LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP foto Nama : Dina Meta Fadri Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 14 Desember 1989 Agama : Islam Alamat : Jalan Bromo Gg. Jermal No. 4 Medan Jumlah Bersaudara : 3 orang Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar Negeri 060794 Medan 1995-2001 2. SLTP Swasta Eria Medan 2001-2004 3. SMA Negeri 5 Medan 2004-2007
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN Assalammualaikum Wr.Wb. Salam Sejahtera, Saya Dina Meta Fadri, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Gambaran Pengetahuan Siswa-Siswi SMA Negeri 5 Medan Mengenai Narkoba. Saya mengikutsertakan Adik-adik dalam penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui gambaran pengetahuan mengenai narkoba. Saya mengharapkan jawaban yang sebenar-benarnya dan kerja sama dari Adik-adik. Informasi yang Adik-adik berikan akan digunakan untuk mengembangkan pengetahuan dan tidak akan digunakan untuk maksud-maksud lain selain penelitian ini. Partisipasi Adik-adik dalam penelitian ini bersifat bebas, Adik-adik bebas untuk ikut atau menolak tanpa adanya sanksi apapun. Partisipasi Adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini identitas Adik-adik akan dirahasiakan. Kerahasiaan data Adik-adik akan dijamin sepenuhnya. Walaupun data Adik-adik dipublikasikan dalam hasil penelitian, tetap kerahasiaan data Adik-adik akan dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini terjadi keluhan pada Adik-adik silahkan menghubungi saya Dina Meta Fadri ( HP: 085760884100). Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Adik-adik sekalian, saya ucapkan terima kasih. Medan, Juli 2010 Peneliti (Dina Meta Fari)
LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat : Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Siswa-Siswi SMA Negeri 5 Medan Mengenai Narkoba. Nama Peneliti Utama : DINA META FADRI Jenis Penelitian : Deskriptif dengan desain Cross Sectional Jangka Waktu Penelitian : Februari November 2010 Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran USU Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian. Medan,..2010 ) Nama dan Tanda Tangan (
LAMPIRAN 4 KUISIONER PENELITIAN Gambaran Pengetahuan Siswa-Siswi SMA Negeri 5 Medan mengenai Narkoba I. Identitas Responden 1. Nomor Urut * 2. Nama : :... 3. Umur :... Tahun 4. Kelas : 5. Jurusan * : 1. IPA 2. IPS 6. Jenis Kelamin * : 1. Pria 2. Wanita Keterangan : * ) pilih salah satu sesuai dengan status anda
II. Aspek Pengetahuan Mengenai Narkoba Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memilih jawaban yang menurut anda benar. 1. Apakah anda pernah mendengar istilah narkoba? a. Pernah. b. Tidak pernah. 2. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan narkoba? a. Obat-obatan terlarang. b. Singkatan dari narkotika dan obat-obat berbahaya. 3. Menurut anda, mengapa narkoba dilarang? a. Karena dapat menimbulkan ketergantungan. b. Karena susah didapat. 4. Menurut anda, apakah narkoba diresepkan oleh dokter? a. Ya. b. Tidak. 5. Apa saja jenis narkoba yang anda ketahui? a. Putauw. b. Ganja. c. Sabu. d. Lem. e. Alkohol.
6. Menurut anda, bagaimanakah bentuk dari putauw? a. Kristal putih. b. Bubuk putih. 7. Menurut anda, mengapa orang menggunakan putauw? a. Selalu merasa gembira. b. Menimbulkan perasaan segar dan enak. 8. Apakah anda tahu cara penggunaan putauw? a. Tahu. b. Tidak tahu. 9. Menurut anda, apakah bahaya penggunaan putauw? a. Kehilangan rasa percaya diri. b. Tidak Bersemangat. c. tidak tahu. 10. Apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang yang keracunan putauw? a. Kerusakan penglihatan pada malam hari. b. Kematian. 11. Menurut anda, bagaimanakah bentuk dari ganja? a. Seperti tembakau. b. Berupa cairan. c. Tidak tahu.
12. Menurut anda, mengapa orang menggunakan ganja? a. Agar merasa lebih santai. b. Untuk menghilangkan rasa lelah. 13. Menurut anda, bagaimanakah cara menggunakan ganja? a. Dihisap seperti rokok. b. Disuntikan ke dalam aliran darah. 14. Menurut anda, apakah bahaya penggunaan ganja? a. Tidak merasa capek. b. Ketakutan dan merasa panik. 15. Apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang yang menggunakan ganja dalam jangka waktu yang lama? a. Depresi. b. Paranoid. 16. Menurut anda bagaimanakah bentuk sabu-sabu? a. Bubuk putih keabuan dan tablet. b. Kristal putih dan cairan yang disuntikan. 17. Menurut anda, mengapa orang menggunakan sabu-sabu? a. Untuk menghilangkan rasa lelah. b. Merasa lebih bersemangat.
18. Menurut anda bagaimanakah cara penggunaan sabu-sabu? a. dibakar dengan menggunakan kertas alumunium foil dan asapnya dihisap, atau dibakar dengan menggunakan botol kaca yang dirancang khusus(bong). b. dibakar bersama tembakau. c. tidak tahu. 19. Menurut anda apakah bahaya penggunaan sabu-sabu? a. tidak bisa diam. b. tubuh terus bergoyang. c. tidak tahu. 20. Menurut anda, apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang yang keracunan sabusabu? a. Gila. b. Halusinasi. 21. Apakah menurut anda lem cap kepala kambing merupakan salah satu jenis narkoba? a. Ya. b. Tidak. (jika jawaban tidak dan tidak tahu lanjut ke soal no 16) 22. Menurut anda, mengapa orang menggunakan lem cap kambing? a. Agar tubuh memiliki energi berlebih. b. Agar selera makan menjadi tinggi.
23. Menurut anda, bagaimanakah cara penggunaan lem cap kepala kambing sebagai salah satu bahan dari narkoba? a. Dihirup. b. Dibakar lalu dihirup. 24. Apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang yang menggunakan lem cap kepala kambing dalam jangka waktu yang lama? a. Gangguan fungsi paru, hati dan jantung. b. Menganggu fungsi otak. 25. Apakah menurut anda alkohol merupakan salah satu jenis narkoba? a. Ya. b. Tidak. (jika jawaban tidak dan tidak tahu maka pertanyaan selesai) 26. Menurut anda, mengapa orang menggunakan alkohol? a. Untuk mendapatka efek euphoria. b. Agar tidak mengantuk. 27. Menurut anda, bagaimanakah cara penggunaan alkohol? a. Diminum. b. Disuntikan.
28. Menurut anda, apakah bahaya penggunaan alkohol? a. Menimbulkan perasaan ketakutan. b. Menimbulkan perasaan cemas. 29. Apakah anda tahu apa yang terjadi pada orang-orang menggunakan alkohol dalam jangka waktu yang lama? a. Gangguan radang usus, hati dan kerusakan otak. b. Gangguan paru-paru.