HOSPITAL INCOME PLAN CLAIM FORM
|
|
- Susanti Harjanti Kartawijaya
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 HOSPITAL INCOME PLAN CLAIM FORM Please fill in with print letters and return to the address below Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah ini: SECTION A : HOW TO CLAIM / CARA MENGAJUKAN KLAIM Ensure that the Attending Physician completes to Section F of This Form Harap Dokter yang merawat melengkapi Bagian F dari formulir ini Send this Form together with hospital breakdown recepts, bills and lab results, if any Kirimkan kembali Formulir bersama: rincian biaya rumah sakit, tanda pembayaran, hasil lab jika ada If treatment done abroad, please enclose copy of passport Jika perawatan dilakukan di luar negeri, harap sertakan fotokopi paspor If you were involved in an accident, complete the documents with a Police Report for traffic accident Jika anda mengalami kecelakaan lalu lintas, lengkapi dengan Surat Keterangan Kepolisian Section A : Policy holder Information / Data Pemegang Polis 1. Name : Nama 2. Address : Alamat 4. Policy No : No Polis 5. Credit Card # in which premium were charged: Nomor Kartu Kredit dimana premi dibebankan: 3. Address for correspondence regarding this claim if different: Alamat untuk koresponden perihal klaim ini jika berbeda 6. Telephone No : No. Telepon: Home Rumah Office Kantor Faksimili Facsimile SECTION B : CLAIMANT INFORMATION / DATA PASIEN 1. Full name of claimant: Nama Lengkap Pasien 2. Date of birth: Tanggal lahir 3. Sex : Male/Female Jenis Kelamin Pria/Wanita 4. Occupation : Pekerjaan
2 SECTION C : CLAIM INFORMATION / DATA KLAIM 1. Please state briefly the circumstances necessitating the hospital confinement: Uraikan secara singkat kondisi penyakit sehingga menjalani perawatan di rumah sakit: 2. A. Date upon which symptoms first occured: Tanggal pertama kali gejala penyakit tersebut dirasakan: DD/MM/YY: Tgl/Bln/Thn: B. Symptoms: Keluhan yang dirasakan: 3. If the cause of the illness relates to an accident, state the date of the accident and give brief details and describe injuries received : Jika penyebab penyakit berhubungan dengan kecelakaan, mohon sebutkan tanggal terjadinya kecelakaan dan uraikan secara singkat kejadian dan cedera badan yang diderita: 4. Has the Claimant ever seen a Doctor for this or any similar condition in the past? Apakah anda pernah melakukan konsultasi dengan dokter untuk penyakit yang sama atau serupa sebelumnya? Yes/Ya Consultation date: Tanggal konsultasi: Name(s) and address(es) of Doctor and/or hospitals: Nama dokter/rumah sakit dan alamat dokter/rumah sakit tempat konsultasi tersebut: No/Tidak 5. Period of hospital confinement Periode perawatan di rumah sakit: Adminission date: Tanggal masuk: Discharge date: Tanggal keluar: 6. Name of hospital and address: Nama dan alamat rumah sakit:
3 7. Are you covered under any other policy? If so, state name of company and type of insurance: Apakah anda memiliki Polis Asuransi lain? Jika Ya, mohon sebutkan nama perusahaan asuransi yang bersangkutan dan jenis pertanggungannya: 8. If Claimant to whom this claim relates to was hospitalized outside Indonesia, please give the following additional information Jika anda menjalani perawatan rumah sakti di luar Indonesia, mohon berikan informasi tambahan berikut ini: a. Purpose of the overseas trip : Tujuan keluar negeri b. Intended itinerary or destination : Rencana jadwal perjalanan c. Intended duration of overseas trip : Rencana lamanya tinggal diluar negeri 9. Who is Claimant s regular doctor, please give name(s), complete address(es)& telephone number(s): Sebutkan nama, alamat lengkap & nomor telepon dokter langganan anda: SECTION D: DECLARATION AND AUTHORIZATION LETTER / DEKLARASI & SURAT KUASA 1. I HEREBY DECLARE that the above information is true and complete to the best of my knowledge and belief. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN bahwa seluruh keterangan yang diberikan adalah benar dan sah 2. I hereby authorise any Doctor(s) who has ever medically attended me, or any Hospital/Clinics, Companies, and other Organizations, Institution and Individual to disclose any or all relevant knowledge or information pertaining to my condition which acquired by PT ACE Jaya Proteksi or their Authorised Representative. Dengan ini saya memberi kuasa, kepada setiap Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Perusahaan dan Organisasi lain, Institusi ataupun perorangan yang mengetahui keadaan atau kesehatan saya untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada PT ACE Jaya Proteksi atau mereka yang mewakilinya. 