook Independent Whistle Blower Center How to use this guidebook? This guidebook is designed to help you in using the IWBC (Independent Whistle Blower Center) of your company. Please follow
Lebih terperinciPT INDONESIA CHEMICAL ALUMINA
Form PT INDONESIA CHEMICAL ALUMINA INSTRUCTION INSTRUKSI RECRUITMENT APPLICATION DATA Please complete the questions using capital font. Mohon dilengkapi dengan menggunakan huruf besar. Form. HRDF-5-FRM-REC-02
Lebih terperinciINFORMASI NOMOR REKENING BANK ANGGOTA Member Bank Accounts Information
ISI CLEARING FORM I INFORMASI NOMOR REKENING BANK ANGGOTA Member Bank Accounts Information Rekening Terpisah Segregated Account Rekening Tidak Terpisah Unsegregated Account Bank 1 Bank 1 Bank 2 Bank 2
Lebih terperinciQBE Combined Claim Form. Formulir Klaim Gabungan QBE. PT Asuransi QBE Pool Indonesia. Contents. Daftar Isi THE INSURED TERTANGGUNG
PT Asuransi QBE Pool Indonesia PT Asuransi QBE Pool Sudirman Indonesia MidPlaza 2, 23rd Floor, Jalan Jenderal Kav. 10-11, Jakarta 10220, Indonesia MidPlaza 23rd Jenderal Sudirman Phone: +622,(21) 572Floor,
Lebih terperinciSMBCI News. To/Kepada : All Customers/Seluruh Nasabah From/Dari : PT Bank Sumitomo Mitsui Indonesia Date/Tanggal: 01 September 2016
To/Kepada : All Customers/Seluruh Nasabah From/Dari : PT Bank Sumitomo Mitsui Date/Tanggal: 01 September 2016 Dear valued customers/ Nasabah Yang Terhormat, For security reason of your account transaction
Lebih terperinciINFORMASI UNTUK ORANG TUA/WALI INFORMATION FOR PARENTS/CAREGIVERS
INFORMASI UNTUK ORANG TUA/WALI INFORMATION FOR PARENTS/CAREGIVERS Formulir Permohonan Pendaftaran Sekolah Menengah Untuk Kelas 7 Enrolment Application Form For Year 7 Kembalikan formulir pendaftaran selambat-lambatnya
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA Claim Form For Death
FORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA Claim Form For Death PENTING - IMPORTANT Harap lengkapi dengan menggunakan huruf cetak. Please complete this form in block letters Apabila ruang yang tersedia tidak mencukupi,
Lebih terperinciPencatatan pembukuan usaha / Business book keeping
CASHFLOW USER GUIDE CONTENTS 1. Pencatatan pembukuan usaha / Business book keeping... 3 2. Mencatat pengingat piutang dan utang / Record reminder of receivables and payables... 9 3. Melihat detil pengingat
Lebih terperinciPERJANJIAN PELANGGAN
Rekening pribadi Guideline_AGGE20I PERJANJIAN PELANGGAN Dalam rangka untuk memproses aplikasi anda secara lebih efisien, mohon mengikuti instruksi-instruksi untuk melengkapi Client's Agreement, isilah
Lebih terperinciBSMI News. Jakarta, 08 March Dear Valued Customer, Nasabah yang terhormat,
BSMI News Summitmas II, 9 th -11 th Fl Jl. Jend. Sudirman Kav 61-62 Jakarta 12190 Indonesia Jakarta, 08 March 2013 Jakarta, 08 March 2013 We would like to take this opportunity to thank you for your trust
Lebih terperinciNo. SPAJ/ Proposal No: No. Polis/ Policy No: KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE
KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI
Lebih terperinciTATA CARA TINDAK LANJUT TERHADAP PERMINTAAN PERTUKARAN INFORMASI DARI NEGARA MITRA P3B
Lampiran I TATA CARA TINDAK LANJUT TERHADAP PERMINTAAN PERTUKARAN INFORMASI DARI NEGARA MITRA P3B 1. Dalam hal informasi/data yang terdapat dalam surat permintaan informasi dari Negara Mitra P3B telah
Lebih terperinciPencatatan pembukuan usaha / Business book keeping
CASHFLOW USER GUIDE CONTENTS 1. Pencatatan pembukuan usaha / Business book keeping... 3 2. Mencatat pengingat piutang dan utang / Record reminder of receivables and payables... 9 3. Melihat detil pengingat
Lebih terperinciPlease access above link to make online appointment/ Akses tautan di atas untuk membuat perjanjian.
