SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)"

Verawati Sumadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 SURAT PERYATAA PERSETUJUA UTUK IKUT SERTA DALAM PEELITIA (IFORMED COSET) ng bertanda tangan dibawah ini: a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : o. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul: Gambaran Ankle-Brachial Index (ABI) Penderita Diabetes Mellitus () Tipe 2 di Komunitas Senam Rumah Sakit Immanuel Bandung Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan. Mengetahui, Penanggung jawab penelitian, Bandung, ng menyatakan Peserta penelitian, ( Ananda Dwi Putri ) ( ) Saksi-saksi: 1. ( ) 2. ( ) 62

2 63 KUISIOER ama :... Jenis Kelamin : Pria /Wanita (lingkari) Tempat tanggal lahir : Alamat :.. o. Telp : Pendidikan terakhir :... BB :... kg TB :... kg Mohon lingkari dan isi jawaban yang sesuai dengan pertanyaan di bawah ini. 1.Pertanyaan mengenai Diabetes Mellitus () / kencing manis tipe 2 Apakah anda menderita tipe 2 / kencing manis? Pertanyaan selanjutnya khusus ditujukan bagi yang menderita tipe 2 / kencing manis. Siapakah yang mendiagnosa bahwa anda menderita tipe 2 / kencing manis?... Sudah berapa lama anda menderita tipe 2 / kencing manis? tahun (sebutkan), Sejak tahun (sebutkan) Apakah anda kontrol teratur ke dokter mengenai / penyakit kencing manis anda? Apakah gula darah anda terkontrol pada batas normal (Gula darah sewaktu 200 mg/dl atau gula darah puasa 126 mg/dl)? Apakah anda rajin mengkonsumsi / menggunakan obat obatan untuk mengontrol gula darah anda? Bila iya, sebutkan jenis obat yang anda gunakan (boleh lebih dari 1) 2. Pertanyaan mengenai penyakit jantung & pembuluh darah Apakah anda memiliki riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi)? Bila iya, sudah berapa lama anda menyadari bahwa anda menderita darah tinggi (hipertensi)? tahun (sebutkan), Sejak tahun (sebutkan)

3 64 Apakah tekanan darah anda terkontrol pada batas normal (120/80 mmhg)? Apakah anda kontrol teratur ke dokter mengenai tekanan darah tinggi anda? Apakah anda rajin mengkonsumsi / menggunakan obat obatan untuk mengontrol tekanan darah anda? Bila iya, sebutkan jenis obat yang anda gunakan (boleh lebih dari 1) Apakah anda memiliki penyakit jantung koroner / gagal jantung atau pernah mengalami serangan jantung atau stroke? Apakah anda memiliki riwayat penyakit jantung koroner / gagal jantung, serangan jantung atau stroke pada keluarga anda? 3. Pertanyaan mengenai olahraga dan latihan Apakah anda sering berolahraga? Bila iya, sebutkan jenis olahraga yang anda lakukan? (boleh lebih dari 1) Seberapa sering anda melakukan olahraga tersebut di atas? kali seminggu Apakah anda sering berjalan kaki selama 10 menit dalam sehari tanpa berhenti? Bila iya, seberapa sering anda melakukannya? kali seminggu 4. Pertanyaan mengenai kelainan pada tungkai bawah dan kaki Apakah anda pernah menderita luka / infeksi yang tidak sembuh sembuh / lama sembuh pada tungkai bawah atau kaki anda?

4 65 Apakah saat ini anda dalam masa masa penyembuhan setelah operasi tungkai? Apakah anda sering merasakan nyeri / keram pada tungkai bawah / betis terutama saat berjalan / beraktivitas yang kemudian menghilang dengan beristirahat selama beberapa menit? Apakah anda sering merasakan mati rasa, perasaan seperti ditusuk tusuk atau perasaan dingin sekonyong konyong pada tungkai bawah atau kaki? 5. Pertanyaan mengenai kebiasaan merokok Apakah anda pernah merokok? Apabila iya, apakah kira kira, anda telah menghabiskan 100 batang rokok selama hidup anda? Berapa lamakah anda telah merokok secara aktif? tahun Apakah sampai saat ini anda masih merokok? Apabila iya, berapa batang rokok yang anda hisap dalam sehari? batang 6. Pertanyaan mengenai kelainan kolesterol / lemak Apakah anda memiliki kelainan kadar kolesterol / lemak? Apabila iya, bagaimana anda mengetahui bila anda memiliki kelainan kadar kolesterol / lemak?... TERIMA KASIH Tanda Tangan Pengisi kuisioner, (...)

