FORMULIR KLAIM ACE TRAVEL INSURANCE ACE TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM
|
|
- Verawati Kurniawan
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 FORMULIR KLAIM ACE TRAVEL INSURANCE ACE TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM DAFTAR ISI CONTENTS HALAMAN PAGE CARA MENGAJUKAN KLAIM HOW TO CLAIM DATA PENGAJU KLAIM CLAIMANT INFORMATION PEMBATALAN DAN PENGURANGAN (PRODUK FLIGHT / HOTEL) CANCELLATION & CURTAILMENT (FLIGHT / HOTEL PRODUCT) KEHILANGAN RESERVASI KAMAR (PRODUK HOTEL) LOSS OF BOOKING RESERVATION (HOTEL PRODUCT) SURAT KETERANGAN DOKTER ATTENDING PHYSICIAN S STATEMENT KECELAKAAN PESAWAT FLIGHT TRAVEL ACCIDENT KETERLAMBATAN PESAWAT FLIGHT DELAY KETERLAMBATAN BAGASI BAGGAGE DELAY SURAT KUASA AUTHORIZATION CARA PEMBAYARAN KLAIM METHOD OF CLAIM PAYMENT PT ACE Jaya Proteksi ACE Square, 6 th Floor Jl. MH Thamrin No. 10, Jakarta 100, Indonesia Tel: Fax:
2 MOHON LENGKAPI DENGAN HURUF CETAK DAN KEMBALIKAN KE ALAMAT YANG ADA DIBAWAH INI: PLEASE FILL IN WITH PRINT LETTERS AND RETURN TO THE ADDRESS BELOW: CARA MENGAJUKAN KLAIM / HOW TO CLAIM 1. Kirimkan kembali Formulir ini bersama dokumen pendukung lainnya. Send this Form together with other supporting documents.. Untuk klaim kecelakaan, lengkapi dengan keterangan dari pihak penerbangan, kartu keluarga, akte kelahiran, akte kematian, fatwa waris dan lain-lain. For Travel Accident Claim, please complete claim form with airline statement, family card, birth certificate, death certificate, beneficiaries designation etc. SECTION A DATA PENGAJU KLAIM / CLAIMANT INFORMATION Nama / Name : Jenis Kelamin / Sex : Usia / Age : Alamat / Address : Telepon / Telephone : Rumah / Home : Kantor / Office : Selular / Handphone : No. Polis : Periode : Untuk : Hari : Policy No. Period For Day Hubungan Dengan : Tertanggung Relationship With Insured SECTION B 1. PEMBATALAN / PENGURANGAN (PRODUK FLIGHT / HOTEL) CANCELLATION / CURTAILMENT (FLIGHT / HOTEL PRODUCT) Penjelasan Secara Rinci / Detail Chronology
3 . KEHILANGAN RESERVASI KAMAR (PRODUK HOTEL) LOSS OF BOOKING RESERVATION (HOTEL PRODUCT) Penjelasan Secara Rinci / Detail Chronology. SURAT KETERANGAN DOKTER / ATTENDING PHYSICIAN S STATEMENT (BILA PEMBATALAN / PENGURANGAN DISEBABKAN OLEH SAKIT/ IF CANCELLATION/ CURTAILMENT DUE TO SICKNESS) Uraikan secara singkat kondisi penyakit / luka badan sehingga perlu menjalani perawatan medis Please state briefly the circumstances necessitating medical treatment Tanggal pertama kali gejala sakit / cedera dirasakan Nature and origin of symptoms first occurred Tgl / Bln / Thn DD / MM / YY Jika menjalani rawat inap, mohon berikan nama dan alamat rumah sakit If patient was hospitalized, give name and address of hospital Rumah sakit / Hospital : Alamat lengkap : Complete address Tanggal Masuk : Tangal Bulan Tahun Date admitted Date Month Year Tanggal Keluar : Tangal Bulan Tahun Date discharged Date Month Year DEMIKIAN SAYA MENYATAKAN BAHWA SELURUH JAWABAN-JAWABAN DIATAS ADALAH BENAR MENURUT PENGETAHUAN DAN KEYAKINAN SAYA. I DECLARE THAT THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND COMPLETE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF Nama dan Tanda tangan dokter Name & Signature of Attending Physician Stempel Dokter/Rumah Sakit Att. Physician / Hospital Stamp Keahlian Specialist
4 SECTION C (Diisi apabila relevan / fill in if relevant) KETIDAKNYAMANAN PENERBANGAN / FLIGHT INCONVENIENCE 1. Kecelakaan Pesawat / Flight Travel Accident Keberangkatan (kota / negara) : Tanggal : Jam : Schedule Departure (city / country) Date Hour Perkiraan tiba (kota/negara) : Tanggal : Jam : Estimate of arrival (city / country) Date Hour Keterangan kecelakaan / Details of accident. Keterlambatan Pesawat / Flight Delay Keberangkatan (kota / negara) : Tanggal : Jam : Schedule Departure (city / country) Date Hour Jadwal keberangkatan baru : Tanggal : Jam : (kota / negara) Date Hour Actual Departure (city / country) Keterangan keterlambatan pesawat / Reason for delay. Keterlambatan Bagasi / Luggage Delay Jumlah Total check-in bagasi : Total Number of checked-in luggage Bagasi ditemukan pada tanggal : jam : Luggage found at date time