3. I hereby authorise PT ACE Jaya Proteksi or its Authorised Representative to collect and record any personal data of the policyholder and claimant(s), and disclose such personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including its service providers to deliver services or carry out certain business activities on its behalf and to other ACE companies. Furthermore, I hereby consent to PT ACE Jaya Proteksi recording, using and disclosing such personal data in this way. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada PT ACE Jaya Proteksi untuk mengumpulkan dan menyimpan setiap data pribadi pemegang polis dan orang yang mengajukan klaim, dan untuk mengungkapkan data pribadi tersebut epada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk pada para penyedia jasanya untuk melaksanakan pelayanan atau kegiatan usaha tertentu atas nama PT ACE Jaya Proteksi dan kepada perusahaan lain dalam kelompok usaha ACE. Selanjutnya, Saya setuju bahwa ACE dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi tersebut dengan cara yang demikian. Signature & Name of Claimants Tanda tangan & Nama Pasien Date/Tanggal : Signature & Name of Policy Holder Tanda tangan & Nama Pemegang Polis Date/Tanggal :
4 Section F : Attending Physician s Statement / Surat Keterangan Dokter Patient s Name: Nama Pasien: Medical Record No: No. Rekam Medis: Date of Admission: Tanggal Masuk: Date of Discharge: Tanggal Keluar: 1. A.Date of first consultation concerning the illness/injury : Tanggal pertama kami pasien konsultasi sehubungan dengan penyakit/cedera yang diderita : DD/MM/YY : Tgl/Bln/Thn B. Name and address of the referral doctor : Nama dan alamat dokter konsultasi/dokter pengirim 2.A. First symptoms : Keluhan utama B. How long has the patient been suffering from that symptoms? Sudah berapa lama keluhan tersebut dirasakan oleh pasien? 3.A. Other symptoms : Keluhan tambahan For how long? Sudah berapa lama? 4.A. Diagnosis of illness or injury : Diagnosa Penyakit atau Cedera B. The reason of treatment is accident / sickness (please choose one). Penyebab perawatan adalah kecelakaan / penyakit (pilih salah satu) If accident when? Jika kecelakaan kapan? C. Based on the Diagnosis, has the patient required inpatient treatment? If yes, for how long? Berdasarkan diagnosis, apakah pasien membutuhkan rawat inap di Rumah Sakit? Jika ya, untuk berapa lama? 5. Have you any reason to believe that treatment for the same condition has been given to the patient previously? If Yes, give detail? : Apakah Saudara mengetahui adanya perawatan sebelumnya terhadap pasien dengan kondisi penyakit/cedera yang sama? Jika Ya, mohon sebutkan kapan hal tersebut terjadi dan jelaskan:
5 6. If Surgical Operation was involved, please give the type of operation and the date it was performed: Bila ada tindakan pembedahan, mohon jelaskan jenis operasi dan tanggal pembedahan: 7. Is this condition: Apakah keadaan ini : a. Congenital anomaly? Yes No Merupakan kelainan bawaan/kongenital? Ya Tidak b. Due to pregnancy? Yes No Disebabkan oleh kehamilan? Ya Tidak c. Due to mental disorder or depression? Yes No Disebabkan oleh gangguan mental/depresi? Ya Tidak If yes, state the name of psychiatrist/psychologist Jika ya, sebutkan nama psikiater/psikolog d. Due to high alcohol contents (more than 0.005%) Yes No Karena kadar alcohol tinggi ( > 0,005%) Ya Tidak I declare that the above information is true and complete to the best of my knowledge and belief. Demikian saya menyatakan bahwa seluruh jawaban-jawaban di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan saya. Fullname & Signature of Attending Physician Hospital Stamp Specialist Nama & tanda tangan dokter yang merawat Cap Rumah Sakit Keahlian Acceptable only if filled out, signed, stamped by attending physician Hanya berlaku bila diisi, di tanda tangani, dicap oleh dokter yang bersangkutan Section E : Method of Claim Payment / Cara Pembayaran Klaim Policy Holder s Name / Nama Pemegang Polis : Policy No. / No. Polis :
6 Bank Transfer Information: Informasi Bank: Name of Bank-Branch : Nama Bank-Cabang Account No : No. Rekening: Care of : Atas Nama: Name & Signature of Policy Holder Nama & Tanda Tangan Pemegang Polis 2013 ACE Group. Coverages underwritten by one or more companies of the ACE Group. Not all coverages available in all jurisdictions. ACE, ACE logo, and ACE insured are trademarks of ACE Limited.
