PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :. Umur :. Alamat :. Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Saudara Burhanuddin Syam mengenai Faktor-faktor yang memengaruhi hipertensi primer pada pasien rawat jalan di poli dalam Rumah Sakit Umum Meuraxa kota Banda Aceh. Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk kepentingan ilmiah dan upaya untuk mengetahui faktor yang memengaruhi hipertensi primer. Identitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan. Peneliti Banda Aceh,,.., 2014 Responden (Burhanuddin Syam) ( ) Universitas Sumatera Utara
KUESIONER JUDUL PENELITIAN : FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI HIPERTENSI PRIMER PADA PASIEN RAWAT JALAN DI POLI DALAM RUMAH SAKIT UMUM MEURAXA KOTA BANDA ACEH Nama Peneliti : BURHANUDDIN SYAM A. DATA UMUM Desa : Surveyor : Kecamatan : Tanggal / hari : IDENTITAS RESPONDEN 1. No Responden : 2. Nama : 3. TTL : 4. Umur : Tahun 5. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan 6. Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Pensiunan 5. Tidak bekerja 7. Status perkawinan : 1. Kawin 3. Janda 2. Belum kawin 4. Duda 8. Status Pendidikan : 1. Tidak tamat SD 5. Tamat Akademi 2. Tamat SD 6. Tamat Sarjana 3. Tamat SLTP 7. Tamat Pasca 4. Tamat SLTA 9. Agama : 10. Riwayat keluarga : Keluarga yang pernah menderita hipertensi: Ada Tidak ada Universitas Sumatera Utara
B. DATA KHUSUS 1. Diagnosa dokter terhadap responden (di isi oleh peneliti) a. Penderita Hipertensi b. Bukan penderita hipertensi Petunjuk Pengisian Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda (X) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan bapak/ ibu. I. Asupan garam dan Pola Makan Jenis Makanan 1 Makanan Tinggi Kolesterol a Daging Sapi b Daging Kambing c Daging atau kulit ayam d Kuning Telur Ayam 2 Makanan Tinggi Natrium a Biskuit b Keripik 3 Makanan yang diawetkan a Dendeng b Abon c Ikan asin d Telur asin 4 Makanan dan minuman kaleng a b c d e Sarden Sosis Sayuran kaleng Buahan kaleng Minuman kaleng FORMULIR FOOD RECALL FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY Frekuensi Konsumsi >1 x/ hari 1 x/ hari 1-2 x/ minggu 3-6 x/ minggu 1 x/ bulan 1x/ tahun Tidak pernah Porsi Universitas Sumatera Utara
5 Susu dan olahannya a Susu full cream b Tepung susu c Mentega 6 Bumbu-bumbu olahan a Kecap b Terasi c Saus tomat d Tauco e Penyedap masakan II. Aktifitas Fisik 1. Apakah Bapak/ibu sering melakukan aktifitas fisik dalam sehari-hari? a. Ya b. Tidak 2. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk membersihkan rumah dan pekarangan? a. <30 menit b. 30 90 menit c. >90 menit 3. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mengangkat/mendorong beban berat? a. <30 menit b. 30 90 menit c. >90 menit 4. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencangkul? a. <30 menit b. 30 90 menit c. >90 menit 5. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk mencuci (perkakas rumah, peralatan dapur, pakaian, mobil, sepeda motor)? a. <30 menit b. 30 90 menit c. >90 menit Universitas Sumatera Utara
6. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berjalan kaki setiap hari? a. <30 menit b. 30 90 menit c. >90 menit 7. Berapa lama waktu bapak/ibu gunakan untuk berkendaraan? a. <30 menit b. 30 90 menit c. >90 menit 8. Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas tersebut?...hari per minggu 9. Apakah pekerjaan Bapak/ibu memerlukan aktivitas sedang? (membawa beban ringan, menyapu, mengepel, memasak, dll) a. Ya b. Tidak 10. Biasanya dalam seminggu, berapa kali Bapak/ibu melakukan aktivitas sedang ini?...hari per minggu 11. Bagaimana transportasi Bapak/ibu ke tempat pekerjaan? a. Kendaraan bermotor b. Jalan kaki c. Bersepeda d. Lain-lain, sebutkan. 12. Berapakah waktu tempuh dari rumah Bapak/ibu sampai ke tempat pekerjaan?...menit 13. Berapa kali dalam seminggu melakukan kegiatan olah raga? a. <3x/minggu b. 3x/minggu c. 4-6x/minggu 14. Jenis olah raga apa yg sering dilakukan? (joging, senam, lari, jalan kaki, tenis, bersepeda, badminton, renang, fitness, dll) Sebutkan :....... Universitas Sumatera Utara
Obesitas IMT (Indeks Massa Tubuh) Gemuk Kurus 25,0 (Kg/m²) Ket: 25,0 (Kg/m²) Gemuk Kurus : 25,0 (kg/m²) : < 25,0 (kg/m²) Universitas Sumatera Utara