_Access website / Akses situs: www.vfsglobal.com/indonesia/norway _Choose Indonesia Flag icon/ Pilih gambar bendera Indonesia _Choose location: Jakarta / Pilih lokasi: Jakarta _Click on Schedule An Appointment
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Jiwa BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH AHLI WARIS MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA
FORMULIR KLAIM Asuransi Jiwa DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI JIWA (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Meninggal Dunia Cigna Bagian I dan Bagian II, yang telah diisi
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL CARE
- Formulir ini dapat difotokopi dan digunakan untuk pengajuan klaim rawat inap, penyakit kritis, dan biaya pengobatan karena kecelakaan - Untuk kelancaran proses klaim anda, pastikan dokumen-dokumen berikut
Lebih terperinciDokumen Klaim Asuransi Perjalanan
Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan Dokumen Wajib: 1. Formulir Klaim Travel 2. Boarding Pass Asli & Fotokopi Tiket 3. Fotokopi Passport dengan cap imigrasi untuk tiap tanggal keberangkatan dan tanggal kepulangan.
Lebih terperinciPlease access above link to make online appointment/ Akses tautan di atas untuk membuat perjanjian.
_Access website: www.visa.finland.eu/ Akses situs: www.visa.finland.eu _Choose Indonesia Flag icon/ Pilih gambar bendera Indonesia _Choose location: Jakarta/Bali / Pilih lokasi: Jakarta/Bali. _Click on
Lebih terperinciPublic and/or Personal Liability Claim Form
Public and/or Personal Liability Claim Form PT QBE General Insurance Indonesia Policy No Nomor Polis IMPORTANT Please read the Claim Form fully prior to answering the questions. ALL questions must be answered
Lebih terperinciBusiness Channel. Formulir Perubahan Informasi Layanan Amendment Request Form
Business Channel Formulir Perubahan Informasi Layanan Amendment Request Form FORMULIR PERUBAHAN INFORMASI LAYANAN BUSINESS CHANNEL BUSINESS CHANNEL AMENDMENT REQUEST FORM Kepada PT Bank Ekonomi Raharja,
Lebih terperinciPERNYATAAN PRIVASI DAN PERSETUJUAN DAN PERSETUJUAN UNTUK MEMBERIKAN PEMBERITAHUAN SECARA ELEKTRONIK
Black Capital Finance Pty Ltd Level 1 298 Coventry Street South Melbourne VIC 3205 ACL: 482240 www.blackcf.com.au SYARAT DAN KETENTUAN Penilaian ini adalah berdasarkan pada persyaratan dan tujuan, pendapatan
Lebih terperinciFormulir Klaim KEMALINGAN - PENCURIAN - PERAMPOKAN Burglary - Theft - Robbery Claim Form
PT AIG Insurance Indonesia Indonesia Stock Exchange Building Tower 2, Floor 3A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190, Indonesia AIG @Your Service 0800 124 8888 contact.indonesia@aig.com www.aig.co.id
Lebih terperinciFORMULIR PENDAFTARAN Registration Form
1 FORMULIR PENDAFTARAN Registration Form Photo Please submit these documents along with the registration form via Email: marketing1.ias@gmail.com Mai : U.p Marketing IAS, Wisma Aldiron, GF Suite 013, Jl.