5 SECTION D SURAT KUASA / AUTHORIZATION 1. Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang diberikan adalah benar dan sah I declare that the above information is true and complete to the best of my knowledge and belief. Dengan ini saya memberi kuasa, kepada setiap Dokter, Rumah Sakit / Klinik, Perusahaan dan Organisasi lain, Institusi ataupun perorangan yang mengetahui keadaan atau kesehatan saya untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada PT ACE Jaya Proteksi atau mereka yang mewakilinya. I hereby authorise any Doctor(s) who has ever medically attended me, or any Hospital / Clinics, Companies, and other Organizations, Institution and Individual to disclose any or all relevant knowledge or information pertaining to my condition which acquired by PT ACE Jaya Proteksi or their Authorised Representative.. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada PT ACE Jaya Proteksi untuk mengumpulkan dan menyimpan setiap data pribadi pemegang polis dan orang yang mengajukan klaim, dan untuk mengungkapkan data pribadi tersebut kepada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk pada para penyedia jasanya untuk melaksanakan pelayanan atau kegiatan usaha tertentu atas nama PT ACE Jaya Proteksi dan kepada perusahaan lain dalam kelompok usaha ACE. Selanjutnya, Saya setuju bahwa ACE dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi tersebut dengan cara yang demikian. I hereby authorise PT ACE Jaya Proteksi or its Authorised Representative to collect and record any personal data of the policyholder and claimant(s), and disclose such personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including its service providers to deliver services or carry out certain business activities on its behalf and to other ACE companies. Furthermore, I hereby consent to PT ACE Jaya Proteksi recording, using and disclosing such personal data in this way. Tanggal : Date Tanda tangan pemegang polis Signature of policy holder SECTION E CARA PEMBAYARAN KLAIM / METHODE OF CLAIM PAYMENT Nama Pemegang Polis : Policy Holder s Name Nomor Polis : Policy Number Informasi Bank : Bank Transfer Information Nama Bank - Cabang : Name of Bank-Branch Nomor Rekening : Atas Nama : Account Number Care of Nama & Tanda Tangan Pemegang Polis Name & Signature of Policy Holder PT ACE Jaya Proteksi terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. 01 ACE Group. Coverages underwritten by one or more companies of the ACE Group. Not all coverages available in all jurisdictions. ACE, ACE logo, and ACE insured are trademarks of ACE Limited. FKA PT - 11/1
FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM
FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM Please fill in with print letters and return to the address below : Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah
Lebih terperinciFormulir Klaim Asuransi Perjalanan
Formulir Klaim Asuransi Perjalanan Travel Insurance Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat diproses
Lebih terperinciHOSPITAL INCOME PLAN CLAIM FORM
HOSPITAL INCOME PLAN CLAIM FORM Please fill in with print letters and return to the address below Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah ini: SECTION A : HOW TO CLAIM
Lebih terperinciNOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK
NOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK 1. Name of Insured : Nama Tertanggung 3. Address : Alamat Email : 5. Credit Card
Lebih terperinciPERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM FORMULIR KLAIM KECELAKAAN DIRI
PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM FORMULIR KLAIM KECELAKAAN DIRI Please fill in with print letters and return to the address below. Mohon lengkapi dengan huruf cetak dan kembalikan ke alamat yang ada dibawah
Lebih terperinciFORM PENGAJUAN KLAIM LION AIR TRAVEL INSURANCE
FORM PENGAJUAN KLAIM LION AIR TRAVEL INSURANCE email raymond@asuransisimasnet.com Tanggal To PT. Asuransi Simas Net Mohon dapat diproses pengajuan klaim Lion Air Travel Insurance sebagai berikut Nomor
Lebih terperinciFormulir Klaim Asuransi Kecelakaan Diri
Formulir Klaim Asuransi Kecelakaan Diri Personal Accident Insurance Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim
Lebih terperinciFormulir Klaim Hospital Income Plan
Formulir Klaim Hospital Income Plan Hospital Income Plan Claim Form Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM RAWAT INAP CLAIM FORM INPATIENT Formulir ini harus diisi dengan lengkap - All sections on this form must be fill in completely
FORMULIR KLAIM RAWAT INAP CLAIM FORM INPATIENT DATA POLIS POLICY DATA No Polis Policy No Pemegang Polis - Policy Holder Tertanggung Insured Alamat - Address No Telepon Telephone No DATA PASIEN PATIENT
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA Claim Form For Death
FORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA Claim Form For Death PENTING - IMPORTANT Harap lengkapi dengan menggunakan huruf cetak. Please complete this form in block letters Apabila ruang yang tersedia tidak mencukupi,