Formulir Klaim Hospital Income Plan
Formulir Klaim Hospital Income Plan Hospital Income Plan Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM ACE TRAVEL INSURANCE ACE TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM
FORMULIR KLAIM ACE TRAVEL INSURANCE ACE TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM DAFTAR ISI CONTENTS HALAMAN PAGE CARA MENGAJUKAN KLAIM HOW TO CLAIM DATA PENGAJU KLAIM CLAIMANT INFORMATION PEMBATALAN DAN PENGURANGAN
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM
FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM Please fill in with print letters and return to the address below : Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah
Lebih terperinciPERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM FORMULIR KLAIM KECELAKAAN DIRI
PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM FORMULIR KLAIM KECELAKAAN DIRI Please fill in with print letters and return to the address below. Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah
Lebih terperinciNOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK
NOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK 1. Name of Insured : Nama Tertanggung 3. Address : Alamat Email : 5. Credit Card
Lebih terperinciFormulir Klaim Asuransi Perjalanan
Formulir Klaim Asuransi Perjalanan Travel Insurance Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat diproses
Lebih terperinciFormulir Klaim Asuransi Kecelakaan Diri
Formulir Klaim Asuransi Kecelakaan Diri Personal Accident Insurance Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim
Lebih terperinciFORM PENGAJUAN KLAIM LION AIR TRAVEL INSURANCE
FORM PENGAJUAN KLAIM LION AIR TRAVEL INSURANCE email raymond@asuransisimasnet.com Tanggal To PT. Asuransi Simas Net Mohon dapat diproses pengajuan klaim Lion Air Travel Insurance sebagai berikut Nomor
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM RAWAT INAP CLAIM FORM INPATIENT Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely
FORMULIR KLAIM RAWAT INAP CLAIM FORM INPATIENT DATA POLIS POLICY DATA No Polis Policy No Pemegang Polis - Policy Holder Tertanggung Insured Alamat - Address No Telepon Telephone No DATA PASIEN PATIENT
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Ketidakmampuan Sementara/Tetap BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH PEMEGANG POLIS/TERTANGGUNG KETERANGAN PENTING LAINNYA
FORMULIR KLAIM Asuransi Ketidakmampuan Sementara/Tetap DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KETIDAKMAMPUAN SEMENTARA/TETAP (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Ketidakmampuan
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Kesehatan. BAGIAN I : PERNYATAAN PEMEGANG POLIS dan/atau TERTANGGUNG DATA PEMEGANG POLIS
FORMULIR KLAIM Asuransi Kesehatan DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA Claim Form For Death
FORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA Claim Form For Death PENTING - IMPORTANT Harap lengkapi dengan menggunakan huruf cetak. Please complete this form in block letters Apabila ruang yang tersedia tidak mencukupi,
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Jiwa BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH AHLI WARIS MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA. Yang bertandatangan di bawah ini
FORMULIR KLAIM Asuransi Jiwa DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI JIWA (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Meninggal Dunia Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap dan
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM CACAT DIISI OLEH PEMEGANG POLIS DISMEMBERMENT / DISABILITY FORM FILLED BY THE INSURED
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA FORMULIR KLAIM CACAT DIISI OLEH PEMEGANG POLIS DISMEMBERMENT / DISABILITY FORM FILLED BY THE INSURED Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan lengkap dan jujur sehingga
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL CARE
- Formulir ini dapat difotokopi dan digunakan untuk pengajuan klaim rawat inap, penyakit kritis, dan biaya pengobatan karena kecelakaan - Untuk kelancaran proses klaim anda, pastikan dokumen-dokumen berikut
Lebih terperinciFIRE CLAIM FORM SURAT KLAIM KEBAKARAN
FIRE CLAIM FORM SURAT KLAIM KEBAKARAN This is to notify you that a fire broke out which resulted a loss to my / our property, the particulars of which are indicated as follows : Bersama ini kami beritahukan
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS
DAFTAR DOKUMEN KLAIM DOKUMEN Jaminan RI Meninggal Dunia Cacat Tetap Pengembalian Premi 1. Formulir Klaim (Asli) 2. Schedule Polis (Asli / Copy) 3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy) 4. Rincian biaya
Lebih terperinciPersonal Accident And Sickness Claim Form
Personal Accident And Sickness Claim Form PT QBE General Insurance Indonesia Policy No Nomor Polis Claim No Nomor Klaim We would like you to understand that it is a condition of your policy that a detailed
Lebih terperinciPT Asuransi QBE Pool Indonesia
