Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian

53 LAMPIRAN 1 Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Wan Tisya Muhaira yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran /RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini saya akan melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang diderita oleh Bapak/ Ibu/ Saudara/i dengan judul Anemia Hemolitik pada Pasien Kusta yang Mendapat Multidrug Therapy di RSUP Haji Adam Malik Medan Anemia Hemolitik (hancurnya dinding sel darah merah) merupakan salah satu efek samping dari pengobatan kusta dengan MDT-PB dan MDT-MB yaitu dapson, dimana terdapat adanya penurunan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran anemia hemolitik pada pasien kusta yang telah mendapat pengobatan MDT-PB dan MDT-MB setelah 3 bulan. Hasil dari penelitian ini akan bermanfaat untuk perkembangan ilmu pengetahuan mengenai penyakit kusta yang akan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien di kemudian hari. Terhadap pasien akan saya lakukan pengambilan darah sebanyak satu sendok makan (sekitar 10 cc). Pengambilan darah akan dilakukan dengan menggunakan jarum suntik di daerah lipat lengan. Selama proses pengambilan darah akan terasa sakit ketika jarum menusuk kulit, namun setelah itu tidak akan timbul rasa sakit lagi. Jika terjadi pembengkakan pada daerah tusukan, Bapak/ Ibu/ Saudara/i dapat menghubungi saya di nomor 081361703564. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun terhadap Bapak/ Ibu/ Saudara/ i serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i dikemudian hari berubah pikiran dan ingin keluar dari penelitian, dapat menghubungi saya melalui telepon genggam ataupun mengunjungi saya di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP H. Adam Malik Medan. Bersama ini saya memohon izin kepada Bapak/ Ibu/ Saudara/i. untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Persetujuan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, dr. Wan Tisya Muhaira

54 LAMPIRAN 2 Persetujuan setelah Penjelasan (PSP) Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin* : laki-laki/ perempuan Umur : tahun Alamat : Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, / / 20 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan (dr. Wan Tisya Muhaira) ( ) *coret yang tidak perlu

55 LAMPIRAN 3 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor rekam medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp : Tempat/tanggal lahir: Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Tidak sekolah 2. SD/ sederajat 3. SMP/ sederajat 4. SMA/ sederajat 5. Perguruan tinggi/ akademi Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja Status : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah ANAMNESIS Keluhan utama : Riwayat perjalanan penyakit :

56 Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat pengobatan : PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernapasan : Keadaan spesifik Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas : Status dermatologis Lokasi : Pemeriksaan sensibilitas saraf : Pemeriksaan saraf sensorik :

57 Pemeriksaan saraf motorik : PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan skin smear Indeks bakteriologi : Pemeriksaan darah Kadar Hb : (1) g/dl (2) g/dl MCV : (1) fl (2) fl MCHC : (1) g% (2) g% Hitung retikulosit : (1) % (2) % DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :

58

59 LAMPIRAN 4 PERSETUJUAN KOMITE ETIK

60 LAMPIRAN 5 TABEL DATA SUBJEK PENELITIAN Nama Jenis kelamin Umur Tipe Kusta Hb1 Hb2 Hit. Retikulosit 1 Hit. Retikulosit 2 MCV1 MCV2 MCHC1 MCHC2 (g/dl) (g/dl) (%) (%) (fl) (fl) (g/dl) (g/dl) P1 L 30 MB 14.7 12.6 1.36 2.88 88 101.6 34.6 32.2 P2 P 58 MB 14 12 1.2 2.24 89.5 93.9 32.9 33.6 P3 P 27 MB 14.4 12 1.26 4.66 84.3 97.9 34.7 32 P4 P 33 PB 14.2 12.1 1.36 4.54 84.7 97.4 34.4 31.9 P5 L 37 MB 13.2 10.1 1.37 2.92 82.1 79.1 31.6 28.9 P6 P 23 MB 12.2 8.6 1.24 2.09 81.9 98 31.3 29.2 P7 P 68 MB 12.9 9.7 1.09 1.85 87.5 79.6 32.8 31.4 P8 L 33 MB 16.3 13.9 0.94 1.16 83.6 93.5 36.7 34.5 P9 L 40 MB 14.1 12.1 1.34 1.48 83.5 89.7 33.9 31.4 P10 L 16 MB 13.1 11.3 1.05 1.44 84.8 90.1 32.3 32 P11 L 38 MB 14.8 11.9 1.25 2.56 86.4 83.3 32.9 33.5 P12 L 16 MB 13.5 9.6 1.65 2.03 83.1 77.2 33 30.9 P13 P 17 MB 12.1 9.4 0.78 1.77 75.3 101.4 31.8 32.6 P14 P 27 MB 12.4 10.4 1.04 2.02 70.2 65.9 30.3 30.8 P15 L 56 MB 16.7 14.1 1.34 1.47 87 83.5 35 33.9