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Jiwa BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH AHLI WARIS MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA. Yang bertandatangan di bawah ini
FORMULIR KLAIM Asuransi Jiwa DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI JIWA (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Meninggal Dunia Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap dan
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM CACAT DIISI OLEH PEMEGANG POLIS DISMEMBERMENT / DISABILITY FORM FILLED BY THE INSURED
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA FORMULIR KLAIM CACAT DIISI OLEH PEMEGANG POLIS DISMEMBERMENT / DISABILITY FORM FILLED BY THE INSURED Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan lengkap dan jujur sehingga
Lebih terperinciCLAIM FOR RELIEF FROM INDONESIAN INCOME TAX UNDER AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION AGREEMENT
Lampiran I Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-22/PJ.35/1993 Tanggal : 31 8-1993 CLAIM FOR RELIEF FROM INDONESIAN INCOME TAX UNDER AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION AGREEMENT This form is to be
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Ketidakmampuan Sementara/Tetap BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH PEMEGANG POLIS/TERTANGGUNG KETERANGAN PENTING LAINNYA
FORMULIR KLAIM Asuransi Ketidakmampuan Sementara/Tetap DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KETIDAKMAMPUAN SEMENTARA/TETAP (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Ketidakmampuan
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Kesehatan. BAGIAN I : PERNYATAAN PEMEGANG POLIS dan/atau TERTANGGUNG DATA PEMEGANG POLIS
FORMULIR KLAIM Asuransi Kesehatan DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KESEHATAN (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Kesehatan Cigna Bagian I, yang telah diisi lengkap
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL CARE
- Formulir ini dapat difotokopi dan digunakan untuk pengajuan klaim rawat inap, penyakit kritis, dan biaya pengobatan karena kecelakaan - Untuk kelancaran proses klaim anda, pastikan dokumen-dokumen berikut
Lebih terperinciTravel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan
Travel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan Policy Polis Flight Details Rincian Penerbangan Insured Person Tertanggung Insured : Tertanggung : Type of insurance plan purchased : Tipe
Lebih terperinciFIRE CLAIM FORM SURAT KLAIM KEBAKARAN
FIRE CLAIM FORM SURAT KLAIM KEBAKARAN This is to notify you that a fire broke out which resulted a loss to my / our property, the particulars of which are indicated as follows : Bersama ini kami beritahukan
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM. Asuransi Jiwa BAGIAN I : UNTUK DILENGKAPI OLEH AHLI WARIS MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA
FORMULIR KLAIM Asuransi Jiwa DOKUMEN STANDAR YANG WAJIB DISERAHKAN UNTUK PENGAJUAN KLAIM ASURANSI JIWA (Beri tanda ) Formulir Klaim Asuransi Meninggal Dunia Cigna Bagian I dan Bagian II, yang telah diisi
Lebih terperinciSAYA INGIN PERJALANAN SAYA DILINDUNGI OLEH ASURANSI YANG ANDAL
HUBUNGI KAMI PT ACE Jaya Proteksi ACE Square, 6 th Floor Jl. MH Thamrin No. 10 Jakarta 10230, Indonesia Tel: +62-21 2949 8500 Fax: +62-21 2949 8511 www.acejayaproteksi.co.id CABANG / TRAVEL AGENT: RINGKASAN
Lebih terperinciDokumen-dokumen lainnya yang diperlukan (sesuai dengan Bagian / Section yang diklaim )
SMART TRAVELLER Dokumen Yang Diperlukan Jika Terjadi Klaim UMUM (berlaku untuk semua bagian yang diklaim) 1. Asli Claim Form yang telah dilengkapi note: kronologis peristiwa / kejadian, dapat dituliskan
Lebih terperinciTravel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan
Travel Insurance Claim Form Formulir Klaim Asuransi Perjalanan Policy Polis Flight Details Rincian Penerbangan Insured Person Tertanggung Insured : Tertanggung : Type of insurance plan purchased : Tipe
Lebih terperinciMedicare
Medicare Medicare * S.V Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang terdapat di dalam Formulir Permohonan Produk ini adalah keterangan yang diberikan oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung,
Lebih terperinciIssuing Airline: Lion Air Issued Date: Monday, 09 Nov, 2015
eticket Itinerary / Receipt This is an eticket itinerary. To enter the airport and for check-in, you must present this itinerary receipt along with Official Government issued photo identification such
Lebih terperinciMajor Subject / Study / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto / / Upto /
