Halaman : 1 RESUME HASIL DALAM RANGKA SERTIFIKASI AWAL PADA UD FURQON 1. IDENTITAS LVLK a. Nama Lembaga : PT Trustindo Prima Karya b. Nomor Akreditasi : LVLK-010-IDN c. Alamat : Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1 d. Telepon Email Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Kota Samarinda : (0541) 747798 e. Penanggung Jawab LVLK : Ir Kurnia f. Standar Audit yang Digunakan trustindoprimakarya@gmail.com g. Auditor : Rafael Satria H S, S.Hut h. Tim Pengambil Keputusan : Ir. Kurnia : - PermenLHK No. P.30/MenLHK/Setjen/PHPL.3/3/2016 - Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 2. IDENTITAS AUDITEE a. Nama Unit Manajemen : UD Furqon b. Alamat Kantor / Industri : Jl. Niaga I RT 09 Kel. Simpang Pasir Kec. Palaran, Samarinda, Kalimantan Timur c. Jenis Izin Usaha : Tempat Penampungan Terdaftar Kayu Olahan (TPT-KO) d. SK TPT-KO : No. 522.3/3016/DK-II/2017 tanggal 27 November 2017 e. Ruang Lingkup Produk Tersertifikasi : TPT Kayu Olahan di Jl. Niaga I RT 09 Kel. Simpang Pasir Kec. Palaran, Samarinda, Kalimantan Timur f. Email : tatang.ependi.smd@gmail.com g. Pengurus Perusahaan : Pemilik : Agus Rusli h. Management Representatif : Anas Rusli
Halaman : 2 3. RINGKASAN TAHAPAN AUDIT SERTIFIKASI AWAL Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Pertemuan Pembukaan Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Pertemuan Penutupan 26 April 2018 Kantor / Industri UD Furqon 26 27 April 2018 Kantor / Industri UD Furqon 27 April 2018 Kantor / Industri UD Furqon Penyampaian hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan audit lapangan, meliputi : a. Pengenalan susunan Tim Audit b. Uraian rinci kegiatan audit yang meliputi : ruang lingkup, metode audit, teknik audit dan standar acuan yang digunakan c. Menyampaikan kesanggupan menandatangani pernyataan menjaga kerahasiaan data / dokumen auditee d. Meminta surat kuasa dan / atau surat penunjukkan Manajemen Representatif Pelaksanaan Pertemuan Pembukaan dibuatkan Berita Acara dan Daftar Hadir. Melakukan pegumpulan data melalui tinjauan dokumen, wawancara dan pemeriksaan lapangan / uji petik terhadap data, dokumen pada 3 (tiga) bulan terakhir serta menganalisa kesesuaiannya. Penyampaian dan permintaan konfirmasi persetujuan atas hasil audit (kesimpulan audit) yang meliputi temuan kesesuaian dan temuan ketidaksesuaian. Pelaksanaan Pertemuan Penutupan dibuatkan Berita Acara dan Daftar Hadir. Pengambilan Keputusan Sertifikasi Awal Samarinda, 9 Mei 2018 a. UD Furqon dinyatakan MEMENUHI prinsip dan kriteria standar VLK sesuai Lampiran 2.9. Perdirjen PHPL No.P.14/PHPL/SET/4/2016. b. Kepada UD Furqon diterbitkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dengan masa berlaku selama 6 (enam) tahun.
Halaman : 3 4. RESUME HASIL PENILAIAN/VERIFIKASI : PRINSIP 1 Kriteria 1.1. Indikator 1.1.1. : TPT mendukung terselenggaranya perdagangan kayu yang sah : TPT : TPT memiliki ijin yang sah 1.1.1. Surat ijin TPT dari Kepala Dinas Provinsi yang membidangi kehutanan UD Furqon memiliki ijin legalitas usaha sebagai berikut : 1. KTP Pemilik a.n. Agus Rusli, NIK 6472021204850003. 2. Izin TPT KO berdasarkan Penetapan No. 522.3/3016/DK-II/2017 oleh Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Timur tanggal 27 November 2017, masa berlaku s.d 26 November 2020. 3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No. 17.01.5.47.03305 berlaku s.d 30 Oktober 2022, diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda tanggal 30 Oktober 2017. 4. SIUP Kecil No. 100/01219/17-01/PK/100.26/2017, diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda tanggal 31 Oktober 2017. 5. NPWP Pemilik a.n. Agus Rusli, No. 16.179.970.5-722.000 6. SKT No. S-6598KT/WPJ.14/KP.0203/ 2018 tanggal 17 April 2018, diterbitkan oleh KPP Pratama Samarinda Seluruh informasi yang terdapat di dokumen ijin legalitas perusahaan telah sesuai dengan implementasi di lapangan.