PT Asuransi QBE Pool Indonesia PT Asuransi QBE Pool Sudirman Indonesia MidPlaza 2, 23rd Floor, Jalan Jenderal Kav. 10-11, Jakarta 10220, Indonesia MidPlaza 23rd Jenderal Sudirman Phone: +622,(21) 572Floor,
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Jiwa BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH AHLI WARIS MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA
FORMULIR KLAIM Asuransi Jiwa DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI JIWA (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Meninggal Dunia Cigna Bagian I dan Bagian II, yang telah diisi
Lebih terperinciNo. SPAJ/ Proposal No: No. Polis/ Policy No: KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE
KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI
Lebih terperinciCLAIM FOR RELIEF FROM INDONESIAN INCOME TAX UNDER AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION AGREEMENT
Lampiran I Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-22/PJ.35/1993 Tanggal : 31 8-1993 CLAIM FOR RELIEF FROM INDONESIAN INCOME TAX UNDER AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION AGREEMENT This form is to be
Lebih terperinciSURAT PERNYATAAN PEMEGANG POLIS MANDIRI KESEHATAN OPTIMA POLICY HOLDER STATEMENT LETTER OF MANDIRI KESEHATAN OPTIMA
Nomor Polis Policy Number SURAT PERNYATAAN PEMEGANG POLIS MANDIRI KESEHATAN OPTIMA POLICY HOLDER STATEMENT LETTER OF MANDIRI KESEHATAN OPTIMA CATATAN PENTING Surat pernyataan ini wajib diisi oleh Pemegang
Lebih terperinciMajor Subject / Study / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto /
Posisi yang dilamar / Position applied PRIBADI/PERSONAL : Tempat dan Tanggal Lahir / Place and date of birth Jenis Kelamin / Sex Status Keluarga / Marital Status Alamat Rumah / Address Alamat sekarang
Lebih terperinciTATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA
LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-61/PJ/2009 TANGGAL : 5 NOVEMBER 2009 TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA A. Ketentuan bagi Pemotong/Pemungut Pajak dan Kustodian
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM RAWAT INAP
FORMULIR KLAIM RAWAT INAP Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua
Lebih terperinciTravel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan
Travel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan Policy Polis Flight Details Rincian Penerbangan Insured Person Tertanggung Insured : Tertanggung : Type of insurance plan purchased : Tipe
Lebih terperinciA. ADMINISTRASI (Bagian A dilengkapi oleh Penerima Manfaat )/ ADMINISTRATIVE (Section A to be completed by Beneficiary)
Formulir Klaim Meninggal Dunia / Death Claim Form PT Sun Life Financial Indonesia Semua bagian dalam formulir ini WAJIB diisi dengan BENAR & LENGKAP sehingga klaim dapat diproses dengan cepat dan akurat.
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan
Lebih terperinciBusiness Channel. Formulir Perubahan Informasi Layanan Amendment Request Form
Business Channel Formulir Perubahan Informasi Layanan Amendment Request Form FORMULIR PERUBAHAN INFORMASI LAYANAN BUSINESS CHANNEL BUSINESS CHANNEL AMENDMENT REQUEST FORM Kepada PT Bank Ekonomi Raharja,
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA PENTING Formulir ini harus dilengkapi oleh Pemegang Polis, diisi dengan jelas dan dikembalikan kepada Penanggung, disertai Surat Keterangan Dokter untuk
Lebih terperinciPANDUAN PENGUSULAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Tahun 2014
LATAR BELAKANG PANDUAN PENGUSULAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Tahun 2014 Misi Universitas Negeri Yogyakarta (UNY) menuju universitas bereputasi internasional (world
Lebih terperinciPERSYARATAN PEMBUATAN PASPOR RI / SPLP
KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA THE EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA 70 GLEN ROAD, KELBURN WELLINGTON 6012, NEW ZEALAND TELP. : (04) 4758 697/698/699 FAX.: (04) 4759 374 PERSYARATAN PEMBUATAN PASPOR
Lebih terperinciPERJANJIAN PELANGGAN
Rekening pribadi Guideline_AGGE20I PERJANJIAN PELANGGAN Dalam rangka untuk memproses aplikasi anda secara lebih efisien, mohon mengikuti instruksi-instruksi untuk melengkapi Client's Agreement, isilah
Lebih terperinciBAGIAN B PERUBAHAN REKENING PERUSAHAAN YANG TERHUBUNGKAN KE LAYANAN BIB SECTION B CHANGES TO COMPANY ACCOUNT LINKED TO BIB SERVICE Berikut adalah peru
The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited FORMULIR PERUBAHAN INFORMASI LAYANAN BUSINESS INTERNET BANKING BUSINESS INTERNET BANKING AMENDMENT REQUEST FORM Kepada The Hongkong and Shanghai Banking
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MANFAAT - ASURANSI INDIVIDU LIVING CLAIM FORM - INDIVIDUAL INSURANCE
Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930 T. (021) 2555 7777 F. (021) 2555 2226 0-800-1-606060 (Bebas Pulsa & khusus wilayah di luar kode
Lebih terperinci* ANY CHANGE OF SCHEDULE AND LOCATION SHOULD BE SUBMITTED THROUGH THE INDONESIAN CONSULATE GENERAL IN LOS ANGELES