Lebih terperinciBAGIAN B PERUBAHAN REKENING PERUSAHAAN YANG TERHUBUNGKAN KE LAYANAN BIB SECTION B CHANGES TO COMPANY ACCOUNT LINKED TO BIB SERVICE Berikut adalah peru
The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited FORMULIR PERUBAHAN INFORMASI LAYANAN BUSINESS INTERNET BANKING BUSINESS INTERNET BANKING AMENDMENT REQUEST FORM Kepada The Hongkong and Shanghai Banking
Lebih terperinciPERJANJIAN PELANGGAN
Akun Bersama PERJANJIAN PELANGGAN Dalam rangka untuk memproses aplikasi anda secara lebih efisien, mohon mengikuti instruksi-instruksi untuk melengkapi Client's Agreement, isilah dengan pulpen hitam dan
Lebih terperinciADDING RTGS BENEFICIARY FOR CHECKER MAKER SYSTEM
ADDING RTGS BENEFICIARY FOR CHECKER MAKER SYSTEM Jika anda menggunakan checker maker maka akan ada satu petugas maker yang akan membuat data entry dan satu petugas checker yang akan melakukan autorisasi
Lebih terperinciTATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA
LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-61/PJ/2009 TANGGAL : 5 NOVEMBER 2009 TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA A. Ketentuan bagi Pemotong/Pemungut Pajak dan Kustodian
Lebih terperinciCLAIM FOR RELIEF FROM INDONESIAN INCOME TAX UNDER AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION AGREEMENT
Lampiran I Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-22/PJ.35/1993 Tanggal : 31 8-1993 CLAIM FOR RELIEF FROM INDONESIAN INCOME TAX UNDER AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION AGREEMENT This form is to be
Lebih terperinciEMBASSY OF FINLAND, JAKARTA, INDONESIA KEDUTAAN BESAR FINLANDIA, JAKARTA, INDONESIA
EMBASSY OF FINLAND, JAKARTA, INDONESIA KEDUTAAN BESAR FINLANDIA, JAKARTA, INDONESIA Checklist: Visa for family visit Daftar periksa: Visa untuk kunjungan keluarga Name / Nama : Contact No / No telepon
Lebih terperinciPetunjuk GetRate. 1. Masuk ke situs HSBC di 2. Login ke Business Internet Banking.
Petunjuk GetRate 1. Masuk ke situs HSBC di www.hsbc.co.id. 2. Login ke Business Internet Banking. 3. Masukkan data data yang diminta pada halaman Security Logon. 4. Anda akan masuk ke halaman Internet
Lebih terperinci815 IND. Health undertaking Persetujuan kesehatan. Siapa saja yang diharuskan menandatangani persetujuan kesehatan? Apa tujuan persetujuan kesehatan?
Health undertaking Persetujuan kesehatan Form 815 IND INDONESIAN Penting Silakan baca informasi ini dengan saksama sebelum Anda mengisi persetujuan Anda. Setelah Anda mengisi persetujuan Anda kami sangat
Lebih terperinciCambridge International Examinations Cambridge International General Certificate of Secondary Education
Cambridge International Examinations Cambridge International General Certificate of Secondary Education *8010960976* BAHASA INDONESIA 0538/02 Paper 2 Reading and Writing May/June 2016 1 hour 30 minutes
Lebih terperinciPRINCESS SRINAGARINDRA AWARD
PRINCESS SRINAGARINDRA AWARD Princess Srinagarinda Award Foundation didirikan di Bangkok Thailand pada tanggal 21 Oktober 2000 dalam rangka memperingati ulang tahun ke 100 keagungan Putri Srinagarinda
Lebih terperinciQuestionnaire: Individual Retirement Fund
APPENDIX A Questionnaire: Individual Retirement Fund With My Respect; The author, Nathan Liman, is a candidate postgraduate student from International Bina Nusantara University at Jakarta. The author is
Lebih terperinciTravel Guard AIG Provides You With... Apa yang Anda dapatkan dari Travel Guard AIG
Travel Guard AIG Provides You With... Apa yang Anda dapatkan dari Travel Guard AIG TRAVEL WITH EASE OF MIND / KEMUDAHAN PERJALANAN Travel Guard AIG lets you travel the world in complete freedom, knowing
Lebih terperinciFormulir Perubahan Layanan Business Channel Business Channel Service Amendment Form
Formulir Perubahan Layanan Business Channel Business Channel Service Amendment Form Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Please complete this
Lebih terperinciMajor Subject / Study / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto /
Posisi yang dilamar / Position applied PRIBADI/PERSONAL : Tempat dan Tanggal Lahir / Place and date of birth Jenis Kelamin / Sex Status Keluarga / Marital Status Alamat Rumah / Address Alamat sekarang
Lebih terperinciPANDUAN PENGUSULAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Tahun 2014
LATAR BELAKANG PANDUAN PENGUSULAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Tahun 2014 Misi Universitas Negeri Yogyakarta (UNY) menuju universitas bereputasi internasional (world
Lebih terperinciVictim Impact Statements murni bersifat sukarela. Bila Anda tidak ingin membuat pernyataan seperti ini, itu adalah keputusan Anda.