Posisi yang dilamar / Position applied PRIBADI/PERSONAL : Tempat dan Tanggal Lahir / Place and date of birth Jenis Kelamin / Sex Status Keluarga / Marital Status Alamat Rumah / Address Alamat sekarang
Lebih terperinciNAC TITANIUM TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION
NAC TITANIUM TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION + Kartu Kredit Titanium Kartu elektronik yang diterbitkan Bank Mandiri berdasarkan lisensi dari Mastercard yang berfungsi sebagai alat pembayaran transaksi
Lebih terperinciPersonal Accident And Sickness Claim Form
Personal Accident And Sickness Claim Form PT QBE General Insurance Indonesia Policy No Nomor Polis Claim No Nomor Klaim We would like you to understand that it is a condition of your policy that a detailed
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM MEGA MEDICAL PLUS
DAFTAR DOKUMEN KLAIM DOKUMEN Jaminan RI Meninggal Dunia Cacat Tetap Pengembalian Premi 1. Formulir Klaim (Asli) 2. Schedule Polis (Asli / Copy) 3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy) 4. Rincian biaya
Lebih terperinciPT Asuransi QBE Pool Indonesia
PT Asuransi QBE Pool Indonesia PT Asuransi QBE Pool Sudirman Indonesia MidPlaza 2, 23rd Floor, Jalan Jenderal Kav. 10-11, Jakarta 10220, Indonesia MidPlaza 23rd Jenderal Sudirman Phone: +622,(21) 572Floor,
Lebih terperinciA. ADMINISTRASI (Bagian A dilengkapi oleh Penerima Manfaat )/ ADMINISTRATIVE (Section A to be completed by Beneficiary)
Formulir Klaim Meninggal Dunia / Death Claim Form PT Sun Life Financial Indonesia Semua bagian dalam formulir ini WAJIB diisi dengan BENAR & LENGKAP sehingga klaim dapat diproses dengan cepat dan akurat.
Lebih terperinciSURAT PERNYATAAN PEMEGANG POLIS MANDIRI KESEHATAN OPTIMA POLICY HOLDER STATEMENT LETTER OF MANDIRI KESEHATAN OPTIMA
Nomor Polis Policy Number SURAT PERNYATAAN PEMEGANG POLIS MANDIRI KESEHATAN OPTIMA POLICY HOLDER STATEMENT LETTER OF MANDIRI KESEHATAN OPTIMA CATATAN PENTING Surat pernyataan ini wajib diisi oleh Pemegang
Lebih terperinciNAC TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION VISA SIGNATURE. + Kartu Kredit Signature
NAC TRAVEL INSURANCE & PURCHASE PROTECTION VISA SIGNATURE + Kartu Kredit Signature Kartu elektronik yang diterbitkan Bank Mandiri berdasarkan lisensi dari visa internasional yang berfungsi sebagai alat
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM RAWAT INAP
FORMULIR KLAIM RAWAT INAP Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua
Lebih terperincieticket Itinerary / Receipt Booking Details Passenger Details Itinerary Details Fare Rules Additional Collections Form Of Payment Endorsement
eticket Itinerary / Receipt This is an eticket itinerary. To enter the airport and for check-in, you must present this itinerary receipt along with Official Government issued photo identification such
Lebih terperinciTATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA
LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-61/PJ/2009 TANGGAL : 5 NOVEMBER 2009 TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA A. Ketentuan bagi Pemotong/Pemungut Pajak dan Kustodian
Lebih terperinciPERJANJIAN PELANGGAN
Rekening pribadi Guideline_AGGE20I PERJANJIAN PELANGGAN Dalam rangka untuk memproses aplikasi anda secara lebih efisien, mohon mengikuti instruksi-instruksi untuk melengkapi Client's Agreement, isilah
Lebih terperinciSAHARA (Sahabat Usaha Rakyat) www. sahara-aerotravel.com
: SAHARA (Sahabat Usaha Rakyat) : 021 - Email : www. sahara-aerotravel.com Daftar isi Alur Pemesanan Pemesanan Pesawat 2 Alur pemesanan 3 Login 4 Halaman pencarian 5 Hasil pencarian 6 Rincian data penumpang
Lebih terperinci* ANY CHANGE OF SCHEDULE AND LOCATION SHOULD BE SUBMITTED THROUGH THE INDONESIAN CONSULATE GENERAL IN LOS ANGELES
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA LOS ANGELES STATEMENT To complete our application for film/video/documentary shooting permit in Indonesia, I/we hereby declare that we shall: 1. Comply with laws and
Lebih terperinciBAGIAN B PERUBAHAN REKENING PERUSAHAAN YANG TERHUBUNGKAN KE LAYANAN BIB SECTION B CHANGES TO COMPANY ACCOUNT LINKED TO BIB SERVICE Berikut adalah peru
The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited FORMULIR PERUBAHAN INFORMASI LAYANAN BUSINESS INTERNET BANKING BUSINESS INTERNET BANKING AMENDMENT REQUEST FORM Kepada The Hongkong and Shanghai Banking
Lebih terperinciDokumen Klaim Asuransi Perjalanan
Dokumen Klaim Asuransi Perjalanan Dokumen Wajib: 1. Formulir Klaim Travel 2. Boarding Pass Asli & Fotokopi Tiket 3. Fotokopi Passport dengan cap imigrasi untuk tiap tanggal keberangkatan dan tanggal kepulangan.
