IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. Bapak Bupati Pangkajene dan Kepulauan Di Pangkajene Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama (Perorangan Badan Usaha) Pekerjaan / Jenis Usaha Alamat /No. Telp/ No.HP : : : Mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan identitas Rencana Bangunan sebagai berikut 1. a. Luas Tanah : M 2 b. Luas Bangunan : M 2 2. Jenis Pekerjaan : Membangun Baru/ Lama/ Rehabilitasi 3. Klasifikasi Bangunan : a. Lokasi : b. Dusun : c. Ketinggian : Lantai I, II, III, IV d. Status : Pemerintah/ Swasta 4. a. Garis Sempadan Bangunan : Meter dari As Jalan b. Garis Sempadan Pagar : Meter dari As Jalan 5. Rencana / Taksiran Anggaran Biaya Bangunan : Rp. (.) Sebagai Kelengkapan Permohonan ini terlampir : a. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) b. Foto Copy bukti pelunasan PBB (Pajak Bumi dan Bangunan) tahun terakhir c. Foto Copy Sertifikat Pemilik Tanah/ Akta Jual Beli d. Surat Persetujuan Tetangga e. Gambar Situasi f. Gambar Rencana Bangunan, masing masing dalam rangkap 2 (Dua) g. Foto berwarna 4x6 (3 Lembar) h. Pembayaran Retribusi IMB melalui bank BRI dengan No. Rek. 0223 01 01147853-9 An : Dinas Penanaman Modal dan PTSP Demikian Permohonan ini saya ajukan, mudah-mudahan mendapat persetujuan dan terlebih dahulu diucapkan terima kasih. Materai 6000... Tgl.. 2017 Pemohon *)Diketik dengan huruf capital
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. NAMA : 2. PEKERJAAN : 3. TEMPAT/ TGL. LAHIR : 4. ALAMAT : Adalah pemilik / pemohon Izin Mendirikan Bangunan di : ~ Jalan : ~ Kelurahan/ Desa : ~ Kecamatan : Menyatakan bahwa : 1. Selama dalam pelaksanaan pendirian bangunan, saya tidak akan menumpuk/ menimbun bahan bangunan maupun sisa material bongkaran bangunan diatas bahu jalan, selokan maupun badan jalan selama 24 jam. 2. Saya akan tetap menjaga kebersihan lingkungan maupun kelancaran air pada selokan dimana saya mendirikan bangunan. 3. Apabila saya melanggar ketentuan tersebut di atas maka kami siap menerima sanksi berupa : a. Menyita bahan bangunan dan biaya yang ditimbulkan oleh penyitaan tersebut ditanggung oleh saya. b. Pemberhentian pendirian bangunan c. Pencabutan/ Pembatalan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah. Demikian Surat pernyataan ini kami tanda tangani sebagai bukti dikemudian hari bila terjadi keberatan dari saya. Diketahui : LURAH / DESA 2017 PEMOHON (...) (...) Terlihat oleh CAMAT. ()
*)Diketik dengan huruf capital SURAT KETERANGAN TENTANG PERSETUJUAN TETANGGA Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Pemilik Tanah / Bangunan yang berbatasan dengan Pemilik Tanah / Rencana Pendirian Bangunan : ~ Nama Pemohon : ~ Pekerjaan : ~ Alamat : ~ Luas Tanah : ~ Luas Bangunan : Menyatakan bahwa, setelah melihat / memperhatikan secara teliti, Luas Tanah dan Bangunan, Gambar Rencana Bangunan, maka kami : Menyetujui/ tidak keberatan atas permohonan Izin Mendirikan Bangunan tersebut. Demikian keterangan ini kami tanda tangani dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan/ tekanan didalamnya..tgl 2017 KAMI YANG BERTANDA TANGAN PERBATASAN NAMA LENGKAP TANDA TANGAN DISEBELAH UTARA DISEBELAH TIMUR DISEBELAH SELATAN DISEBELAH BARAT 1... 2... 3... 4... TERLIHAT OLEH CAMAT... Diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah Nip :.... Pangkat :.. Nip :.. Nip :...
/ *)Diketik dengan huruf capital SURAT PERNYATAAN TENTANG KELUASAN TANAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : ~ Nama lengkap : ~ Pekerjaan : ~ Alamat : Adalah pemilik tanah / ahli waris Sebidang Tanah seluas.m 2 yang terletak di Desa/ Kelurahan..Kecamatan..Kabupaten Pangkep, dengan hak. Sertifikat Nomor / tercatat dalam Girik C / SPPT Nomor Dengan Saudara-saudara sebagai berikut : SAUDARA NAMA LENGKAP TANDA TANGAN Saudara I Saudara II Saudara III Saudara IV Saudara V Saudara VI Saudara VII Saudara VIII Saudara IX Saudara X 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... 10... Menyatakan bahwa : 1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa 2. Tanah tersebut tidak diperjualbelikan/ dihibahkan 3. Memberikan persetujuan / keluasan untuk membangun di atas tanah saya, kepada : ~ Nama :. ~ Pekerjaan :. ~ Alamat :. ~ Keluasan Tanah yang diberikan :. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...tgl 2017 Diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah YANG MEMBUAT PERNYATAAN Nip :... Terlihat Oleh Camat.. Pangkat :... Nip :...
*)Diketik dengan huruf capital DESA/ KELURAHAN : KECAMATAN : KABUPATEN : PANGKAJENE DAN KEPULAUAN SURAT KETERANGAN NOMOR :. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa / Kelurahan... bersama ini menerangkan bahwa : 1. Tanah yang diuraikan dalam Surat Girik / C / SPPT*) Nomor Persil No Kelas Luas M 2 terletak di Desa/ Kelurahan*) Kecamatan. Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Provinsi Sulawesi Selatan yang berbatasan sebagai berikut : Utara : Timur : Selatan : Barat : Berdasarkan Data yang terdapat pada Buku Register Desa/ Kelurahan, maka tanah tersebut adalah kepunyaan : Naman :. Alamat :. ~ Desa / Kelurahan : ~ Kecamatan : ~ Kabupaten : Pangkajene dan Kepulauan 2. Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap tercantum atas namanya sesuai dengan Surat Pernyataan yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya. 3. Tanah tersebut merupakan tanah Pertanian/ Perumahan*) dan hingga saat ini belum mempunyai Sertifikat/ Sertifikat Sementara*) Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tgl 2017 Nomor Tanggal : : Mengetahui : Camat.. Kepala Desa/ Kelurahan.. Pangkat : Nip :.... Nip : *) Coret yang tidak perlu *) Diketik dengan huruf capital No. Form :
Kecamatan : Hari/ Tanggal : Nama Pelaksanaan Bangunan : Jenis Bangunan : Sifat Bangunan : Luas Bangunan : Garis Sempadan Bangunan : Garis Sempadan Pagar : Luas Tanah : Lebar Jalan : Sketsa Situasi Lapangan : HASIL SURVEY PENDIRIAN BANGUNAN Disetujui : Kasi Pengelolaan Perizinan dan Non Perizinan II Petugas Lapangan (M. RAIS HUSENG) Penata Muda Tk. I 19651228 199503 1 004.... Diketaui oleh : Kepala Bidang Pengelolaan Perizinan dan Non Perizinan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (HANNAS, SE) Penata Nip. 19641005 199203 1 012 *) Diketik dengan huruf capital No. Form :