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA LOS ANGELES STATEMENT To complete our application for film/video/documentary shooting permit in Indonesia, I/we hereby declare that we shall: 1. Comply with laws and
Lebih terperinciQBE Combined Claim Form. Formulir Klaim Gabungan QBE. PT Asuransi QBE Pool Indonesia. Contents. Daftar Isi THE INSURED TERTANGGUNG
PT Asuransi QBE Pool Indonesia PT Asuransi QBE Pool Sudirman Indonesia MidPlaza 2, 23rd Floor, Jalan Jenderal Kav. 10-11, Jakarta 10220, Indonesia MidPlaza 23rd Jenderal Sudirman Phone: +622,(21) 572Floor,
Lebih terperinciREPCON Kelautan. Skema Pelaporan Sukarela dan Rahasia
REPCON Kelautan Skema Pelaporan Sukarela dan Rahasia REPCON Skema Pelaporan Sukarela dan Rahasia REPCON adalah skema pelaporan sukarela dan rahasia. REPCON memungkinkan siapapun yang memiliki perhatian
Lebih terperinciMedicare
Medicare Medicare * S.V Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang terdapat di dalam Formulir Permohonan Produk ini adalah keterangan yang diberikan oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung,
Lebih terperinciBSMI News. Jakarta, 08 March Dear Valued Customer, Nasabah yang terhormat,
BSMI News Summitmas II, 9 th -11 th Fl Jl. Jend. Sudirman Kav 61-62 Jakarta 12190 Indonesia Jakarta, 08 March 2013 Jakarta, 08 March 2013 We would like to take this opportunity to thank you for your trust
Lebih terperinci(Investment Registration Application Form)
LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : TAHUN 2009 TANGGAL : Bentuk Permohonan Pendaftaran Penanaman Modal (Investment Registration Application Form) PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL (APPLICATION
Lebih terperinciPERJANJIAN PELANGGAN
Akun Bersama PERJANJIAN PELANGGAN Dalam rangka untuk memproses aplikasi anda secara lebih efisien, mohon mengikuti instruksi-instruksi untuk melengkapi Client's Agreement, isilah dengan pulpen hitam dan
Lebih terperinciLAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-10/PJ/2017 TENTANG : TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-10/PJ/2017 TENTANG : TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA A. Ketentuan bagi Pemotong dan/atau Pemungut Pajak dan Kustodian.
Lebih terperinciFrom Account Number as stated
Formulir Permohonan/Pembatalan/Perubahan Layanan Debit Langsung untuk Kartu Kredit Citibank Direct Debit Service Application/Cancellation/Alteration Form for Citibank Credit Card Saya/Kami yang bertandatangan
Lebih terperinciINFORMASI UNTUK ORANG TUA/WALI INFORMATION FOR PARENTS/CAREGIVERS
INFORMASI UNTUK ORANG TUA/WALI INFORMATION FOR PARENTS/CAREGIVERS Formulir Permohonan Pendaftaran Sekolah Menengah Untuk Kelas 7 Enrolment Application Form For Year 7 Kembalikan formulir pendaftaran selambat-lambatnya
Lebih terperinciFormulir Permohonan Layanan Business Business Services Application Form
Formulir Permohonan Layanan Business Business Services Application Form Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Please complete this form using
Lebih terperinciDokumen-dokumen lainnya yang diperlukan (sesuai dengan Bagian / Section yang diklaim )
SMART TRAVELLER Dokumen Yang Diperlukan Jika Terjadi Klaim UMUM (berlaku untuk semua bagian yang diklaim) 1. Asli Claim Form yang telah dilengkapi note: kronologis peristiwa / kejadian, dapat dituliskan
Lebih terperinci: Negara Country. Area Area Seluler Handphone. Negara. Country
Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930 T. (021) 2555 7777 F. (021) 2555 2226 0-800-1-606060 (Bebas Pulsa & khusus wilayah di luar kode
Lebih terperincijournalistic visa application V 03
consulate general of the republic of indonesia Melbourne Australia 72 Queens Road Melbourne Victoria 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kjri-melbourne.org recent colour photo 3.5 x 4.5 cm do not staple
Lebih terperinciABSTRAK. Kata Kunci : Informed Consent dalam keadaan darurat, Perlindungan Hukum bagi Dokter
TINJAUAN YURIDIS PERLINDUNGAN HUKUM BAGI DOKTER DIHUBUNGKAN DENGAN PERATURAN MENGENAI PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DALAM KEADAAN DARURAT YANG MEMBUTUHKAN PEMBEDAHAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG NOMOR 29
Lebih terperinciTravel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan
Travel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan Policy Polis Flight Details Rincian Penerbangan Insured Person Tertanggung Insured : Tertanggung : Type of insurance plan purchased : Tipe
Lebih terperinciLIABILITY KUESIONER PEMILIK ASURANSI KERANGKA KAPAL
Name of Assured, address and contact details Nama calon Tertanggung dan alamat Is there any entity, shareholder or interest involved in your company or any other assured which is to be mentioned on the
Lebih terperinciLAPORAN KECELAKAAN/KERUGIAN KENDARAAN BERMOTOR MOTOR VEHICLE ACCIDENT LOSS REPORT
LAPORAN KECELAKAAN/KERUGIAN KENDARAAN BERMOTOR MOTOR VEHICLE ACCIDENT LOSS REPORT (Setiap pertanyaan harus dijawab dengan lengkap dan pasti) Each item should be completed correctly No. Polis Policy No.