Halaman : 4 Indikator 1.1.1. : TPT memiliki dokumen lingkungan 1.1.2. Dokumen Lingkungan hidup (AMDAL/UKL-UPL / SPPL / DPLH / SIL / DELH / dokumen lingkungan hidup lain yang setara) UD Furqon memiliki dokumen lingkungan hidup berupa SPPL yang telah didaftarkan di Dinas Lingkungan Hidup Kota Samarinda dengan nomor : 660.2/254/100.14 tanggal 12 Oktober 2017. Pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan di lapangan telah sesuai dengan SPPL. Kriteria 1.2. Indikator 1.2.1. : Importir kayu dan produk kayu : Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah 1.2.1. Dokumen pengakuan / pengenal sebagai importir UD Furqon tidak melakukan impor kayu bulat / kayu olahan Indikator 1.2.2. : Importir memiliki mekanisme uji tuntas (due diligence) 1.2.2. Panduan/ pedoman/ prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan mekanisme uji tuntas (due diligence ) importir UD Furqon tidak melakukan impor kayu bulat / kayu olahan
Halaman : 5 Kriteria 1.3. Indikator 1.3.1. : Unit usaha dalam bentuk kelompok : Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok 1.3.1.a. Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok 1.3.1.b. Internal audit anggota kelompok UD Furqon tidak melaksanakan sertifikasi legalitas kayu secara kelompok UD Furqon tidak melaksanakan sertifikasi legalitas kayu secara kelompok PRINSIP 2 Kriteria 2.1. Indikator 2.1.1. : TPT menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya. : Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran kayu bulat / olahan. : TPT mampu membuktikan bahwa kayu bulat / olahan yang diterima berasal dari sumber yang telah bersertifikat dan / atau memiliki DKP. 2.1.1.a. Dokumen jual beli/ nota atau kontrak suplai kayu bulat /kayu olahan dan/ atau bukti pembelian dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. 2.1.1.b. Bukti penerimaan kayu bulat / kayu olahan Furqon menerima bahan baku berupa kayu olahan yang berasal dari satu pemasok yaitu PT Bangun Kaltim Sejahtera. Penerimaan kayu olahan telah dilengkapi dengan perjanjian kontrak suplai bahan baku kayu olahan No. 004/PKSBBKO/BKS/II/2018 tanggal 26 Februari 2018. Furqon menerima kayu olahan sebanyak 46,0744 m 3 dengan menggunakan 11 set
Halaman : 6 dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. 2.1.1.c. Dokumen S-LK/ S- PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok. 2.1.1.d. Informasi terkait VLBB untuk pemasok yang belum memiliki S- LK/S- PHPL/DKP 2.1.1.e. Dokumen catatan / laporan mutasi kayu dokumen SKSHHK-KO. Penerimaan kayu olahan di UD Furqon telah dilengkapi dengan bukti penerimaan kayu olahan yang berisi informasi tanggal penerimaan, nomor polisi kendaraan, nomor dokumen, volume kayu olahan dan tanda tangan dari petugas penerima dan sopir kendaraan. Selama periode Januari Maret 2018 UD Furqon menerima bahan baku dari pemasok yang telah ber-slk yaitu PT Bangun Kaltim Sejahtera, nomor sertifikat 307.SLK.010-IDN masa berlaku mulai 12 Oktober 2017 s.d 11 Oktober 2023. Pemasok kayu olahan UD Furqon telah memiliki sertifikat legalitas kayu. UD Furqon telah menyusun laporan mutasi kayu olahan periode Januari Maret 2018. Tersedia bukti tanda terima penyampaian Laporan Mutasi Kayu dari Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Timur pada tanggal 03 April 2018, diterima oleh Sdr. Rasyil.