Lebih terperinciNo. SPAJ/ Proposal No: No. Polis/ Policy No: KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE
KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI
Lebih terperinciKartu Kredit Mastercard World Elite adalah kartu kredit yang diterbitkan oleh dan milik Bank Mandiri di bawah lisensi Mastercard International.
NAC TRAVEL INSURANCE MANDIRI KARTU KREDIT MASTERCARD WORLD ELITE + Kartu Kredit card Kartu Kredit card adalah kartu kredit yang diterbitkan oleh dan milik Bank Mandiri di bawah lisensi card International.
Lebih terperinciBusiness Channel. Formulir Perubahan Informasi Layanan Amendment Request Form
Business Channel Formulir Perubahan Informasi Layanan Amendment Request Form FORMULIR PERUBAHAN INFORMASI LAYANAN BUSINESS CHANNEL BUSINESS CHANNEL AMENDMENT REQUEST FORM Kepada PT Bank Ekonomi Raharja,
Lebih terperinciINFORMASI UNTUK ORANG TUA/WALI INFORMATION FOR PARENTS/CAREGIVERS
INFORMASI UNTUK ORANG TUA/WALI INFORMATION FOR PARENTS/CAREGIVERS Formulir Permohonan Pendaftaran Sekolah Menengah Untuk Kelas 7 Enrolment Application Form For Year 7 Kembalikan formulir pendaftaran selambat-lambatnya
Lebih terperinciCHAPTER 6 TRAVEL INSURANCE & OTHER PERSONAL INSURANCES A. INTRODUCTION
CHAPTER 6 TRAVEL INSURANCE & OTHER PERSONAL INSURANCES A. INTRODUCTION Risiko yang dihadapi di dalam perjalan antara lain: o Kematian dan luka badan o Biaya medis o Kehilangan bagasi o Tanggungjawab hukum
Lebih terperinciBSMI News. Jakarta, 08 March Dear Valued Customer, Nasabah yang terhormat,
BSMI News Summitmas II, 9 th -11 th Fl Jl. Jend. Sudirman Kav 61-62 Jakarta 12190 Indonesia Jakarta, 08 March 2013 Jakarta, 08 March 2013 We would like to take this opportunity to thank you for your trust
Lebih terperinciManual Reference GARUDA INDONESIA MOBILE VER 1
Manual Reference GARUDA INDONESIA MOBILE VER 1 1 GA Mobile Platform Blackberry (Min OS 5) Android (Min. Froyo/2.2) IOS/Iphone (Min. IOS 4) Payment Credit Card GA E-Payment / KlikBCA GA Online Payment (OLP)
Lebih terperinciPT INDONESIA CHEMICAL ALUMINA
Form PT INDONESIA CHEMICAL ALUMINA INSTRUCTION INSTRUKSI RECRUITMENT APPLICATION DATA Please complete the questions using capital font. Mohon dilengkapi dengan menggunakan huruf besar. Form. HRDF-5-FRM-REC-02
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP DAN TOTAL Mohon mengisi dengan tinta hitam, huruf cetak, dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir dalam keadaan kosong dan pastikan
Lebih terperinciFormulir Permohonan Layanan Business Business Services Application Form
Formulir Permohonan Layanan Business Business Services Application Form Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Please complete this form using
Lebih terperinciIssuing Airline: Lion Air Issued date: Saturday, 17 Aug, 2013
eticket Itinerary / Receipt This is an eticket itinerary. To enter the airport and for check-in, you must present this itinerary receipt along with Official Government issued photo identification such
Lebih terperinciFrom Account Number as stated
Formulir Permohonan/Pembatalan/Perubahan Layanan Debit Langsung untuk Kartu Kredit Citibank Direct Debit Service Application/Cancellation/Alteration Form for Citibank Credit Card Saya/Kami yang bertandatangan
Lebih terperinciPANDUAN PENGUSULAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Tahun 2014
LATAR BELAKANG PANDUAN PENGUSULAN PROGRAM TRANSFER KREDIT MAHASISWA UNY UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Tahun 2014 Misi Universitas Negeri Yogyakarta (UNY) menuju universitas bereputasi internasional (world
Lebih terperinciTravel Guard AIG Provides You With... Apa yang Anda dapatkan dari Travel Guard AIG
Travel Guard AIG Provides You With... Apa yang Anda dapatkan dari Travel Guard AIG TRAVEL WITH EASE OF MIND / KEMUDAHAN PERJALANAN Travel Guard AIG lets you travel the world in complete freedom, knowing
Lebih terperinciLAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-10/PJ/2017 TENTANG : TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-10/PJ/2017 TENTANG : TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA A. Ketentuan bagi Pemotong dan/atau Pemungut Pajak dan Kustodian.