Lebih terperinciPencatatan pembukuan usaha / Business book keeping
CASHFLOW USER GUIDE CONTENTS 1. Pencatatan pembukuan usaha / Business book keeping... 3 2. Mencatat pengingat piutang dan utang / Record reminder of receivables and payables... 9 3. Melihat detil pengingat
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN
FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN Tujuan dari dokumen ini adalah untuk membantu Anda melengkapi pengajuan klaim asuransi Anda. Silakan baca petunjuk di bawah ini dan ikuti dengan saksama agar kami dapat
Lebih terperinciFORMULIR PENDAFTARAN Registration Form
1 FORMULIR PENDAFTARAN Registration Form Photo Please submit these documents along with the registration form via Email: marketing1.ias@gmail.com Mai : U.p Marketing IAS, Wisma Aldiron, GF Suite 013, Jl.
Lebih terperinciAccidental & Health. Hospital Income& Surgical Benefit
Accidental & Health Hospital Income& Surgical Benefit Persiapkan segala sesuatunya dengan Hospital Income & Surgical Benefit Perlindungan lengkap akan biaya finansial atas perawatan di rumah sakit, dari
Lebih terperinciPencatatan pembukuan usaha / Business book keeping
CASHFLOW USER GUIDE CONTENTS 1. Pencatatan pembukuan usaha / Business book keeping... 3 2. Mencatat pengingat piutang dan utang / Record reminder of receivables and payables... 9 3. Melihat detil pengingat
Lebih terperinciINFORMASI NOMOR REKENING BANK ANGGOTA Member Bank Accounts Information
ISI CLEARING FORM I INFORMASI NOMOR REKENING BANK ANGGOTA Member Bank Accounts Information Rekening Terpisah Segregated Account Rekening Tidak Terpisah Unsegregated Account Bank 1 Bank 1 Bank 2 Bank 2
Lebih terperinciPublic and/or Personal Liability Claim Form
Public and/or Personal Liability Claim Form PT QBE General Insurance Indonesia Policy No Nomor Polis IMPORTANT Please read the Claim Form fully prior to answering the questions. ALL questions must be answered
Lebih terperinciAddition of beneficiary for other currency than INR
Addition of beneficiary for other currency than INR Penambahan penerima untuk pengiriman uang INR akan di proses secara offline dan nasabah perlu menggunggah permintaanya melalui Internet Banking kemudian
Lebih terperinci815 IND. Health undertaking Persetujuan kesehatan. Siapa saja yang diharuskan menandatangani persetujuan kesehatan? Apa tujuan persetujuan kesehatan?
Health undertaking Persetujuan kesehatan Form 815 IND INDONESIAN Penting Silakan baca informasi ini dengan saksama sebelum Anda mengisi persetujuan Anda. Setelah Anda mengisi persetujuan Anda kami sangat
Lebih terperinciFormulir Klaim Tanggung Gugat Pribadi dan/atau Umum
Formulir Klaim Tanggung Gugat Pribadi dan/atau Umum Public and/or Personal Liability Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap
Lebih terperinciFormulir Pembukaan Rekening Perorangan
Formulir Pembukaan Rekening Perorangan Individual Account Opening Form Nama Nasabah Client Name Cabang / Galeri Branch / Gallery Pilihan Layanan Transaksi Transaction Service Option Kode Nasabah Client
Lebih terperinciPlita HIIS(Health Insurance Information System)
Pendahuluan Pemeliharaan kesehatan adalah kebutuhan dasar bagi setiap orang tanpa membedakan status sosial dan ekonomi. Perubahan status sosial yang semakin kompleks telah mendorong meningkatnya kebutuhan
Lebih terperinciPEMBUATAN PASPOR UNTUK ANAK
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne PEMBUATAN PASPOR UNTUK ANAK Mengisi Formulir Permohonan
Lebih terperinciPERPANJANGAN PASPOR HABIS MASA BERLAKU
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne PERPANJANGAN PASPOR HABIS MASA BERLAKU Mengisi
Lebih terperinciTravel Guard AIG Provides You With... Apa yang Anda dapatkan dari Travel Guard AIG
Travel Guard AIG Provides You With... Apa yang Anda dapatkan dari Travel Guard AIG TRAVEL WITH EASE OF MIND / KEMUDAHAN PERJALANAN Travel Guard AIG lets you travel the world in complete freedom, knowing