Translated from English to Indonesian Victim Impact Statements Translated June 2013 Apakah Victim Impact Statement? Victim Impact Statement adalah sebuah pernyataan tertulis berisi rincian mengenai dampak
Lebih terperinciNEW PIN. 5. Masukkan PIN BNI e-secure Anda yang baru sebanyak 6 (enam) angka. Enter the 6 (six) numbers of your new BNI e-secure PIN.
Bagaimana Cara Aktivasi dan Penggantian Pin BNI e-secure pada saat pertama kali digunakan? How to Activate and Change PIN BNI e-secure for the first time? 1. Aktifkan BNI e-secure dengan menekan Tombol.
Lebih terperinciFORMULIR DEKLARASI FATCA DAN CRS NASABAH INSTITUSI FATCA & CRS DECLARATION FORM Institutional Account
FORMULIR DEKLARASI FATCA DAN CRS NASABAH INSTITUSI FATCA & CRS DECLARATION FORM Institutional Account Formulir ini harus dilengkapi oleh institusi yang hendak membuka rekening efek / This form must be
Lebih terperinciHow To Shop: 1.
How To Shop: 1. Email You can contact us by email to: info@v3technology.net, ask / write us the product(s) you wanted, even for the product(s) that sometimes not listed in our website. We ll response your
Lebih terperinciAPPLICATION FOR EMPLOYMENT FORMULIR LAMARAN
APPLICATION FOR EMPLOYMENT FORMULIR LAMARAN PHOTO Name : KTP No. / I.D. No : Nama NPWP No. / Tax I.D. No : Home Address : Age : Alamat Rumah Usia Position Applied for : Expected Salary : Posisi yang di
Lebih terperinciLAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-10/PJ/2017 TENTANG : TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-10/PJ/2017 TENTANG : TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA A. Ketentuan bagi Pemotong dan/atau Pemungut Pajak dan Kustodian.
Lebih terperinciRegistration Requirements:
Registration Requirements: All documents above can be submitted in soft copy file: 1) Fill up the Multimatics Registration Form 2) Fill up the FMT01 and FMT 03 Registration Form from FPSB Indonesia 3)
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS
DAFTAR DOKUMEN KLAIM DOKUMEN Jaminan RI Meninggal Dunia Cacat Tetap Pengembalian Premi 1. Formulir Klaim (Asli) 2. Schedule Polis (Asli / Copy) 3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy) 4. Rincian biaya
Lebih terperinciFormulir Pembukaan Rekening Perorangan
Formulir Pembukaan Rekening Perorangan Individual Account Opening Form Nama Nasabah Client Name Cabang / Galeri Branch / Gallery Pilihan Layanan Transaksi Transaction Service Option Kode Nasabah Client
Lebih terperinciEMBASSY OF FINLAND, JAKARTA, INDONESIA KEDUTAAN BESAR FINLANDIA, JAKARTA, INDONESIA
EMBASSY OF FINLAND, JAKARTA, INDONESIA KEDUTAAN BESAR FINLANDIA, JAKARTA, INDONESIA Checklist: Visa for tourism/sports/cultural/medical/other Daftar periksa: Visa untuk turis /kegiatan yang berkenaan dengan
Lebih terperinciOnline Purchasing System
Online Purchasing System Vendor Site Overview Online Purchasing System adalah sistem permintaan barang secara online dimulai dari proses pembuatan Material Requisition Voucher (MRV) hingga pembuatan Purchase
Lebih terperinciPEMBUATAN PASPOR UNTUK ANAK
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne PEMBUATAN PASPOR UNTUK ANAK Mengisi Formulir Permohonan
Lebih terperinciPERPANJANGAN PASPOR HABIS MASA BERLAKU
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne PERPANJANGAN PASPOR HABIS MASA BERLAKU Mengisi