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN
FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN Tujuan dari dokumen ini adalah untuk membantu Anda melengkapi pengajuan klaim asuransi Anda. Silakan baca petunjuk di bawah ini dan ikuti dengan saksama agar kami dapat
Lebih terperinciAddition of beneficiary for other currency than INR
Addition of beneficiary for other currency than INR Penambahan penerima untuk pengiriman uang INR akan di proses secara offline dan nasabah perlu menggunggah permintaanya melalui Internet Banking kemudian
Lebih terperinciFORMULIR PENDAFTARAN Registration Form
1 FORMULIR PENDAFTARAN Registration Form Photo Please submit these documents along with the registration form via Email: marketing1.ias@gmail.com Mai : U.p Marketing IAS, Wisma Aldiron, GF Suite 013, Jl.
Lebih terperinciPERJANJIAN PELANGGAN
Akun Bersama PERJANJIAN PELANGGAN Dalam rangka untuk memproses aplikasi anda secara lebih efisien, mohon mengikuti instruksi-instruksi untuk melengkapi Client's Agreement, isilah dengan pulpen hitam dan
Lebih terperinciLAPORAN KECELAKAAN/KERUGIAN KENDARAAN BERMOTOR MOTOR VEHICLE ACCIDENT LOSS REPORT
LAPORAN KECELAKAAN/KERUGIAN KENDARAAN BERMOTOR MOTOR VEHICLE ACCIDENT LOSS REPORT (Setiap pertanyaan harus dijawab dengan lengkap dan pasti) Each item should be completed correctly No. Polis Policy No.
Lebih terperinciPlita HIIS(Health Insurance Information System)
Pendahuluan Pemeliharaan kesehatan adalah kebutuhan dasar bagi setiap orang tanpa membedakan status sosial dan ekonomi. Perubahan status sosial yang semakin kompleks telah mendorong meningkatnya kebutuhan
Lebih terperinciAsuransi Perjalanan Citilink Shield
Mohon lengkapi Formulir Klaim ini dan sampaikan dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak kejadian Mohon kirim Formulir Klaim dan semua surat menyurat kepada: AIG Travel Claim Indonesia Stock Exchange Building,
Lebih terperinciPRINCESS SRINAGARINDRA AWARD
PRINCESS SRINAGARINDRA AWARD Princess Srinagarinda Award Foundation didirikan di Bangkok Thailand pada tanggal 21 Oktober 2000 dalam rangka memperingati ulang tahun ke 100 keagungan Putri Srinagarinda
Lebih terperinciPERSYARATAN PEMBUATAN PASPOR RI / SPLP
KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA THE EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA 70 GLEN ROAD, KELBURN WELLINGTON 6012, NEW ZEALAND TELP. : (04) 4758 697/698/699 FAX.: (04) 4759 374 PERSYARATAN PEMBUATAN PASPOR
Lebih terperinciFormulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige
Formulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige Manfaat Asuransi Credit Shield Prestige 1 : 1.Manfaat Meninggal atau Penyakit Kritis 2 Jika Tertanggung meninggal atau terdiagnosa Penyakit Kritis
Lebih terperinciFormulir Keanggotaan Membership Confirmation Form
Formulir Keanggotaan Membership Confirmation Form Dengan ini saya mengkonfirmasikan keanggotaan saya sesuai dengan pilihan yang saya tandai pada kotak di bawah ini. I herewith confirm my membership as
Lebih terperinciPELAKSANAAN PEMBAYARAN KLAIM ASURANSI JIWA KEPADA TERTANGGUNG PADA PT. PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE CABANG KUTA
PELAKSANAAN PEMBAYARAN KLAIM ASURANSI JIWA KEPADA TERTANGGUNG PADA PT. PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE CABANG KUTA Oleh I Made Wahyudi Anantha Ngakan Ketut Dunia A.A.Ketut Sukranatha Hukum Bisnis Fakultas Hukum
Lebih terperinciPT. ANDALAN FURNINDO FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Nama Lengkap Full Name Nama Panggilan Doc.# : FRM/HRGA/01/03 Rev. : 1 Tanggal Efektif : 21 April 2014 Posisi yang Dilamar (Applied Position) : DATA PRIBADI (PERSONAL DATA) Agama Nickname Religion FOTO
Lebih terperinciBUKU PANDUAN BOOKING TIKET, HOTEL DAN KAI