Lebih terperinciForm No : INA-VTJ-HRMF-002 Page(s) : 5 Issued : 01. RECRUITMENT APPLICATION FORM/ Form Pendaftaran Rekruitmen. Page 1
Form No INA-VTJ-HRMF-002 Page(s) 5 Issued 01 Page 1 RECRUITMENT APPLICATION FORM/ Form Pendaftaran Rekruitmen Applied Position/ Posisi yang dilamar Full Name/ Nama Lengkap Sex/ Jenis Kelamin Male (L) /
Lebih terperinciFORMULIR DEKLARASI FATCA DAN CRS NASABAH INSTITUSI FATCA & CRS DECLARATION FORM Institutional Account
FORMULIR DEKLARASI FATCA DAN CRS NASABAH INSTITUSI FATCA & CRS DECLARATION FORM Institutional Account Formulir ini harus dilengkapi oleh institusi yang hendak membuka rekening efek / This form must be
Lebih terperinciPT INDONESIA CHEMICAL ALUMINA
Form PT INDONESIA CHEMICAL ALUMINA INSTRUCTION INSTRUKSI RECRUITMENT APPLICATION DATA Please complete the questions using capital font. Mohon dilengkapi dengan menggunakan huruf besar. Form. HRDF-5-FRM-REC-02
Lebih terperinciPERSYARATAN PERMOHONAN VISA WISATA JEPANG
PERSYARATAN PERMOHONAN VISA WISATA JEPANG Dokumen Yang Perlu Dilengkapi Dalam Mengajukan Permohonan Visa 1. Paspor 2. Formulir permohonan visa dan Pasfoto terbaru (ukuran 4,5 x 4,5 cm, diambil 6 bulan
Lebih terperinciMandat Transaksi dan Kartu Spesimen Tanda Tangan Transaction Mandate and Signature Card
Mandat Transaksi dan Kartu Spesimen Tanda Tangan Transaction Mandate and Signature Card Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Please complete
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
Lebih terperinciConsortium for WRECK REMOVAL Insurance Konsorsium untuk asuransi penyingkiran KERANGKA KAPAL
Consortium for WRECK REMOVAL Insurance Konsorsium untuk asuransi penyingkiran KERANGKA KAPAL QUESTIONNAIRE OWNERS WRECK REMOVAL INSURANCE KUESIONER PEMILIK ASURANSI KERANGKA KAPAL (one form per vessel,
Lebih terperinci(tgl/bln/thn) (dd/mm/yy) (tgl/bln/thn) (dd/mm/yy) (tgl/bln/thn) (dd/mm/yy)
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46, Jakarta 12930 T. +6221 2555 7788 F. +6221 2555 2278 Email cs_dplk-gs_id@manulife.com MyLifeManulife
Lebih terperinciPT. ANDALAN FURNINDO FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Nama Lengkap Full Name Nama Panggilan Doc.# : FRM/HRGA/01/03 Rev. : 1 Tanggal Efektif : 21 April 2014 Posisi yang Dilamar (Applied Position) : DATA PRIBADI (PERSONAL DATA) Agama Nickname Religion FOTO
Lebih terperincianalisis kuantitatif kelengkapan dokumen rekam medis Pasien rawat inap kasus Cedera kepala ringan di rsud kabupaten karanganyar TaHun 2013
analisis kuantitatif kelengkapan dokumen rekam medis Pasien rawat inap kasus Cedera kepala ringan di rsud kabupaten karanganyar TaHun 2013 aprilia dwi a 1, Harjanti 2, Bambang W 3 mahasiswa apikes mitra
Lebih terperinciFORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link JENIS PERUBAHAN: 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat
FORMULIR Perubahan Polis Non Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Beri tanda pada kotak jawaban yang sesuai. > Mohon tidak menandatangani
Lebih terperinciFormulir Perubahan Layanan Business Channel Business Channel Service Amendment Form
Formulir Perubahan Layanan Business Channel Business Channel Service Amendment Form Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Please complete this
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
Lebih terperinciTOKO RETAIL.. (1) ALAMAT. (2) FAKTUR PAJAK KHUSUS/TAX INVOICE 06X-XXX-XX-XXXXXXXX. (3) (Tanggal/Date dd-mm-yy)...(4)
9 2013, No.906 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 100/PMK.03/2013 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 76/PMK.03/2010 TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
Lebih terperinciFORMULIR PERUBAHAN LAYANAN BUSINESS @CCESS BUSINESS @CCESS SERVICES AMENDMENT FORM LAYANAN BUSINESS @CCESS YANG TERSEDIA: AVAILABLE BUSINESS @CCESS SERVICES: Business Internet Banking (BIB) Business Debit
Lebih terperinciPENGGANTIAN PASPOR KARENA HILANG