Lebih terperinciUSER MANUAL E-PROCUREMENT CKB (Vendor)
USER MANUAL E-PROCUREMENT CKB (Vendor) Version 2.0 A. Halaman Utama (Home) Halaman utama yang dilihat pertama kali oleh user ketika membuka website E-Procurement CKB. Pada halaman utama ini terdapat menu
Lebih terperinciMedicare
Medicare Medicare * S.V Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang terdapat di dalam Formulir Permohonan Produk ini adalah keterangan yang diberikan oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung,
Lebih terperinciMandat Transaksi dan Kartu Spesimen Tanda Tangan Transaction Mandate and Signature Card
Mandat Transaksi dan Kartu Spesimen Tanda Tangan Transaction Mandate and Signature Card Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Please complete
Lebih terperinciNama. ] Laki-laki (Male) : [ ] Perempuan (Female) Agama (Religion) (Race) Status. Alamat. No. Tel (Tel. No.) No. Fak (Fax. No.) HP (Mobile) ( )
PROGRAM MAGISTER (S2)ADMINISTRASI NEGARA FAKULTAS ILMUSOSIAL DAN POLITIK UNIVERSITAS MALIKUSSALEH FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWAA (APPLICATION FOR GRADUATE ADMISSION) 1 BIODATA MAHASISWA (Personal Details)
Lebih terperinciC A R A M E N D A F T A R A P P L E D E V E L O P E R A C C O U N T. How to Register Apple Developer Account
How to Register Apple Developer Account TABLE OF CONTENTS BUKA HTTPS://DEVELOPER.APPLE.COM... 1 MASUKKAN AKUN APPLE... 1 KLIK JOIN THE APPLE DEVELOPER PROGRAM... 2 KLIK ENROLL... 3 KLIK START YOUR ENROLLMENT...
Lebih terperincijournalistic visa application V 03
consulate general of the republic of indonesia Melbourne Australia 72 Queens Road Melbourne Victoria 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kjri-melbourne.org recent colour photo 3.5 x 4.5 cm do not staple
Lebih terperinciUS Embassy Visa Fee Payment Through Standard Chartered Bank
US Embassy Visa Fee Payment Through Standard Chartered Bank Step 1 : Fill in the date. Fill in the applicant s Passport number. Fill in the applicant s name (as shown in the Passport). If the name is longer
Lebih terperinci3. Setelah pemohon login akan muncul tampilan beranda sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS PENGAJUAN CPP SECARA ELEKTRONIK 1. Untuk mengakses e-cpp pemohon dapat masuk melalui laman http://e-cpp.pom.go.id/. 2. Pemohon melakukan login dengan user ID dan password sesuai dengan
Lebih terperinciBuku Manual. Cara Pengoperasian Adsindo.co.id ADVERTIZING (PENGIKLAN) ADSINDO.CO.ID
Do You Want to Promote Your Business? Choose The Best Ads Media Here! Buku Manual Cara Pengoperasian Adsindo.co.id ADVERTIZING (PENGIKLAN) ----------------------------------------------------------------------
Lebih terperinciCAMBRIDGE INTERNATIONAL EXAMINATIONS International General Certificate of Secondary Education FOREIGN LANGUAGE INDONESIAN 0545/03
CAMBRIDGE INTERNATIONAL EXAMINATIONS International General Certificate of Secondary Education FOREIGN LANGUAGE INDONESIAN 0545/03 Paper 3 Speaking Role Play Card One Kartu Satu 15 September 31 October
Lebih terperinciBAB III SIMULASI PENGISIAN L/C
BAB III SIMULASI PENGISIAN L/C Name of Issuing Bank Place and Date of Issue Applicant : Advising Bank Reference No Partial shipments allowed not allowed Transhipment allowed not allowed Insurance covered
Lebih terperinci