LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Reza Antoni Tarigan Tempat / tanggal lahir : Meulaboh, 11 Januari 1988 Agama : Islam Alamat : Jl. Keluarga Gg. Langgar No.127 Tanjung Mulia Hilir, Medan Riwayat Pendidikan : SD Negeri 067953 (1994 2000) SLTP Negeri 24 (2000 2003) SMU Dharmawangsa (2003 2006) Fakultas Kedokteran USU (2007 sekarang) Riwayat Pelatihan : Basic Life Support Triase Navigasi Darat Survival Riwayat Organisasi : Dokter Remaja SLTP Negeri 24 Medan Karate Lemkari Kadiv Logistik TBM FK USU (2008 2009)
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalammualaikum Wr Wb Dengan Hormat, Saya Reza Antoni Tarigan, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul Gambaran Asupan Kalsium pada Ibu Rumah Tangga di Lingkungan XX Kelurahan Tanjung Mulia Hilir Tahun 2010. Saya mengikutsertakan anda dalam penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran asupan kalsium ibu rumah tangga di lingkungan XX. Osteoporosis (kerapuhan tulang) menyebabkan hampir dua juta kasus patah tulang pinggul setiap tahunnya di seluruh dunia. Osteoporosis terjadi akibat berkurangnya masa tulang yang disebabkan oleh berkurangnya jumlah kalsium di tulang. Patah tulang akibat osteoporosis telah menjadi suatu ancaman serius karena kebanyakan pasien tidak akan bisa hidup tanpa bantuan orang lain. Lebih memprihatinkan lagi bahwa penyakit ini lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria. Kehilangan kalsium tulang di kemudian hari akan mengganggu kesehatan wanita, khususnya wanita yang sudah tidak mensturasi lagi (Robbins, 2004). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran asupan kalsium pada ibu rumah tangga di Lingkungan XX Kelurahan Tanjung Mulia Hilir tahun 2010. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah peneliti berharap penelitian ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan instansi kesehatan sebagai bahan informasi yang dapat digunakan dalam upaya penanggulangan dan pencegahan osteoporosis. Saya akan melakukan wawancara terstruktur kepada ibu/sdri mengenai: a. Data demografi seperti umur, alamat, tingkat pendidikan,suku, status kehamilan, suami (masih hidup atau telah meninggal dunia, pekerjaan suami dan perkiraan pendapatan perbulan.
b. Nama makanan dan ukuran penyajian (berdasarkan satuan ukuran rumah tangga, misalnya: 1 sendok makan, 2 piring) makanan yang ibu makan dalam 24 jam terakhir. Wawancara akan saya lakukan selama 20 menit pada hari pertama dan kedua. Petugas wawancara adalah saya sendiri. Partisipasi Ibu/Sdri dalam penelitian ini bersifat sukarela. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Ibu/Sdri tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Ibu/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi Saya: Nama : Reza Antoni Alamat: Jl. Keluarga Gg. Langgar No. 127 Tanjung Mulia Hilir, Medan Deli. No. Hp : 085261320555 Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu/Sdri yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu/Sdri dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu/Sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, 5 November 2010 Peneliti ( Reza Antoni Tarigan )
LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat/ Tanggal lahir : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian Gambaran Asupan Kalsium pada Ibu Rumah Tangga di Lingkungan XX Kelurahan Tanjung Mulia Hilir Tahun 2010, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan,... 2010 ( )
LAMPIRAN 4 FOOD RECALL GAMBARAN ASUPAN KALSIUM pada IBU RUMAH TANGGA di LINGKUNGAN XX KELURAHAN TANJUNG MULIA HILIR TAHUN 2010 Petunjuk: Jika ada tanda )* di samping tulisan, coret yang tidak perlu. I. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama :... 2. Umur :... tahun 3. Alamat :... 4. Tingkat Pendidikan : a. Tidak tamat SD d. Tamat SMA b. Tamat SD e. Akademi/ Perguruan Tinggi c. Tamat SMP 5. Suku/ Etnis :... 6. Status Kehamilan : (hamil/ tidak hamil)* 7. Suami : (masih hidup/ telah meninggal)* 8. Pekerjaan Suami : a. (PNS/ TNI/ POLRI)* d. Wiraswasta b. Pegawai BUMN e. (Petani/ Buruh)* c. Karyawan Swasta f. Lainnya:... 9. Perkiraan Pendapatan :... / bulan
II. FORMULIR INGATAN PANGAN 24 JAM Hari Pertama Waktu Nama Makanan Ukuran Penyajian Kandungan Kalsium (mg) Pagi Siang Malam
Hari Kedua Waktu Nama Makanan Ukuran Penyajian Kandungan Kalsium (mg) Pagi Siang Malam Total Konsumsi Kalsium =... Rata-rata Konsumsi Kalsium per Hari = Total Konsumsi Kalsium =... 2 hari
LAMPIRAN 5 Nasi Roti gandum DAFTAR MAKANAN YANG MENGANDUNG KALSIUM Nama Makanan Beras Ketan Putih Beras Ketan Hitam Beras Merah Gaplek Biskuit Jagung Singkong Mie Kering Tepung Beras Tepung Jagung Tepung Terigu Daging Ayam Daging Angsa Daging Bebek Daging Kambing Daging Sapi Hati Sapi Babat Usus Sapi Telur Ayam Telur Bebek Telur Bebek (asin) Ikan Bandeng Ikan Ekor Kuning Ukuran Penyajian 1 piring 1 potong 1 piring 1 piring 1 piring 1 piring 1 piring 1 butir 1 butir 1 butir Kandungan Kalsium (mg) 5 25 12 10 16 80 62 62 33 25 5 10 16 14 15 15 11 11 7 12 14 27 28 60 20 500
Ikan Gabus Ikan Lele Ikan Asin Ikan Kakap Ikan Dencis Keong Kerupuk Udang Ikan Layang Ikan Lemuru Belut Sarden Kaleng Teri Bubuk Teri Kering Teri Kering Sekali Teri Segar Kepiting Kerang Udang Kering Jambu Mente Kacang Tanah Bungkil Kelapa Jengkol Kacang Merah Kacang Kedelai Kacang Panjang Air Kelapa Muda Kecap Pete Santan Susu Kedelai Tahu 1 sdm 1 sdm 1 sdm 1 gelas 1 sdm 1 gelas 1 gelas 15 48 200 20 20 217 322 50 20 20 354 1.209 1.200 2.381 500 210 133 1.209 50 73 137 21 8 23 163 15 12 95 25 50 124
Tempe Minyak Wijen Keju Mentega Bayam Bayam Merah Bawang Bombay Bawang Merah Bawang Putih Buncis Cabe Rawit Cabe Hijau Besar Cabe Merah Segar Cabe Merah Kering Daun Bawang Kacang Panjang Daun Ubi Jalar Daun Melinjo Daun Pete Cina Daun Singkong Daun Talas Kangkung Daun Kacang Pnjang Sawi Selada Seledri Tomat Wortel Brokoli Jus Apel Apel 1 sdm 2 sdm 150 1 buah 129 113 150 285 267 368 32 36 42 65 45 14 29 160 55 49 79 219 1.500 165 302 73 134 220 22 50 5 39 70 17 8