BUKU PANDUAN BOOKING TIKET, HOTEL DAN KAI Silahkan buka link berikut untuk masuk ke Web Portal Agent : http://www.wk-travel.com/ Step 1 Step 2 Masukkan Username Pilih Login Masukkan Pasword Pilih Login
Lebih terperinciCV Bagus Information Integrated System Advanced IT, Data Warehouse, Balance Scorecard, ERP
Contents 1. Login... 2 2. Reset Password... 3 3. Membuat Master Customer... 3 4. Membuat Master Service... 4 5. Membuat MOU... 5 6. Membuat Schedule... 7 1 P a g e 1. Login Tata cara login aplikasi adalah
Lebih terperinciKRESNA DIRECT REGISTRATION FORM
FORMULIR REGISTRASI KRESNA DIRECT KRESNA DIRECT REGISTRATION FORM INFORMASI NASABAH CLIENT INFORMATION Nama Nasabah Name of Client No. KTP/SIM/KITAS ID Number Alamat Address Nama Gadis Ibu Kandung Name
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
Lebih terperinciQUOTATION: GENERAL CONDITIONS: Mohon konfirmasi tiket jadwal penerbangan untuk mengatur jadwal penjemputan. Cek in hotel setelah jam 12 WIB
QUOTATION: HOTEL USED / SETARAF CLASS TWIN SHARE Pose In - Lodji/Fave Hotel/ Sala View *3 Rp.1.000.000 / orang / 2 malam Best Western. Novotel. Lor in Hotel * 4 Rp.1.250.000 / orang / 2 malam HOTEL USED
Lebih terperincijournalistic visa application V 03
consulate general of the republic of indonesia Melbourne Australia 72 Queens Road Melbourne Victoria 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kjri-melbourne.org recent colour photo 3.5 x 4.5 cm do not staple
Lebih terperinciFORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA
FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA PENTING Formulir ini harus dilengkapi oleh Pemegang Polis, diisi dengan jelas dan dikembalikan kepada Penanggung, disertai Surat Keterangan Dokter untuk
Lebih terperinciPERPANJANGAN PASPOR HABIS MASA BERLAKU
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne PERPANJANGAN PASPOR HABIS MASA BERLAKU Mengisi
Lebih terperinciPEMBUATAN PASPOR UNTUK ANAK
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004 T 03 9525 2755 F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne PEMBUATAN PASPOR UNTUK ANAK Mengisi Formulir Permohonan
Lebih terperinciBAB 4. Implementasi dan Evaluasi Sistem. membantu reservasi tiket maupun hotel dan untuk mengetahui tingkat kesalahan
BAB 4 Implementasi dan Evaluasi Sistem 4.1 Implementasi Sistem Pada sistem ini diperlukan pengujian untuk mengetahui apakah sistem dapat membantu reservasi tiket maupun hotel dan untuk mengetahui tingkat
Lebih terperinciPlan Asuransi Penerbangan
Plan Asuransi Penerbangan Basic Plan Berlaku untuk maskapai bertarif rendah atau low cost carrier (LCC) seperti AirAsia, Jetstar, TigerAir, Citilink, dll. Kapan saja, bepergian pasti lebih aman! Premium
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
Lebih terperinci815 IND. Health undertaking Persetujuan kesehatan. Siapa saja yang diharuskan menandatangani persetujuan kesehatan? Apa tujuan persetujuan kesehatan?
Health undertaking Persetujuan kesehatan Form 815 IND INDONESIAN Penting Silakan baca informasi ini dengan saksama sebelum Anda mengisi persetujuan Anda. Setelah Anda mengisi persetujuan Anda kami sangat
Lebih terperinciFORMULIR PENDAFTARAN PUSAT PELAYANAN ANAK
FORMULIR PENDAFTARAN PUSAT PELAYANAN ANAK pusat pelayanan Tanggal pendaftaran Formulir ini harus diisi oleh orang tua atau wali yang mempunyai wewenang sah menurut hukum dalam hubungannya dengan anak.
Lebih terperinciPanduan Penyusunan Standarisasi Pembukaan Rekening Nasabah Sesuai Dengan Peraturan Bapepam dan LK Nomor V.D.10
Panduan Penyusunan Standarisasi Pembukaan Rekening Nasabah Sesuai Dengan Peraturan Bapepam dan LK Nomor V.D.10 Daftar Isi Investor Individu... 3 Investor Institusi... 5 Halaman 2 Investor Individu No.