5 66 ilai ABI Penderita tipe 2 o Jenis Kelamin Usia ABI kiri ABI kanan Rerata ABI 1 P 45 1,15 1,15 1,15 2 P 63 1,11 1,05 1,08 3 P ,06 1,03 4 P 59 1,18 1,18 1,18 5 P ,07 1,035 6 P 54 1,07 1 1,035 7 P 54 1,06 1,18 1,12 8 P 57 1,11 1,11 1,11 9 P 55 1,07 1,15 1,11 10 P 70 0,92 1,15 1, L 65 1,22 1,22 1,22 12 P 55 1,14 1,14 1,14 13 P 79 1,06 0,93 0, P 44 1,3 1,23 1, L 48 1,23 1,23 1,23 16 P 68 1,07 1,07 1,07 17 P ,94 0,97 18 P 58 1,12 1 1,06 19 P 56 1,06 1 1,03 20 P 57 1,187 1,187 1, P 55 1,13 1 1, P L 74 0,86 0,77 0, P 50 1,14 1,28 1,21 RERATA ABI PEDERITA TIPE 2 1,08925

6 67 ilai ABI non- o Jenis Kelamin Usia ABI kiri ABI kanan Rerata ABI 1 P ,13 1,065 2 L 62 1,18 1,12 1,15 3 P 56 1,17 1,05 1,11 4 P 68 1,13 1,2 1,165 5 P 57 1,61 1,31 1,46 6 P 52 1,05 1 1,025 7 P 70 1,05 1,22 1,135 8 P 59 1,13 1,13 1,13 9 P 70 1,12 1,12 1,12 10 P 63 1,15 1 1, P 57 1,15 1 1, P 51 1,15 1,15 1,15 13 P 41 1,14 1,07 1, L 53 1,38 1,38 1,38 15 L 63 1,15 1,3 1, P 49 1,15 1,07 1,11 17 P 54 1,14 1,07 1, P 57 1,12 1,12 1,12 19 P 63 1,15 1,23 1,19 20 P 57 1,23 1,23 1,23 21 P 48 1,18 1,18 1,18 22 P 59 1,23 1,06 1, L 55 1,12 1,12 1,12 24 P 68 1,2 1,2 1,2 1, RERATA ABI O

7 68 HASIL AALISIS STATISTIK Frequencies Laki-laki Perempuan Total Jk Cumulative Frequency Percent Percent Percent Umur ABI_kiri ABI_kanan

8 69 Klp Umur ABI_kiri ABI_kanan Umur

9 70 ABI_kiri ABI_kanan ormal

10 71 Seluruh subjek Tests of ormality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. ABI_kiri * ABI_kanan * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Tests of ormality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. ABI_kiri ABI_kanan * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction

11 72 Seluruh subjek Tests of ormality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. ABI_kiri ABI_kanan * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Seluruh subjek Tests of ormality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Tests of ormality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig * *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction ormal Tests of ormality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig a. Lilliefors Significance Correction

12 73 T-Test Umur Kelompok Group Std. Error Independent Samples Test Umur assumed not assumed Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of s 95% Confidence Interval of the Std. Error Difference F Sig. t df Sig. (2-tailed) Difference Difference Lower Upper Par Tests Mann-Whitney Test Umur Kelompok Total Ranks Rank Sum of Ranks Test a Umur Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).836 a. Grouping Variable: Kelompok T-Test Group ABI_kiri ABI_kanan Kelompok Std. Error

13 74 ABI_kiri ABI_kanan assumed not assumed assumed not assumed Levene's Test for Equality of Variances F Sig. Independent Samples Test t df Sig. (2-tailed) t-test for Equality of s Difference 95% Confidence Interval of the Std. Error Difference Difference Lower Upper Par Tests Mann-Whitney Test ABI_kiri ABI_kanan Kelompok Total Total Ranks Rank Sum of Ranks Test a ABI_kiri ABI_kanan Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Grouping Variable: Kelompok T-Test Group Kelompok Std. Error

14 75 Independent Samples Test Par Tests assumed not assumed Levene's Test for Equality of Variances F Sig. t df Sig. (2-tailed) t-test for Equality of s Difference 95% Confidence Interval of the Std. Error Difference Difference Lower Upper Mann-Whitney Test Kelompok Total Ranks Rank Sum of Ranks Test a Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed).032 a. Grouping Variable: Kelompok T-Test Group ABI_kiri ABI_kanan Jk Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Std. Error

15 76 ABI_kiri ABI_kanan assumed not assumed assumed not assumed assumed not assumed Levene's Test for Equality of Variances F Sig. Independent Samples Test t df Sig. (2-tailed) t-test for Equality of s Difference 95% Confidence Interval of the Std. Error Difference Difference Lower Upper Crosstabs Jk * Kelompok Crosstabulation Jk Total Laki-laki Perempuan Count Expected Count % within Jk % within Kelompok Count Expected Count % within Jk % within Kelompok Count Expected Count % within Jk % within Kelompok Kelompok Total % 57.1% 100.0% 12.5% 16.7% 14.6% % 48.8% 100.0% 87.5% 83.3% 85.4% % 50.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

16 77

17 RIWAYAT HIDUP ama : Ananda Dwi Putri RP : Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 26 Juli 1988 Alamat : Jl. Haji Akbar no Bandung Riwayat Pendidikan : TK Permata Bunda, Bandung SD BPI, Bandung, SMP 5, Bandung, SMA 5, Bandung, Universitas Kristen Maranatha, Fakultas Kedokteran Umum, Bandung, sekarang 78

dokumen-dokumen yang mirip

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) 57 LAMPIRAN Lampiran 1 Informed Consent SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Pekerjaan : No.