Es Krim Jus Alpukat Pisang Jeruk Jus Jeruk Semangka Lemon Air Jeruk Nipis Mangga Pepaya Nenas Susu Segar Susu Asam Susu Skim Susu Bubuk Susu Kental Manis Lainnya:... 150 gr 1 buah 1 buah 1 iris 1 buah 1 iris 1 buah 1 buah 1 gelas 1 gelas 1 gelas 1 gelas 1 gelas 176 18 8 54 44 11 15 34 17 34 29 115 981 123 770 300 Nb: 1 piring/porsi nasi = am 1 potong sedang ikan/daging = 50 gram 1 mangkuk sayuran = am 1 butir telur ayam buras = 40 gram 1 sendok makan kacang = 10 gram 3 sendok makan ikan teri = 25 gram 1 gelas = am 1 potong tahu/tempe = 25 gram sayuran = 1 gelas = am
LAMPIRAN 6 MASTER DATA Statistics Tingkat Pendapatan Umur Pendidikan Pekerjaan Suami Responden per Responden Responden Suku Responden Responden Bulan N Valid 78 78 78 78 78 Missing 0 0 0 0 0 Umur Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 20-30 3 3.8 3.8 3.8 31-40 23 29.5 29.5 33.3 41-50 37 47.4 47.4 80.8 51-60 13 16.7 16.7 97.4 61-70 2 2.6 2.6 100.0 Total 78 100.0 100.0 Tingkat Pendidikan Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Akademi/PT 5 6.4 6.4 6.4 SD 17 21.8 21.8 28.2 SMA 26 33.3 33.3 61.5 SMP 26 33.3 33.3 94.9 Tidak Tamat SD 4 5.1 5.1 100.0 Total 78 100.0 100.0
Suku Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Aceh 3 3.8 3.8 3.8 Batak 5 6.4 6.4 10.3 Jawa 61 78.2 78.2 88.5 Mandailing 5 6.4 6.4 94.9 Melayu 2 2.6 2.6 97.4 Minang 2 2.6 2.6 100.0 Total 78 100.0 100.0 Pekerjaan Suami Responden Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Buruh 29 37.2 37.2 37.2 Karyawan Swasta 4 5.1 5.1 42.3 Pegawai BUMN 2 2.6 2.6 44.9 Petani 3 3.8 3.8 48.7 PNS 5 6.4 6.4 55.1 TNI 1 1.3 1.3 56.4 Wiraswasta 34 43.6 43.6 100.0 Total 78 100.0 100.0 Pendapatan Responden per Bulan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 100000.00-999000.00 17 21.8 21.8 21.8 1000000.00-1999000.00 28 35.9 35.9 57.7
2000000.00-2999000.00 28 35.9 35.9 93.6 3000000.00-3999000.00 3 3.8 3.8 97.4 4000000.00-4999000.00 2 2.6 2.6 100.0 Total 78 100.0 100.0 Statistics Konsumsi Kalsium N Valid 78 Missing 0 Mean 564.6250 Median 502.5000 Mode 68.50 a Std. Deviation 332.84409 Variance 110785.189 Range 1205.40 Minimum 68.50 Maximum 1273.90 a. Multiple modes exist. The smallest value is shown Konsumsi Kalsium Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 68.50 1 1.3 1.3 1.3 70.00 1 1.3 1.3 2.6 78.50 1 1.3 1.3 3.8 94.50 1 1.3 1.3 5.1 99.75 1 1.3 1.3 6.4
118.00 1 1.3 1.3 7.7 121.00 1 1.3 1.3 9.0 143.50 1 1.3 1.3 10.3 144.75 1 1.3 1.3 11.5 178.75 1 1.3 1.3 12.8 207.00 1 1.3 1.3 14.1 222.25 1 1.3 1.3 15.4 233.00 1 1.3 1.3 16.7 234.00 1 1.3 1.3 17.9 247.50 1 1.3 1.3 19.2 253.25 1 1.3 1.3 20.5 279.50 1 1.3 1.3 21.8 289.75 1 1.3 1.3 23.1 305.00 1 1.3 1.3 24.4 311.00 1 1.3 1.3 25.6 320.00 1 1.3 1.3 26.9 325.50 1 1.3 1.3 28.2 328.50 1 1.3 1.3 29.5 332.00 1 1.3 1.3 30.8 335.00 1 1.3 1.3 32.1 336.70 1 1.3 1.3 33.3 345.75 1 1.3 1.3 34.6 346.00 1 1.3 1.3 35.9 361.00 1 1.3 1.3 37.2 367.00 1 1.3 1.3 38.5 377.50 1 1.3 1.3 39.7 420.25 1 1.3 1.3 41.0 442.70 1 1.3 1.3 42.3 445.00 1 1.3 1.3 43.6 449.00 1 1.3 1.3 44.9