Lebih terperinciABSTRAK. Kata Kunci : Informed Consent dalam keadaan darurat, Perlindungan Hukum bagi Dokter
TINJAUAN YURIDIS PERLINDUNGAN HUKUM BAGI DOKTER DIHUBUNGKAN DENGAN PERATURAN MENGENAI PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DALAM KEADAAN DARURAT YANG MEMBUTUHKAN PEMBEDAHAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG NOMOR 29
Lebih terperinciAMBASSADOR S AWARDS FOR EXCELLENCE TAHUN Promoting Academic Excellence of the Indonesian Students A. LATAR BELAKANG
AMBASSADOR S AWARDS FOR EXCELLENCE Promoting Academic Excellence of the Indonesian Students TAHUN 2015 A. LATAR BELAKANG Sebagai perwakilan dari pemerintah Indonesia di bidang pendidikan di Amerika Serikat,
Lebih terperinciQBE Combined Claim Form. Formulir Klaim Gabungan QBE. PT Asuransi QBE Pool Indonesia. Contents. Daftar Isi THE INSURED TERTANGGUNG
PT Asuransi QBE Pool Indonesia PT Asuransi QBE Pool Sudirman Indonesia MidPlaza 2, 23rd Floor, Jalan Jenderal Kav. 10-11, Jakarta 10220, Indonesia MidPlaza 23rd Jenderal Sudirman Phone: +622,(21) 572Floor,
Lebih terperinciFormulir Perubahan Layanan Business Channel Business Channel Service Amendment Form
Formulir Perubahan Layanan Business Channel Business Channel Service Amendment Form Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Please complete this
Lebih terperinciCONDITION/ KETENTUAN
CONDITION/KETENTUAN 1. Family Package/Paket Keluarga: One adult (Main Insured Person) and 3 children (legal/legally adopted)/satu orang dewasa (Tertanggung Utama) dan 3 orang anak (sah/adopsi); Two adults
Lebih terperinciAccidental & Health. Hospital Income& Surgical Benefit
Accidental & Health Hospital Income& Surgical Benefit Persiapkan segala sesuatunya dengan Hospital Income & Surgical Benefit Perlindungan lengkap akan biaya finansial atas perawatan di rumah sakit, dari
Lebih terperinciMasa Bayar: 3 Bulanan 6 Bulanan Tahunan Beban Bunga (%):
Formulir A diisi Agen & Nasabah ASURANSI KESEHATAN JASINDO HEALTHCARE PEMBERITAHUAN GROUP BARU / PERPANJANGAN POLIS Diisi oleh Agen atau Kantor Cabang JASINDO yang berbertanggung jawab dengan nasabah ini
Lebih terperinciThe Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN PHONE BANKING BUSINESS PHONE BANKING APPLICATION FORM Layanan Busine
FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN PHONE BANKING BUSINESS PHONE BANKING APPLICATION FORM COMMERCIAL BANKING The world s local bank The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN
Lebih terperinci(tgl/bln/thn) (dd/mm/yy) (tgl/bln/thn) (dd/mm/yy) (tgl/bln/thn) (dd/mm/yy)
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 45-46, Jakarta 12930 T. +6221 2555 7788 F. +6221 2555 2278 Email cs_dplk-gs_id@manulife.com MyLifeManulife
Lebih terperinciBAB II URAIAN TEORITIS TENTANG RESERVASI HOTEL
BAB II URAIAN TEORITIS TENTANG RESERVASI HOTEL 2.1 Pengertian Reservasi Berbicara mengenai reservasi (pemesanan kamar), terlebih dahulu kita perlu mengetahui defenisi dari reservasi itu sendiri. Reservasi
Lebih terperinciFORMULIR. Perubahan Polis Non Unit Link JENIS PERUBAHAN: 1. Perubahan Cara Pembayaran Premi. 2. Perubahan Alamat Pemegang Polis untuk surat-menyurat
FORMULIR Perubahan Polis Non Unit Link > Mohon mengisi dengan LENGKAP dan JELAS, dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak. > Beri tanda pada kotak jawaban yang sesuai. > Mohon tidak menandatangani
Lebih terperinciLIABILITY KUESIONER PEMILIK ASURANSI KERANGKA KAPAL
Name of Assured, address and contact details Nama calon Tertanggung dan alamat Is there any entity, shareholder or interest involved in your company or any other assured which is to be mentioned on the
Lebih terperinciINFORMASI NOMOR REKENING BANK ANGGOTA Member Bank Accounts Information
ISI CLEARING FORM I INFORMASI NOMOR REKENING BANK ANGGOTA Member Bank Accounts Information Rekening Terpisah Segregated Account Rekening Tidak Terpisah Unsegregated Account Bank 1 Bank 1 Bank 2 Bank 2
Lebih terperinciRingkasan Informasi Produk
Ringkasan Informasi Produk Selamat! Anda telah mengambil langkah tepat untuk mencapai hidup yang lebih berkualitas. Untuk membantu Anda semakin memahami produk asuransi yang Anda miliki, berikut adalah
Lebih terperinciPencatatan pembukuan usaha / Business book keeping
CASHFLOW USER GUIDE CONTENTS 1. Pencatatan pembukuan usaha / Business book keeping... 3 2. Mencatat pengingat piutang dan utang / Record reminder of receivables and payables... 9 3. Melihat detil pengingat
Lebih terperinciBAB 3 ANALISIS SISTEM YANG BERJALAN. hotel, dan pemesanan paket tour. Pembentukan Prima Vacation didirikan oleh
28 BAB 3 ANALISIS SISTEM YANG BERJALAN 3.1 Gambaran Umum Perusahaan 3.1.1 Sejarah Perusahaan Prima Vacation merupakan sebuah perusahaan jasa yang bergerak di bidang pariwisata yang melayani pemesanan tiket
Lebih terperinciSebelum anda melakukan transaksi booking Tour Online di situs kami, Anda harus membaca kondisi dan aturan yang berlaku.
Kondisi & Aturan berlaku untuk booking Tour Online Sebelum anda melakukan transaksi booking Tour Online di situs kami, Anda harus membaca kondisi dan aturan yang berlaku. Penjelasan tentang Jenis-Jenis
Lebih terperinci