Halaman : 7 Indikator 2.1.2. : Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah. 2.1.2.a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB) 2.1.2.b. Bill of Lading (B/L) 2.1.2.c. Packing List (P/L) 2.1.2.d. Invoice 2.1.2.e. Deklarasi 2.1.2.f. Bukti pembayaran bea masuk bila terkena bea masuk 2.1.2.g. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya. 2.1.2.h. Bukti penggunaan kayu dan produk turunannya.
Halaman : 8 PRINSIP 3 : Keabsahan penjualan atau pemindah tanganan kayu bulat / kayu olahan dari TPT. Kriteria 3.1. : Adanya dokumentasi penjualan dan/ atau angkutan kayu bulat/ kayu olahan Indikator 3.1.1. : TPT memiliki dokumentasi penjualan dan/ atau angkutan kayu bulat / kayu olahan. 3.1.1. Dokumen yang menunjukkan penjulana dan/ atau angkutan kayu bulat / kayu olahan Selama periode Januari Maret 2018 UD Furqon tidak melakukan penjualan kayu olahan. Berdasarkan verifikasi dokumen, UD Furqon telah memiliki blangko atau format dokumen nota angkutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kriteria 3.2. Indikator 3.2.1. : Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal : Implementasi Tanda V-Legal 3.2.1. Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan UD Furqon sedang dalam proses sertifikasi legalitas kayu sehingga tidak berkewajiban dan / atau memiliki hak untuk membubuhkan tanda V-Legal.
Halaman : 9 PRINSIP 4 Kriteria 4.1. Indikator 4.1.1. : Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan : Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) : Pedoman/ prosedur dan implementasi K3 4.1.1.a. Pedoman/ prosedur K3. 4.1.1.b. Implementasi K3 4.1.1.c. Catatan kecelakaan kerja. UD Furqon dapat menunjukkan prosedur K3 yang dimiliki dan personel penanggung jawab K3 atas nama Nela Wahyuni berserta surat penunjukkan dari Pemilik dengan nomor 001/ud.furqon-Dir/IV/2018 tanggal 15 April 2018. UD Furqon telah mengimplementasikan K3 dengan menyediakan peralatan dan perlengkapan K3 seperti APAR, masker, helm, sarung tangan dan sepatu safety. Pekerja di UD Furqon telah menggunakan APD dengan baik saat bekerja. Terdapat himbauan K3 dan tanda-tanda penunjuk arah evakuasi menuju titik kumpul yang berada di lahan yang cukup luas di bagian depan TPT yang dapat diakses dengan mudah saat terjadi keadaan darurat. UD Furqon telah menyusun dokumen catatan kecelakaan kerja setiap bulannya. Selama periode Januari Maret 2018 tidak terjadi kecelakaan kerja. Kriteria 4.2. Indikator 4.2.1. : Pemenuhan hak-hak tenaga kerja : Kebebasan berserikat bagi pekerja 4.2.1. Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan Tidak terdapat serikat pekerja di UD Furqon. Tersedia Surat pernyataan dari Pemilik UD Forqon yang membolehkan pekerja untuk
VERIFII(AsI LEGALTTAS KAYU yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. Ringkasan lustifikasi membentuk dan/ atau terlibat dalam serikat pekerja, dibuat di Samarinda tanggal 15 April 2018. 4.2.2. Verifi"er Ketersediaan Dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja. Ringkasan Justifilesi lumlah pekerja di UD Furqon tidak lebih dari 10 orang sehingga tidak diwajibkan memiliki PP atau KKB. 4.2.3. Pekerja yang masih di bawah umur. l NotApplicable Terdapat 8 (delapan) pekerja di UD Furqon. Tidak ditemukan pekerja dibawah umur, pekerja termuda a.n. Anas Rusli, lahir pada tanggal 08 September 1997, bekerja sebagai koordinator lapangan. I. Samarinda, 9 Mei 2018 W) yjlf"'tindo Prima Karya r,