450.25 1 1.3 1.3 46.2 461.00 1 1.3 1.3 47.4 465.00 1 1.3 1.3 48.7 487.00 1 1.3 1.3 50.0 518.00 1 1.3 1.3 51.3 519.00 1 1.3 1.3 52.6 547.00 1 1.3 1.3 53.8 553.25 1 1.3 1.3 55.1 577.00 1 1.3 1.3 56.4 598.50 1 1.3 1.3 57.7 621.00 1 1.3 1.3 59.0 626.25 1 1.3 1.3 60.3 638.00 1 1.3 1.3 61.5 640.00 1 1.3 1.3 62.8 641.75 1 1.3 1.3 64.1 653.00 1 1.3 1.3 65.4 681.00 1 1.3 1.3 66.7 686.00 1 1.3 1.3 67.9 743.00 1 1.3 1.3 69.2 756.00 1 1.3 1.3 70.5 770.50 1 1.3 1.3 71.8 780.00 1 1.3 1.3 73.1 832.25 1 1.3 1.3 74.4 832.50 1 1.3 1.3 75.6 843.70 1 1.3 1.3 76.9 850.75 1 1.3 1.3 78.2 890.50 1 1.3 1.3 79.5 912.75 1 1.3 1.3 80.8 940.00 1 1.3 1.3 82.1 1004.50 1 1.3 1.3 83.3
1018.75 1 1.3 1.3 84.6 1021.75 1 1.3 1.3 85.9 1025.25 1 1.3 1.3 87.2 1045.00 1 1.3 1.3 88.5 1051.00 1 1.3 1.3 89.7 1075.75 1 1.3 1.3 91.0 1096.00 1 1.3 1.3 92.3 1098.00 1 1.3 1.3 93.6 1110.00 1 1.3 1.3 94.9 1117.50 1 1.3 1.3 96.2 1172.00 1 1.3 1.3 97.4 1185.00 1 1.3 1.3 98.7 1273.90 1 1.3 1.3 100.0 Total 78 100.0 100.0 Kategori Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik 14 17.9 17.9 17.9 Buruk 50 64.1 64.1 82.1 Sedang 14 17.9 17.9 100.0 Total 78 100.0 100.0
Tingkat Pekerjaan Suami Responden Umur Pendidikan Suku Pendapatan R1 59 Tidak Tamat SD Jawa Petani 1 R2 47 SMP Jawa Buruh 1 R3 48 SMA Jawa Buruh 1 R4 58 SMP Jawa Wiraswasta 3 R5 43 SD Jawa Buruh 2 R6 50 SMA Jawa Pegawai BUMN 4 R7 50 SMP Jawa Buruh 1 R8 36 Akademi/PT Batak Wiraswasta 4 R9 46 SD Jawa Buruh 1 R10 52 SMP Jawa Wiraswasta 3 R11 51 SMA Melayu PNS 3 R12 50 SD Jawa Buruh 1 R13 49 Tidak Tamat SD Jawa Buruh 1 R14 52 SD Jawa Wiraswasta 2 R15 26 SMA Jawa Buruh 1 R16 50 SD Jawa Buruh 1 R17 48 SMA Aceh Pegawai BUMN 5 R18 35 SMP Jawa Buruh 2 R19 45 SMP Jawa Buruh 2 R20 48 SMP Jawa Wiraswasta 2 R21 45 SMA Jawa Wiraswasta 2 R22 40 SMA Jawa TNI 3 R23 47 SMP Jawa Wiraswasta 3 R24 55 SMP Jawa Buruh 2 R25 47 SMA Mandailing Wiraswasta 3 R26 51 SMP Jawa Wiraswasta 2 R27 38 SMA Jawa Karyawan Swasta 4 R28 35 SMA Jawa Wiraswasta 3 R29 45 SD Jawa Buruh 2 R30 38 SMP Jawa Wiraswasta 3 R31 47 SMP Aceh Wiraswasta 3 R32 40 SMP Jawa Petani 2 R33 52 SMP Jawa Wiraswasta 3 R34 64 Tidak Tamat SD Jawa Wiraswasta 2 R35 40 SMA Jawa Wiraswasta 2 R36 51 SD Jawa Buruh 2 R37 47 SD Jawa Petani 1 R38 50 SMP Jawa Karyawan Swasta 3 R39 45 SMP Jawa Buruh 2
R40 55 SMP Jawa Wiraswasta 3 R41 45 SMA Jawa Wiraswasta 3 R42 48 SD Jawa Buruh 2 R43 50 SD Jawa Buruh 2 R44 45 SMP Jawa Wiraswasta 3 R45 40 SMA Jawa Wiraswasta 3 R46 49 SMP Jawa Wiraswasta 2 R47 42 SMA Jawa Wiraswasta 3 R48 38 SMA Jawa Wiraswasta 3 R49 45 SMP Jawa Buruh 2 R50 50 SD Jawa Wiraswasta 2 R51 45 SMP Jawa Buruh 1 R52 40 SMA Mandailing Buruh 1 R53 34 SMA Jawa Wiraswasta 2 R54 35 SD Jawa Buruh 1 R55 42 SMA Mandailing Wiraswasta 3 R56 50 SD Jawa Wiraswasta 3 R57 35 SMP Jawa Buruh 1 R58 37 SMA Aceh Wiraswasta 3 R59 35 Akademi/PT Melayu Wiraswasta 3 R60 40 SMP Jawa Wiraswasta 2 R61 52 Akademi/PT Jawa PNS 5 R62 49 Tidak Tamat SD Jawa Buruh 1 R63 34 SMA Minang Wiraswasta 3 R64 37 SMP Batak Buruh 1 R65 50 SD Mandailing Wiraswasta 2 R66 38 SMA Batak Buruh 2 R67 48 SMA Minang PNS 3 R68 36 SMA Jawa PNS 3 R69 55 SD Jawa Wiraswasta 2 R70 42 SD Jawa Buruh 2 R71 37 Akademi/PT Mandailing Wiraswasta 3 R72 28 Akademi/PT Batak Karyawan Swasta 3 R73 30 SMA Jawa Buruh 1 R74 61 SD Jawa Wiraswasta 2 R75 46 SMA Jawa PNS 3 R76 53 SMP Jawa Buruh 2 R77 42 SMP Batak Karyawan Swasta 3 R78 34 SMA Jawa Buruh 2