AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AJARAN 2018-2019 DATA PRIBADI NO. PESERTA : A. IDENTITAS 1. : 2. Nama Panggilan : L / P 3. Tempat/tgl lahir : 4. A g a m a : 5. Suku Bangsa : 6. Alamat rumah : di Jakarta 7. Orang tua/wali a. Ayah N a m a Tempat / tgl lahir Telp. / HP : Alamat/No. Telp/HP A g a m a Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan /bulan : Rp. b. Ibu N a m a Tempat / tgl lahir Alamat/No. Telp/HP A g a m a Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan /bulan : Rp. c. Wali di JABOTABEK (Jakarta, Bogor, Tangerang, Bekasi) N a m a Tempat / tgl lahir Alamat/No. Telp/HP A g a m a Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan /bulan : Rp. 8. Siapakah yang akan menanggung biaya pendidikan Anda? 9. Data Keluarga : Tuliskan Nama Ayah, Ibu dan Saudara Kandung NO N A M A L / P UMUR PENDIDIKAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
10. Riwayat Pendidikan : a. Pendidikan Formal NO. JENJANG PENDIDIKAN LAMA PENDIDIKAN (THN THN) NAMA SEKOLAH TEMPAT TAHUN LULUS 1. TK 2. SD 3. SLTP 4. SLT A 5. Perguruan Tinggi b. Pendidikan Non Formal NO. JENIS KURSUS DAN LAMANYA TAHUN IJASAH / SERTIFIKAT SUMBER BIAYA 1 2 3 4 5 B. KEGIATAN SELAMA INI 1. Kegiatan yang diikuti di sekolah (ekstrakurikuler, dsb) : 2. Kegiatan yang diikuti di masyarakat (Gereja, Masjid, RT/RW, dsb) : 3. Kejuaraan atau perlombaan yang pernah saudara ikuti a. b. c. d. 4. Kegiatan yang ingin saudara ikuti di Akper RS PGI Cikini Paduan Suara Olahraga... Vocal Group Musik... Seni Tari Teater (Boleh memilih lebih dari satu) Demikian Data Pribadi ini, saya buat dengan sesungguhnya. Jakarta,.20 Tanda tangan ( ) 2
FORMULIR PENDAFTARAN (Isilah dengan jelas dan benar menggunakan huruf Kapital) No. Peserta : 1. Nama lengkap : ( L / P ) 2. Tempat/tgl lahir _ 3. A g a m a _ 4. Alamat di Jakarta Kode Pos : telp. HP 5. Pendidikan SMU/SMK o Jurusan : Tahun o Kota & Propinsi : Kota Propinsi 6. Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg 7. Sumber informasi : Gereja Keluarga Alumni Akper PGI Cikini Leaflet Spanduk Direktori DIKTI/PGI/APTISI Website/FB/Blog Akper Dll, sebutkan : 8. Lampiran Formulir isian yang disediakan : Data Pribadi Surat Pernyataan Surat Pernyataan Orangtua / Wali A. Lulusan SMU dan SMK Semua Jurusan Ijazah legalisir 1 lembar * NEM legalisir 1 lembar * Raport legalisir 1 lembar kelas 1s/d 3 * Pas foto warna merah ukuran 2x3, 3x4, dan 4x6 masing-masing 2 lembar (kemeja putih) SKBB (Surat keterangan berkelakuan baik) dari sekolah asal Surat pernyataan tidak menggunakan narkoba (Formulir pernyataan disediakan panitia) B. Lulusan SPK Ijazah SPK legalisir oleh Pusdiknakes DepKes RI * Surat keterangan izin belajar dari instansi, bagi yang dibiayai oleh instansi Surat persetujuan dari suami/ istri, bagi yang sudah menikah. Serta menyertakan persyaratan pada A2 s/d A6 * Harap membawa dokumen asli, bila fotocopy dokumen dalam proses legalisir Tanggal, 20 ( ) NB : Setelah diisi, harap dikembalikan oleh calon yang bersangkutan ke Sekretariat Pendaftaran ; tidak boleh diwakilkan. Formulir harap dikembalikan selambatnya tanggal :
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini : : ( L/P ) No. Peserta : Tempat/Tgl.Lahir Agama Alamat : : : Kode Pos : telp.: Hp.: Nama orangtua/wali* Alamat orangtua/wali Kode Pos : telp.: Hp.: Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa Akademi Perawatan PGI Cikini : 1. Saya wajib melunasi biaya pendidikan yang telah ditentukan. Jika saya tidak melaksanakan kewajiban tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi dari Akademi Perawatan PGI Cikini; 2. Saya bersedia mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Akademi Perawatan PGI Cikini. Jika ternyata saya melanggar, maka saya bersedia dikeluarkan dari Akademi Perawatan PGI Cikini 3. Saya belum pernah dan tidak akan menggunakan/mengedarkan narkotika dan zat adiktif lainnya, selama mengikuti pendidikan. Jika ternyata saya melanggar, maka saya bersedia dikeluarkan dari Akademi Perawatan PGI Cikini; 4. Saya belum pernah menikah serta bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan. Jika saya melanggar, maka saya bersedia dikeluarkan dari Akademi Perawatan PGI Cikini; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Jakarta, 20 Mengetahui, Orangtua/wali* Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,- ( ) ( ) Nama Lengka *lingkari yang sesuai
SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI / SUAMI / ISTRI Yang bertanda tangan dibawah ini : Tempat/Tgl.Lahir Alamat Kode Pos : telp.: Hp.: Pekerjaan : Selaku orangtua/wali* calon mahasiswa : : ( L/P ) Tempat/Tgl.Lahir Alamat Kode Pos : telp.: Hp.: No.Peserta : Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak kami tersebut diatas diterima menjadi mahasiswa Akademi Perawatan PGI Cikini, maka kami bertanggung jawab atas keberadaan termasuk biaya dan bersedia melunasi biaya pendidikan yang dibebankan kepadanya selama mengikuti pendidikan di Akademi Perawatan PGI Cikini sesuai dengan peraturan yang berlaku. Apabila kami tidak melaksanakan tanggung jawab tersebut di atas maka kami bersedia menerima sanksi yang dikenakan kepada anak kami sesuai ketentuan yang berlaku di Akademi Perawatan PGI Cikini. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jakarta, 20 Yang membuat pernyataan Orang tua / wali * Materai Rp. 6.000,- ( )
KRITERIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU a. Persyaratan Umum 1) Lulusan SMU semua jurusan, SMK Kesehatan dan SPK 2) Pria/wanita, Warga Negara Indonesia 3) Tinggi badan minimal: Pria : 155 cm Wanita : 150 cm 4) Berbadan sehat, bebas narkoba dan tidak cacat fisik F.PROSEDUR PENERIMAAN MAHASISWA BARU 1. Syarat Pendaftaran Mahasiswa Baru 1.1. Membayar uang pendaftaran dan biaya seleksi TPA, Wawancara dan Test Kesehatan Rp.775.000 (tujuh ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) 1.2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan fotocopi ijazah/sttb/surat Keterangan Lulus, Raport kelas I III dilegalisir, Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6, 3 x 4 2 x 3 masing masing 2 lembar, Fotocopi Akte Kelahiran, Kartu Tanda Pengenal (KTP) dan Kartu Keluarga, Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK),Surat pernyataan bebas narkoba 1.3. Persyaratan bagi lulusan SPK : Ijazah SPK/Tanda lulus dan nilai EBTA yang dilegalisir Kepala Dinas Kesehatan RI, Surat keterangan izin belajar dari instansi bagi yang belum menyelesaikan wajib kerja (khusus yang dibiayai oleh instansi), Surat persetujuan dari suami/isteri bagi yang telah menikah, Surat perjanjian tidak hamil selama mengikuti pendidikan bagi yang belum menikah 2. Prosedur penerimaan mahasiswa baru 2.1. Mengambil/mengisi formulir pendaftaran 2.2. Mengembalikan/mengirimkan kembali formulir pendaftaran dengan melampirkan persyaratan dokumen terkait 2.3. Membayar uang pendaftaran dan biaya seleksi
2.4. Kwitansi pendaftaran berlaku sebagai nomor pendaftaran dan nomor tes seleksi penerimaan mahasiswa baru 2.5. Calon mahasiswa mengikuti jadwal seleksi penerimaan mahasiswa baru yang diatur oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru 2.6. Calon mahasiswa menerima hasil test seleksi melalui madding kampus dan website 2.7. Bagi pendaftar (calon mahasiswa) yang tidak mengikuti test yang sudah dijadwalkan maka secara otomatis akan dinyatakan gugur/tidak lulus
Tata Tertib Penerimaan Mahasiswa Baru adalah sebagai berikut : a. Peserta yang boleh mengikuti test seleksi penerimaan mahasiswa baru adalah calon mahasiswa yang telah memenuhi kriteria dan persyaratan yang ditentukan b. Peserta memasuki ruangan yang telah ditentukan panitia serta harus menempati tempat duduk sesuai nomor pendaftaran c. Peserta mengerjakan soal-soal test yang telah dipersiapkan oleh panitia sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan d. Selama mengikuti test, peserta dilarang meninggalkan ruangan kecuali seijin pengawas tes e. Apabila terdapat kecurangan pada saat test berlangsung, pengawas harus mencatat peserta yang melakukan kecurangan dalam berita acara pelaksanaan test seleksi f. Peserta test yang melakukan kecurangan dinyatakan gugur g. Apabila waktu yang disediakan sudah habis, pengawas mengambil lembar jawaban beserta soalnya satu per satu dari meja peserta sedangkan peserta tetap duduk di tempatnya masing-masing; h. Pengawas menghitung jumlah lembar jawaban dan menyusun sesuai dengan nomor urut pendaftaran i. Setelah jumlah lembar jawaban sesuai dengan jumlah peserta,pengawas mempersilahkan peserta keluar ruangan test j. Peserta yang lolos pada tes tertulis dapat melanjutkan untuk mengikuti test kesehatan dan wawancara
ALUR PENERIMAAN MAHASISWA BARU AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI JAKARTA Prosedur Penerimaan Mahasiswa Baru Akper RS PGI Cikini Mengisi Formulir Pendaftaran Brosur Penerimaan Mahasiswa Baru, Ijasah SMA/ Sederajat Mengisi dan Menyerahkan Kembali Formulir Pendaftaran dan Melampirkan Persyaratan Pendaftaran ke Panitia Form Pendaftaran, Lampiran Persyaratan Melengkapi Persyaratan dan Menyerahkan Kembali Formulir pendaftaran ke Panitia Form Pendaftaran, Lampiran Persyaratan Tidak Berkas Telah Sesuai dengan Persyaratan Ya Membayar Uang Pendaftaran Kwitansi Pendaftaram Mengikuti Seleksi / Tes Sesuai Dengan Jadwal Gelombang Pendaftaran Kwitansi Pendaftaram Menerima Hasil Tes / Seleksi Hasil tes / Seleksi Daftar Ulang / Her Registrasi 1