61 LAMPIRAN 6 HASIL SPSS Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 15-29 6 40.0 40.0 40.0 30-44 6 40.0 40.0 80.0 45-59 2 13.3 13.3 93.3 >60 1 6.7 6.7 100.0 Total 15 100.0 100.0 jenis kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid laki-laki 8 53.3 53.3 53.3 perempuan 7 46.7 46.7 100.0 Total 15 100.0 100.0 tipe kusta Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid PB 1 6.7 6.7 6.7 MB 14 93.3 93.3 100.0 Total 15 100.0 100.0 Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Hb sebelum 15 12.1 16.7 13.907 1.3656 Hb sesudah 15 8.6 14.1 11.320 1.6367 MCV sebelum 15 70.2 89.5 83.460 4.9676 MCV sesudah 15 65.9 101.6 88.807 10.3877 MCHC sebelum 15 30.3 36.7 33.213 1.6767 MCHC sesudah 15 28.9 34.5 31.920 1.5992 Retikulosit sebelum 15.8 1.7 1.218.2119 Retikulosit sesudah 15 1.2 4.7 2.341 1.0500 Valid N (listwise) 15

62 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Hb sebelum.123 15.200 *.939 15.371 Hb sesudah.172 15.200 *.948 15.489 selisih Hb.231 15.031.897 15.086 *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. MCV sebelum.243 15.017.843 15.014 MCV sesudah.141 15.200 *.932 15.295 selisih MCV.212 15.068.856 15.021 *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. MCHC sebelum.151 15.200 *.978 15.953 MCHC sesudah.109 15.200 *.960 15.689 selisih MCHC.194 15.132.900 15.094 *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Retikulosit sebelum.170 15.200 *.956 15.622 Retikulosit sesudah.205 15.090.838 15.012 selisih Retikulosit.201 15.106.827 15.008 *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

63 Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 Hb sebelum 13.907 15 1.3656.3526 Hb sesudah 11.320 15 1.6367.4226 Pair 2 MCHC sebelum 33.213 15 1.6767.4329 MCHC sesudah 31.920 15 1.5992.4129 Paired Samples Correlations N Correlation Sig. Pair 1 Hb sebelum & Hb sesudah 15.925.000 Pair 2 MCHC sebelum & MCHC 15.649.009 sesudah Paired Samples Test Paired Differences Std. 95% Confidence Interval Std. Error of the Difference Sig. (2- Mean Deviation Mean Lower Upper t df tailed) Pair 1 Hb sebelum - Hb sesudah Pair 2 MCHC sebelum - MCHC sesudah 2.5867.6379.1647 2.2334 2.9399 15.704 14.000 1.2933 1.3735.3546.5327 2.0539 3.647 14.003

64 Ranks N Mean Rank Sum of Ranks MCV sesudah - MCV sebelum Negative Ranks 6 a 4.33 26.00 Positive Ranks 9 b 10.44 94.00 Ties 0 c Total 15 Retikulosit sesudah - Retikulosit sebelum Negative Ranks 0 d.00.00 Positive Ranks 15 e 8.00 120.00 Ties 0 f Total 15 a. MCV sesudah < MCV sebelum b. MCV sesudah > MCV sebelum c. MCV sesudah = MCV sebelum d. Retikulosit sesudah < Retikulosit sebelum e. Retikulosit sesudah > Retikulosit sebelum f. Retikulosit sesudah = Retikulosit sebelum Test Statistics a MCV sesudah - MCV sebelum Retikulosit sesudah - Retikulosit sebelum Z -1.931 b -3.408 b Asymp. Sig. (2-tailed).053.001 a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks. Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent Sebelum MDT * Sesudah Anemia Hemolitik 15 100.0% 0 0.0% 15 100.0%

65 McNemar Test Crosstabs sebelum & sesudah sebelum 1 2 sesudah 1 2 5 10 0 0 N Test Statistics b Exact Sig. (2-tailed) sebelum & sesudah 15.002 a a. Binomial distribution used. b. McNemar Test Frequencies Sesudah Anemia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid normal 5 33.3 33.3 33.3 anemia 10 66.7 66.7 100.0 Total 15 100.0 100.0

66 LAMPIRAN 7 DOKUMENTASI PENELITIAN

67

68

69 LAMPIRAN 8 CURRICULUM VITAE Nama : dr. Wan Tisya Muhaira Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 24 September 1985 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Jl. Asrama Gg.dodik No. 10c Riwayat pendidikan : 1. TK Kemala Bhayangkari I Medan (1990-1991) 2. SD Kemala Bhayangkari I Medan (1991-1997) 3. SMP Negeri 2 Medan (1997-2000) 4. SMA Harapan Medan (2000-2003) 5. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara (2003-2009) 6. Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang) Riwayat Pelatihan : 1. Pelatihan Penyusunan Proposal Penelitian Kesehatan pada Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin tahun 2014 di Medan 2. Workshop Prevention of Disability tahun 2015 di Medan 3. Basic Skin Surgery tahun 2015 di Medan