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne PENGGANTIAN PASPOR KARENA HILANG Mengisi Formulir
Lebih terperinciADDING RTGS BENEFICIARY FOR CHECKER MAKER SYSTEM
ADDING RTGS BENEFICIARY FOR CHECKER MAKER SYSTEM Jika anda menggunakan checker maker maka akan ada satu petugas maker yang akan membuat data entry dan satu petugas checker yang akan melakukan autorisasi
Lebih terperinciRincian data pemohon (berikan informasi kepada kami tentang perubahan alamat Anda) Negara tempat tinggal utama 2 dan alamatnya
Exclusive Catatan Penting Jika Anda tidak mengisi secara lengkap dan benar sesuai fakta yang Anda tahu atau seharusnya Anda tahu, maka polis Anda dapat dibatalkan. Anda harus mengungkapkan fakta apapun
Lebih terperinciThe Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN PHONE BANKING BUSINESS PHONE BANKING APPLICATION FORM Layanan Busine
FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN PHONE BANKING BUSINESS PHONE BANKING APPLICATION FORM COMMERCIAL BANKING The world s local bank The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MANFAAT JATUH TEMPO DAN DANA TUNAI MPK 01 MATURITY & CASH FUND BENEFIT FORM MPK
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46, Jakarta 12930 T. +6221 2555 7788 F. +6221 2555 2278 Email cs_dplk-gs_id@manulife.com MyLifeManulife
Lebih terperinciSURAT KUASA UNTUK MENGHADIRI RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM TAHUNAN PT BUMI RESOURCES Tbk.
SURAT KUASA UNTUK MENGHADIRI RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM TAHUNAN PT BUMI RESOURCES Tbk. Saya/Kami (nama), (alamat) (1), dalam hal ini bertindak selaku pemegang (2) saham PT Bumi Resources Tbk. ( Perseroan
Lebih terperinciEMBASSY OF FINLAND, JAKARTA, INDONESIA KEDUTAAN BESAR FINLANDIA, JAKARTA, INDONESIA
EMBASSY OF FINLAND, JAKARTA, INDONESIA KEDUTAAN BESAR FINLANDIA, JAKARTA, INDONESIA Checklist: Visa for official / business Daftar periksa: Visa untuk kunjungan resmi / business Name / Nama : Contact No
Lebih terperinciFormulir Klaim KEMALINGAN - PENCURIAN - PERAMPOKAN Burglary - Theft - Robbery Claim Form
PT AIG Insurance Indonesia Indonesia Stock Exchange Building Tower 2, Floor 3A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190, Indonesia AIG @Your Service 0800 124 8888 contact.indonesia@aig.com www.aig.co.id
Lebih terperinciPEMBUATAN PASPOR KARENA RUSAK
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne PEMBUATAN PASPOR KARENA RUSAK Mengisi Formulir
Lebih terperinciAlur Proses Perizinan dan Dokumen Persyaratan untuk Izin Baru
untuk Izin Baru 1. Akta pendirian Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing di negara asal. 2. Data Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing atau company profile. 3. Surat rekomendasi dari kedutaan besar negara tersebut
Lebih terperinciPENGGANTIAN PASPOR KARENA HILANG
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne PENGGANTIAN PASPOR KARENA HILANG Mengisi Formulir
Lebih terperinciMasa Bayar: 3 Bulanan 6 Bulanan Tahunan Beban Bunga (%):
Formulir A diisi Agen & Nasabah ASURANSI KESEHATAN JASINDO HEALTHCARE PEMBERITAHUAN GROUP BARU / PERPANJANGAN POLIS Diisi oleh Agen atau Kantor Cabang JASINDO yang berbertanggung jawab dengan nasabah ini
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
Lebih terperinciList of Approving Persons Amendment form Formulir Daftar Orang yang Menyetujui Amendemen
List of Approving Persons Amendment form Formulir Daftar Orang yang Menyetujui Amendemen About this form / Tentang formulir ini This form: / Formulir ini: is NOT your mandate a separate mandate or other
Lebih terperinciKata Kunci : Pengalihan, Bilyet Giro, Perlindungan, Pihak Ketiga. vii UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
ABSTRAK TINJAUAN YURIDIS AKIBAT HUKUM ALASAN PENOLAKAN BILYET GIRO YANG TIDAK SESUAI DENGAN FAKTA DAN PERLINDUNGAN BAGI PIHAK KETIGA DIKAITKAN DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Annisa Safitri Septiyani
Lebih terperinci