KEMENTERIAN PERHUBUNGAN MINISTRY OF TRANSPORTATION DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT DIRECTORATE GENERAL OF SEA TRANSPORTATION LAPORAN PEMERIKSAAN KELAYAKAN KAPAL UNTUK PENGANGKUTAN BARANG BERBAHAYA REPORT OF INSPECTION OF FITNESS FOR SHIP CARRYING DANGEROUS GOODS Reg. II/5./9. of SOLAS 97 NAMA KAPAL : PEMILIK / OPERATOR : AGENT : TEMPAT, TANGGAL PEMERIKSAAN : PEMERIKSA / MARINE INSPECTOR : NOMOR KARTU MI :
A 5 6 7 8 9. NAMA KAPAL : Ship s Name. TANDA PANGGIL : Call Sign. PELABUHAN PENDAFTARAN : Port Registry. JENIS KAPAL : Type of Ship 5. NOMOR IMO : IMO Number 6. MASA BERLAKU SERTIFIKAT KONSTRUKSI DAN PERLENGKAPAN : Expiry Date of Cargo Ship Construction and Equipment Certificate SISTEM PEMADAM KEBAKARAN TETAP RUANG MUAT Cargo compartment fix fire extinguisher system Ya Alarm kebakaran untuk ruang muat Cargo compartment fire alarm Alat deteksi kebakaran diruang muat Cargo compartment fire detector Kapal memiliki ruangan CO The ship has CO room Penerangan diruangan CO Has light for CO room Memiliki tabung pemadam CO 5kg di ruang CO Has CO fire extinguisher bottle of 5kg in CO room Jumlah total tabung untuk ruang muat Total number of bottle for cargo compartment Memiliki katup pengaman tabung Has safety valve for the bottle Sistem pipa CO kedalam ruang muat CO piping system to cargo compartment Manual pengoperasian sistem CO dipajang ditempat yang mudah dibaca CO system operating manual is displayed on the place that can be easily read
A 0 B 5 C SISTEM PEMADAM KEBAKARAN TETAP RUANG MUAT Cargo compartment fix fire extinguisher system Ya Sertifikat servis dan inspeksi oleh badan yang berwenang Certificate of service and inspection by the authorized body Tanggal pemeriksaan tekanan terakhir Date of last pressure test Tanggal pemeriksaan berat terskhir Date of last weighting test PALKA DAN TUTUP PALKA HATCH AND HATCH COVER Ya Kondisi palka Hatch condition Kondisi ambang palka Hatch coming condition Kondisi tutup palka Hatch cover condition Kapal memiliki thermometer untuk mengukur temperature ruang muatan The ship has thermometer for measuring cargo hold temperature Kapal memilki tanda/tulisan peringatan dilarang merokok yang dapat dipindah-pindahkan The ship has portable no smoking warning notice SISTEM UTAMA PEMADAM KEBAKARAN FIRE EXTINGUISHER MAIN SYSTEM Ya Pompa pemadam kebakaran dikamar mesin berfungsi dengan baik Fire pump in engine room is in good working condition Pompa pemadam kebakaran darurat berfungsi dengan baik Emergency fire pump is in good working condition Hidran pemadam kebakaran di geladak dalam kondisi baik Fire hydrants on deck are in good condition Selang pemadam dan nozzle pemadam dalam kondisi baik Fire hose and nozzle are in good condition
D E PERLENGKAPAN DAN KABEL LISTRIK DI GELADAK ELECTRIC CABLE AND EQUIPMENT ON DECK Ya Kabel listrik dari jenis tahan panas Electric cable is made from heat proof type Kabel listrik di geladak atau sekat disegel terhadap penetrasi gas atau uap Electric cable on deck or bulkhead is sealed from gas or vapour penetrating Kabel dan perlengkapan listrik lainnya diisolasi dengan baik Cable and other electrical equipment are sealed very well Penerangan didalam palka jika ada diisolasi dengan baik Light inside the hatch if available is sealed very well SISTEM VENTILASI GELADAK ON DECK VENTILATION SYSTEM Ya Ruang palka dilengkapi dengan ventilasi mekanis/alami Cargo compartment is equipped with mechanical/natural ventilation Jumlah ventilasi cukup untuk memberikan sirkulasi udara dan mengusir uap dari ruang palka Number of ventilation is enough for giving the air circulation and to remove any vapor from hold Kipas ventilasi yang dilengkapi dengan motor listrik, diisolasi dengan baik Any ventilation with electrical motor must be sealed very well F Pompa bilga berfungsi dengan baik Bilges pump is working satisfactory Pipa sounding dalam kondisi baik Sounding pipes are in good condition SISTEM POMPA BILGA BILGE PUMP SYSTEM Ya
G 5 H I PERLENGKAPAN PERLINDUNGAN PERSONIL PERSONAL PROCTECTIVE EQUIPMENT Ya Tersedia alat bantu pernafasan dengan tabung The ship has self contained breathing apparatus equipment Tersedia baju pemadam kebakaran lengkap dengan peralatannya The ship has complete fireman outfit suit Tersedia baju kimia dengan perlengkapannya The ship has chemical suit complete with its equipment Tersedia alat pendeteksi gas berbahaya The ship has toxic gas detector Tanggal terakhir kalibrasi Date of last calibration TABUNG PEMADAM KEBAKARAN JINJING PORTABLE FIRE EXTINGUISHER Ya Kapal dilengkapi dengan tabung pemadam kebakaran jinjing untuk ruang muat The ship is equipment with portable fire extinguisher for cargo compartment Tersedia sertifikat servis dan inspeksi oleh badan yang berwenang Tanggal servis terakhir Date of last service INSULASI DINDING RUANG PERMESINAN ENGINE ROOM INSULATION BULKHEAD Ya Dinding kamar mesin yang berbatasan dengan ruang muat diinsulasi standar A-60 Engine room bulkhead close to cargo compartment is insulated with A-60 standard Palka yang berbatasan langsung dengan tanki bahan bakar
J Kapal memiliki edisi terbaru buku IMO Code, buku diatas kapal adalah edisi The ship has latest edition of IMDG Code books, edition available on board Kapal memilki perlengkapan Pk The ship has medical first aid kits Ya LAINNYA OTHERS KELAS CLASS PERSYARATAN KHUSUS SPECIAL REQUIREMENT KETERANGAN REMARKS REKOMENDASI MARINE INSPECTOR : MENGETAHUI Acknowledge.., MARINE INSPECTOR MASTER OF or The representative officer NIP/MI No.